C. Pleurésies purulentes putrides

Pleurésies purulentes à streptocoques. — C'est la

Pneumocoques.

Pneumocoques et Streptocoques .

■^^^= Streptocoques .

' '1 Staphylocoques.

I □ Autres pleurésies, (tuberculeuses, putrides.etc)

Fig. 13. - Plcurfeies purulenlcs ù loul âge (d'après Netter).

plus fréquente des pleurésies purulentes. D'après la stafst.que de Netter, sur quatre-vingt-douze pleurésies purulentes de 1 adulte, cinquante six pleurésies étaient dues au streptocoque, contre trente-deux dues au pneumocoque et six à des microbes divers.

WuuTz. — Baclério/ogie. ^ (

A.PPAREIL RESPIRATOIRE.

Au contraire chez TenlauL, la pleurésie purulente à pneumocoques est la plus fréquente.

La pleurésie purulente à streptocoques, primitive, est proliablemenl, dans l'immense majorité des cas, due à une lésion pulmonaire ayant passé inaperçue. Elle peut débuter par un épanchement séro-fibrineux, clair,

Fig. 14. - Pleurésies purulenles chez l'adulte (d'après NeUer).

qui devient ensuite purulent, soit spontanément, soit sous l'influence d'une ponction mal faite. Ce liquide, de louche, devientséro-purulent, puis purulent. AI examen des lamelles, on voit beaucoup de streptocoques, réunis en chaînettes, courtes ou longues, ayant parfois un grand nombre d'articles. Lorsqu'on laisse déposer, dans un récipient, le liquide purulent, il se sépare en

PLEURÉSIES PURULENTES. i63

deux couches : l'une superficielle, qui est constiluée par une sérosité claire; l'autre profonde, formée par les globules de pus qui sont tombés, de par leur propre poids, au fond du liquide, et qui ont entraîné la plus grande partie des autres éléments figurés. La proportion réciproque des deux couches dépend de la

Fig. 15. — l'leiir(îsies

purulcnles chez l'enfant (d'aprfs Netlcr).

plus ou moins grande abondance des globules de pus dans 1 epanchement.

Dans quels cas aura-t-on l'occasion d'observer des pleurésies purulentes à streptocoque ?

A. Consécutivement aux maladies du Dans la grippe ; La bronchopneumonie ;

du poumon :

La pneumonie; La tuberculose pulmonaire; Le cancer du poumon, la dilalalion des bronches. B. Consécutivement à une invasion du médiastin parle streptocoque (rétrécissements de l'œsophage, tumeurs abcédées du médiastin).

G. Consécutivement à une inflammation abdominale (infection puerpérale surtout).

D. Consécutivement cà une afTection générale (scarlatine, rougeole, diphtérie, érysipèle).

On l'a également observée consécutivement à des suppurations des membres (Coplik).

Diagnostic bactériologique. — On fera une ponction avec la seringue de Straus, à l'endroit où les signes de l'épanchement seront les plus nets.

Le liquide purulent que l'on retirera sera soumis à l'examen microscopique; on procédera à la coloration et on fera des cultures. Le fait de trouver des chaînettes de cocci dans le pus ne devra pas forcément entrahier le diagnostic de pleurésie à streptocoques.

On sait en efl'et que le pneumocoque peut aussi former des chaînettes, mais elles diflerent de celles du streptocoque par le nombre d'articles qui est beaucoup moindre et par la forme des grains. Ronds dans le streptocoque, ils sont allongés dans le sens de la chahie dans les pneumocoques. Les chaincttes du pneumocoque sont rectilignes et courtes; celles du streptocoque flexueuses et longues.

Pleurésies purulentes à pneumocoques. — Apres le streptocoque, le pneumocoque est la cause lapins fréquente des pleurésies purulentes. La slatisl.que de Netter porte que, sur quatre-vingt-douze pleurésies

PLEURÉSIES PURULENTES. 16S

purulenles, il a trouvé le pneumocoriue cinqiiante- Irois l'ois, clél'alcalion failc des pleurésies Luberculeuses et putrides (soit 43,75 p. 100).

C'est surtout chez l'enfant que s'observe l'empyème à pneumocoques (72,4 p. 100 Nettcr).

Coplik a trouvé, dans l'eiTipyème, chez les enfants, une fois les staphylocoques, deux fois le streptocoque et sept fois le pneumocoque (très virulent). Chez l'adulte, la proportion est un peu moins élevée. Pus. — Le pus des pleurésies purulentes à pneumocoques est du pus crémeux-, jaune vcrdàtre, ou vert purée de pois, bien lié, ayant tous les attributs du pus louable des anciens médecins. 11 est visqueux, et, contrairement à ce que l'on observe dans le pus à streptocoques, il ne se sépare pas en plasma et en sérum. La couche supérieure (sérum) se réduit ici à une mince lamelle de liquide.

Le pneumocoque existe le plus souvent, à l'état de pureté, dans lapleurésiepurulente,dansles troisquaris descas(Netter). Il peutcoexister, dans ce pus, avec d'autres organismes apparaissant souvent tardivement, ou à la suite d'un empyème. Ce sont le streptocoque,' les staphylocoques, le bacille pyocyanique, des bacilles saprogènes.

L'examen bactériologique démontrera facilement la présence de pneumocoques danscepus.On les colorera •soit avec le liquide de Ziehl, et il ne se décolorera avec 1 acide acétique très dilué (voy. p. J13), soit avec le violet de gentiane. Le pneumocoque pourra s'y montrer sous deux aspects :

1° Pneumocoque en capsule, avec son auréole caracleristique, entourant un ou deux éléments lancéolés en forme de grains d'orge ou de flamme de bouo-ic La

disposition lancéolée est même extrêmement exagérée (Netter), tellement qu'ils figurent un losange ou mémo un triangle isocèle. D'après Netter ces formes paraissent à peu près spéciales aux localisations du pneumocoque sur les séreuses ou les synoviales.

2° Disposition en chaînettes, qui pourront être assez ongues pour faire croire, au premier abord, à la présence du streptocoque pyogène dans le pus. Nous avons indiqué plus haut les caractères morphologiques qui peuvent permettre de différencier ces deux organismes; en tout cas la méthode des cultures s'impose.

S'il semble n'y avoir qu'une seule espèce microbienne dans le pus examiné, on sèmera une trace de ce pus dans un ou deux tubes de gélose. Si l'on croit d'après l'examen des lamelles qu'il existe dans le pus plusieurs microbes, on procédera à leur séparation en semant une trace de pus dans l'eau de condensation de 5 ou 6 tubes de gélose, sans recharger l'aiguille de platine, et en répandant cette eau, ainsi ensemencée avec des quantités de moins en moins grandes de germes, à la surface de la gélose de chaque tube. On met ces tubes à l'étuve à 37°, et dès le lendemain on obtiendra des colonies.

Il est extrêmement important de déterminer si, dans une pleurésie purulente à pneumocoques, il existe ou non d'autres micro-organismes, car le mode de l'intervention opératoire dépendra de ce fait.

La virulence du pneumocoque pourra être mise à l'éjreuve, à l'aide de l'inoculation, mais cela n'offre guère d'intérêt. D'après Netter, la faible colorabilité des microbes indiquerait qu'ils sont en voie d'atténuation. Le pneumocoque vit plus longtemps dans l'cxsudat pleurétique que dans l'exsudat pneumonique (Netter).

PLEURÉSIES PURULENTES

Tandis que dans le poumon il perd sa vie et sa virulence dans un laps de temps très court, il peut exister, doué de sa virulence, dans des épanchements pleuraux remontant à plusieurs mois. Nous avons montré, M. Mosny et moi, que dans les cultures de pneumocoque dans le bouillon, la production d'acide formique tuait le pneumocoque, et qu'on pouvait obtenir des cultures vivantes pendant plusieurs mois, en neutralisant l'acide formé au fur et à mesure de sa production. Il est probable que dans le pus de la plèvre, les produils acides sont neutralisés aux dépens du pus ou peut-être même ne se produisent pas. Dans le poumon au contraire, il y a production, dans la pneumonie, de produi ts acides. La surface de section du poumon , à la période d'hépatisation, est acide (Lungana). Les conditions anaérobiques dans lesquelles se trouve le pneumocoque favorisent aussi cette durée plus longue de la survie dans le pus(Netter), car la vitalité du pneumocoque est plus longue dans les milieux anaérobiques.

Pleurésies purulentes à pneumobacilles de Friedlaender. — Le pneumobacille de Friedlaender est une cause rare de pleurésie purulente. Netter en a publié deux observations, Letulle une.

Pleurésies purulentes à staphylocoques pyogénes. — Les staphylocoques pyogénes, que l'on rencontre d'une façon si constante dans les suppurations en général, ne jouent qu'un rôle peu important dans la pleurésie purulente: 21 fois sur lb6 cas (statistique de Netter) et encore dans 15 de ces cas les staphylocoqùes étaient associés à d'autres espèces pathogènes auxquelles pouvait être légitimement attribuée la production de l'épanchement purulent.

Le slaphylococcus pyogcnos aurous en particuli(!i' est souvent associé, seul, au bacille de la tuberculose, dans les pleurésies tuberculeuses purulentes.

Daus la pleurésie purulente à stapbylocoques, l'agent pathogène peutprovenir d'brigincsdiverses, soit que le staphylocoque existe dans le sang du malade (endocardite ulcéreuse, pyohéniie à staphylocoques) (Netter) soit que l'inoculation dans la plèvre relève de causes locales (coup de revolver "(Uosenbach), plaies de la plèvre, suppurations localisées dans le péritoine, bronchopneumonies).

Pleurésies purulentes à bacilles d'Eberth. — Rendu, Valentini, dans 2 cas de pleurésie suppurée posttyphique, ont trouvé le bacille d'Eberth. Loriga et Pensuti ont fait la même constatation dans une pleurésie purulente chez un typhique guéri depuis onze jours. Plus tard il y eut infection secondaire du pus par un microcoque pyogène. A ces cas s'ajoutent ceux plus récents de Weintraud et de Spirig ; dans ces deux observations, où la différenciation entre le coli-bacile et le bacille d'Eberth a pu être faite, il s'agissait de malades atteints d'épanchements purulents au décours d'une fièvre typhoïde

Pleurésies purulentes à bacterium coll.— Widal, Dumontpallier, Wendrickx en ont publié des observations.

Pleurésies purulentes à gonocoques. — Bordoni- Uffreduzzi et Mazza ont observé un cas de pleurésie à gonocoques (où le micro-organisme fut décelé par la méthode de culture de Wertheim) chez une fdlette de onze ans, atteinte de blennorrhagie. Il y eut en même temps polyarthrite blennorrhagique.

Pleurésies purulentes à bacilles de Pfeiffer. —

PLEURÉSIES PURULENTES

Pfeiflei- a isolé 2 fois le bacille de la grippe dans des exsudais piimlenls de la plèvre. Bareggi, chez un enfant, alieinL de bronchopneumonie et de pleurésie purulente, aurait également, trouvé le bacille de la gri[)pe dans le pus. 11 faut faire des réserves sur ce point, vu l'insuflisance de la technique.

Pleurésies purulentes tuberculeuses. — ( Test la pleurésie purulente chronique des anciens auteurs. Rare pour certains médecins, la pleurésie purulente tuberculeuse est au contraire d'une IVéquencc extrême pour Kelsch et Vaillard.

Le pus de cette pleurésie n'est pas du pus véritable. Ci'est plutôt un liquide séro-purulent, mal lié, blanchâtre, formant un dépôt pulvérulent surmonté d'une sérosité louche, et semblable au liquide contenu dans la cavité d'un abcès froid. II contient un grand nombre de gouttelettes graisseuses, des cristaux d'acides gras. Parfois l'épanchement offre un véritable aspect chyliforme.

Examen bactériologique. — Trois cas peuvent se présenter.

A. Ni l'examen des lamelles ni la culture ne révèlent laprésencede micro-organismes de quelque espèce qu'ils soient. Fraenkel a montré que ces exsudats purulents sont tuberculeux. C'est l'inoculation inlrapéritonéale aux cobayes qui en fera la démonstration, bien plus sûrement que dans les pleurésies tuberculeuses séro-fibrineuses.

B. Il n'y a pas de bacille de Koch dans l'exsudat, mais des microbes pyogènes ou des bactéries banales. Dans ce cas, c'est souvent le staphylococcus pyogenes aurons que l'on trouve, soit seul, soit mêlé à d'autres

APPAREIL HESPIRATOIRE.

micro-organismes imlilTérenls. Nctler a moiilré ([ue dans la majorité des cas la présence du slaphylococcus aureus, dans un épanchemenL purulent, pouvait faire présumer de la nature tuberculeuse de l'épanchement. U ne faudra donc jamais négliger d'inoculer ces épanchements dans le péritoine des cohayes. Ces inoculations donneront des résultats positifs dans presque tous les cas (douze fois sur treize, Netter) quelle que soit la nature du micro-organisme, banal ou pyogène, dont on ait constaté la présence dans le pus.

C. Le bacille de Koch peut être révélé par l'examen microscopique. C'est l'évenlualité la plus rare. Le bacille n'y existe qu'en unités très peu nombreuses, ce qui rend sa recherche difficile et longue. On en verra deux ou trois par préparation (Fraenkel, Prudden).

Il résulte de tout ceci que l'inoculation intrapérilonéale du pus au cobaye est la méthode de choix dans les trois cas que nous venons d'indiquer. Que le pus paraisse aseptique, qu'il contienne le staphylococcus aureus ou d'autres bactéries ou même le bacille de Koch, l'inoculation pourra seule mettre sûrement les germes tuberculeux en évidence, dans les deux premiers cas ; elle confirmera, dans le dernier, les résultats de l'examen microscopique.

Pronostic et traitement des pleurésies purulentes, d'après l'examen bactériologique.

La présence de tel ou tel microbe dans un épanchement pleural, outre qu'elle permet d'affirmer le diagnostic de la variété d'empyème, ne laisse pas que d'avoir une valeur pronostique. Tous les auteurs sont d'accord pour reconnaître que les pleurésies purulentes

PLEURÉSIES PURULENTES

à pneuiiiocoques ont le pronostic le plus bénin. Elles sont susceptibles de se résorber spontanément ou de se terminer par vomique.

On avait d'ailleurs ren^arqué depuis longtemps la bénignité relative des empyèmes chez les enfants. Nous venons de voir qu'ils sont le plus souvent, à pneumocoques.

La pleurésie purulente à staphylocoques semble avoir une marche lente (N.etter). La pleurésie à streptocoques est d'un pronosi ic beaucoup plus sérieux. Elle ne guérit jamais spontanément. La pleurésie purulente tuberculeuse a une évolution très lente, mais elle est incurable et se termine fatalement par la mort, au milieu d'accidents d'heclicité, ou d'une nouvelle poussée tuberculeuse.

Nous rappelerons enlln en deux mots le traitement qu'il faut appliquer à chaque variété de pleurésie purulente, d'après Debove et Courtois Suffit, Netter, etc.

Pleurésie purulente à pneumocoques. — 1" Le microbe est à l'état de pureté dans l'épanchement : Ihoracotomie. 2° 11 y a d'autres microbes associés au pneumocoque : opéraiion de l'empi/ème.

Pleurésie purulente à streptocoques. — Pleurotomie hàtivcet complète, c'est-à-dire sans essai préalable de ponctions aspiratrices.

Pleurésie purulente tuberculeuse.— Pas d'empyème. Le traitement palliatif est préférable. On fera une ponction toutes les fois qu'elle sera nécessaire, mais lorsque, chez les tuberculeux, il y a empyèmeà streptocoques, on devra naturellement pratiquer la pleurotomie.

APPARIÎIL RESPIRATOIRE.

Pleurésies putrides.

L'odeur Iclide de répancheinenl des pleurésies putrides esl, due aux gaz que les microbes saprogènes développent dans le liquide de 1 epanchement. Celle odeur, toujours extrêmement forte et nauséabonde, est variable; elle rappelle celle de l'ammoniaque et des lalrines, de l'hydrogène sulfuré, des macérations analomiques, de la gangrène : l'odeur seule fait faire le diagnostic. L'aspect du liquide n'a pas ici grande importance. C'est un epanchement séro-purulent, d'un jaune verdâtre ou brunâtre, assez fluide, quelquefois d'un aspect opalescent et à peine trouble.

La flore bactériologique des pleurésies putrides est extrêmement variée; un examen microbiologique complet de ces épanchcments est, dans certains cas, extrêmement difficile, sinon impossible. D'abord, dans un épanchement putride donné, il peut exister un grand nombre d'espèces, difficiles à isoler les unes des autres; d'autre part, on trouve dans presque tous les épanchcments de cette nature des micro-organismes qui ne se cultivent pas par les méthodes actuelles. Ces microbes sont aérobies ou anaérobies, et le plus souvent facultatifs, comme la plupart des bactéries intestinales (dont on a parfois d'ailleurs constaté la présence dans ces épanchcments). D'autres espèces ne sont pas pathogènes (sarcines).

Parmi les espèces cultivables, on a trouvé entre autres :

Le vibrion septique ; Le bacterium coli ; Le léiragène ;

PLEURÉSIES PUTRIDES. 173

Les staphylocoques pyogènes ;

Le sLreplocoque pyogèue;

Les proleus de rinlestiii.

Ces différentes bactéries peuvent exister dans l'épanchement à l'état de pureté; mais le plus souvent elles sont associées à une grande variété de bâtonnets et de lilanients, de sorte que l'aspect d'une préparalion de pleurésie purulente rappelle assez celui d'une lamelle faite avec une trace de matières fécales.

Parmi les espèces non cultivables, on trouve les spirilles de la salive (Spirocluele denticola), un bacille long et mince que Loeffler a regardé comme spécial à la diphtérie du veau, et qui a été retrouvé trois fois sur vingt cas par Netter. Je l'ai retrouvé moi-même dans un liquide de pleurésie putride où il existait concomitamment avec :

Le bacterium coli ;

Le pneumobacille de Friedlaender ;

Le streptocoque pyogène.

(Ces trois dernières espèces ayant été isolées facilement et cultivées.) Seul ce bacille, qui est lin et grêle, assez semblable au bacille du tétanos dans les cultures jeunes, n'a pu être cultivé ni aérobiquement ni anaérobiquement.

Prudden, dans quatre pleurésies putrides, a trouvé différentes espèces de bacilles et, une fois, le staphylococcus pyogenes aureus.

Coplik, dans deux cas de pleurésie putride, chez l'enfant, a vu l'odeur putride se développer consécutivement à l'opération de l'empyème. Le pus contenait dans un de ces cas (empyème tuberculeux), outre le bacille de Koch, le streptocoque et un bacille vert Iluorescent.

L.-F. de Bavière, dans une pleurésie putride, a isolé outre un proteus et une sarcine, des staphylocoques.'

Netler y a constaté une l'ois la présence de l'actinomyces, associée à d'autres micro-organismes.

Pneumothorax. - Netter a examiné le liquide de seize épanchements accompagnant un pneumothorax tuberculeux; treize de cesépanchemenlsétaienlséreux et ne contenaient tous aucun autre microbe que le bacille de Koch. La présence constante de ce bacille dans les hydropneumothorax permet donc de présumer qu'il est toujours de nature tuberculeuse.

Dans les trois autres cas, les microbes pyogènes ou saprogènes se trouvaient associés au baeille de Koch.

Mercandino a observé un cas de pyopneumothorax à pneumocoques.

On a également isolé le bacterium coli dans les pyopneumothorax (Wendrickx).