ANGINES PSEUDO-MEMBRANEUSES

Loeffler, clans son remarquable mémoire, a signalé le premier la présence du streptocoque dans les fausses membranes.

Au point de vue anatomo-palhologique, il n'y a aucune différence entre les fausses membranes de l'angine scarlatineuse et celles de l'angine diphtérique vraie. Insolubles dans l'eau, ce qui les distingue des produits pultacés, et dans les acides minéraux forts, elles sont solubles dans les alcalis et dans les acides citrique et lactique. Histologiquement elles sont formées de fibrine et de leucocytes. Tout ce qu'on a dit de la fausse membrane diphtéri tique s'applique aux fausses membranes des angines scarlatineuses. Elles ne différent l'une de l'autre que par les micro-organismes qu'elles contiennent. L'étude de ces micro-organismes a été Tobjet d'études assez nombreuses. Wood et Formade, Demme (de Berne) ont décrit des microcoques qu'ils n'ont pas cultivés dans les fausses membranes de l'angine scarlatineuse. Loeffler, dans cinq cas de ces angines, n'a trouvé le bacille de la diphtérie qu'une fois. Dans les autres cas, les fausses membranes ne renfermaient qu'un microcoque en chaînettes, très voisin de celui de l'érysipèle. Heubner et Bahrdt ont coloré dans les fausses membranes cutanées, dans le sang et dans le pus, des microcoques en chaînettes, analogues à celles que Loeffler avait décrites dans la scarlatine. Fraenkel et Fi'cundenberg, dans deux cas de scarlatine compliquée d'angine pseudo-membraneuse grave, où la mort survint eu pleine éruption, trouvèrent également des streptocoques.

Heubner, Babes, A. Fraenkel, ainsi que Marie Raskin, dans son travail sur les infections secondaires dans la scarlatine, Prudden, n'ont trouvé que des strepto-

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coques. Ces deux dcrniecs auteurs n'ont, pas isolé, dans les fausses membranes qu'ils ont examinées, le bacille de Loeffler, mais ils n'ont employé ni l'un ni l'autre le sérum, ce qui constitue une cause d'erreur capitale. En collaboration avec II. Bourges, nous avons réuni onze cas d'angines pseudo-membraneuses chez des scarlatineux. Dans neuf cas d'angines précoces, le bacille de Klebs-Loeffler, recherché par la méthode des ensemencements sur sérum, préconisée par Loeffler, puis par Roux et Yersin, a toujours fait défaut. Dans deux cas d'angine tardive, nous l'avons au contraire constaté. Bourges, dans sa thèse, a réuni dix-neuf autres cas et est arrivé à des résultats identiques.

On peut donc poser comme conclusion que les angines de la scarlatine sont dues aune infection secondaire par le streptocoque pyogèi^e : dans les angines érythémateuses, da.ns presque tous les cas d'angines pseudo-membraneuses précoces; enlin dans quelques cas d'angines pseudo-membraneuses tardives.

L'infection, secondaire à la scarlatine et due au bacille de la diphtérie, est exceptionnelle dans les angines pseudo-membraneuses précoces, très fréquente au contraire dans les angines tardives, survenues après quinze jours ou en pleine période de convalescence.

Angines diphtéroïdes de la syphilis. — Bourges, Boulloche ont étudié les agents mici'obiens qui peuvent déterminer la formation de fausses membranes à la surface des syphilides. Ils ont noté le streptocoque.

Bourges etlludelo, dans l'étude de quatre nouveaux cas, ont trouvé des microbes pathogènes difTércnls. Ils ont isolé deux fois le B. coli, une fois le staphylo-

ANGINES PHLEGMONEUSES.

coccus aureus, et une fois le streptococcus pyogenes, associé aux staphylocoques blanc et doré.

Il semble résulter de leurs recherches que le bacterium coh pourrait jouer un rôle dans la formation.de la fausse membrane.

Angines phlegmoneuses.

Elles ont été peu étudiées au point de vue bactériologique. L'amygdalite phlegmoneuse à pneumocoques a été observée par MM. Cornil et Netter.

Heryng, dans neuf cas d'angine phlegmoneuse, a isolé un streptocoque qui, d'aprèsiRibbert, serait une variété atténuée du streptocoque ordinaire. Sendtner a trouvé le streptocoque pyogène, Dornberger le streptococcus brevis.

Widal a signalé un cas d'angine phlegmoneuse due au bacterium coli, qui se montra pathogène pour le cobaye.

Veillon en a examiné cinq cas dans lesquels il a constaté la présence du streptococcus pyogenes.

Se basant sur les résultats qu'il a obtenus, et qui ont été, au point de vue bactériologique, les mêmes, qu'il se soit agi d'angines catarrhales, d'angines pseudo-membraneuses ou d'angines phlegmoneuses, Veillon admet que ces angines sont de môme nature, causées toutes par le streptocoque pyogène, associé ou non au pneumocoque et au staphylocoque.

«Les dillërences cliniques et anatomiques tiennent, d'une part, à la localisation du microbe pathogène, qui peut évoluer sur la muqueuse, dans la muqueuse ou dans le tissu cellulaire sous-jacent, et, d'autre part, à la virulence du microbe et à la réceptivité du sujet. »

APPAREIL DIGESTIF

Angine diphtérique.

CoNSULTEU : Bourges, La diphtérie, Coll. Charcot-Debovc,

Technique. — Elle ne diffère en rien, en ce qui concerne le prélèvement des fausses membranes, de ce qui a été indiqué page 18. Les ensemencements doivent se l'aire ici exclusivement sur sérum, d'après la méthode indiquée par Loeffler. Le bacille de la diphtérie y pousse si rapidement qu'il forme des colonies apparentes en moins de vingt-quatre heures, alors que la plupart des autres organismes non pathogènes ne se sont pas encore développés. L'emploi de la gélose doit être absolument rejeté, car il expose à une erreur de diagnostic; le bacille de la diphtérie s'y développe à la vérité, mais ses colonies sont recouvertes pard'autrescoloniesde microbes non spécifiques, ce qui rend l'isolement du bacille diphtérique presque impossible; des fragments de la même fausse membrane, ensemencés sur sérum, donnent des colonies de diphtérie là où la gélose n'a donné que des résultais négatifs. On a cependant préconisé la gélose sucrée comme donnant des résultats aussi bons que le sérum. On peut aussi employer le sérum d'ascite ou de pleurésie, mais c'est un procédé moins sûr.

Pour ensemencer, on procédera de la manière suivante. On charge une aiguille de platine avec une trace de la fausse membrane, et, sans recharger l'aiguille, on ensemence successivement trois ou quatre tubes de sérum. On met à l'étuve à 37» el le plus souvent, après vingt heures, on aura sur le deuxième, le troisième ou le quatrième tube des colonies de

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diphtérie bien séparées les unes des autres. Le premier tube est en général inutilisable pour le diagnostic, la strie d'ensemencement formant un enduit continu et les colonies étant très petites, et extrêmement serrées les unes contre les autres. Au contraire, sur les tubes ensemencés les derniers, elles peuvent s'étaler, prendre une certaine dimension et revêtir leur aspect caractéristique, que nous rappellerons brièvement. Ce sont de petites taches arrondies, blanc grisâtre, dont le centre est plus épais que la périphérie. Elles poussent énergiquement et forment bientôt de petites plaques rondes, grisâtres et saillantes là où elles restent isolées. Leur couleur, surtout par transparence, est d'un jaune sale, très pâle, un peu plus foncé au centre. Leurs bords sont irrégulièrement circulaires. Elles peuvent atteindre au bout de quelque temps un diamètre de 2 à 3 millimètres.

Au bout de dix-sept ou dix-huit heures, on doit retirer les tubes de l'étuve. Les colonies de diphtérie se seront déjà développées. S'il y a un grand nombre de colonies, on pourra préjuger déjà en faveur de la diphtérie. Elles sont alors grosses comme une tête d'épingle.

Il faut savoir cependant que souvent, même après ce court laps de temps d'exposition à l'étuve, il peut exister, à la surface du sérum, des colonies dont l'aspect est en tout point semblable àcelui du bacille deLoeffler et qui sont constituées par des espèces microbiennes différentes. Ce sont en général des microcoques On peut ainsi avoir affaire à un coccus dont les colonies se différencient de la diphtérie en ce que, au bout de quarante-huit heures de séjour à l'étuve, elles sont moins volumineuses que les colonies de diphtérie du WuHTz. — Baclériologie. ^3

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même âge. Elles prennent en vieillissanL une teinle jaunâlro bien caractéristique. On peut, de plus, observer, outre ce sérum microcoque qui se développe plus lentement que la diphtérie :

Un microcoque qui, au bout du deuxième jour, déprime la surface du sérum en godet ;

Un gros coccus qui liquéfie le sérum ;

Des bacilles qui morphologiquement ressemblent à celui de la diphtérie ou de la pseudodiphtérie, avec le même aspect des colonies sur sérum, mais qui se décolorent par le Gram (Bourges).

Il suffira, pour ne pas tomber dans Terreur, de vérifier une à une toutes les colonies au microscope, jusqu'à ce que l'on ait trouvé les bâtonnets caractéristiques de la diphtérie. On devra, de plus, obtenir des cultures pures. Pour cela il est avantageux, ainsi que le recommande Bourges, de diluer un fragment de colonie, prélevé avec l'anse de platine, dans un tube de bouillon stérilisé dont on ensemence ensuite une goutte en stries sur le sérum. On aura, après quatorze heures environ d'exposition à l'étuve à 37", des colonies dont la plupart au moins renferment le bacille de Loeffler à l'état de pureté.

L'inoculation au cobaye sera de règle, si l'on ne rencontre qu'un très petit nombre de bacilles (trois ou quatre colonies) dans les tubes de sérum ensemencés directement. On pourrait, dans ces cas, avoir affaire au bacille pseudo-diphtérique.

Ce dernier, qui est un hôte fréquent de la bouche (Roux et Yersin), est presque identique, morphologiquement, ainsi que dans des cultures, au bacille de Klebs-Loeffler. Le seul critérium différentiel est qu il

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ne produit ,/am«is la mort chez le cobaye. Il peut néanmoins déterminer des œdèmes, parfois marqués, au point d'inoculation. On doit admettre, avec Roux et Yersin et Escherich, qu'il s'agit d'une seule et même espèce, l'une n'étant que la forme atténuée de l'autre.