CHAPITRE XV

ARTICULATIONS. — OS

Arthrites infectieuses. — Dans un grand nombre de maladies infectieuses, il existe des manifestations articulaires qui sont actuellement nettement différenciées du rhumatisme et qui relèvent elles-mêmes de l'infection. On les observe, entre autres, dans les pyobémies, dans les fièvres érupLives, l'érysipèle, l'érythème polymorphe, la blennorrhagie, la dysenterie, la fièvre typhoïde, le choléra, la pneumonie, la méningite cérébro-spéciale, la morve et les oreillons.

On est loin d'avoir élucidé complètement, au point de vue de la pathogénie, les causes efficientes de ces pseudo-rhumatismes. Un grand nombre d'entre eux n'ont été l'objet d'aucune étude bactériologique.

Nous nous bornerons à indiquer les principales constatations qui ont été faites au sujet de ces manifestations articulaires des maladies microbiennes.

Arthrite blennorrhagique. — La nature des arthrites blennorrhagiques a été l'objet de discussions extrêmement nombreuses, que labactériologie semble avoir récemment résolues. Depuis la découverte du gonocoque par Neisser, on a cherché l'agent pathogène de la blennorrhagie dans le liquide des arthrites un grand nombre de fois. Il n'a pas toujours pu ôtre'nxis en évidence. MM. Straus et Mauriac, Jlaslund, Borne-

ARTICULATIONS. — OS

mann, entre autres, ont eu des résultats négatifs. Bornemann et Auber ont également échoué. Jacquet, dans quatre cas d'arthrite hlennorrhagique à liquide séro-muqueux, n'a également pu trouver aucun organisme. Stanziale a eu, de même, un résultat négatif.

Pétrone publia le premier une observation où, dans le liquide extrait des genoux de deux individus atteint de rhumatisme hlennorrhagique, il trouva un microbe qu'il crut le gonocoque. Kammerer le mit en évidence d'une façon plus nette dans un cas analogue ; ainsi que Hall, Smirnoff, Bergmann et Afanassief, Bordoni- Uffreduzzi a isolé du pus d'une arthrite hlennorrhagique le gonocoque, avec les cultures duquel il a reproduit une blennorrhagie chez l'homme. Deutschmann a coloré des gonocoques dans la sécrétion conjonctivale et dans le liquide d'arthrite (du genou) chez un enfant atteint de conjonctivite des nouveau-nés.

Dans toutes ces recherches, ou au moins dans un certain nombre d'entre elles, on peut faire certaines réserves, car, en raison des difficultés que présentait, à l'époque où ces examens ont été fait, la culture du microbe de Neisser, on peut se demander si c'était bien le gonocoque qu'ont vu les auteurs précités. Depuis l'introduction de la méthode de Werlheim, on a isolé et cultivé le gonocoque dans le liquide d'arthrites blennorrhagiques. 11 y existe d'une façon incontestable. 11 a été cultivé, entre autres, par Hall(l) et par Neisser (2), qui considère que, dans ces cas d'arthrites, la nature hlennorrhagique de l'aftection est hors de doute.

(1) Hall, Wiener /clin. Woch., 1803, n» Uo. ^

(2) Neisser, iJeufscA. med. Woc/i., 1894, n° 15.

ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE. 341

Finger (1) a Lrouvé dans le pus d'une arthrite, chez un enfant atteint d'ophtalmie blennorrhagique, des streptocoques et des gonocoques. 11 y avait en même temps de la périchondrite, où le gonocoque a pu être cultivé à l'état de pureté.

Rappelons brièvement qu'au point de vue clinique on peut distinguer deux formes d'arthrites blennorrhagiques (Tuffier). Dans l'une, forme cVarthrite, les os, le périoste, les surfaces articulaires, les cartilages, les tendons et les ligaments sont pris. Il y a peu de liquide dans la synoviale, et peu de gonflement. On ne trouve qu'exceptionnellement dans cette forme le gonocoque.Dans la seconde forme, le genou est énorme, exclusivement par distension. C'est la. forme synoviale. On y trouve le gonocoque uiie fois sur vingt (Tuffier).

La suppuration des articulations atteintes de rhumatisme blennorrhagique est fort rare. Elle est probablement due à une infection secondaire par un microbe pyogène, le plus souvent. Il n'y a cependant rien d'impossible à ce que le gonocoque puisse être, là aussi, incriminé. Pour Lassalle, la plupart des arthrites blennorrhagiques relèvent du gonocoque seul. Il n'y aurait infection mixte que dans les formes graves, suppurées.

On a également trouvé le gonocoque dans d'autres manifestations rhumatismales de la blennorrhagie. ïollemer et Macaigne l'ont isolé dans un cas de synovite tendineuse suppurée, survenue au cinquième jour d'une blennorrhagie aiguë.

Expérimentalement, Finger (1), Ghon et Schlagenhaufer ont déterminé, avec des cultures pures, une ar-

(I) Finger, Soc. des méd. de Viei.ne, 12 mai 1894.

artciulâtions. — os.

thrite aiguë, disparaissant très rapidement, chez le chien, le lapin et le cobaye. Injecté dans le péritoine de souris blanche, le gonocoque ne produit qu'un peu de suppuration localisée au point d'inoculation.

Arthrites à pneumocoques. — Les arthrites consécutives à la pneumonie, qui constituent une complication assez peu fréquente de cette maladie, sont ordinairement purulentes. Les caractères du pus sont ceux du pus à pneumocoques, phlegmoneux, épais, verdâtre et bien hé. On a publié un certain nombre d'observations où le pneumocoque existait à l'état de pureté dans le pus (SchùUer, Foa, Bordoni-Uffreduzzi, Weichselbaum, Monti, Belfante, Ortmann et Samter, Pi<'.qué et Veillon, Macaigne, etc.). M. Cornil a réussi à reproduireexpérimentalementunearthrite chezlelapin avec le pus d'une arthrite à pneumocoques. Gabbi est arrivé au même résultat, à l'aide d'une culture de pneumocoque, llréussit aussi en injectant des cultures atténuées sous la peau d'un lapin dont il avait irrité une articulation au moyen de l'essence de térébenthine.

Gabbi et Puritz, Schwartz ont observé des périarthrites à pneumocoques.

En dehors de toute pneumonie, il existe des arthrites primitives à pneumocoques. On en a publié un certain nombre de cas (BouUoche). Le pus présente les mêmes caractères.

Arthrites de l'érysipéle. — On observe au cours de l'érysipéle deux formes d arthrites, différentes au point de vue clinique : l'une intéressant un grand nombre d'articulations, qui deviennent tuméfiées et douloureuses, avec un épanchement médiocre. C'est un pseudo-rhumatisme infectieux à proprement parler. La bactériologie de ces épanchemcnts n'est pas

PYOHÉMIE.

connue. On ne sait s'il faut attribuer leur genèse au streptocoque, à des microbes d'infections secondaires, ou à l'action de toxines.

L'autre forme, arthrite purulente, relève nettement du streptocoque, dans les cas où il y a pyohémie, consécutive à l'érysipèle. Dans un cas d'Achalme, compliquant une angine, le streptocoque se trouvait seulement dans les couches les plus superiicielles de la synoviale et dans le pus coagulé qui recouvrait le séreuse articulaire. Les couches profondes de la synoviale ne contenaient aucun micro-organisme.

Gailiard, dans un cas d'arthrite suppurée consécutive à un érysipèle, a trouvé dans le pus, outre le streptocoque, un staphylocoque, qui constituait une infection surajoutée.

Pyohémie. — Toutes les fois qu'à la suite d'une infection locale, il passe des micro-organismes dans le sang, ces microbes, quels qu'ils soient, ont une tendance à s'arrêter et à pulluler dans l'intérieur des articulations.

Dans toutes les pyohémics, quel que soit leur agent patiiogène (streptocoque, pneumocoque, staphylocoque, bacterium coli, etc.), les arthrites purulentes sont un accident des plus communs et des plus graves. Ces arthrites constituent souvent le début des accidents d'infection généralisée, à streptocoques, dans la septicémie puerpérale et érysipélateuse. Les arthrites purulentes ne sojit pas rares dans l'infection par le staphylocoque doré, dans l'ostéomyélite (Lannelongue et Achard). Le staphylocoque blanc a été également souvent isolé (Dor).

Ces arthrites sont liées le plus souvent àlasuppuration de l'extrémité osseuse, ou parfois,au contraire, indépen-

ARTICULATIONS. — OS

danles. Ce sont alors de véritables localisations mélastatiques. Elles frappent les petites articulations aussi bien que les grandes.

Legendre et Beaussenat ont observé une infection à staphylococcus, avec otite, méningite, arthrite suppurée et broncho-pneumonie.

Diphtérie. — On observe parfois, à la suite d'angine couenneuse,ou du croup,des complications articulaires. Bernardberg (Th. de Paris, 1894) en a étudié bactériologiquement dix cas. Dans les cas suppurés, il a isolé le streptocoque, en culture pure parfois, et une fois le pneumocoque. Il y avait, dans ce cas particulier, un foyer de broncho-pneumonie concomitant. L'auteur attribue la production des formes bénignes du pseudorhumatisme diphtérique à l'action delà toxine diphtérique.

Fièvres éruptives. — Nous manquons de renseignements sur la nature des épanchements articulaires que l'on rencontre dans la variole, la scarlatine et la rougeole. Les arthrites purulentes y sont vraisemblablement dues à des infections secondaires par le staphylocoque et le streptocoque. Dans la scarlatine, des trois formes du rhumatisme scarlatin, l'arthrite purulente d'emblée, qui n'est qu'une forme de l'infection purulente, a été seule étudiée. Bahrdt et Heubner, Bokaï ont trouvé dans le pus de ces arthrites le streptocoque pyogène.

M. Schùller atrouvé, dans le liquide d'arthrite scarlatineuse, un bacille analogue au bacille de Loeffler. La scarlatine était, dans ce cas, compliquée de diphtérie. Nous manquons de renseignements sur la pathogénie de la polyarthrite aiguë séreuse, non suppurée, qui mérite seule, à vrai dire, le nom de rhumatisme

ARTHRITES TUBERCULEUSES. 345

scarlatin. La forme d'arthrite séreuse, puis suppurée, relève du streptocoque pyogène.

Nous ne sommes, de même, pas non plus fixés sur la nature des pseudo-rhumatismes de la dysenterie, du choléra et de la lièvre typhoïde. On a noté, dans cette dernière alTection, la présence de streptocoques et de bacilles vulgaires dans les arthrites qui surviennent parfois au décours de la dothiénentérie. On n'a pas signalé le bacille d'Eberth. En ce qui concerne la morve, on n'a également que trèspeu de documents précis. Lambrette a trouvé, dans le pus d'une arthrite survenue au cours d'un farcin chronique, le streptocoque pyogène et un bacille ayant tous les caractères du bacille de la morve.

Arthrites tuberculeuses. — Elles rentrent dans le domaine chirurgical. Rappelons seulement que, dans les tumeurs blanches, les fongosités, ainsi que le liquide articulaire, contiennent le bacille de Koch. Mais il n'y existe pas constamment. Koch ne l'a trouvé que deux fois sur quatre, Cornil et Babes qu'une fois sur trois. L'inoculation aux animaux est ici nettement indiquée (1).

Expérimentalement Max Schûller a reproduit l'arthrite tuberculeuse en contusionnant l'articulation du genou des animaux tuberculisés. Courmont et Dor ont reproduit la tumeur blanche par injection de cultures de bacilles atténués.

(1) Il en est de même dans la Uiberculoso des bourses séreuses et des synoviales tendineuses (kystes à grains riziformes). Ces grains ne contiennent que fort peu de bacilles de Koch. L'inoculation seule peut révéler leur présence, ainsi que je l'ai constaté, dans un cas do M. Reynier.

ARTICULATIONS. — OS

Ostéomyélites.

Consulter : Lannelongue et Achard, Annales de l'instllul Pasteur, t. V, 1892, p. •20d,etArch. deméd.exp., 1892, p. 127.

Il a élé admis sans conteste, pendant un certain temps, après les travaux de Pasteur, de Rosenbach, de Socin et Garré, etc., que l'ostéomyélite relevait uniquement du staphylococcus pyogenes aureus.

C'est en effet ce microbe qu'on isole le plus souvent des foyers de suppuration d'ostéomyélite.

Actuellement, surtout depuis les recherches de Lannelongue et Achard, on sait que les staphylocoques pyogènes ne sont pas les seuls microbes qui déterminent cette maladie. On a retrouvé, dans les foyers de suppuration osseuse des ostéomyélites, les microbes suivants :

Staphylococcus pyogenes aureus (Pasteur) ; Staphylococcus pyogenes albus (Rosenbach) ; Staphylococcus pyogenes citreus (Lannelongue et Achard) ;

Streptocoque pyogène (Rosenbach, Kraske, Millier) ; dans un cas de Fischer etLévy, il était associé au pneumocoque;

Pneumocoque (Lannelongue et Achard, Mùller, Fischer et Lévy);

Bacille d'Eberth (six cas environ).

On n'a pas encore constaté d'ostéomyélites à baclerium coli. Bernacchi, dans un cas d'ostéomyélite aiguë chez un adolescent, a trouvé, dans le pus du genou gauche, le streptocoque pyogène et le staphylocoque doré, une bactérie analogue au Proteus vulgaris. Il

OSTÉOMYÉLITES. 347

y avait dans ce cas une infection secondaire s'expliquant par le fait que le foyer ostéomyélitique était ouvert. Dans le pus de l'articulation de l'épaule gauche du malade, le slaphylococcus aureus se trouvait à l'état de pureté.

Les staphylocoques doré et blanc existent dans le pus, soit à l'état de pureté, soit associés entre eux; Lannelongue et Achard ont trouvé le staphylocoque blanc six fois à l'état de pureté sur vingt-deux cas dans lesquels le staphylocoque doré était seul en cause.

« Il ne semblepas d'ailleurs qu'il y ait de différences cliniques entre les faits qui relèvent exclusivement de l'un ou l'autre de ces microbes. »

D'après Jordan, il existe, dans l'ostéomyélite aiguë, les formes suivantes :

Forme à staphylocoques ;

— à streptocoques ;

— à pneumocoques ;

— à bacilles d'Eberth (Ebermayer, Orloff, Colzi, Achalme, Ullmann, Achard et Broca).

L'ostéomyélite n'a donc pas une étiologie unique. Ce n'est pas, pour Jordan, ainsi que pour Lannelongue et Achard, une maladie spécifique. Cette opinion n'est pas admise par tous les observateurs, entre autres par Courmont et Dor. MûUer considère également que les cas où l'on n'isole pas le staphylococcus pyogenes aureus ne sontpas des cas types d'ostéomyélite. Us en diffèrent cliniquement autant que bactériologiquemenl.

Dans les ostéomyéUtes prolongées, on trouve également le staphylococcus aureus. Schnitzler a constaté la virulence de ce microbe, dans un foyer ostéomyélitique formé depuis trente-cinq ans; Resseman, Krausc, dans deux cas remontant à (rente ans.

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Buschke a noté le bacille d'Eberth dans un foyer de suppuration osseuse, consécutive à la fièvre typhoïde et remontant à sept ans. Ce bacille était Irès atténué dans sa virulence, mais provoquait cependant chez l'animal des suppurations localisées.

Expérimentalement, on a reproduit des ostéomycliteschez les animaux avec tous les microbes humains cités plus haut, sauf avec le pneumocoque et le bacille typhique (Rodet, Golzi, Lannelongue et Achard, Lexer).

De toutes les lésions osseuses, celles qui intéressent presque exclusivement les médecins, sont les périostites et les ostéomyélites typhiques. Elles peuvent, ainsi qu'on l'a vu, survenir soit dans la convalescence, soit longtemps après. C'est qu'en efl'et le pouvoir pyogène du bacille d'Eberth s'exerce de préférence sur le système osseux et en particulier sur les os longs, surtout le tibia. Nous renvoyons, pour plus de détails, le lecteur au mémoire de Chantemesse et Widal (1).

(1) Chantemesse et Wiikl, Soc. méd. des hôpitaux, 1S93.