I. OisEAUXx (voy. p
E) ToxixEs
Le B. de Koch sécrète peu de toxines extra-protopla miques; les cultures filtrées sont à peine toxiques. Il en est d'ailleurs de même du produit de macération des poumons tuberculeux (J..CouRMoNT).
Les toxines étudiées sont donc des extrails du corps des microbes ({orines intraprotoplasmiques) (voy. p. 333).
On sait, d'ailleurs, que les cultures sur gélose, tuées par la chaleur, sont toxiques, pouvant engendrer des suppurations, la cachexie, la mort des cobayes (Kocu, elc.). En outre, ces microbes morts, introduits dans le sang, édifient des tubercules, il est vrai non réinoculables (Patpnex el HorbEXPYL, STRAts et GAmaLEïA, etc.). :
Nous ne ferons que signaler les produits loxiques extraits
des B, tuboreuleux par HamwenscnLas, WEyL, MaRaGLiAxo, Govcer, ele., pour nous occuper plus spécialement des tuber- \
culines de Kocu.
4° Tuberculine brute, — La tuberculine brute est le produit appelé d'abord « lymphe », que Kocn a lancé, le # août 1890, et qui devait diagnostiquer, prévenir et guérir la tuberculose (voy. plus loin : ln valeur de la tuberculine),
Fig. 241.
Bain-marie avec régulateur métallique de Roux.
On fait une eullure en bouillon glycériné dans un large ballon. On attend que le voile soit bien étendu (trente à trente-cinq jours). On porte le tout à 100° pendant quinze mimutes ; on concentre au 4/10 au bain-marie (Mg. 241); on filtre surpapier. Le liquide brunâtre, sirupeux. obtenu est la tuberculine brute. C'est en somme, un extrait glycériné de l'ensemble (outre etextraprotoplasmique) d'une culture de B. de Koch, c'estä-dire un liquide très complexe.
‘On à tenté de l'épurer. Les uns ont cherché à modifier le milieu de culture (Senwetxrrz et Donser, WeseLy) ; d'autres ont compliqué l'extraction: Denys filtre sur porcelaine, ManAGLANO traite séparément le bouillon et les bacilles, Kocu, Wevc solubilisent les bacilles avec la soude caustique, BemnixG (1898)
dégraisse les bacilles avec une lessive alcaline et les soumet à + 1500 dans le vide, Hinseurezn oxyde avec l'eau oxygénée (ozytuberculine), HuxTER et CuEyxe font une luberculinase, Avczair extrait une série de corps des bacilles tués par la chaleur, S. AnLoix& et GuixaRp isolent # tuberculines, dont l'une est très toxique, vasodilatatrice et hyperthermisante, KLEBs extrait des principes nécrosants, etc., etc.
C'est la tuberculine brute, préparée comme il a été dit plus haut, qui est employée en clinique vétérinaire. Il n'y a aucun avantage à employer de la tuberculine purifiée.
La tuberculine brute est peu toxique pour les animaux sains ; le cobaye supporte 2 centimètres cubes, le lapin 5 centimètres cubes, les bovidés, le chien 10 centimètres cubes ; l'homme est beaucoup plus sensible : 0 ,25 le rendent assez malade (fièvre, diarrhée. frissons, vomissements). L'inoculation intracérébrale, chez le cobaye, est beaucoup plus active que l'inoculation sous-cutanée : 3 à 4 milligrammes suffisent à le tuer (BorkEL).
Voy. plus loin les effets sur les tuberculeux (p. 495).
2° Tuberculines A, OetR. —kKocu a publié, en 1897!, ses résullats obtenus avec de nouvelles tuberculines.
La première élait un extrait des substances, solubles dans la glycérine, facilement livrées par le protoplasma microbien. Elle n'était pas bactéricide, provoquait desréactions fébriles,etc. Kocu a voulu extraire les substances encore relenues par le protoplasma microbien, après les manipulations précédentes ; sa nouvelle tuberculine serait bactéricide, ne provoquerait pas de réactions fébriles, guérirait le cobaye tuberculeux, etc. (voy. p.495).
Voici ses procédés d'extraction.
Les acides minéraux dilués, les alcalis concentrés employés à l'ébullition détruisent les substances immunisantes et ne doivent pas être utilisés.
La tuberculine À (alcaline) s'obtient en laissant pendant
* Kocu, Deutsche medicinische Wochenschrift, 1er avril 4897.
- TONINES 469
trois jours les hacilles, à la température de la chambre, au contact d'une solution de soude caustique à 40 p. 400. On filtre sur papier el on neutralise, Les bacilles sont morts, mais il en reste un certain nombre dans le liquide, Cette tubereuline a les mêmes propriétés que la tubereuline brute; elle a, en plus, l'inconvénient de produire des abcès dus aux cadavres bacillaires ; il ne faut pas l'employer.
Les autres lubereulines sont oblenues en triturant les bacilles pour en extraire mécaniquement les sübstances intra protoplasmiques. Cet écrasement des bacilles luberculeux est très difficile, impossible si on ne se soumél pas aux règles suivantes. On fait dessécher des cultures dans le vide, et on les rilure, sans rien y ajouter, dans un mortier d'agate, avec un pilon de même substance, longuement, jusqu'à ce que le microscope montre la destraction des corps bacillaires. Pen dant celte opération, très dangereuse, on vit au milieu de poussières conslituées par des bacilles tuberculeuæ à l'état de pureté. Avec le magma ainsi obtenu, on peut obtenir deux tuberculines, Le
On émulsionne le résidu dans l'eau distillée et on centrifuge pendant trente à quaranteæinq minutes (4000 tours par minute). Le liquide obtenu est la fuberculine O, qui contient les substances solubles dans la glycérine et se rapproche beaucoup de la tuberculine brute ou de la tuberculine A ; elle ne produit pas d'abcès, mais n'est pas immunisante; elle ne. serul pas employée pour le traitement de [a tuberculose.
Le précipité boueux, qui est resté adhérent aux parois du vase, après la prémitre centrifugation, est répris, séché à nouveau, retrituré et recentrifugé plusieurs fois de suite, On épuise ainsi presque lout le précipité ; la masse entière de la culture des bacilles tuberculeux est successivement transformée en liquides, qui ont les mêmes propriétés (sauf Le premier : tuberculine O). Ces liquides, mélangés, constituent la tubereuline R (résiduelle) qui constitue, pour Kocw, le liquide curateur de la tuberculose. Elle est.bactéricide, ne produit niabcès ni réaction fébrile à doses faibles, elle immunise le cobaye et Je guérit s'il est déjà tuberculeux, Elle contient les substances»
insolubles dans la glycérine; ellé n'a donc aucun rapport de nature avec les autres tuberculines.
Pour que la tuberculine R produise tous ses effets, il faut : 1° posséder une culture très virulente (il y a de grandes différences dans la virulence des cultures même récentes); > une culture très jeune; 3° une culture ayant végété à l'abri de la lumière; 4 dessécher dans le vide; 5° employer de suite la poussière obtenue; 6° triturer longuement dans un mortier d'agate; 7° centrifuger avec un appareil puissant.
Nous verrons ce qu'il faut penser de cette nouvelle tuberculine (p. 495)'.
Voyez, page 496, les nouvelles communications de Kocu.
F) IMMUNISATION
La tuberculose n'est pas une maladie qui confère l'immunité. Ce n'est pas une raison pour ne pas rechercher, dans les cultures du B. de Koch, des produits solubles vaccinants (voy. p. 339).
Kocx a prélendu avoir vacciné le cobaye avec sa tuberculine brute et plus tard avec sa tuberculine R. Personne n'a pu réussir à sa suite. S. ARLOING, RODET et J. Courmoxr? ont infirmé tous ses résultats et mème ont observé une certaine action favorisante de la tuberculine injectée avant l'inoculation tubereuleuse. |
Voy. les tentatives faites avec le B. aviaire (p. 08). Voy. Le Sérum antituberculeuc (p. 497).
S. ArLoixG et Descos ont tenté, sans grands résultats, d'immuniser activement des animaux en leur inoculant des totones tuberculeuses (Luberculine neutralisée par du sérum antitoxique).
BEunixG (1902) aurait vacciné des Bovidés (génisse aux) en leur injectant, dans les veines, d'abord un milligramme de
* Voyez WEiGerT, Les luberculines, Thèse de Lyon. 1901-190%.
* S. Anoixe, Roer et J. CouruoxT. Étude erpérimentale de lu tuberculine. Annales de l'Université de Lyon, VI, 1, 1492.
d'une le
Si les crachats contiennent peu de bacilles, ceux-ci peuvent échapper à l'observation. La sédimentation obvie à cel inconvénient. BiEbERT a proposé de diluer les crachats avec de la lessive faible de soude, de les faire bouillir en agitant avec une baguette de verre, el d'ajouter de l’eau jusqu'à ce que le mélange devienne homogène et fluide. On laisse reposer pendant deux jours dans un verre conique, on décante et on prélève un peu du dépôt avec l'aiguille de platine. Ce procédé a l'inconvénient de nuire à la coloration des bacilles. Il vaut mieux homogéniser les crachats, comme il a été dit plus haut. ajouter deux volumes d'eau, et laisser déposer pendant vingtquatre heures dans un verre à pied (STROsGHEIX), où mieux centrifuger. Le dépôt contiendra les bacilles, si peu nombreux soient-ils.
On traitera de mème les pus ou liquides pathologiques quelconques. Il sera indispensable de « sédimenter » ou de centrifuger les liquides pleurétiques. ascitiques, urines, etc.
On fera des frottis (voy. p. 262) avec les fongosités ou autres parties solides.
La coloration de la lamelle se fera comme il a été dit page 279, en donnant la préférence à la méthode de ZiEur- Hauser avec recoloration du fond au bleu de méthylène.
On examinera la préparation avec un objertif à immersion homogène et l'éclairage Abbe (voy. p. 249). Les Bacilles tuberculeux sont colorés en rouge, isolés ou quelquefois réunis par petits groupes étroitement accolés, légèrement recourbés, avec des espaces clairs dans leur protoplasma (fig. 233 et 242). Tous les autres microbes, les éléments anatomiques sont colorés en bleu. Les débutants feront bien d'examiner la préparation en faisant varier le point à plusieurs reprises, avant de déclarer qu'elle ne contient pas de bacilles tuberculeux.
La conslatation des Bacilles tuberculeur dans un produit pathologique‘ impose le diagnostic de tuberculose. Leur
“ On peut quelquefois découvrir des Bacilles luberculeur dans des exsudats de surface (exemple : sur les amygdales. dans la sérosité nasalc}, sans qu'il y ait de tuberculose. Voyÿ. p. 513 les erreurs possibles causées par les B. acidaphiles.
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUR 474
absence ne doit pas le faire rejeter. I] n'y a pas dé bacilles dans les crachats à lu période de germination des tubereules, chez les granuliques; enfin, même à la période ulcéreuse de lu phtisie, les bacilles peuvent manquer momentanément, En
Fig.
Préparation de crachats tuberculeux à par la méthode de Ziehl
Coloratic
Les bacilles tuberculeur sont rouges. Ur, = 1 2001)
cas de résultat négatif. on fera plusieurs préparations à quelques jours d'intervalle. Les bacilles sont très rares dans les fongosités, les sérosités, elc.; on doit centrifuger ces dernières,
En somme : cette méthode ne donne de résullats que si la recherche est positive. Si elle est négative, on ne peut nulle:
ment conclure.
3° Inoculation. — Lorsque l'examen microscopique a été négatif, on doit Lenter l'inoculation des produits pathologiques
tque des bavidés très tuberculeux peu
| tout, On admet aussi que des bovidés,
non fiévreux, peuvent présenter une éléval né dépasse pas 1°, dont on ne lien
nte de la fièvre, mais au même titre :
a reuline de Koch, in Annales de . Voir aussi : Lecons d'ARLOIxG.
6126; S. Ancono, Congrès de la tul
Province médicale, 1801, p. 181,
cobaye sain. Les bovidés atteints d'échinocoques des poumons ont parfois réagi à la tuberculine. Il n’en est pas moins vrai que Les bovidés tuberculeux sont tout particulièrement sensibles à la tuberculine.
En résumé, l'emploi de la tuberculine est entré, avec raison, dans la pratique vétérinaire courante.
Voici comment on opère :
Préparer, au moment de s'en servir, une solution de :
Tuberculine brute . . . . . . . 1 centimétre cube. Eau phéniquée à 5 p. 4000 . . . 9 —
L'animal ayant été mis au repos el observé pendant vinglquatre ou quarante-huit heures (prendre la température), recoit sous la peau de l'encolure, 3 à 4° de tuberculine diluée. On prend la température rectale à la douzième, la dix-huitième et la vingt-quatrième heure. Une élévation de température ne dépassant pas 08 est considérée comme sans importance. Une élévation atteignant 1°# indique une lésion tuberculeuse. Entre ces deux chiffres, l'animal est suspect.
Bien se rappeler que les réactions les plus belles sont obtenues sur des animaux peu tuberculeux, et que les bovidés très tuberculeux peuvent ne pas réagir du tout.
Pour que la réaction ait une valeur, l'animal devait être apyrétique, avant l'injection.
I faut savoir qu'une injection de tuberculine accoutume l'animal qui réagit moins. ou pas du tout, pendant quelques jours. Donc : se méfier de la fraude (injection préventive par le propriétaire) et, si l'animal n'est que suspect, attendre un mois avant de recommencer l'épreuve.
C'est par milligrammes, ou fractions de milligrammes qu'on injectait l'homme. C'était encore trop.
5° Sérodiagnostic par l’agglutination. — L'agglutination du B. de Koch par les humeurs des tuberculeux n'était pas possible, au moment de la découverte du sérodiagnostic typhique, parce qu'on ne savait pas obtenir des cultures agglutinables.
SÉRODIAGNOSTIC AT
En 1898, S. AuLoixe fil connattre un procédé pour obtenir | des cultures liquides homogènes de Baeille de Koch, et montra, lé premier, que ces cultures pouvaient être agglutinées par le sérum des hommes tuberculeux ou des animaux tuberculisés, créant ainsi le sérodiagnostic de la tuberculose*,
Gertains perfectionnements dans l'obtention et le choix des cultures homogènest, et surtout les applications cliniquesf, et la signification générale de la séro-réaction tuberçuleuse furent étudiées par S. AnLoixé el Pauz Gourmoxr dans de nombreuses publications.
Le séro-diagnostie de la tuberculose chez les bovidés a élé ultérieurement étudié par S. AnLoixé®,
4 Voir pour la technique de ce procédé de transformation : S. An Loix6. Sur l'ablention de cullures et d'émulsions homogènes du Bücille de la tubereuluse humaine en milieu liquide. C, R. de l'Acud, des S6,, Paris, Ÿ mai 1898.
2Id. Agglulination du Bacille de la tuberculose, C. R. de l'Atad. des Sc,, 16 mai 1898.
Agglütination du Bacille de Koch par Le sérum sanguin des luberculeux. Congrès de méd. interne. Montpellier 1898.
3 5. AncoixG et Paul Couuuoxr. De l'obtention .des cultures du Bacille de Koch les plus propices à l'élude du phénomène de l'agglu= lination par le sérum sanguin des luberculeux. G, R. de l'Acad. des Se., 19 seplembre 1898.
48. AuLonc et Paul Counnonr. Recherche et valeur clinique de l'agglutination du Bacille de Koch. C. R. de l'Acad. des Se., sep» tombre 4808; Congrès pour l'étude de la tuberculose, Paris 1898. — Séro-diagnostic de la tuberculose. Cong. pour la lutte contre l& Lubereul., Berlin, mai 1899, — L'agglulination du Bacille de Koch, sérodiagnostie. Zeit, [. Tuberkul, und Heilstlætenwesen, 1900, Band 1, Hefl 4.
& =. Ancorxc et Paul Courmont. Des causes qui modifient le pou voir agglutinant dans le sang des sujets expérimentalement tubers culeux. Journ. de Physiol. et de Pathol. générale, 1900, n° 1.
… 1. Influence chez le chien d'une inoculation de bacilles de Kocl “trés virulents sur le pouvoir agglulinant, Sac. de Biol., 1900,
Noir: Le sérodiagnostic de la tuberculose. Revue générale, Guzet, des Hop., 1er décembre 1000.
"8. Anvoixe, Sérodiagnostic de la tuberculose sur les animaux “d'espèce bovine. Journ. de Méd, Vétérinaire et de Zootechnie des HEvole Vétérinnire de Lyon, septembre 4000, p. 449.
d SÉMODIAGOSTIC et de temps (vingt à quarante heures), l'exposition à l'étuve à + 37, etc. Celui de Kocon notamment est très inférieur à là méthode des eullures homogènes (Guixanp, Gnazia, etc.).
Il est à désirer que les chercheurs se servent du procédé le plus simple et le plus sûr, celui des cultures homogènes, et suivent rigoureusement une même technique. Nous allons exposer avec détails toutes les indications pratiques indispensables!
La méthode est basée sur l'agglutination des cultures liquides, homogènes, pures ou diluées, du Bacille de Koch, par le sérum sanguin des sujets suspects de tuberculose.
Pour arriver à de bons résultats, à faut se placer toujours .dans des’ conditions de technique rigoureusement Delon te el telles que les indiquent les auteurs lyonnais #,
Un point spécial au bacille de la tuberculose est le suivant: 11
L'aptitude des cultures à se laisser agglutiner par un même sérum varie avec l'âge etla richesse de celles-ci, Le point délicat de la méthode est done d'obtenir un matériel agglutinable doué de propriétés fives et constantes el toujours comparables à ellesmêmes.
Cela est devenu actuellement facile grâce aux perfectionnements de détnils successivement apportés à la technique primitive, c'est-à-dire : a) Dilution des cultures trop riches; D} Détermination d'un taux voulu et fixe de l'agolutinabilité des cultures par l'emploi d'un sérum étalon servant de commune À mesure; c) Conservation par le frout ou les antiseptiques de la ; matière agglutinable ainsi obtenue.
> À. OBTENTION FT CONSERVATION DE LA CULTURE OU SUBSTANCE AGGLUTINABLE, — 1° Entretien des cultures liquides homogènes. —
“Pour le développement de celles-ci voir : AnLoixG et P. Counmowr, Gazel. des hôp. l* décembre, 1900, et Province médicale, 31 août, 1901, et {7 mai 1902.
£ La méthode reste la même pour le diagnostic de la tuberculose chez l'enfant on les animaux, mais avec quelques modifications de détails, à cause des variations du pouvoir agglutinant normal ‘du sérum, selon l'âge et l'espèce des animaux,
Étant donné un échantillon de culture de Bacille de Koch, bien homogène (voy. p. 451) et bien agglutinable !, ensemencer assez abondamment des matras en verre de 50 cc. (fig. 243), à moitié remplis de bouillon ordinaire glycériné à 6 p. 100 ; placer à l'étuve à + 380, agiter assez fortement unc fois par jour pour éviter le développement en grumeaux ou en voile s'il tendait à se produire. La culture pousse très facilement et le bouillon se trouble progressivement de jour en jour.
La richesse de ces cultures-filles variera avec la quantité et la végétabilité des bacilles ensemencés. Il faut donc, pour les ensemencements successifs, employer des quantités sensiblement égales de cultures-mères de même richesse et à peu près de même
Fig. 253. âge (de 20 à 40 jours environ).
Forme des matras pour 20 Emploi des cultures. — À partir
” cultures homogènes. d'un certain degré de développement, ct
facilitant l'agitation. à mesure qu'elles vieillissent à l'étuve, les
cultures deviennent de moins en moins
agglutinables pour un sérum donné. 11 faut donc, pour avoir
des résultats comparables, employer des cultures jeunes prises
au même degré de développement, ou bien une dilution dans
l'eau salée de cultures plus âgées et trop riches pour être employées directement.
A. Emploi des cultures jeunes. — Les cultures âgées de quelques jours, moyennement troubles, sont les plus agglutinables. L'habitude est le meilleur guide pour juger du point où il faut les employer, mais le véritable criterium consiste à essayer la culture avec un sérum-étalon (voir plus loin).
* Tous les échantillons de Bacille de Koch ne paraissent pas également agglutinables et propres au sérodiagnostic (S. AnLoInc et P. CocnmoxT).
SÉRODIAGNOSTIC 481
Lorsqu'une telle culture est justé à ce point, l'enlever de l'étuse et la conserver par le froid ou les antiseptiques (voir plus loin).
B. Emploi des cultures diluées. — 1 est souvent plus commode de laisser les cultures s'enrichir à l'étuve pendant 45,30 où 40 jours, et de les diluer ensuite, au moment voulu, avec de l'eau salée à 8 p, 1000.
Lorsqu'on veut uliliser une telle culture, on la sort de l'éluve, on l'agite et on la dilué au degré convenable.
On ne peut pas fixer, une fois pour toutes, la proportion d'eau salée à ajouter à une culture quelconque ; elle varie avec la richesse de celle-ci. Le point convenable s'obtient, d'ailleurs, facilement avec un peu d'habitude en observant à l'œil nu le trouble de la dilution; mais il ne se détermine exactement que par l'emploi d'un sérum-étalon. |
Pour cela, on fait, avec une petite partie de la culture, une ou plusieurs dilutions d'essai que l'on contrôle au sérum-étalon. Quand on a trouvé le point voulu, on peut utiliser la culture de deux façons :
a) En faisant immédiatement de graudes quantités de dilution à conserver par le froid ou les antiseptiques; mais, malgré lout, ces dilulions peuvent s'allérer, el perdent à la longue une partie de leur agglutinabilité. Celle-ci diminue assez notablement au bout de deux ou trois semaines si on emploie les antiseptiques.
6) En arrêlant dans sa végétation par les mêmes procédés, eten conservant en flacons bien bauchés ou en tubes scellés conservés au frais, la culture Lotale. On fait ensuite au fur et à mesure des besoins, des dilutions au taux déjà déterminé.
3° Conservation dé la matière agglutinabte. — Pour conserver une provision de culture pure ou diluée, on emploiera l'action du froid où des antiseptiques.
Le meilleur procédé est de mettre simplement à la glacière ou à tue température inférieure à 10°.
On peut aussi conserver par addition de 3 à & p. 1000 de formol du commerce ou encore de 4 à 5 p. 1000 d'acide phénique, mais il fut encore placer le mélange à une température peu élevée,
PUÈCIS DE MAGTÉMOLOGIE, 2e éilit. MH
pour éviler la contamination accidentelle‘ par d'autres germes.
La matière agglntinable sera répartie en petits flacons bouchés herméliquement ou par des bouchons paraflinés, pour .éviter l’évaporation.
11 faut avoir grand soin d'agiter avant de s'en servir, pour répartir uniformément le dépôt qui se forme à la longue dans les cultures ou dilutions conservées. i
On peut préparer ainsi, expédier au loin el garder assez longtemps de grandes quantités de matière agglutinable pure ou diluée avec des propriétés à peu près constantes.
4° Emploi du sérum-étalon. — Qu'il s'agisse de cultures jeunes ou diluées, leur aptitude au séro-diagnostic se juge par un sérum dont le pouvoir agglutinant est connu et déterminé une fois pour toutes. On choisit comme sérum-étalon un sérum qui agglutine dans les limites ordinaires du sérum des tuberculeux : 1 pour 10, { pour 15 ou { pour 20 (une sérosité pleurale tuberculeuse ou un sérum animal conviennent pour cet usage). Conservé à l'obscurité, à la glacière, ou aseptiquement à une température modérée, un tel sérum garde longtemps le même pouvoir agglulinant.
On n'emploiera donc, dans la pratique, que des cultures qui, directement ou après dilution. donnent avec ce sérum l'agglulination cherchée"en un témps déterminé. De même, le maximum du pouvoir agglulinatif des sérums suspects sera toujours comparé au maximum donné par le sérum-étalon sur une même culture. 11 serait donc bon de toujours faire une agglutination témoin, avec le sérum-étalon, à chaque séance de séro-diagnostie.
3. MANUEL OPÉRATOIRE, — Le matériel est très simple : culture ou dilution préparée et éprouvée comme il a été dit; sérum sanguin du sujet; petits tubes de verre sur des portetubes, et pipettes pour la répartition de ces liquides. Les manipulations sont à peu près identiques à celles du séro-
+ Toutes les manipulations indiquées doivent naturellement se faire avec les précautions usuelles d'asepsice bactériologique dès qu'il s'agit de conserver longtemps ces cultures.
SÉRODIAGNOSTIE 483 1
diagnostic de la fièvre typhoïde, mais avec certaines précautions fort importantes. |
æ. Pour oblenir le sérum on récueille 4 cc. 4/2 environ de sang, dans un petit lube de verre (voir le modèle fig, 244), à l'aide d'une piqüre faite à la lancelte sur le cûlé du bout du doigt. Le sérum sort par la rétraction du caillot; sinon on le relire par centrifugation. 11 sera employé frais, pur et limpide. Une fois séparé du eaillot, il peut cependant se conserver longtemps sans modification de ses propriétés, s'il est à l'abri de l'évaporation et à une température modérée.
Le sang, ou mieux, le sérum peut ainsi être facilement envoyé à un laboratoire dans dé petits tubes bien bouchés (caoutchouc ou liège paralliné).
6. On répartit successivement, dans des tubes de verre, la culture, préalablement bien agitée, Ces tubes seront petits (fig. 234) (7 millimètres de diamètre environ), pour
augmenter la hauteur de la colonne liquide, Fig. #46. él placés verticalement sur des porte-tubes, Tube pour séropour faciliter l'examen. diagnostic, de
7 L'agglutination'avec lessérums d'hommes CM re sn
tubereuleux adultes oscille, en général, au- u=u — hauteur de là
lour de 1 pour 40. À pour 15, dans les eondi- colonne de eullure, tions de technique indiquée.
Pour chaque sérum, on fait donc trois mélanges de culture et | de sérum dans trois pelits tubes (fig. 244), aux titres suivants: à 4 pour 5; 4 pour 10; 1 pour 15 (c'est-à-dire 2 de sérum pour | 10% de culture, { de sérum pour 10 de culture, etc...) La réparhtion se fail par gouttes. On emploie, pour cela, une
* J ne faut pas employer moins de 10 gouttes de culture, pour an tube, ain d'avoir une colonne liquide assez haute pour observer facilement le phénomène à l'œil nu.
Be
SÉRODIAGNOSTIC 485
un taux constant par les procédés indiqués plus haut (cultures jeunes de même valeur ou cultures diluées à point).
Le pouvoir agglutinant de chaque sérum est le facteur inconpu ; on le détermine donc sur les cultures ainsi préparées et titrées.
Le temps au bout duquel la séro-agglutination doit être notée varie un peu avec les observateurs, selon qu'ils emploient des cultures plus ou moins sensibles, Les cultures jeunes ou très diluées sont très sensibles, et inversement. Les modifications les plus importantes se passent pendant les premières heures {trois à cinq heures pour les auteurs lyonnais) ; au delà de ce temps, elles sont négligeables. Le sérum-étalon sera encore, sous cé rapport, le meilleur guide ; le. résultat donné par les sérums sera noté au bout du temps nécessaire pour l'agglutination limite par le sérum-étalon à la dilution maxima.
8. On ne doit considérer comme positives à un taux donné (+4-} que les agglulinations complètes à l'œil nu, caractérisées par la formation de flocons bien visibles et la clarification du liquide,
Les réaclions négatiwes (—) laissent Le liquide trouble comme dans le tube témoin, sans flocon, ni dépôt abondant.
Les réactions incomplètes (+) (avec dépôt dans le fond, mais persistance d’un trouble accusé au-dessus du dépôt) ne peuvent servir que d'indication,
Pour bien observer à l'œil nu tous ces degrés de l’agglutination, if faut observer les tubes à jour frisant et sur un fond noir comme pour les précipités d'albumine. On peut agiler légèrement pour remettre en suspension le dépôt de flocons; celui-ci se voit très nettement le long du tube, si on a eu soin d'incliner le porte-tubes à 45°.
L'examen microscopique, fait comme pour le sérodiagnostie de la fièvre typhoïdé, peut être pratiqué à tire de contrôle ou pour observer la réaction au début.
* Certains observateurs ont adoplé un autre mode d'appréciation, par exemple l'examen microscopique seul. Il en résulte des confus sions regrettables.
Le microscope ne doit intervenir ici qu'à titre d'adjuvant: son emploi exclusif expose à tenir compte de réactions incomplètes el insignifiuntes pour le résultat final-
nn
On exprime ainsi les résultats : le pouvoir agglutinant (P. A.) d'un sérum qui agglutine complètement à { de sérum pour 40 de culture, et incomplètement à 4 pour 15, est noté :
D. INTERPRÉTATION DE LA SÉRORÉACTION, — 1° Sérodiagnostie avec le sérum sanguin. — Une fois la séroréaction observée, il s’agit d'en apprécier la valeur. Celle-ci dépend du degré de l'agglutination et augmente avec lui. Il va sans dire que la séroréaction n'a de valeur qu'à partir du titre de dilution où le sérum normal de l'espèce considérée ne donne pas cette agglutination.
Par conséquent, pour qu'un sérodiagnoslic soit positif, pour les auteurs lyonnais, il faut deux choses : d'abord, que la séroréaction soit positive et complèle, comme nous l'avons indiqué, et ensuite qu'au titre de dilution du sérum où cette réaction a été faite, le sérum normal de l'espèce considérée ne soit pas agglutinant.
On sait en effet que le sérum de la plupart des espèces animales agglutine normalement le bacille de Koch, à des degrés divers; par exemple, le sérum de cheval à 1/15 et au delà; le sérum de vache normal agglutine complètement à 1/5; et incomplètement à 1/10..., etc. De plus le sérum des adultes agglutine normalement davantage que celui des jeunes.
C'est pour cela, que, dans la pratique du sérodiagnostic, on ne doit tenir compte des réactions complètes qu'à partir d'un cerlain degré de dilution dont le laux variera avec l'espèce et mème l'âge. Et c'est parce que le degré de l'agglutination des sérums normaux n'est, souvent, pas très éloigné de celui des sérums tuberculeux, qu'il faut prendre une base d'appréciation sùre et toujours identique, ct qui est la réaction macroscopique complète.
Pour le sérodiagnostic de la tuberculose des bovidés adultes S. AnLoixG ne regarde comme posilifs que les cas où la réaction est absolument complète à partir de la dilution à 1 p. 40.
Chez l'homme adulte on ne doit tenir compte que des réactions complètes à partir de 1 p. 5. Au-dessous de ce taux un grand
SÉRODIAGNOSTIC 487
nombre de sérums normaux agglutinent, Chez le nouveau-né le sérum n'est pas du tout agglutinant (Rowerr6, Descos). Chez l'enfant, le pouvoir agglutinant normal du sérum est nul ou inférieur à celui de l'adulte; il en est de même du pouvoir agelutinant du sérum des enfants tuberculeux par rapport à celui des tuberculeux adultes. Pour le diagnostic de la tubereulose chez l'enfant, on tiendra donc compte de séro-réaelions qui seraient considérées comme sans signification chez l'adulte (Descos) ‘.
Nous allons indiquer les résultats obtenus chez l'adulte par S. AnLoixG él P. Counmonr.
a) Dans les cas de tuberculose dite médicale, la séroréaction est positive : 87,9 fois p. 100 chez les malades évidemment tuberculeux d'après la clinique. Elle décèle encore 34,6 p. 100 de tuberculeux latents chez les malades non tuberculeux en apparence, et 26,8 p. 100 chez les sujets sains en apparence.
b) Dans les cas de tuberculose dite « chirurgicale », la réaction a été positive 76 fois p. 100; elle a été négative chez tous les nontuberculeux observés en chirurgie ?.
Dans toutes les statistiques (S. AnLoixG et P. Couamoxr confirmés par Moxcour, Scararrr, Bexnix, RomsenG, Kazamwow, elc.), ce sont les luberculosés les moins graves ou les moins avancées qui donnent les agglutinations les plus aceusées él réciproquement. Ce fait a induit en erreur quelques observateurs, car beaucoup dé luberculeux latents, sains en apparence, ont un sérum très agglutinant ; il semble que dans ces cas la méthode soit en défaut, alors que ces faits prouvent au contraire sa sensibilité et son utilité pour les cas de début ou laténts. Le nombre des tuberculeux latents décclés par le sérodiagnoslic est à peu près celui de ceux décelés par l'emploi de la luberculine.
Quant à la question de savoir si une séroréaction positive
1 Descos, Le sérodiagnostic de la luberculose chez l'enfant. Thèse, Lyon, 4002.
EMoir : A. GuéuenT, Le sérodiagnostic de la luberculose « chirurgicale w, Thèse. Lyon, 1900.
antérieure, J L à l'observateur, puissent « xpli pres onnent à voir agglulinant sur le bacille de Koch;
En résumé, le sérodiagnostie tuberculeux, | c doit être employé que dans les cas de susp et surtout pour les cas de début ou à forme de moins bons résultats dans les formes grave rapide, et chez les phtisiques avancés, mais ce DRE pe Re AE RE
grande Hi tubéreulose viscérale ?, et d'autant plus que 1 mation sera plus élevé; une séroréaction négati valeur beaucoup moindre, comme tous. les signes Q Ds contribuer à Aire dima ne cul pas d'une maladie grave ou rapide, {Les autres avantages de la méthode sont : 40m puisqr DR Een qui RES rapidité d'application, puisque Me tete nef las
SÉRODIAGNOSTIC 489
technique ; usage de cultures ou dilutions trop fortes ou trop faibles, b) des erreurs d'interprétation ; par exemple de rejeter la tuberculose par le seul fait d'une séroréaction négative, ou de considérer le séro-diagnostic en défant, lorsqu'il est positif chez des tuberculeux latents, mais sains en apparence.
% Séro-diagnostic local et épanchements tuberculeux. — La méthode générale a été étendue par P. Counmoxr au diagnostic de la nature des épanchements pathologiques, par la recherché du pouvoir agglutinant non seulement du sérum sanguin, mais des sérosilés pathologiques elles-mêmes.
11 s'agit ici d'un sérodiagnostic « local ». L'agglutination avec le sérum sanguin ne fait que le diagnostic de l'infection tuberculeuse, la réaction avec l'épanchement même fait le diagnastic de lu localisation de l'infection !,
Les résultats les plus démonstratifs concernent les pleurésies. Le pouvoir agglutinant est toujours absent (c'est-à-dire audessous de 1 pour 5) dans les liquides de pleurésies non tubereuleuses, d'hydrothorax, etc. 11 est presque toujours présent (à partir de 1 pour 5), et souvent élevé, dans les pleurésies tubérculeuses essentielles bénignes, dites « a frigore », c'estä-dire dans les cas où le diagnostic est précisément le plus délicat.
Les résultats de l'inoculation au cobaye, du sérodiagnostié et du cylodiagnostic concordent parfailement dans ces cas, (Wivas el Ravaur*)
La constatation du pouvoir agglutinant d'une sérosité pleu-
* Voir les résultats et observations dans les mémoires : P. Cour: moxT, L'agglutinalion du B. de Koch par les épanchements des séreuses. Archiv. de médec, novembre 1900, et : Comparaison du sérodiagnastic el du cylodiagnostic. Bulletin de la Soc, méd, des hôpit.. de Lyon, 4902, n°5.
E Wivaz et Ravaut. (Congrès pour la lulle contre la tuberculose, Londres, 1901). P. Couamonr (Soc. méd. des hépil. de Lyon, n°5, 1902} ont spécinlement insisté sur la concordance de ces méthodes, Em définitive il ve reste, comme méthode de laboratoire, à la lois rapide el sûre, pour diagnostiquer la nature des pleurésies, que le séros diagnostic « local » et le cytodiagnostic; chacune d'elle ayant ses avantages propres.
rale à partir de 1 p. 5 est donc un signe à peu près absolu de la nature tuberculeuse de l'épanchement.
C'est un excellent moyen de diagnostic, très sûr, très rapide, très facile à employer avec le liquide d'une simple ponction exploratrice de quelques centimètres cubes.
Par contre, l'absence du pouvoir agglutinant n'est qu'un signe négatif de valeur relative, car cette absence est presque de règle dans les pleurésies granuliques, celles des phtisiques avancés, où, il est vrai, le diagnostic par la séroréaction est le plus souvent inutile.
Pour les épanchements des autres séreuses : péritonites, arthrites, hydrocèles symplomatiques, les résultats sont analogues, mais l'agglutinalion est en général moins marquée et les conclusions plus difficiles à établir actuellement. Le liquide des méningites tuberculeuses n'agglutine pas; leur sérodiagnostic local est impossible.
La comparaison des séroréactions faites d'une part avec le sang, d'autre part avec le liquide pleural fournissent des données très intéressantes (voir les mémoires de P. CuurmoxT).
Les travaux de Moxcour, BuarD, BEXDIX, WibaL et RAvAUT, Kazarixov, etc., ont confirmé de tous points les conclusions de P. Couruoxr, surtout pour les pleurésies.
ÆE. SIGXIFICATIUN LES VARFATIONS DU POUVOIR AGGLUTINANT CHEZ LES TUBERCULEUX. — Nous avons vu que chez les tuberculeux gravement malades, le pouvoir agglutinant soit de leur sérum sanguin soit de leurs sérosités pathologiques est souvent nul ou très faible. On connaît des faits analogues dans l'usage diagnostique de la tuberculine : les bovidés atteints d'une tuberculose très avancée réagissent fort mal à la tuberculine.
Pour découvrir la cause de ce fait, S. AxLoixc et P. CourMoxT ont recherché, chez de nombreux animaux, le pouvoir agglutinant du sérum avant et après une tuberculisation par des cultures soit très virulentes, soit très atlénuées !.
4 Voir : $. AncuixG et P. CouauoxT, Journal de Physiol. et Pathol. générale. 1900, n° 1. p. 84 et aussi : Société de Biologie, + décembre “800.
PRONOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE #91
L'agglutinalion, dans ces expériences, paraît subordonnée à deux facteurs : 4° la virulence de l'agent tuberculisant; > la ©! susceplbilité de l'espèce animale à la tuberculose. Le développement du pouvoir agglutinant chez un individu semble demander que cet individu résiste le plus possible à l'infection tuberculeuse, Il résistera dans deux cas : lorsque son organisme offrira naturellement un milieu peu propre à l'évolution de l tuberculose, ou bien, lorsqu'il reçoit un virus affaibli.
Sans doute il est possible que d'autres conditions interviennent dans les variations du pouvoir agglutinant tubereuleux chez l'homme ou les animaux, mais les lyonnais placent au premier rang celles qui précèdent. Ces faits expliquent la plupart des cas de séroréactions négatives chez l'homme et acquerront peut-être une cerlaine importance au point de vue du pronostic des tuberculoses humaines.
H) PnoxosTic BACTÉRIOLOGIQUE
Le pronostic d'une affection tuberculeuse dépend de facteurs multiples; les uns ont rapport au sujet : hérédité, prédisposition, Âge, maladies antérieures, ele. ; les autres dérivent du microbe : virulence, nombre, associations. La bactériologie me peut s'occuper que de ces derniers, c'est-à-dire ne peut faire un pronostic complet; elle donnera cependant d'utiles renseignements.
Nous ne savons rien de certain sur la valeur pronostique de Vassociation de tel microbe au bacille tuberculeux.
Kocu ayant montré que les lésions lubereuleuses scrofuleuses contiennent un petit nombre de bacilles, on a voulu faire jouer un rôle à la plus où moins grande abondance de ceux-ci dans les lésions. En réalité, on ne peut tirer aucune indicalion pronostique du nombre des bacilles contenus dans les crachals,
É duns les fongosités, etc. Nulle lésion tuberculeuse ne contient | moins de bacilles que celles de la granulie la plus foudroyante.
Anuxc! a montré que les bacilles des différentes lésions
LS: Anconc, Essai de différenciation expérimentale de la scrofule
tuberculeuses ne possèdent pas la m£me virulence. Tandis que ceux des lésions viscérales. médicales, sont très actifs, ceux des affections périphériques, chirurgicales (tumeurs blanches, ostéites, ganglions scrofuleux, lupus, etc.) sont en général assez allénués. La tuberculose localisée, périphérique, serait unc tuberculose à bacilles atténués, ce qui cadre bien avec sa faible tendance à la généralisation. Il est cependant des cas (il y a toute une gamme de virulence des bacilles contenus daus les lésions humaines), où les tuberculoxes locales contiennent des bacilles virulents ; toute opération sur de pareilles lésions se termine alors par la granulie. Le chirurgien a le plus grand intérêt à savoir s'il se trouve en présence d'une tuberculose torpide, atténuée, opérable, ou d'une lésion virulente, prète à se généraliser, qu'il ne faut pas toucher. J. CotnuoxT a poursuivi les recherches d’ARLoix6, les a contirmées en ce qui concerne les tuberculoses périphériques, et a étudié, avec DExis !, la virulence des bacilles expectorés par les phtisiques. De mème que les lésions périphériques sont le plus souvent dues à des bacilles atténués, mais peuvent exceptionnellement contenir des bacilles très virulents (ils ont pu s’exalter localement) ; de même les lésions pulmonaires peuvent, exceptionnellement, présenter des bacilles atténués. Dans les observations de J. Cour- Moxr et DExis, les bacilles atténués appartenaient à des formes remarquablement bénignes, à marche lente,
Pour faire la recherche de la virulence des bacilles tuberculeux, on suivra la technique d'Arloing. Nous avons dit que le lapin est beaucoup plus résistant à la tuberculose que le cobaye ; il servira à faire le pronostic. On inoculera donc, sous la peau de la cuisse, à deux cobayes et deux lapins (afin d'avoir encore un animal si l'autre mourait de septicémie) le produit tuberculeux. Le cobaye fera le diagnoslic, comme nous l'avons indiqué plus haut. Au bout de deux mois, on sacrifiera les lapins.
el de la tuberculose jumaine, Revue de médecine, 1887. Leçons sur la tuberculose, Lee «> xs NA, S. Amon et J. CocnuoxT, Congrès pour l'étude de la tuberc= aulose, 1893. p. 480.
“Denis, Tubercu Æ ose pulmonaire à bacilles atténuës. Méthode de Pronostic cxpérimeæ » 2 tal, Thèse de Lyon, 184.
PRONOSTIC HACTÉMIOLOGIQUE 493
Chez cet animal, la tuberculose envahit d'abord les poumons. Si ces derniers sont intacts ou ne contiennent que des lésions très discrètes, on considérera les bacilles inoculés comme atténués; si les poumons sont farcis de lubereules, comme cela doit arriver normalement deux mois après l'inoculation, on conclura que les bacilles inoculés avaient une virulence ordinaire,
La technique d'Arzoixé n'a pas été critiquée au point de vue * de ses indications pronostiques ; mais on a voulu voir dans la résistance du lapin un effet du petit nombre des bacilles inoculés et non de leur peu dé virulence. 11 est facile de réfuter celte opinion en montrant comme l'ont fait Ansorxe et I. Counmoxr : 1 que les lésions inoculées sans résultat au lapin contiennent souvent beaucoup de bacilles; 2 que les lésions produites chez le cobaye fourmillent de bacilles et cependant ne tubereulisent pas plus en général le lapin à ce second passage qu'au premier; 3° qu'en diluant une culture de bacilles, et en l'inoculant comparativement au lapin et au cobaye, on üblient au hasard des lapins et dés cobayes qui échappent à l'infection, tandis qu'en atténuant une culture par Ja chaleur, on tubereulise tous les cobayes sans pouvoir infecter les lapins; 4 enfin, J. Cocnuoxr et Don! ont montré par une série d'expémences qu'on peut reproduire, chez le lapin, des tumeurs blanches multiples, sans aucune lésion viscérale, sept mois après l'injection duns le sang de cet animal de bacilles aviaires atténués. En exaltant la virulence de ces bacilles, on obtenait la granulie etlu mort en lreize jours, avec l1 même dose inodulée par la même voie.
Peut-être pourra-t-on établir plus lard un séropronostie, Suivant l'absence, ou l'intensité du pouvoir agglutinant dw sérum.
Les travaux lyonnais, puis ceux de Kocu, en 4901, tendent à
M J. Counmonr et Don, De la produclion chez le lapin de tumeurs Blanches expérimentales par inoculation intraveineuse de culture de Wu alténués, Soc. de Biologie, 8 novembre 1890 et 21 février 4891; Ac:desseiences, 10 novembre 1890; Etudes sur la tuberculose, 1891 é
LA
THÉRAPEUTIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 495
injectent du sang de chien normal ou tuberculisé, Is voient une augmentation de la survie des animaux ainsi traités, Bernix el Pico (1890) Lérrxe (4891) utilisent le sang de chèvre. Viovenar (1894) Rroox el Cuexor injectent du sang d'âne sain ou luberculisé. Camor, Benrxe injectent le sing du poulet et du dindon, Aucuns résultats,
2° Toxinothérapie. — Elle est contenue principalement dans les tentatives successives de Kocn, avec ses luberculines.
Fig. 241.
Poumon humain. Granulie consécutive au traitement
Il est inutile d'insister. Ni cliniquement, ni expérimentalement, personne n'a jamais vu la tuberculose rétrocédér par une de ces tuberculines. $. Antoixc, Roner et J. Courmoxr onl éntrepris, en 4894, avec la tubereuline brute, un très grand nombre d'expériences sur des vaches spontanément tuberculeuses, sur des cobayes, des lapins inoculés avec de la tuberculose humaine, bovine, aviaire (voy. p. 474). Toujours l'effet & été désastreux. Souvent, il s'est développé une véritable granulie de l'injection (fig. 246 et 247) montrant la mobilisation des ba= cilles et l'extension rapide de la tuberculose. 1 y a toujours des phénomènes congestifs intenses (fig. 246 et 248). S. AnLoING, 3. Counwoxr et Nicoras n'ont pas mieux réussi avec la (uber=
BAGIRE TÜUBERGULEUX AVIAIRE 499
metlant une extension des lésions? Ce point n'a pas été encore élueidé,
Muis, ce qu'il faut retenir et ce quiesl incontestable, c’est le pouvoir antitoxique du sérum antituberculineux. Il peut, suivant le degré d'immunisation du sujet producteur du sérum, neutraliser, ën vitro et in vivo, des doses de tuberculine plusieurs fois mortelles pour un animal tuberculeux.
