CHAPITRE IX
LE BACILLE DIPFITÉRÏQUE
LKS ANGINKS A FAUSSES MEMBRANES LE BACILLE PSEUDO-DIPHTÉRIQUE
Le B. diphtérique a été vu par Klebs (4883), et cultivé par LôFFLER (1884) {B. de Lof fier). Mais, l'incertitude sur son rùle spécifique dans la diphtérie a régné jusqu'aux travaux de Houx et Yersin (1888).
C'est un des microbes pathogènes les plus intéressants à bien connaître, tant en raison de l'importance de la diphtérie qu'en raison des nombreuses publications concernant la toxine diphtérique et le sérum anti-diphtérique.
A) Isolement, Cultures
1<> Isolement. —On cultive le produit suspect sur sérum gélifié (voy. plus loin p. 634) et on ensemence rapidement (1 6« à 20^ heure) les premières colonies, avant l'envahissement du tube par les impurelôs. On recommence deux et ti'ois fois s'il le faut.
2^ Caractères généraux des cultures. — Surtout aérobic ; se développe plus rapidement en présence d'un courant d'air : donne cependant des cultures (grêles et éphémères) à l'abri de l'air. Végète de + SO^» à + 42« T. optima = 35« à S?*^. Il faut réensemencer fréquemment (tous les huit jours) les cultures liquides pour les conserver avec une virulence fixe, bien que leur vitalité et un certain degré de virulence se conservent plusieurs mois.
612 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
3*) Cultures sur milieux solides. — A. Sérum. — C'est le milieu de choix. On emploie du sérum de bœuf, de cheval, de mouton. L'addition d'un peu de peptone rend les cultures plus abondantes, mais n'est pas indispensable. Le développement est très rapide. Avec V ensemencement en surface, les colonies apparaissent dès la seizième ou la dix-huitième heure. Ce sont de petits points grisâtres, plus opaques et plus épais au centre, prenant bientôt le volume d'une tête d'épingle (fig. 308). On a comparé leur aspect à celui de taches de bougie. En vieillissant, elles jaunissent^ s'agrandissent jusqu'à 5 millimètres de diamètre, mais restent régulières. V ensemencement en stries donne une bande grisâtre à bords irrégulièrement découpés.
B. Gélose. — Développement plus lent. Colonies plus blanches et plus étalées.
C. Gélatine. — Petites colonies grêles, blanches, ponctiformes. Pas de liquéfaction. Développement très lent.
D. Pomme de terre. — Rien d'apparent.
E. Blanc d'oeuf. — Petites colonies convexe^, moins blanches que le fond (Sakaroff).
4^ Cultui*es en milieux liquides. — A. Bouillon. — Od emploie de préférence le bouillon de veau peptonisé.
Dés la douzième heure, apparaissent à la surface, le long des parois du vase, des petits flocons grumeleux, qui se réunissent bientôt en un voile qui recouvre toute la surface. Une partie du voile finit par tomber au fond. Le bouillon reste à peu près limpide.
L'aération de la surface (voy . p. 823) rend la culture plus rapide et plus abondante.
Le bouillon devient très rapidement acide, grâce à la fermentation du sucre de la viande (voy. p. 90). Cette acidité gêne le développement du bouillon et la formation de la toxine. Elle fait place, au bout de quelques jours, t\ une réaction alcaline qui s'accompagne d'un précipité de phosphate ammoniaco-magnésien. La réaction acide est plus forte et persiste dans les mi-
lieux glycérines et dans le vide ; aussi le bacille y périt-il rapidement.
Nicolas est arrivé ù. faire pousser le B. de Lof fier dans le bouillon sous forme de trouble homogène, en agitant journellement les ballons (voy. Agglutination, p. 617).
B. Bouillons Martin (voy. p. 90), Massol (voy. p. 91), Spronxk (voy. p. 91). — Ce sont des milieux non sucrés où le B. de Lof fier végète abondamment, sécrète une toxine très active et se conserve très virulent (pas de production diacides) .
C. Lait. — Culture abondante. Pas de coagulation (Schotte- Lius).
B) Coloration, (.aractkres microscopiques
1*^ Coloration. — Se colore facilement par toutes les couleurs basiques d'aniline. Garde le Grain (ne pas trop décolorer). On emploie habituellement le bleu de Roux (p. 267) ou le bleu alcalin de Loffler, pour colorer les frottis.
Nkisskr (1897) a attiré l'attention sur W
les condensations protoplasmiques polaires qui se colorent eu bleu tandis que le corps du bacille reste brun (fig. 302), si on traite ' w
une colonie de vingt heures sur sérum par : " *
1^ une solution hydro- alcoolique de bleu Fig- 30i.
de méthylène acide (2"), 2° une solution fi- diphtérique. aqueuse foncée à 3 p. 100 de brun de Bis- ^^^!^^^ de la réacmarck (4 ). L est la reaction de Neisser ou (Lesieih). de Ernst-Neisser, Voy. B. pseudo-diphtérique ^^ ,^^^ij^„ ^^.^^^j^^ p. 627. On peut varier les colorants. ' ^rc'-nciionposiu^p.
Falikres (1902), remplace le sérum (comme milieu) parle blanc d'œuf coagulé et substitue au bleu acétique, le bleu suivant :
Bleu de méthyle 2
Eau 100
Borate de soude 0,50
Alcool : Vin gouttes.
LR BACILLE DIPHTERIQUE
2° Forme. — Bacille de dimensions très variables. On distingue :
1° les B. courts (2,5 jx sur 0,6 fi), presque coccifomcs, souvent
Fig. 303.
D. diphtérique court.
Culture de 2^ heures sur sérum.
(ir. = 1 iîoo I).
groupés par deux suivant leur longueur, parfois accolés en groupes parallèlement à leur grand axe (fig. 303).
2*' Les B. longs (4 à 5 fi sur 0,7 fi), qui sont les plus fréquents, les plus caractéristiques, les plus actifs. Les extrémités sont arrondies, un peu plus larges que le rentre (bacilles en semelles). Les B. longs sont fréciuemmcnt accolés, càie à côte, en palissades, d'autres fois enchevêtrés en paquets broussailleux (fig. 304). On en rencontre qui sont recourbés avec une seule extrémité renflée [bacilles en cornichons). D'autres sont soudés deux par deux en V.
3^^ Les B. moyens (3 à 4 \j.) se rapprochant davantage des B. longs que des courts.
CARACTÈnES Ml CUOSCOPIQUES
Nous verrons que toutes ces formes appartiennent bien au B. de Lôf/ler. C'est à tort qu'on a voulu créer une espèce spéciale pour les B. courts. Ils sont moins actifs, se rencontrent dans des
Fi-. 304.
B. diphtérique long.
Culture de 24 heures sur sérum.
angines plus légères, mais ce sont de vrais bacilles diphtériques (voy. p. 629, la discussion sur le bacille pseudo-diphtérique). Il est impossible de les distinguer par l'aspect macroscopique des cultures.
Dans les vieilles cultures existent des fermes d'involution (en poires, en massues, en haltères, etc.), avec espaces vacuolaires, prenant très mal la couleur.
Le voile des cultures en bouillon est un véritable feutrage de bacilles.
Certains auteurs (Babks, Klein, Kanthack, Concktti, Mever- HOFF, etc.), ont signalé des formes myccliennes, actinomycosiques, ramiOées, dans les cultures sui' blanc d'œuf cuit. On a
616 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
tendance actuellement à rapprocher le Bacille de Loffler des slreptothrix.
3^* Mobilité. — Immobile.
4** Spores. — Pas de spores.
C) Caractères biologiques
1° Habitat. — Hors de l'homme et de l'animal, il peut se rencontrer dans les poussières des salles d'hôpital, sur les vêtements des infirmiers, les livres des écoliers ajant eu la diphtérie, etc.
2^ Vitalité. — Les cultures restent vivantes pendant plusieurs mois. Elles sont très sensibles à la chaleur; une culture en bouillon est tuée par un chauffage de quelques minutes à + î>8^
Les B. desséchés peuvent résister quelques minutes à + 05°.
Une fausse membrane desséchée peut donner des cultures, après une heure à + 95*^. KHo est virulente pendant cinq à six mois, si on la conserve à l'abri de la lumière (Roux et Yersin) ; elle est stérile en un mois et demi si elle est exposée ù l'air et au soleil.
Les antiseptiques sont très efficaces si on les mélange aux cultures ; l'acide phénique à 1 p. 100 stérilise immédiatement celles-ci. Ils le sont moins sur des bacilles desséchés sur des fils ; encore moins sur des fausses membranes.
30 Virulence. —Elle est excessivement variable. Ce n'est pas un caractère très stable du bacille. Elle peut être artificiellement atténuée et exaltée. Elle peut arriver à manquer totalement (Voy. B. pseudo-diphtérique: p. 6*26). Elle n'est pas, en tous cas, toujours en rapports avec la gravité de la diphtérie d'où provient le bacille. Tous les moyens d'atténuation connus peuvent être appliqués au B. de Lôf/ler ; on peut ainsi obtenir des variétés définitivement privées de virulence. Roux et Yersin ont rendu la virulence à des 13. atténués en inoculant au cobaye ceux-ci mélangés de Streptocoques très virulents.
4<» Agglutination. — Nicolas (1895-1900), ayant obtenu des cultures homogènes de B. de Lof fier par agitation, a vu que le sérum antidiphtérique les agglutinait à 1/10. Nicolle, Lands- TEiNER ne peuvent répéter ces expériences, qui sont, par contre, confirmées par Martini, Spronck, Bruno (1898), Fr.^nkel, LuBowsKi (1900). Nicolas, ayant repris la question, a constaté que Tagglutinabilité n'est ni égale ni constante pour tous les bacilles diphtériques ; un B., primitivement non agglutinable, peut le devenir après un certain nombre de générations artificielles. Celte inconstance de l'agglutinabilité rend difficile l'emploi du procédé pour la diagnose de l'espèce (Voy. B. pseudodiphtérique, p. 629).
Nicolas a établi que le sérum des malades atteints de diphtérie ou des animaux intoxiqués n'était pas agglutinant, à moins qu'ils aient reçu du sénim antidiphtérique. 11 n*y a donc pas de Sérodiagnostic de la diphtérie.
D) Action pathogène
1" Action naturelle. — Le B. de Loffler est l'agent de la diphtérie in fausses membranes de Vhomme (angines, laryngites, diphtéries nasale, cutanée, etc.) ; il peut aussi occasionner des angines, des coryza sans fausses membranes. Par contre, d'autres microbes peuvent faires des fausses membranes. Il y a donc des diphicries sam fausses membranes et des fausses membranes sans diphtérie.
H se conserve longtemps dans la gorge et le nez de certains convalescents de diphtérie ; il peut exister aussi chez des personnes saines approchant les diphtériques.
Les bovidés sont sujets à la diphtérie ; les vaches laitières ont parfois au pis des ulcères à B. de Loffler (Klein). La diphtérie des veaux est différente, elle est duc â un strcptothrix [S. cuniculî) .
Les oiseai^r (poules, faisans, etc.), peuvent aussi contracter la vraie diphtérie à B. de Loffler (Ferré), et, par conséquent, contagionner l'homme.
La véritable diphtérie aviaire est une maladie propre aux
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oiseaux. Elle est due k un cocxo-bacille; c'est une pasleurellose (voy. p. 12). Ce rocco-bacille (LOkfleh, Piana etGALLi-VALEum, (iuÉHix, etc.), ne prend pas le (iram, il est surtout pathogène pour \g pigeon ; exalte, il tue le cobaye par septicémie. Gi'êhin a vacciné le pigeon, le cheval, et obtenu un sérum préventif. Un bacille isolé par Loir et Dicloux sur les volailles tunisieanes serait différent (petits bâtonnets mobiles).
(^c qu'il faut retenir, c'est que la diphtérie aviaire classique n'est pas due au B. de Uiffler. Les oiseaux sont cependant susceptibles de contracter la diphtérie humaine.
Le U. de Lôffler reste cantonné dans la fausse membrane où il fabrique la t4)xine, qui produit les symptômes généraux de la maladie. U se comporte donc comme le B, tétanique. Cependant, cette localisation est moins rigoureuse que pour ce dernier ; dans quelques cas graves, le B. de Lôffler passe dans le sang {Babès, Sproxck, Paltaup, etc.) ; on l'a aussi retrouvé dans des foyers de broncho-pneumonie compliquant la diphtérie (Lôffler). 11 s'agit probablement de cas où il a passé dans le sang à la faveur d'associations microbiennes.
L'importance des associations microbiennes est capitale (Roux et Yersin). La fausse membrane contient toujoure des microbes vulgaires, mais ceux-ci peuvent ne jouer aucun rùle. Dans d'autres cas, au contraire, la diphtérie est véritablement une infection mixte [Streptocoque pyogène, Staphylocoque pyo~ gène, Cocci divers, B. coli, Pneumocoque, etc.). L'association la plus redoutable est celle du Streptocoque ; ce pyogène est véritablement la cause de la malignité de la plupart des diphtérics graves; il se répand dans le sang et ainsi cause une véritable septicémie concurremment avec l'intoxication diphtérique. On conçoit que le .sérum antidiphtérique ne puisse rien contre une [)areille association. Le diagnostic de cette forme est donc d'importance caïutale pour établir le pronostic de la diphtérie (voy. p. 636). Le Staphylocoque constitue également une association grave. Les autres le sont moins ou pas du tout.
On a institué quelques expériences pour élucider cette question des associations microbiennes. Métix a montré la gravité de Tinoculation au cobaye des mélanges de B. de Lôffler et de
Streptocoques ou Staphylocoques ; le B. passe dans le sang. Blasi et Krsso-TRAVALLi ont vu que l'association du li. coli augmente la toxicité des cultures du ii. ik Lôf/ler,
Pour avoir des coupes de fausses membranes : durcir à l'alcool, inclure dans la parafûne, couper perpendiculairement, colorer auGram. On constate trois couches : l'^a couche sous-jacente au derme, formée de mailles fihrineuses englobant des leucocytes et des cellules épithéliales, 2" la couche moyenne fibrineuse, granuleuse, 3" la couche superficielle où se trouvent tous les microbes, mais recouverte d'un mince feuillet fibrineux. Les B, de Lôf/lcr y ^ont (formes non associées) ù. l'état de pm*eté.
2" Action expérimentale. — A. (Iouayk. — Cest V animal de c/ioic,
a. Inoculation souS'CUlance. — Une culture de moyenne intensité (inoculer des cultures de vingt-quatre heures ou quarante-huit heures) tue le cobaye de 500 grammes à 1 centimètre cube ; une culture très active le tue à un vingtième de centimètre cube. Si l'animal survit, il se produit simplement une escarre qui s'élimine. S'il meurt (vingt-quatre heures d cinq jours), on constate de l'œdème local, puis des symptômes généraux : dyspnée, etc.
A l'autopsie : congestion intense des viscères, surtout des capsules surrénales, pleurésie double abondante (jusqu'à 20 centimètres cubes), parfois hémorragique. Cette pleurésie esta lymphocytes (W'iDAh et Havaitt, J. Couhmoxt et F. Arloixo, 1001).
Le bacille reste cantonné dans le point inoculé, il ne |»assc jamais dans le sang ou dans les viscères. 11 disparait même rapidement de l'œdème local; très abondant jusqu'à la huitième heure, il diminue progressivement, et est très rare à l'autopsio. Los inoculations en série échouent très vile (comme pouV le tctano'.i) pour celle raison.
b. Inoculation intra-péritonéale. — Mort plus lente. Mêmes lésions, avec, en plus, de l'ascite contenant seule le bacille.
c. Inoculation intra-trachéale. — On fait la trachéotomie, on excorie la muqueuse trachéale, on y dépose un pou de culture. Véritable croup à fausses membranes. Mort ra[ddo. La muïiuense saine est rêfraclaire.
620 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
d. Inoculation sur les muqueuses. — Les muqueuses saines résistent; excoriées, elles se recouvrent de fausses membranes.
B. Lapin. — Moins sensible que le cobaye.
a. Inoculation sous-cutanée. — L'inoculation de trois c. c. de culture virulente tue en cinq jours. Œdème local. Congestion généralisée avec piqueté hémorragique. Foie graisseux. Pleurésies rares.
b. Inoculation intra-péritoneale. — Il faut de fortes doses. Mêmes symptômes.
c. Inoculation trachéale, sur les muqueuses. — Réussit encore mieux que chez le cobaye. C'est l'expérience type pour reproduire les fausses membranes.
d. Inoculation cutanée. — Vésicatoire sur la face interne de rorcille. Inoculation en préservant l'oreille de la dessiccation (sac de caoutchouc). Belles Fausses membranes (Roux et Yersin'.
c. Inoculation intraveineuse. — Mort rapide. Néphrite aiguë. Le B. disparaît rapidement du sang. Mêmes lésions intestinales que chez le chien, si la dose inoculée est forte.
C. Chien. — Beaucoup plus sensible que le lapin. ^inoculation sous-cutanée, tue en trois ou quatre jours.
OKdéme local. Ictère. Paralysie progressive. Sang stérile. L'inoculation daiis la trachée ne produit pas de fausses membranes. Voy. la toxine (p. 623) pour les résultats de Vinoculation intraveineuse qui sont identiques.
D. Chat. — Succombe en six à treize jours. Mêmes lésions.
E. Vache. — Succombe, inoculée sousda peau. Klein aurait reproduit les ulcérations du pis.
F. EguiDÉs. — Très sensibles (voy. Immunisation, p. 626).
G. OisEATx. — Lapoule, le pigeon succombent en quarante-huit heures à l'inoculation dans le muscle pectoral de \ centimètre cube de culture virulente. Autopsie : œdème gélatineux local, muscle pectoral ocreux, congestion des viscères. Si la guérison survient : paralysies. Vinoculation intra-trachéale donne le croup comme chez le lapin. L(^s petits oiseaux sont encore plus sensibles.
TOXINES C2i
H, Grenouille. — Voy. injection de toxine (p. 024) Mêmes symptômes.
J. Uat et SOURIS. — Réfractaires.
E) Toxines
La toxine diphtérique a été bien étudiée par Roux et Yersin (1888-1890) qui ont définitivement démontré le rôle pathogène du B. de Lôffler en reproduisant, avec la toxine, les paralysies post-diphtériques.
1® Préparation. — Pour préparer la toxine diphtérique on ensemence en bouillon de veau peptonisc, ou mieux en bouillons Martin, Massol ou Spronck (voy. p. 90 et 91), des bacilles virulents (tuant le cobaye de 500 grammes en vingt-quatre heures à un demi-centimètre cube). La virulence n'est cependant pas toujours en rapport avec la fabrication d'une toxine très active ; aussi vaut-il mieux chercher et conserver avec soin une souche d'un bacille expérimenté comme très toxigène (les cultures en bouillon Martin, sorties de Tétuve au bout de huit jours, se conservent longtemps toxiques à l'abri de la lumière). Voyez page 612, l'importance de la composition du milieu. Les cultures seront faites en couches minces dans de larges ballons. Primitivement, on faisait passer un courant d'air, jour et nuit, sur la culture (voy. p. 823, fig. 357) ; on en a reconnu la faible utilité, surtout depuis quon emploie des milieux non sucrés. En réalité, sans prendre aucune précaution, on obtient des toxines suffisamment actives dans des bouillons ordinaires.
Le moment où on doit filtrer la culture est très variable. On recommande d'attendre vingt à trente jourâ. Nous avons souvent obtenu des formes très actives en filtrant le sixième jour. En moyenne : filtrer vers le huitième jour.
2^ Conservation. — La toxine est conservée comme il a été dit plus haut. Il est inutile de la recouvrir d'une couche d'huile, mais il est important de la mettre à l'abri de la lumière. Elle se maintient active pendant plusieurs mois.
022 l'K BACILLE DIPHTKIUyUK
Desséchée dans le vide, elle donné une poudre, soluble dans l'eau, qu'on peut purifier par la dialyse. 1 centimètre cube donne 1 centigrarame de résidu sec ; il faudra donc 08'',0001 de ce dernier pour tuer un cobaye, si la toxine tuait à un centième de oenliniètre cube. Ce dixième de milligramme contient en majorité des substances étrangères ; on voit quelle quantité infinie de substance active suftit à tuer un animal (voy. Toxine tétanique, p. 007).
3^ Action pathogène. — Les effets pathogènes sont à peu près identiques à ceux de l'inoculation de la culture complète. C'est encore un rapprochement avec la toxine tétanique. Toutes les voies sont favorables k l'intoxication, sauf les muqueuses saines (ingestion, etc.).
Il faut toujours essayer une toxine (des cultures faites dans des conditions en apparence identiques ne donnent pas toujours des toxines identiques). On fait cette épreuve sur le cobaye de 500 grammes. La toxine doit le tuer en trente-six heures à un vingtième de centimètre cube au moins.
A. Cobaye. — Mort en vingt heures (1/4 de centimètre cube de toxine active ou plus) à deux ou trois jours (1/40 à 1/200 de centimètre cube) . Mêmes lésions qu'avec la culture ; œdème et escarre locaux, congestion générale, pleurésies, etc. ; la lésion caractéristique est l'hypertrophie, la congestion intense et le ramollissement des capsules surrénales. La survie peut s'accompagner de paralysies, finalement mortelles.
La dissémination et le fractionnement des doses atténuent la gravité de l'infection, contrairement à ce qui a lieu pour la toxine tétanique (J. CouRMoxTct 1)()von).
B. Lapin. — Mêmes symptômes qu'avec les cultures. La mort survient en hypothermie, après une première période d'hyperthermie (J. CorRMONT et Doyon). De fortes doses ne peuvent supprimer la période d'hyperthermie.
Le lapin est l'animal type pour la production des paralysies analogues aux paralysies post-diphtériqiies : il suffit d'injecter une dose suffisamment faible pour que l'animal survive un cer-
loin temps. Il flnit presque toujours par succomber à ces paralysies. Notons, toutefois, que ce n'est pas une qualité spécifique de la toxine diphtérique ; plusieurs autres toxines font des paralysies chez le lapin, mais moins constamment.
Certains auteurs (Rogkr et Baveux, Morax) auraient produit (les fausses membranes avec la toxine.
L'injection de fortes doses dans le sang donne les mêmes lésions intestinales que chez le chien (J. Courmost et Dovon).
C. Chien. — De faibles doses engendrent seulement des paralysies curables. Des doses moyennes (1/4 de centimètre cube) luent en quarante-huit heures avec ictère, hypothermie (jusqu'à 23^) après une période d'hyperthermie de vingt-quatre heures (J. CouRMONT et Dovon). i centimètre cube d'une toxine, ne tuant le cobaye qu'à 1/20 de centimètre cube, peut tuer le chien en quinze à vingt heures ; on remarque déjà de la congestion intense de Tintestin grêle. L'injection de fortes doses (iiO centimètres cubes) engendre des lésions intestinales des plus remarquables (J. Courmont et Doyon *). 11 y a une période d'incubation de trois heures ; puis l'animal devient triste et émet par l'anus des matières jaunâtres, pseudo- membraneuses, noyées dans un enduit gélatineux, teinté de sang. La mort survient subitement vers la cinquième heure. A l'autopsie : congestion généralisée ; lésions intenses de l'intestin grêle : la muqueuse est infiltrée, épaissie, recouverte d'un épais enduit jaunâtre, ocreux, non adhérent, formant des lambeaux tremblotants; au-dessous : la muqueuse est recouverte d'une pellicule nacrée très adhérente ; en somme : entérite membraneuse violente. L'ictère est fréquent. L'histologie (Paviot) montre qu'il s'agit de lésions inflammatoires véritables (véritable membrane organisée non fibrineuse). C'est une entérite formée, loin du point inoculé, non microbienne, témoignant de l'exode de la toxine par l'intestin grêle.
L'injection intraveineuse produit, en quelques heures, une
J. CouniiosT et Doyox, Dcft lé.9iom intestinales dans V intoxication diphtérique expérimentale aiyue. Arch. de physiologie, juillet 1895.
624 LE BACILLE DIPHTÊRIOUE
hépatite nodulaire décrite par J. Cocrmont, Doyon et Paviof (1895) et par J. Teissier et Guinard, qui représente le foie infectieux des auteurs. Cette rapide altération du foie explique Victère si fréquent.
MoLLARD et Regaud (1897) ont étudié les lésions aigués et chroniques du myocarde, chez le chien, le lapin, le cobaye, injectés avec la toxine diphtérique. Us ont également reproduit de Tathérome de l'aorte.
D. Ruminants. — Les chèvres, les vaches sont très sensibles ; le mouton est plus résistant.
E. SoLiPÈDES. — Voy. Immunisation y p. 625.
F. Oiseaux. — Très sensibles.
G. Grenouille. — La grenouille, chauffée à -t- 38^ (voj. p. 304 J. est sensible à la toxine diphtérique (J. Courmont et Doyon). Vers le quarantième jour apparaissent des paralysies généralisées ; la mort survient en deux mois, avec névrites parenchjmateuses périphériques.
H. Rats, souris. — Presque insensibles. La souris résiste à 100 doses mortelles pour le cobaye, inoculées sous la peau. L'inoculation intra-cérébrale (Roux et Borrel) tue le rat, à faible dose, avec des symptômes paralytiques.
En somme : poison vaso-dilatateur (Roux et Yersin), hypothermisant^ s'éliminant en grande partie par l'intestin grêle (J. Courmont et Doyon), produisant à la longue des paralysies (Roux et Yersin).
L'injection intraveineuse produit des effets immédiats, appréciables à la méthode graphique, puis une accalmie, et enûn, au bout de plusieurs heures (incubation) les effets définitifs (EnriuuEz et Hallion, J. Courmont et Doyon, Guinard et Artaud).
4^ Nature. — La nature de la toxine diphtérique a donné lieu à de nombreuses recherches (Roux et Yersin (1888), Brieger et Frienkel (1890), Wassermann et Proskauer (1891), etc.). Nous ne pouvons que répéter ce que nous avons dit pour la toxine
IMMUNISATIUN 625
tétanique ; la substance active est une toxalbumine, voisine des diastases (sensibilité au chauffage à + S8® qui atténue considérablement, et à + iOO*' qui détruit, solubilité dans Teau, précipitation pai; i'acool, adhérence aux précipités, dialyse difficile, etc.). Les fern^ents pepsiqucs détruisent la toxine, la précipitation par l'alcool l'atténue. Les oxydants (eau oxygénée, iode, etc.), l'affaiblissent considérablement.
Les principes toxiques sont multiples dans la toxine diphtérique. Sa composition a été très étudiée par Ehrlich (1898), au point de vue de ses effets biologiques, toute question de composition chimique mise à part. Ehrligh distingue : l^la toxine, telle que nous sommes habitués à la considérer, neutralisée par une certaine quantité de sérum, immunisante, etc. ; 2° les toxoidesy qui existent dans la culture filtrée alors que toute la toxine a disparu par vieillissement ou neutralisation par le sérum ; ce seraient des produits de transformation de la toxine véritable ; ils occasionneraient des symptômes spéciaux habituellement masqués (les animaux inoculés avec des cultures filtrées devenues inactives ou neutralisées par du sérum finissent par succomber) et pourraient immuniser; S» les toxones, qui ne seraient pas des produits de transformation des toxines mais bien fabriquées directement par le bacille, concurremment aux toxines et produiraient, par eifcmple, des paralysies post-diphtérîquès ; ces toxones sont rendues apparentes par la neutralisation de la toxine ; ils peuvent immuniser (voy. p. 338). . GuiNOCHET (1892) aui-ait obtenu une toxine diphtérique active en cultivant le h. de Loffler dans l'urine, exempte de matières albuminoides. D'autres tentatives, dans le même sens ont échoué.
V) Immunisation
On a immunisé des animaux par différents procédés. Llmmunisation des petits animaux de laboratoire est très difficile; ils finissent par se cachectiser et mourir.
!<" Inoculation de cultures vivantes. — Hoffmann est le premier qui ait vacciné des cobayes. Il leur inoculait des cul-
PRKCIS DE DACTÈUIOLOGIE, 2« édît. 40
626 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
iures atténuées par le vieillissement, puis des cultures virulentes. Behring a vacciné des cobayes et des moutons en leur inoculant des cultures âgées de trois semaines, atténuées par l'addition de 1/500 de trîchlorure d'iode, puis, successivement, des mélanges de moins en moins riches en iode. Ce procédé échoue sur le lapin.
2^ Inoculation de cultures tuées. — Fr.enkel inoculait à des cobayes des cultures chauffées à + 6o^-70<> pendant une heui*e (10 à 20 centimètres cubes en plusieurs fois). Ils étaient vaccinés au bout d'une quinzaine de jours. Brieger, Wasser- MANN et KiTASATO out Immunlsé le cobaye par des inoculations successives de quelques centimètres cubes de cultures en bouillon de thymus, chauffées quinze minutes à + 70o.
d*' Injection de toxine. — Les méthodes précédentes sont délicates et inconstantes dans leur résultat. Le véritable procédé consiste à injecter des doses progressives de toxine, en atténuant les premières doses par quelques gouttes de solution iodée. Behring avait vacciné des lapins et des cobayes en leur injectant de la sérosité pleurale de cobayes morts d'intoxication diphtérique; c'était déjà l'emploi de la toxine. Roux» Nocard et Martin ont immunisé, avec la toxine, des chevaux) des lapins^ des moutotis, des chèvres, des vaches. C'est leur procédé qui est resté classique.
Voyez à la Sérothérapie, p. 825, l'immunisation type du cheval.
, . ' G) Bacille pseudo-diphtérique
Avant d*aborder le diagnostic bactériologique de la diphtérie, il faut vider la question du B. pscudo'diphtérique. ^^ Hoffmann (1888) a ainsi dénommé un bacille qui se rencontrerait assez fréquemment dans la gorge d'individus sains ou malades (angines rubcoliques, scarlatineuses, etc.), et qui aurait tous les caractères du B. de Lô filer, sauf son pouvoir pathogène; il serait inoffensif. Il n'y aurait pas d'autre moyen de le distinguer que de tenter des inoculations, qui dans son cas, res-
BACILLE PSEUDO-DIPHTÉRIQUE 627
leraient négatives. Lôfklkr avait déjà signalé ces bacilles non virulents, en 1887. On voit le parti tiré de celle découverte pour les adversaires du diagnosUc bactériologique de la diphtérie.
Roux et Yersin (1890) étudient avec détails ce B. pseudodiphtérique.
D'une façon générale, les Allemands considèrent le B. d'Hoffmann comme une espèce différente du B. de Lof fier ^ les Français admettent que c'est un B. diphtérique atténué. JLa question se complique encore des B. diphtériques courts (p. 614) qui sont souvent peu ou pas virulents et que certains rapprochent des B. dlloffmann.
On a alors cherché des méthodes de différenciation rapide des vrais et des pseudo-bacilles.
Neisser (1897) a pensé distinguer le vrai B. de Lôffler du speudO'B. par sa réaction (voy. p. 613). Le B. Lôffler aurait ses pôles bleus (fig. 300), le B. d' Hoffmann so colorerait en brun uniforme (fig. 305)'. EscHEKicHfl890) a proposé de cultiver en milieux lactoses et tournesolés (p. 88) ; le B. de Lôffler rougirait rapidement le bouillon (acides) tandis que le B. d'Hoffmann le laisserait bleu (pas d'acides). Spronck (1896) a cherché à utiliser les propriétés préventives du sérum antidiphtérique. On injecte 1 centimètre cube de sérum sous la peau d'un cobaye de 350 grammes, six heures avant l'inoculation de la culture virulente ; le B. de Lôffler ne produirait pas d'œdème, le B. d* Hoffmann, sans tuer le cobaye, ferait de l'œdème local. Froenkel (1896) a voulu utiliser Tagglutination, etc.
Tous ces procédés ont eu leurs partisans et leurs détracteurs. Ch. Lesieur a repris la question, dans mon Laboratoire*, avec 70 échantillons de B. diphtériques ou pseudo-diphtériques : 40 virulents pour le cobaye, 30 non virulents (ces derniers provenant pour la plupart de nez ou de gorges saines ou d'angines guéries). Tous ces bacilles ont été cultivés et inoculés; leurs toxines ont été étudiées; ils ont élé soumis à. l'épreuve de
* (4H. LKhiKiîR, Les barillcs dits « pseudo'dipfifér'ujues ». Thèse de Lyon, lyOi-l'JOi, Bttillière, Paris.
LE BACILLE DIPHTERigUE
Spronck, de Nkisskr, à l'agglutination; des tentatives d'exaltation de leur virulence, de vaccination avec eux contre le B. de Lof fier ont été faites, etc. Voici les résultats obtenus par Lksieuh : 1** La morphologie n*a pas de rapports constants avec la viru-
Fip. 303.
B. pseudo-diphtérique.
Réaction de Neisser négative (Lesieur).
lence. Sur les 40 bacilles virulents, 22 seulement étaient longs ; sur les 30 non virulents, 4 étaient longs; donc, les bacilles courts ou moyens sont souvent virulents, les longs ne le sont pas toujours.
2® La réaction de Neisser n'est pas spécifique. Sur les 40 bacilles virulents, 32 seulement prenaient le Neisser (80 p. iOO) ; sur les 30 non virulents, 8 prenaient le Neisser (20 p. iOO). La réaction de Neisser constitue donc cependant une présomption de virulence.
3*^ l/acidification des bouillons lactoses {épreuve d'Escherich)
HACILLB PSEUD0-DIPHTEBIQI:E
est inconsUinle chez les virulents et peut se montrer chez les non virulents.
4»^ Uépreuic de Spronck ne donne des résultats positifs que dans 35 p. 100 de B, de Lôfflet\ et ne donne des résultats négatifs
B. diphtérique»
Réaction de Neisser positive (Lesieur).
que dans 40 p. iOO des B. d'Hoffmann: elle ne peut non plus servir k la diagnose.
5*^ La virulence du B. de Lof fier n'est pas forcément en rapport avec la gravité de la diphtérie d'où il provient.
0** Les B. d'Hoffmann se rencontrent plus fréquemment dans le nez que dans la gorge, chez les diphtériques ; c'est probablement l'effet du pouvoir bactéricide du mucus nasal.
7^ Sur 120 gorges examinées, 21 contenaient du B. d'Hoffmann (il est vrai dans un milieu contaminé).
H'' L'agglutination n'est pas un procédé de diagnose ; 26 échan-
030 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
tillons sur 70 élaient agglulinablcs : 17 sur 40 vinilenls; 9 snir 30 non vinilenls.
9«* Certains B. non virulents (13 sur 30) ont fabriqué iine toxine active, neutralisablcpar le sérum anti-diphtérique.
10* Certains fi. non virulents font à la longue des paralysies sur le cobaye ;
11° On peut rendre à certains B. non virulents leur pouvoir pathogène par cultures en sac de collodion, dans le péritoine du lapin.
i2^ On peut arriver au même résultat par des réemeinencements fréquents en bouillon.
13° On peut encore arriver au même résultat par Vassociation avec le Staphylocoque pyogène.
14° Les tentatives de vaccination de cobayes avec des B. non virulents contre le B. de Lofflcr ont échoué.
De tous ces faits, Lksieur conclut au démembrement du groupe des B. d Hoffmann. La plus grande partie, presque tous, ne sont que des h. de Lofflcr atténués ; sur 30 bacilles qu'on aurait classés : B. d- Hoffmann, en raison de leur manque de virulence, 18, soit 60 p. 100, ont pu être reconnus comme certainement diphtériques; 6, soit 20 p. 100, l'étaient à peu près .sûrement ; 6, soit 10 p. 100 seulement, étaient certainement des B. sans parenté avec le B. de Lof fier. En somme 80 p. 100 des B. ayant tous les caractères du B. de Lofflcr mais non virulents, dits « pseudo-diphtériques » spnt des B. diphtériques vrais. Les vrais « B. pseudo-diphtériques » sont donc très rares ; ils ont, en plus, souvent, des caractères de culture (bien que prenant le Gram) qui suffirait à les éliminer de suite.
En pratique, Lesieur arrive à formuler ce principe : étant donnés : 1° la rareté des vrais B. pseudo-diphtériques ; 2° la possibilité pour des B. peu ou pas virulents de causer de véritables diphléries ; 3° le défaut de concordance entre les formes longues ou courtes et la virulence : il faut considérer comme diphtériques tous les bacilles végétant en quinze à vingt heures^ à + 37°, sur sérum solidifié et prenant le Gram, Les erreurs seront ainsi réduites au minimum.
Cette conclusion est capitale. Les B. soi-disant « pseudo-
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 031
diphtériques » ne seront plus un obstacle au diagnostic .bactériologique de la diphtérie.
Il) Diagnostic bactériologique des angines A fausses membranes
Les méthodes cliniques sont impuissantes à faire le diagnostic certain de la diphtérie. Il existe des angines et des laryngites h fausses membranes qui simulent la diphtérie au point de ne pouvoir en être distinguées, et qui n'ont aucun rapport avec celte alTection. Par contre, certaines diphtéries bénignes, mais pouvant devenir subitement graves, et capables en tout cas d'être Torigine d'une épidémie meurtrière, n'ont pas les allures classiques de la diphtérie ; il peut même exister des angines diphtériques sans fausses membranes. Enfin, la clinique est totalement incapable de nous donner le moindre renseignement sur l'époque à laquelle le B. de Loffler disparaît de la gorge des diphtériques, c'est-à-dire sur Tépoque k laquelle un diphtérique n*est plus contagieux et ne doit plus être isolé. Tezbnas du Montcel (1894) a attiré l'attention sur le coryza qui persiste souvent (il cas sur 60) après la guérison de la diphtérie et contient du B. de Lôffler virulent pendant deux mois et plus. La clinique ne peut indiquer le moment de cette disparition.
Le diagnostic de la diphtérie ne peut donc se faire que bactériologiquement, par la constatation du B. de Lôffler, Cette constatation est relativement facile; elle est k la portée de tous.
Le B. de Lôffler se trouve dans les fausses membranes, dans une couche sous-jacente k la surface libre. On le verrait très bien dans des coupes de fausses membranes durcies. Lorsqu'il n'y a pas ou qu*il n'y a plus, de fausses membranes, dans l'écoulement nasal par exemple, il existe en abondance dans le mucus, à la surface des muqueuses. Pour prélever la fausse membrane ou le mucus, on procède, comme il a été dit (p. 327), avec un écouvillon ou une spatule de platine. Les fausses membranes sont séchées sur du papier buvard pour être débarrassées du mucus. Si on reçoit des fausses membranes desséchées, on les fait ramollir dans un peu d'eau pure et on opère comme ci-
C32 l'R RACILLR DIPHTRRIQCR
dessus. Ces préliminaires terminés, on doit faire deux sortes d'épreuves.
10 Examen microscopique direct. — On frotte la fausse membrane ou l'aiguille de platine chargée d'enduit sur une on plusieurs lamelles. On fixe en passant sur la flamme. On met sur la lame une goutte de bleu ainsi composé (Houx)
Solution aq. à i p. 400 de violet dahlia 1
Solution aq. à i p. i 00 de vert de méihyle ... 3 Eau jusqu'au bleu clair.
et on applique dessus la lamelle préparée. On examine directe* ment, avec un objectif k immersion homogène et Téclairage Abbe. Le bleu de Hoiax se conserve limpide pendant longtemps^ et ne forme pas de précipité. Les B. de Lôffler se colorent, par ce procédé, plus vite et d'une façon plus intense que les autres.
A l'examen, on voit, le plus souvent mélangés à une grande quantité de microbes, d'autres fois presque k l'état de pureté, les B. diphtériques bien colorés et se présentant sous les différentes formes (longues, courtes, moyennes), décrites plus haut (p. 614). Les bacilles longs sont souvent recourbés, renflés aux deux extrémités en forme de double massue ; ils sont groupés en amas de trois ou quatre éléments serrés parallèlement les uns contre les autres.
On fera ensuite une autre préparation par la méthode de Gram-Nicolle (p. 270) ;\e B. de Lôffler prenant bien le Gram, seront éliminés tous les bacilles qui se décoloreront (iig. 307).
L'examen direct est très rapide, il ne demande que quelques minutes. On peut trouver des cas où le B. de IjÔffler existe presque h rétat de pureté et en grande abonbance ; d'autres fois on ne trouvera que quelques petits amas encore caractéristiques. Mais, il peut arriver qu'on observe seulement quelques bacilles isolés, ou qu'on n'en rencontre pas, même avec des fausses membranes diphtériques, puisqu'ils ne sont pas régulièrement disséminés dans toute la fausse membrane. On pourra donc affirmer la diphtérie par V examen direct, on ne devra jamais la nier lors-
DÏAONOSTIC BACTÉRIOLOr.IQUK 633
qu'on ne trouvera pas de bacilles. 11 faudra alors passer à la seconde méthode, la plus sûre.
Voyez plus loin {Pronostic^ p. 636) l'avantage de Texamen direct pour reconnaître les associations microbiennes.
¥ig. 307.
Frottis de fausse membrane diphtérique. Gram et éosine.
Bacilles dipfUériques longs et slreplocoques.
(Demi-schématique ; Gr «= 1400 D.)
2*^ Culture. — Nous avons vu que le B. de Lôffler donne, sur sérum coagulé, des colonies très apparentes en moins de vingt-quatre heures, alors que l'immense majorité des microbes de la bouche ont à peine commencé à végéter. On opérera donc de la façon suivante. On gratte légèrement avec la spatule de platine la surface de la fausse membrane essuyée ; on en fait de môme sur la muqueuse malade. Avec cette spatule, et sans la recharger^ on trace trois ou quatre stries longitudinales par tube siircessivemont sur trois tubos de sérum coagulé, et (»n met
LE BAGILLK DIPHTERIQUE
B. (liphténque.
Isoli'îiient sur 3 tubos de sérum solitliné ensemencés succossivomenl (1, 2, 3) avec la môme spatule (Schémas imités de
ThOINOT et >r.\SSELIN).
reijx-(i à letuve à + 350. On les examine au boul de seize heures, vingt* quatre heures au plus. S'il n'y a aucune colonie apparente, la diphtérie doit être éliminée. Dans les cas positifs on observe le long des stries un grand nombre des colonies que nous avons décrites plus haut.
Elles sont petites sur les premiers tubes semés, parce quelles sont très nombreuses (fig. 308, 1. 2); elles s'étalent et grossissent sur les tubes ensemencés les derniers, surtout après quarantehuit heures (fig. 308.
3). On ne doit pas se contenter de constater ces colonies; il existe quelquesmicrobes (un coccus spécialement), qui peuvent, vers la vingtième heure en imposer pour le B. de lôffier.
Une préparation microscopique faite, comme il a été dit plus haut (p. 632), lèvera
DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 635
tous les doutes. On retrouvera avec leurs méracs caractères et leur nir*me disposition un amas de colonies à longs bacilles granuleux et enchevêtrés (fig. 303) ou des colonies à courts bacilles homogènes (Gg. 304), tous deux gardant le Gram, et presque toujours le Ncisser (fig. 306). Les membranes desséchées peuvent aussi donner des cultures, car les bacilles secs résistent très longtemps aux causes de destruction.
Ce procédé de diagnostic, dû à. LOffler, préconisé par Roux et Yf-rsin, est d'une certitude absolue.
Nous avons vu plus haut (p. 630) que l'existence du B. pseudodiphtérique ne devait pas entraver le diagnostic bactériologique. Donc, en pratique : Bacilles poussant en vingt heures sur sérum et prenant le Gram = Diphtérie; les erreurs (les quelques rares cas à pseudo-diphtériques) seront très rares et offriront moins d'inconvénients que l'incertitude résultant des expériences compliquées destinées à s'assurer qu'on est bien en présence du véritable B. de Lof fier.
Je rappelle encore que les B. courts sont de vrais B. diphtériques (voy. Pronostic, p. 636).
Les fausses membranes non diphtériques, celles qui ne contiennent pas de bacilles de Ldfpcr^ sont dues ù différents microbes : Streptocoque pyogène, Staphylocoque pyogène, Pneumocoque, Cocci divers, B. de Friedlândcr, B. de Vincent, etc. (voy. ces Microbes). Sauf pour les streptocoques et les B. de Vincent, l'examen direct ne donnera pas beaucoup de renseignements. La culture fera le diagnostic. Il faudra surveiller les tubes de sérum et examiner les colonies à. mesure qu'elles apparaissent. Les colonies de Streptocoque sont maigres, ponctiformes, ne ressemblent pas à celles du B. de LÔffter. Une seule colonie d'un microbe ne suffit pas <à faire considérer celui-ci comme l'auteur de la fausse membrane; il faut une prédominance marquée d'une espèce microbienne sur les autres. Si on attend trop longtemps pour examiner les colonies, la conclusion n'a aucune valeur, certaines espèces envahissant le tube au détriment des autres. On cultivera isolément chaque colonie pour mieux définir l'espèce. On se servira des caractères
636 LE BACILLE DIPHTÉRIQUE
que nous indiquons ailleurs pour chacun de ces microbes. Toule fausse membrane diphtérique contient, à côlé du Bacille de Lôffler, une foule de microbes, hôtes habituels de la bouche; mais il est des cas où une de ces espèces est tellement abondante qu'elle parait bien avoir joué un rôle dans la maladie ; on dit alors qu'il y a association microbienne, que la fausse membrane est mixte. Souvent l'association se décèle dès rcxamcn microscopique direct, par exemple dans le cas d'association du Bacille de Lof fier avec le Streptocoque; en général c'est Texamen des tubes de sérum, pendant la seconde journée qui suit l'ensemencement, qui imposera le diagnostic.
1} Pronostic bactériologique
Le pronostic d'une angine à fausse membrane est fait par le diagnostic; les fausses membranes non diphtériques étant presque toujours bénignes.
Le pronostic de diphtérie elle-même tient ù 3 facteurs principaux : la résistance individuelle, la virulence du B., les associations mici'obiennes. Nous n'avons à nous occuper que des 2 derniers.
Il est certain de les B. longs, granuleux, enchevêtrés, se rencontrent plus fréquemment dans les diphtéries graves. Au contraire, les B. courts, homogènes, appartiennent plus souvent aux formes bénignes. Ce ne sont là que des remarques; mais, sachons bien qu'on peut mourir de diphtérie à bacilles courts et qu'une diphtérie bénigne à bacilles courts peut, par contagion, engendrer une diphtérie grave, à bacilles longs. La longueur et la forme des bacilles est donc un élément secondaire, mais néanmoins intéressant à connaître, de pronostic.
Ce qui est plus important, c'est le rôle des associations microbiennes. Plus on étudie la diphtérie, plus on se persuade que le Streptocoque pyogènc, entre autres, est un microbe associé extrêmement dangereux ; la plupart des diphtéries graves sont des diphtéries associés à la streplococcie. Cela est vrai, surtout depuis l'usage du sérum. Celui-ci est efficace conti'e le B. de Lof fier; il est naturellement sans a(îtion sur le Streptocoque, On
SKROTHEKAPIE 637
peut donc dire qu'actuellement toute diphtérie, tmitée à temps, qui prend des allures malignes, est une diphtéro-strcptococcie. Les Streptocoques (le ptjogènc et d'autres qu'on commence à étudier) envahissent le sang, les parenchymes et tuent par septicémie.
Le médecin a donc le plus grand intérêt à être fixé sur cette redoutable association. Comme nous l'avons dit, les cultures l'indiquent. Nous avons, cependant, encore plus confiance pour la reconnaître dans l'examen direct. Certains streptocoques poussent mal; d'autres, hôtes sans importance de la gorge, envahissent les cultures. Ce qui est important c'est de constater directement dans la fausse memhrane l'abondance des streptocoques. Quand un frottis montre un nombre inusité de streptocoques, la diphtérie est sûrement associée.
J) Sérothérapie
En raison de son importance, la sérothérapie antidiphtérique nous servira de tjpe pour l'étude de la sérothérapie (p. 821).
