I. Oiseaux (voy. p

E) Toxines

Le B. de Koch sécrète peu de toxines extra-protqj)lasmiques; les cultures filtrées sont à peine toxiques. Il en est d'ailleurs de même du produit de macération des poumons tuberculeux (J. Courmont).

Les toxines étudiées sont donc des extraits du corps des microbes (toxines intraprotoplasmiques) (voy. p. 333).

On sait, d'ailleurs, que les cultures sur gélose, tuées par la chaleur, sont toxiques, pouvant engendrer des suppurations, la cachexie, la mort des cobayes (Koch, etc.). En outre, ces microbes morts, introduits dans le sang, édifient des tubercules, il est vrai non réinoculables (Prudden et Hordenpyl, Straus et Gamaleïa, etc.).

Nous ne ferons que signaler les produits toxiques extraits

des B. tuberculeux par Hammerschlag, Wryl, Maragliano, GouGET, etc., pour nous occuper plus spécialement des iubercuUnes de Kocu.

1° Tuberoiiline brute. — La tuberculine brute est le produit appelé d'abord « lymphe », que Koch a lancé, le 4 août 1890, et qui devait diagnostiquer, prévenir et guérir la tuberculose (voy. plus loin : la valeur de la tuberculine).

Fig. i4l.

Uain-mane avec régulateur métallique de Roux.

On fait une culture en bouillon glycérine dans un large ballon. On attend que le voile soit bien étendu (trente à trente-cinq jours). On porte le tout à 100** pendant quinze minutes; on concentre au 1/10° au bain-marie (fig. 241); on filtre sur papier. Le liquide brunâtre, sirupeux, obtenu est la tuberculine brute. C'est en somme, un extrait glycérine de Vensemble (intra et extraprotoplasmique) d^une culture de B. de Koch, c'està-dire un liquide très complexe.

On a tenté de Tépurer. Les uns ont cherché à modifier le milieu de culture (Schwkixitz et Dorset, Wesely) ; d'autres ont compliqué l'extraction : Denys filtre sur porcelaine, Maragliano traite séparément le bouillon et les bacilles, Koch, Weyl solubilisent les bacilles avec la soude caustique, Behring (1898)

dégraisse les bacilles avec une lessive alcaline et les soumet à + 150<* dans le vide, Hirschfkld oxyde avec l'eau oxygénée {oxytuberculine) , Hunter et Gheyne font une tuberculiuase, AucLAiR extrait une série de corps des bacilles tués par la chaleur, S. Arloing et GiTiNARD isolent 4 tuberculines, dont Tune est très toxique, vasodilatatrice et hyperthermisante, Klebs extrait des principes nécrosants, etc., etc.

C'est la tuberculine brute, préparée comme il a été dit plus haut, qui est employée en clinique vétérinaire. Il n'y a aucun avantage à employer de la tuberculine purifiée.

La tuberculine brute est peu toxique pour les animaux sains ; le cobaye supporte 2 centimètres cubes, le lapin 5 centimètres cubes, les bovidés, le chien 10 centimètres cubes ; rhomme est beaucoup plus sensible : (K*=,25 le rendent assez 'malade (fièvre, diarrhée, frissons, vomissements). L'inoculation in tracé rébrale, chez le cobaye, est beaucoup plus active que l'inoculation sous-<;ulanée ; 3 à 4 milligrammes suffisent à le tuer (Borrel).

Voy. plus loin les efl'ets sur les tuberculeux (p. 495).

2^ Tuberculines A, O etR. — Koch a publié, en 1897 *, ses résultats obtenus avec de nouvelles tuberculines.

La première était un extrait des substances, solubles dans la glycérine, facilement livrées par le protopîasma microbien. Elle n'étaitpas bactéricide, provoquait des réactions fébriles,etc. KocH a voulu extraire les substances encore retenues par le protoplasma microbien, après les manipulations précédentes; sa nouvelle tuberculine serait bactéricide, ne provoquerait pas de réactions fébriles, guérirait le cobaye tuberculeux, etc. (voy. p. 495).

Voici ses procédés d'extraction.

Les acides minéraux dilués, les alcalis concentrés employés à l'ébullition détruisent les substances immunisantes et ne doivent pas être utilisés.

La tuberculine A (alcaline) s'obtient en laissant pendant

* Koch, Deutsche medicinische Wocheîischnfl, !«' avril 1897.

trois jours les bacilles, à la température de lu chambre, au* contact d'une solution de soude caustique à 40 p. 100. On filtre sur papier et on neutralise. Les bacilles sont morts, mais il en reste un certain nombre dans le liquide, ('ette tuberculine a les mômes propriétés que la tuberculine brute ; elle a, en plus, l'inconvénient de produire des abcès dus aux cadavres bacillaires ; il ne faut pas remployer.

Les autres tuberculines sont obtenues en triturant les bacilles pour en extraire mécaniquement les substances intraprotoplasmiques. Cet écrasement des bacilles tuberculeux est très difficile, impossible si on ne se soumet pas aux règles suivantes. On fait dessécher des cultures dans le vidCy et on les triture, sans rien y ajouter, dans un mortier d'agate, avec un pilon de môme substance, longuement, jusqu'à ce que le microscope montre la destruction des corps bacillaires. Pendant cette opération, très dangereuse, on vit au milieu de poussières constituées par des bacilles tuberculeux à Tétat de pureté. Avec le magma ainsi obtenu, on peut obtenir deux tuberculines.

Onémulsionnele résidu dans l'eau distillée et on centrifuge pendant trente à quarante-cinq minutes (4000 tours par minute). Le liquide obtenu est la tuberculine 0, qui contient les substances solubles dans la glycérine et se rapproche beaucoup de la tuberculine brute ou de la tuberculine A ; elle ne produit pas d'abcès, mais n'est pas immunisante ; elle ne sera pas employée pour le traitement delà tuberculose.

Le précipité boueux, qui est resté adhérent aux parois du vase, après la première centrifugation, est repris, séché à nouveau, retrituré et recentrifugé plusieurs fois de suite. On épuise ainsi presque tout le précipité ; la masse entière de la culture des bacilles tuberculeux est successivement transformée en liquides, qui ont les mômes propriétés (sauf le premier : tuberculine 0). Ces liquides, mélangés, constituent la tuberculine R (résiduelle) qui constitue, pour Koch, le liquide curateur de la tuberculose. Elle est bactéricide, ne produit ni abcès ni réaction fébrile à doses faibles, elle immunise le cobaye et le guérit s'il est déjà tuberculeux. Elle contient les substances

insolubles dans la glycérine; elle n'a donc aucun rapport de nature avec les autres tuberculines.

Pour que la tuberculine R produise tous ses effets, il faut : 1° posséder une culture très virulente (il y a de grandes différences dans la virulence des cultures môme récentes); ^ une culture très jeune; 3° une culture ayant végété à l'abri de la lumière; 4*^ dessécher dans le vide; 5<* employer de suite la poussière obtenue; ô*^ triturer longuement dans un mortier d'agate ; 7^ centrifuger avec un appareil puissant.

Nous verrons ce qu'il faut penser de cette nouvelle tubercu- •line (p. 493)*.

Voyez, page 496, les nouvelles communications de Koch.

F) Immunisation

La tuberculose n'est pas une maladie qui confère l'immunité. Ce n'est pas une raison pour ne pas rechercher, dans les cultures du B. de Kochy des produits solubles vaccinants (voy. p. 339).

KocH a prétendu avoir vacciné le cobaye avec sa tuberculine brûle et plus tard avec sa tuberculine U. Personne n'a pu réussir à sa suite. S. Arloing, rodet et J. Courmont* ont infirmé tous ses résultats et même ont observé une certaine action favorisante de la tuberculine injectée avant l'inoculation tuberculeuse.

Voy. les tentatives faites avec le B. aviaire (p. 508). Voy. le Sérum anlituberculcux (p. 497).

S. Ahlolng et Dkscos ont tenté, sans grands résultats, d'immuniser activement des animaux en leur inoculant des toxones tuberculeuses (tuberculine neutralisée par du sérum anlitoxique).

.,. Behring (1902) aurait vacciné des Bovidés (génisses, veaux) en -^leur injectant, dans les veines, d'abord un milligramme de

* Voyez Weigkrt, Le« tuberculines. Thèse de Lyon, 1901-190ïi.

• S. Arloing, Rodet et J. Courmont, Étude expérimentale de la tuberculine. Annales de l'Université de Lyon, VI, i, i892.

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 471

culture sur sérum atténuée, âgée de quatre à six semaines^ ' ^

puis, 25 milligrammes de culture active (humaine ou bovinel. " [

L animal ne réagit pas à la tuberculine, son sang agglutine, l |

il est vacciné. Placé dans des étabies contaminées, il reslfe ^ indemne.

G) Diagnostic bactériologique

On peut s'adresser à plusieurs moyens.

1<* Cultures. — Elles sont fort difficiles à obtenir avec les produits directs; elle sont lentes; elles n'ont donc pas d'intérêt diagnostique. Cependant, Bezançon et Griffon ont quelquefois obtenu des cultures avec des sérosités, sur gélose sanglante (voy. p. 448).

2® Coloration des bacilles. — C'est le procédé de choix, toutes les fois qu'on peut se procurer des produits pathologiques : crachats, pus, fongosités, etc. Il est usité surtout pour les crachats.

Les bacilles sont contenus dans les parties solides, jaunâtres, qui flottent dans le crachat, et peuvent manquer dans la partie liquide*. On verse le crachat dans une soucoupe, ou mieux dans un petit cristallisoir de verre que l'on place sur un fond noir, et on saisit une des particules solides avec une aiguille de platine. Cette particule est portée sur une lamelle et étendue en couche aussi mince que possible ; on fera bien d*écraser le grumeau entre deux lamelles pour bien étaler, et de posséder une seconde lamelle prête à être colorée.

On a cherché les moyens de répartir uniformément les bacilles dans la masse du crachat, d'obtenir l'/iomof/énwa^ioyr-^^^ des crachats. Il sutlit d'ajouter un volume égal d'une solution saturée de borax et d'acido borique et de bien agiter le mélange dans un flacon (Kuhne, Wkndiunkk); les crachats, ainsi préparés, se conservent longtemps sans se putréfier.

' On peut colorer des bacilles de la tuberculose dans des crachats mémo putréfiés et datant de plusieurs mois.

Si les crachats conliennent peu de bacilles, ceux-ci peuvent échapper à Tobservation. I.a sédimentation obvie à cet inconvénient. BiEDERT a proposé de diluer les crachats avec de la lessive faible de soude, de les faire bouillir en agitant avec une baguette de verre, et d'ajouter de l'eau jusqu'à ce que le mélange devienne homogène et fluide. On laisse reposer pendant deux jours dans un verre conique, on décante et ou prélève un peu du dépôt avec l'aiguille de platine. Ce procédé a l'inconvénient de nuire à la coloration des bacilles. Il vaut mieux homogéniser les crachats, comme il a été dit plus haut, ajouter deux volumes d'eau, et laisser déposer pendant vingtquatre heures dans un verre à pied (Stroschrin), ou mieux centrifuger. Le dépôt contiendra les bacilles, si peu nombreux soient-ils.

On traitera de môme les pus ou liquides pathologiques quelconques. Il sera indispensable de « sédimenter » ou de centrifuger les liquides pleurétiques, ascitiques, urines, etc.

On fera des frottis (voy. p. 262) avec les fongosités ou autres parties solides.

La coloration de la lamelle se fera comme il a été dit page 279, en donnant la préférence à la méthode de Ziehl- Hauser avec recoloration du fond au bleu de méthylène.

On examinera la préparation avec un objectif à immersion homogène et l'éclairage Abbe (voy. p. 249). Les Bacilles tuberculeux sont colorés en rouge, isolés ou quelquefois réunis par petits groupes étroitement accolés, légèrement recourbés, avec des espaces clairs dans leur protoplasma (flg. 234 et 242). Tous les autres microbes, les éléments anatomiques sont colorés en bleu. Les débutants feront bien d'examiner la préparation en faisant varier le point à plusieurs reprises, avant de déclarer qu'elle ne contient pas de bacilles tuberculeux.

La constatation des Bacilles tuberculeux dans un produit pathologique * impose le diagnostic de tuberculose. Leur

* On peut quelquefois découvrir des Bacilles tuberculeux dans des exsudats de surface (exemple : sur les amygdales, dans la sérosité nasale), sans qu'il y ait de tuberculose. Voy. p. 513 les erreurs possibles causées par les B. acidophiles.

DIAGNOSTIC BACTKniOLOGIQtK 473

absence ne doit pas le faire rejeter. Il n'y a pas de bacilles dans les crachats à la période de germination des tubercules, chez les granuliques; enfin, même à la période ulcéreuse de la phtisie, les bacilles peuvent manquer momentanément. En

Fig. 24i.

Préparation de crachats tuberculeux.

Coloration par la méthode de Ziehl.

Les bacilles tuberculeux sont rouges. Gr. = 1 200 D.

cas de résultat négatif, on fera plusieurs préparations à quelques jours d'intervalle. Les bacilles sont très rares dans les fongosités. les sérosités, etc.; on doit centrifuger ces dernières. En somme : cette méthode ne donne derfsultats que si la recherche est positive. Si elle est négative, on ne peut nullement conclure.

3*> Inoculation. — Lorsque l'examen microscopique a été négatif, on doit tenter l'inoculation des produits pathologiques.

474 LE BACILLE TUBEltCULEUX DE KOGH

Celle-ci pourra déceler une tuberculose dont les bacilles, trop rares, étaient restés jusque-là introuvables.

On s'adressera au cobaye (voy. p. 460). En général, on l'inoculera sous la peau de la cuisse surtout avec les produits septiques (crachats), moins capables, par cette voie, de créer une septicémie rapidement mortelle. Si les produits sont supposés peu virulents (lupus, fongosilés) ou s'ils sont trop abondants (sérosités) on les introduira dans le péritoine.

On inoculera toujours de grandes quantités (20 à 50 ce.) de sérosités suspectes, ou (ce qui est préférable) on inoculera le culot produit par la centrifugation aseptique de 50 centimètres cubes environ.

4*^ Injection de tubercoline brute. — La tuberculine brûle est un extrait glycérine de cultures pures du bacille de la tuberculose (voy. p. 467j. Koch a proposé, en 1890, de faire à riiomme tuberculeux des injections de ce liquide pour déceler la présence de la tuberculose. En injectant sous la peau 0",001 de tuberculine, on n'obtient aucun effet chez l'homme sain, tandis qu'on observe une violente réaction chez le tuberculeux. Quatre ou cinq heures après l'injection, surviennent des frissons, de l'abattement, des vomissements et une élévation de la température rectale à 39°, 40^ et même 41°. Cet état dure douze à ((uinze heures. Si la lésion tuberculeuse est externe (lupus, arthrites) on la voit rougir, se gonfler, prendre un aspect nécrotique ; les plus petits tubercules deviennent saillants. A la chute de la température se forment des croûtes, qui tombent au bout de deux à trois semaines.

Dans les mémoires de Koch. la tuberculine était présentée comme ayant aussi des propriétés curatiidi et vaccinantes visà-vis de la tuberculose. 11 n'y avait donc aucun inconvénient à rechercher la réaction de la tuberculine qui était le début d'une action curative.

Tout le monde est d'accord aujourd'hui pour reconnaître que la tuberculine ne jouit d'aucune propriété bienfaisante sur le tuberculeux. S. Arloing, Rodet et J. Colrmont* ont fait

' S. Arloi.ng, Rodet et J. Golrmont, Elude expérimentale sur lespro-

DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 475

une étude expérimentale très complète de la tuberculine et ont montré que ce liquide prédisposait au contraire à la tuberculose et tuait rapidement le tuberculeux. Les résultats ont ' d'ailleurs été déplorables sur Thomme. Les bacilles mobilisés » (ViRCHOw) engendrent une gi'anulie mortelle. On peut dire,! qu't7 ny a pas de plus sûr moyen de tuer un tuberculeux que de^ lui injecter de la tuberculine. La tuberculine doit donc être complètement délaissée dans la pratique humaine; le médecin na pas le droit d'injecter de la tuberculine, à Tbomme pouri. faire un diagnostic. Cette méthode doit être absolument proscrite. v 11 est regrettable qu'on cherche actuellement (en Allemagne,' en Angleterre) à en appeler de cet ostracisme (voy. p. 495).

Expulsée de. la médecine humaine, la tuberculine a trouvé son utilisation en médecine vétérinaire. Noçaju) a vivement recommandé les injections de tuberculine pour faire le diagnostic de la tuberculose des bovidés. Les mesures sanitaires pour l'inspection des étables, pour la surveillance des bovidés à la frontière, se basent, à son instigation, sur l'épreuve par la tuberculine. Tout animal ayant présenté, de la 9° à la 18« heure après l'injection, une élévation thermique de IH (durant plusieurs heures) est considéré comme tuberculeux.

La tuberculine n'a pas une valeur diagnostique absolue. S. Arloino, Rodkt et J. Courmont ont vu des vaches farcies de tuberculose ne pas réagir à la tuberculine, tandis que quatre génisses qui avaient présenté l'élévation thermique (jusqu'à 2<*i) furent trouvées indemnes de tuberculose. On admet actuellement que des bovidés très tuberculeux peuvent ne pas réagir du tout. On admet aussi que des bovidés, non tuberculeux et non fiévreux, peuvent présenter une élévation de température qui ne dépasse pas 1", dont on ne tient pas compte. S. Arloing, Rodet et J. Courmont ont constaté, en outre, que le lapin tuberculeux ne réagit pas, tandis que le cobaye tuberculeux présente de la lièvre, mais au même titre que le

pHéiés atiribitées à la tuberculine de Koch, in Annales de l'Université de Lyon. VI, 1, 1892. Voir aussi : Leçons d'ARLoiNG. loc, cil : leçons 2i. 23, 24, 25 et 26 ; S. Arloing. Congrès dn la tubeiTulosr. 1891, J. Courmont : Province médicale. 1891, p. 181.

cobaye sain. Les bovidés atteints d'échinocoques des poumons ont parfois réagi à la luberculine. Il n'en est pas moins vrai que les bovidés tuberculeux sont tout partie uHèrement sensibles à la tuberculine.

En résumé, remploi de la tuberculine est entrée avec raison, dans la pratique vétérinaire courante.

Voici comment on opère :

Préparer, au moment de s'en servir, une solution de :

Tuberculine brute 1 centimtHre cube.

Eau phéaiquée à 5 p. iOOO ... 9 —

L'animal ayant été mis au repos et observé pendant vingtquatre ou quarante-huit heures (prendre la température), reroit sous la peau de l'encolure, 3 à 4^*^ de tuberculine diluée. On prend la température rectale à la douzième, la dix-huitième et la vingt-quatrième heure. Une élévation de température ne dépassant pas 0*^8 est considérée comme sans importance. Une élévation atteignant IH indique une lésion tuberculeuse. Entre ces deux chiffres, l'animal est suspect.

Bien se rappeler que les réactions les plus belles sont obtenues sur des animaux peu tuberculeux, et que les bovidés très tuberculeux peuvent ne pas réagir du tout.

Pour que la réaction ait une valeur, l'animal devait être apyrétique, avant l'injection.

Il faut savoir qu'une injection de tuberculine accoutume l'animal qui réagit moins, ou pas du tout, pendant quelques jours. Donc : se méfier de la fraude (injection préventive par le propriétaire) et, si l'animal n'est que suspect, attendre un mois avant de recommencer l'épreuve.

C'est par milligrammes, ou fractions de milligrammes qu'où injectait l'homme. C'était encore trop.

— 5^ Sérodiagnostic par l'agglutination. — L'agglutination du B. de Koch par les humeurs des tuberculeux n'était pas possible, au moment de la découverte du sérodiagnostic typhique, parce qu'on ne savait pas obtenir des cultures agglutinables.

SERODIAGNOSTIC 477

En 1898, S. Arf^oing fit connaître un procédé pour obtenir des cultures liquides homogènes de Bacille de Koch *, et montra, le premier, que ces cultures pouvaient être agglutinées par le sérum des hommes tuberculeux ou des animaux tuberculisés, créant ainsi le sérodiagnostic de la tuberculose^.

Certains perfectionnements dans l'obtention et le choix des cultures homogènes', et surtout les applications cliniques S et la signification générale de la séro-réaction tuberculeuse* furent étudiées par S. Arloing et Paul Gourmont dans de nombreuses publications.

Le séro-diagnostic de la tuberculose chez les bovidés a été ultérieurement étudié par S. Arloing*.

* Voir pour la technique de ce procédé de transformation : S. Ar- LOiNG. Sur V obtention de cultures et d^émulsions homogènes du Bacille de la tuberculose humaine en milieu liquide. C. R. de TAcad. des Se, Paris, 9 mai 1898.

*Id, Agglutination du Bacille de la tuberculose. C. R. de TAcad. des Se, If) mai 1898.

Agglutination du Bacille de Koch par le sérum sanguin des tuberculeux. Congrès de méd. interne. Montpellier 1898.

' S. Arloing et Paul Coukmont. De Vobtention des cultures du Bacille de Koch les plus propices à Vétude du phénomène de Vagglutination par le sérum sangui7i des tuberculeux. G. R. de l'Acad. des Se, 19 septembre 1898.

* S. Arloing et Paul Courmoxt. Recherchée et valeur clinique de r agglutination du Bacille de Koch. C R. de l'Acad. des Se, septembre 1898; Congrès pour l'étude de la tuberculose, Paris 1898. — Séro-diagnostic de la tuberculose. Cong. pour la lutte contre la tubercul., H^rlin, mai 1899. — L'agglutination du Bacille de Koch, sérodiagnostic. Zeit. f. Tuberkul, und Ileilstlœtenwesen, 1900, Hand 1, Ileft 1.

* S. Arloi.ng et Paul Courmont. Des causes qui modifient le pouvoir agglutinant dans le sang des sujets expérimentalement tuberculeux. Journ. de Physiol. et de Pathol. générale, 1900, n» 1.

Id. Influence chez le chien d'une inoculation de bacilles de Koch très virulents sur le pouvoir agglutinant. Soc. de Riol., 1900.

Voir: Le sérodiagnostic de la tuberculose. Revue générale. Gazet, des Hop., 1" décembre 1900.

* S. Arloing. Sérodiagnostic de la tuberculose s*ir les animaux d'espèce bovine. Journ. de Méd. Vétérinaire et de Zootechnie de l'Ecole Vétérinaire de Lyon, septembre 1900, p. 449.

L'étude des variations du pouvoir agglutinant des épanche ments et des sérosités tuberculeuses a été poursuivie, par P. GouRMoxT, en vue du séro-diagnostic, dans difTérents mémoires*.

Depuis 1890, beaucoup d'auleurs se sont occupés de la question, soit en France soit à l'étranger.

Presque tous ces travaux'^ confirment ceux de S. Arloing et P. CouRMONT. En France, il y a unanimité, car les auteurs ont eu une connaissance exacte des recherches lyonnaises et des détails de la technique à suivre. (Voir les publications de Ferré, Mongour, Buard. Rothamrl, Mosnv, Carrière, Schrapff, DiEULAFOY, WiDAL et Ravaut, Havthorx, etc). A Tétranger, Bendix, Leydrn, Romberg, Rumpf, Kazarinow, Ascoli, sont arrivés aux mêmes résultats. Quelques autres, Beck et Rabi- ÎÎ0V1TSCH*, Grazia, Ivanov, etc., n'ont pu obtenir de bons résultats, soit par des fautes de technique, soit parce qu'ils n'ont pas observé un assez grand nombre de cas.

Certains (Romberg*, Koch*) ont voulu remplacer, pourTagglutination, les cultures liquides homogènes par des émulsions de poudre de Bacilles de Koch, Mais ces poudres sont difilciles et dangereuses à préparer, et les procédés des auteurs pour l'emploi de ces émulsions nécessitent beaucoup plus de sérum

* Paul CoiRMONT. A(*fion des épanchements des séreuses sur le Bacille de Koch en milieu.r liquides. Soc. de BioL, 28 mai 4898. — Se'rodiagnoslic des épanchements tuberculeux. Prcî^se méd., il juin 1808; Congrès de la tuberculose. Paris. 1898.

Agglutination du Bacille de Koch par les épanchements tuberculeux. Sérodiagnostic. Arch. de Méd. expérim., nov. 4900 et Soc. de Biol., novembre 1900. Voir sur le môme sujet: Thèse de Feitu, Lyon. 1900.

* On trouvera la bibliographie de la question dans les articles suivants : S. Arloi.ng et P. Coirjiost, Gazet, des hôpit. l" décembre 1900. et Province médicale, 31 août 1901.

' Voir à ce sujet : S. Arloing et P. Courmont, Presse médic, !•' septembre 1900.

* Romberg. Deutsche med. Woch., 1901, n» 18, 19. et Mûnch. med., Woch., 1902, n« 3.

" Koi:ii, Deutsch. med, Woch., 28 novembre, 1901.

SEMODIAGXOSTIC 479

et de temps (vingt à quarante heures), l'exposition à l'étuve à -f- 370, etc. Celui de Koch notamment est très inférieur à la méthode des cultures homogènes (Guinard, Grazia, etc.).

Il est à désirer que les chercheurs se servent du procédé le plus simple et le plus sûr, celui des cultures homogènes, et suivent rigoureusement une même technique. Nous allons exposer avec détails toutes les indications pratiques indispensables*.

La méthode est basée sur l'agglutination des cultures liquides, homogènes, pures ou diluées, du Bacille de Koch, par le sérum sanguin des sujets suspects de tuberculose.

Pour arriver à de bons résultats, t7 faut se placer toujours dam des conditions de technique rigoureusement identiques et telles que les indiquent les auteurs lyonnais *.

Un point spécial au bacille de la tuberculose est le suivant :

L'aptitude des cultures à se laisser agglutiner par un même sérum varie avec l'Age et la richesse de celles-ci. Le point délicat de la méthode est donc d'obtenir un matériel agglutinahle doué de propriétés fixes et constantes et toujours comparables à ellesmêmes.

Cela est devenu actuellement facile grâce aux perfectionnements de détails successivement apportés à la technique primitive, c'est-à-dire : n) Dilution des cultures trop riches; b) Détermination d'un taux voulu et fixe de Vagglulinabilité des cultures par l'emploi d'un sérum étalon servant de commune mesure ; c) Conservation par le froid ou les antiseptiques de la matière agglutinahle ainsi obtenue.

A, Obtention et conservation de l\ culture ou substance AGGLUTiNABLE. — 4** Entretien des cultures liquides homogènes. —

* Pour le développement de celles-ci voir : ârloing et P. GorR- MONT, Gazet. des hôp. 1" décembre, 1900, et Province médicale, 31 août, 1901, et 17 mai 1902.

• La méthode reste la même pour le diagnostic de la tuberculose chez Tenfant ou les animaux, mais avec quelques modifications de détails, à cause des variations du pouvoir agglutinant normal du sérum, selon l'âge et l'espèce des animaux.

LE BACILLE Tl' BERC l'LECX DE KOCH

Étant donné un échantillon de culture de BacUU de Koch, bien homogène ^voy. p. 45i) et bien agclutinable ^, eosemencer assez abondamment des matras en verre de 50 ce. (Gg. 243), à moitié remplis de bouillon ordinaire gl>xériné à 6 p. 100 ; placer à l'étuve à + 38<>, agiter asaez fortement une fois par jour pour éviter le développement en grumeaux ou en voile s'il tendait à se produire. La culture pousse très facilement et le bouillon se trouble progressivement de jour en jour.

La richesse de ces cultures- filles variera avec la quantité et la végétabilité des bacilles ensemencés, il faut donc, pour les ensemencements successifs, employer des quantités sensi> blement égales de cultures-mères de même richesse et à peu près de même âge (de 20 à 40 jours environ).

2^ Emploi des cultures. — A partir d'un certain degré de développement, et à mesure quelles vieillissent à l'étuve, les cultures deviennent de moins en moins agglutinablcs pour un sérum donné. 11 faut donc, pour avoir ' des résultats comparables, employer des cultures jeunes prises au même degré de développement, ou bien une dilution dans Teau salée de cultures plus âgées et trop riches pour être employées directement.

A. Emploi d-es cultures jeunes. — Les cultures âgées de quelques jours, moyennement troubles, sont les plus agglutinables. L'habitude est le meilleur guide pour juger du point où il faut les employer, mais le véritable critérium consiste à essayer la culture avec un sérum-étalon (voir plus loin).

Fig. 243.

Forme des matras pour cultures homogènes, facilitant Tagitation.

* Tous les échantillons de Bacille de Koch ne paraissent pas également agglutinables et propres au sérodiagnostic (S. Arloing et

P. (loiRMONT).

SÉRODIAGNOSTIC 481

[.orsqu'une telle culture est juste à ce point, renlevei de i'étuve et la conserver par le froid ou les antiseptiques (voir plus loin).

B- Emploi des cultures diluées. — Il est souvent plus commode de laisser les cultures s'enrichir à I'étuve pendant 15, 30 ou 40 jours, et de les diluer ensuite, au moment voulu, avec de l'eau salée à 8 p. 1000.

Lorsqu'on veut utiliser une telle culture, on la sort de I'étuve, on l'agite et on la dilue au degré convenable.

On ne peut pas fixer, une fois pour toutes, la proportion d'eau salée àajouter à une culture quelconque; elle varie avec la richesse de celle-ci. Le point convenable s'obtient, d'ailleurs, facilement avec un peu d'habitude en observant à Tcril nu le trouble de la dilution; mais il ne se détermine exactement que par l'emploi d'un sérum-étalon.

Pour cela, on fait, avec une petite partie de la culture, une ou plusieurs dilutions dressai que l'on contrôle au sérura-étalon. Quand on a trouvé le point voulu, on peut utiliser la culture de deux façons :

a) En faisant immédiatement de grandes quantités de dilution à conserver' par le froid ou les antiseptiques; mais, malgré tout, ces dilutions peuvent s'altérer, et perdent à la longue une partie de leur agglutinabilité. Celle-ci diminue assez notablement au bout de deux ou trois semaines si on emploie les antiseptiques.

p) En arrêtant dans sa végétation par les mt^mes procédés, et en conservant en flacons bien bouchés ou en tubes scellés conservés au frais, la culture totale. On fait ensuite au fur et à mesure des besoins, des dilutions au taux déjà déterminé.

3** Conservation de la matière agglutinabte. — Pour conserver une provision de culture pure ou diluée, on emploiera l'action du froid ou des antiseptiques.

Le meilleur procédé est de mettre simplement à la ylacière ou à une température inférieure à 10^.

On peut aussi conserver par addition de 3 à 4 p. 1000 de formol du commerce ou encore de 4 à 5 p. 1000 d'acide phénique, mais il faut encore placer le mélange à une température peu élevée,

PKKCIS DE BACTKIUOLOJÎIE. 2» édlt. 3!

482 LE BACILLE TUBERCULEUX DK KOCW

pour évilor la contamination accidontolle * par d'autres germes.

I.a matière «lîiîlatinahle sera répartie en petits flacons bouchés herméticjuement ou par des liouchons parallinés, pour éviter Tévaporalion.

Il faut avoir i^rand <oin iVagif(^r aranl de s'en servir, pour répartir uniformément le dépôt qui se forme à la longue dans les cultures ou dilutions conservées.

On peut préparer ainsi, expédier au loin et garder assez longtemps de grandes quantités de matière agglutinable pure ou diluée avec des propriétés à peu près constantes.

4*^ Enifiloi du sêrum-ctahn. — Qu'il s'agisse de cultures jeunes ou dilu('»i's, leur aptitude au sérodiagnostic se juge par un sérum dont le pouvoir agglutinant est connu et déterminé une fois pour toutes. On choisit comme sérum-étalon un sérum qui agglutine dans les limites ordinaires du scrum des tuberculeux : i pour 10, 1 pour \\\ ou 1 pour 20 (une sérosité pleurale tuberculeuse ou un sérum animal convienuiMit pour cet usage). Conservé à l'obscurité, à la glacière, ou asepliquement à une température modérée, un tel sérum garde longtemps le même pouvoir agglutinant.

On 11 emploiera donc, dans la pratique^ que des cultures qui, directement ou après dilution, donnent arec ce sérum V agglutination cherchée en un temps déterminé. De même, le maximum du pouvoir agglutinatif des sérums suspects sera toujours comparé au maximum donné parle sérum-étalon sur une même culture. Il serait donc bon de toujours faire une agglutination témoin, avec le sérum -étalon, à chaque séance de séro-diagnostic.

/y. Manikl opkkatuikk. — Le matériel est très simple : culture ou dilution préparée et éprouvée comme il a été dit; sérum sanguin du sujet; petits tubes de verre sur des portetubes, et pipettes pour la répartition de ces liquides. Les manipulations sont à peu jjrès identiques à celles du séro-

* Toutes les manipulations indiquées doivent uaturellement se faire avec les précautions usuelles d'asepsie bactériologique dès qu'il s'agit de conserver longtemps ces cultures.

SERODIACNOSTIC

diagnostic de la fièvre typhoïde, mais avec certaines précautions fort importantes.

«. Pour obtenir le sérum on recueille 1 ce. 1/2 environ de sanc, dans un petit tube de verre (voir le modèle fit?. 24i), à l'aide d'une piqûre faite à la lancette sur le côté du bout du doigt. Le sérum sort par la rétraction du caillot; sinon on le retire par centrifuiîation. Il sera employé frais, pur et limpide. Une fois séparé du caillot, il peut cependant se conserver longtemps sans modilication de ses propriétés, s'il est à l'abri de révaporation et à une température modérée.

Le sang, ou mieux, le sérum peut ainsi être facilement envoyé à un laboratoire dans de petits tubes bien bouchés (caoutchouc ou liège paratiiné).

}. On répartit successivement, dans des tubes de verre, la culture, préalablement bien agitée. Ces tubes seront petits (fîg. 2i4) (7 millimètres de diamètre environ), pour augmenter la hauteur de la colonne liquide, et placés verticalement sur des porte-tubes, pour faciliter l'examen.

Y- L'agglutination'avec les sérums d'hommes tuberculeux adultes oscille, en général, autour de 1 pour 10. 1 pour 15, dans lea conditions de technique indiquée.

Pour chaque sérum, on fait doue trois mélanges de culture et de séruîn dans trois petits tubes (lig. 244), aux titres suivants : à i pour 5; 4 pour iO; 1 pour iî> (c'est-à-dire 2 de sérum pour iO * de culture, 1 de sérum pour iO de culture, etc..) La répartition se fait par gouttes. On emploie, pour cela, une

Fig. 244.

Tube pour sérodiagnostic, de grandeur naturelle.

li :=:: liaulcup (Ic la colonne de culture.

* 11 ne faut pas employer moins de 10 gouttes de culture, pour un tube, afm d'avoir une colonne liquide assez haute pour observer facilement le phénomène à l'œil nu.

même pipette de verre effilée qui sert successivement à compter les gouttes de culture et celles de sérum. Si on fait plusieurs sérodiagnostics, on lave et on flambe la pipette entre chaque opération et surtout après chaque sérum.

II n'est pas indispensable, mais préférable, que les tubes soient préalablement stérilisés.

Ils sont placés sur des porte-tubes en bois dont le support

Fig. 245.

Porte-tubes pour le sérodiagnostic tuberculeux.

taillé en biseau permet de le maintenir droit ou incliné à volonté (fig. 245).

0. Une fois la répartition faite, on agite fortement chaque tube pour bien mélanger le sérum avec la culture, puis on abandonne au repoa à la température de la chambre, le porte- tube étant incliné à 45^ environ.

e. On préparc en môme temps un tube témoin (culture sans sérum) et môme, pour plus de sûreté, une agglutination limite avec le sérum-étalon (1 pour 5, 4 pour 10, 1 pour 15, etc.).

C. Appréciation de l'aggluti>îation. — a. Le degré de l'agglutination dépend surtout de trois facteurs : 1*> de la richesse de la culture ou dilution ; 2^^ du pouvoir du sérum ; 3° du temps pendant lequel sérum et culture restent en contact.

La richesse en matière agglutinable est toujours ramenée à

SÉRODIAGNOSTIC 485

un taux constant par les procédés indiqués plus haut (cultures jeunes de même valeur ou cultures diluées à point).

Le pouvoir agglutinant de chaque sérum est le facteur inconnu ; on le détermine donc sur les cultures ainsi préparées et titrées.

Le temps au bout duquel la séro-aggluti nation doit être notée varie un peu avec les observateurs, selon qu'ils emploient des cultures plus ou moins sensibles. Les cultures jeunes ou très diluées sont très sensibles, et inversement. Les modifications les plus importantes se passent pendant les premières heures (trois à cinq heures pour les auteurs lyonnais) ; au delà de ce temps, elles sont négligeables. Le sérum-étalon sera encore, sous ce rapport, le meilleur guide ; le résultat donné par les sérums sera noté au bout du temps nécessaire pour Tagglutination limite par le sérum-étalon à la dilution maxima.

p. On ne doit considérer comme positives à un taux donné (+) que les agglutinations complètes à Vœil nu, caractérisées par la formation de flocons bien visibles et la clarification du liquide *.

Les réactions négatives ( — ) laissent le liquide trouble comme dans le tube témoin, sans flocon, ni dépôt abondant.

Les réactions incomplètes {zt) (avec dépôt dans le fond, mçiis persistance d*un trouble accusé au-dessus du dépôt) ne peuvent servir que d'indication.

Pour bien observer à l'œil nu tous ces degrés de Tagglutination, il faut observer les tubes à jour frisant et sur un fond noir comme pour les précipités d'albumine. On peut agiter légèrement pour remettre en suspension le dépôt de flocons; cçlui-ci se voit très nettement le long du tube, si on a eu soin d'incliner le porte-tubes à 45<*.

L'examen microscopique, fait comme pour le sérodiagnostic de la fièvre typhoïde, peut être pratiqué à titre de contrôle ou pour observer la réaction au début.

* Certains observateurs ont adopté un autre mode d'appréciation, par exemple l'examen microscopique seul. Il en résulte des confusions regrettables.

Le microscope ne doit intervenir ici qu'à titre d'adjuvant: son emploi cxclusir expose à tenir compte de réactions incomplètes et insignifiantes pour le résultat final-

486 LE BACILLE T U B EHC CLEL' X DE KOVAl

On exprime ainsi les résultais : le pouvoir agglutinant (P. A.) d'un sérura qui agglutine complètement à \ de sérum pour iO de culture, et incomplètement à 1 pour 15, est noté :

P. A. = + 10 it iD.

D. IXTEHPHKTATION UE LA SKROHKACTION. — i"^ ScrodiagnOsUc

avec le sérum sanguin. — Une fois la séroréaction observée, il s'agit d'en apprécier la valeur. Celle-ci dépend du degré de faggluiination et augmente avec lui. Il va sans dire que la séroréaction na de valeur quà partir du titre de dilution où le sérum normal de V espèce considérée ne donne pas cette agglutination.

Par conséqueni, pour qu'un sérodiagnostic soit positif, pour les auteurs lyonnais, il faut deux choses : d'abord, que la séroréaction soit positive et complète, comme nous l'avons indiqué, et ensuite qu'au titre de dilution du sérum où cette réaction a été faite, le sérum normal de l'espèce considérée ne soit pas agglutinant.

On sait en effet que le sérum de la plupart des espèces animales agglutine normalement le bacille de Koch, à des degrés divers; par exemple, le sérum de cheval à 1/15 et au delà; le sérum de vache normal agglutine complètement à 1/5; et incomplètement à l/iO..., etc. De plus le sérum des adultes agglutine normalement davantage que celui des jeunes.

C'est pour cela, que, dans la pratique du sérodiagnostic, on ne doit tenir compte des réactions complètes qu'à partir d'un certain degré de dilution dont le taux variera avec l'espèce et même l'âge. Et c'est parce que le degré de l'agglutination des sérums normaux n'est, souvent, pas très éloigné de celui des sérums tuberculeux, qu'il faut prendre une base d'appréciation sûre et toujours identique, et qui est la réaction macroscopique complète.

Pour le sérodiagnostic de la tuberculose des bovidés adultes S. Arloing ne regarde comme positifs que les cas où la réaction est absolument complète à partir de la dilution à 1 p. 10.

Chez l'homme adulte ou ne doit tenir compte que des réactions complètes à partir de 1 p. 5. Au-dessous de ce taux un grand

SKUO DIAGNOSTIC 487

nombre de sérums normaux agglutinent. Chez le nouveau-né le sérum n'est pas du tout agglutinant (Rombf.rg, Descos). Chez l'enfant, le pouvoir agglutinant normal du sérum est nul ou inférieur à celui de l'adulte; il en est de même du pouvoir agglutinant du sérum des enfants tuberculeux par rapport à celui des tuberculeux adultes. Pour le diagnostic de la tuberculose chez Tenfant, on tiendra donc compte de séro-réactions qui seraient considérées comme sans siguificalion chez l'adulte (Descos) *.

Nous allons indiquer les résultats obtenus chez l'adulte par

S. ArLOING et P. CoURMONT.

a) Dans les cas de tuberculose dite médicale, la ^séroréaction est positive : 87,9 fois p. 100 chez les malades évidemment tuberculeux d'après la clinique. Elle décèle encore 34,6 p. 100 de tuberculeux latents chez les malades non tuberculeux en apparence, et 26,8 p. 100 chez les sujets sains en apparence.

b) Dans les cas de tuberculose dite « chirurgicale », la réaction a été positive 76 fois p. 100; elle a été négative chez tous les nontuberculeux observés en chirurgie '^.

Dans toutes les statistiques (S. Arloing et P. Courmont confirmés par MoNGouR, Schrapff, Bendix, Romberg, Kazari- Nov, etc.), ce sont les tuberculoses les moins graves ou les moins avancées qui donnent les agglutinations les plus accusées et réciproquement. Ce fait a induit en erreur quelques observateurs, car beaucoup de tuberculeux latents, sains eu apparence, ont un sérum très agglutinant; il semble que dans ces cas la méthode soit en défaut, alors que ces faits prouvent au contraire sa sensibilité et son ulililé pour les cas de début ou latents. Le nombre des tuberculeux latents décelés par le sérodiagnostic est à peu près celui de ceux décelés par remploi de la tuberculine.

Quant à la question de savoir si une séroréaclion positive

' Dkscos, Le sévodiafinostic de la tuberculose chez Venfanl. Thèse. Lyon, 1U0±

* Voir : IL Clément, Le sérodiagnostic de la tuberculose « chirurgicale ». Thèse. Lyon, 1900.

488 LE KACILLE TCBERCULEUX DE KOCH

ne peut pas exister parroissaiis lésion tuberculeuse apparente, c'est un point à réserver. 11 est possible quune imprégnation tuberculeuse antérieure, ou bien des lésions très minives échappant à l'observateur, puissent expliquer ces faits*.

I^a plupart des maladies ne donnent au sérum aucun pouvoir agglutinant sur le bacille de Koch; cependant le sérum de la plupart des typhiques donne la séroréaction tuberculeuse; l'explication est encore à trouver; il ne faut donc pas compter sur la séroréaction tuberculeuse pour diagnostiquer la granulie d'avec la fièvre typhoïde.

En resuméy le sérodiagnostic tuberculeux, chez l'adulte, ne doit être employé que dans les cas de suspicion de tuberculose, et surtout pour les cas de début ou à forme lente; il donnera de moins bons résultats dans les formes graves ou à marche rapide, et chez les phtisiques avancés, mais c'est dans tous ces cas qu'on n'a pas besoin de l'agglutination pour le diagnostic.

En pratique : une séroréaction po&ilive chez un sujet suspect sera un signe de grande, valeur pour établir l'existence d'une tuberculose viscérale -, et d'autant plus que le taux d'agglutination sera plus élevé; une séroréaction négative aura .une valeur beaucoup moindre, comme tous les signes négatifs, mais pourra contribuer à faire éliminer la tuberculose, s'il ne s'agit pas d'une maladie grave ou rapide.

Les autres avantages de la méthode sont : son innocuité absolue, puisqu'il suffit de quelques gouttes de sang; sa grande facilité et rapidité d'application, puisque l'expérience dure au plus quelques heures et qu'il n'est pas besoin d'avoir le sujet sous la main.

Mais il est certain qu'elle demande une technique plus délicate que le séro-diagnostic lyphique, un observateur exercé, une interprétation critique dans ses applications cliniques.

Les principales causes d erreur sont donc : a) des fautes de

* Voir pour cette discussion : loc, ciL, Gaz, des hop., 1" décembre,

* Il va sans dire que la sêroréartion ne fait pas le diagnostic de ta localimfion mais seulement de rexistcuce de l'infection tuberculeuse.

SÉRODIAGNOSTIC 489

technique ; usage de cultures ou dilutions trop fortes ou trop faibles, 6) des erreurs d'interprétation; par exemple de rejeter la tuberculose par le seul fait d'une séroréaction négative, ou de considérer le séro-diagnostic en défaut, lorsqu'il est positif chez des tuberculeux latents, mais sains en apparence.

2^ Séro-diagnostic local et épanchements tuberculeux. — La méthode e;énérale a été étendue par P. Courmont au diagnostic de la nature des épanchements pathologiques, par la recherche du pouvoir agglutinant non seulement du sérum sanguin, mais des sérosités pathologiques elles-mêmes.

Il s'agit ici d'un sérodiagnostic « local ». L'agglutination avec le sérum sanguin ne fait que le diagnostic de l'infection tuberculeuse, la réaction avec l'épanchement même fait le diagnostic de la localisation de l'infection ^

Les résultats les plus démonstratifs concernent les pleurésies. Le pouvoir agglutinant est toujours absent (c'est-à-dire audessous de t pour 5) dans les liquides de pleurésies non tuberculeuses, d'hydrothorax, etc.. Il est presque toujours présent (à partir de 1 pour 5), et souvent élevé, dans les pleurésies tuberculeuses essentielles bénignes, dites « a frigore », c'està-dire dans les cas où Iç/ diagnostic est précisément le plus délicat.

Les résultats de l'inoculation au cobaye, du sérodiagnostic et du cytodiagnostic concordent parfaitement dans ces cas. (WiDAL et Ravaut^)

La constatation du pouvoir agglutinant d'une sérosité pleu-

* Voir les résultats et observations dans les mémoires : P. Courmont. L'agglulinalion du B. de Koch par les épanchements des séreuses. Archiv. de niédec. novembre 1900, et : Comparaison du sérodiagnostic et du cytodiagnostic. Bulletin de la Soc. méd. des hôpit.. de Lyon, 1902, n«5.

* WiuAL et Rayait. {Congrès pour la lutte contre la tufjerculose. Londres. 1901). P. Cornsio.NT [Soc. méd. des fiôpit. de Lyon, n^li, 190'2) ont spéoiRlement insisté sur la concordance de ces méthodes. ICn définitive il ne reste, comme méthode» de laboratoire, à la fois rapide et sfïre. pour diagnostiquer la nature des pleurésies, que le sérodiagnostic « local w et le cytodiagnostic; chacune d'elle ayant ses avantages propres.

raie à partir de 1 p. 5 est donc un signe à peu près absolu de la nature tuberculeuse de l'épanchement.

C'est un excellent moyen de diagnostic, très sûr, très rapide, très facile à employer avec le liquide d'une simple ponction exploratrice de quelques centimètres cubes.

Par contre, l'absence du pouvoir agglutinant n'est qu'un signe négatif de valeur relative, car cette absence est presque de règle dans les pleurésies granuliques, celles des phtisiques avancés, où. il est vrai, le diagnostic par la scroréaction est le plus souvent inutile.

Pour les épanchements des autres séreuses : péritonites, arthrites, hydrocèles symptoraatiques, les résultats sont analogues, mais l'agglutination est en général moins marquée et les conclusions plus difficiles à établir actuellement. Le liquide des méningites tuberculeuses n'agglutine pas; leur sérodiagnostic local est impossible.

La comparaison des séroréactions faites d'une part avec le sang, d'autre part avec le liquide pleural fournissent des données très intéressantes (voir les mémoires de P. Courmont).

Les travaux de Moxgour, Blard, Bexdix, Widal et Ravaut, Kazauinov, etc., ont confirmé de tous points les conclusions de P. CouR-MONT, surtout pour les pleurésies.

jE. Signification des variations du pouvoir agglutinant chez LES tuberculeux. — Nous avons vu que cliez les tuberculeux gravement malades, le pouvoir agglutinant soit de leur sérum sanguin soit de leurs sérosités pathologiques est souvent nul ou très faible. On connaît des faits analogues dans l'usage diagnostique de la tubcrculine : les bovidés atteints d'une tuberculose très avancée réagissent fort mal à la tuberculine.

Pour découvrir la cause de ce fait, S. Arloing et P. Courmont ont recherché, chez de nombreux animaux, le pouvoir agglutinant du sérum avant et après une tuberculisation par des cultures soit très virulentes, soit très atténuées *.

* Voir : S. Arloixg et P. Coîrwont, Journal de Physiol. et Pathol. générale, 1900, n» 1. p. 84 et aussi : Société de Biologie, 4" décembre

PRONOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 491

L'agglutination, dans ces expériences, paraît subordonnée à deux facteurs : 1° la virulence de l'agent tuberculisant ; 2^' la susceptibilité de l'espèce animale à la tuberculose. Le développement du pouvoir agglutinant chez un individu semble demander que cet individu résiste le plus possible à l'infection tuberculeuse. Il résistera dans deux cas : lorsque son organisme offrira naturellement un milieu peu propre à l'évolution de la tuberculose, ou bien, lorsqu'il reçoit un virus affaibli.

Sans doute il est possible que d'autres, conditions interviennent dans les variations du pouvoir agglutinant tuberculeux chez l'homme ou les animaux, mais les lyonnais placent au premier rang celles qui précèdent. Ces faits expliquent la plupart des cas de séroréactions négatives'chez l'homme et acquerront peut-être une certaine importance au point de vue du pronostic des tuberculoses humaines.

lî) Pronostic bactériologique

Le pronostic d'une affection tuberculeuse dépend de facteurs multiples; les uns ont rapport au sujet : hérédité, prédisposition, ûge, maladies antérieures, etc. ; les autres dérivent du microbe : virulence, nombre, associations. La bactériologie ne peut s'occuper que de ces derniers, c'est-à-dire ne peut faire un pronostic complet ; elle donnera cependant d'utiles renseignements.

Nous ne savons rien de certain sur la valeur pronostique de Vassociation de tel microbe au bacille tuberculeux.

KocH ayant montré que les lésions tuberculeuses scrofuleuses contiennent un petit nombre de bacilles^ on a voulu faire jouer un rôle à la plus ou moins grande abondance de ceux-ci dans les lésions. En réalité, on ne peut tirer aucune indication pronostique du nombre des bacilles contenus dans les crachats, dans les fongosités, etc. Nulle lésion tuberculeuse ne contient moins de bacilles que celles de la granulie la plus foudroyante.

Arloing' a montré que les bacilles des différentes lésions

' S. Arloinc, Easai de différenciation expérimeutale de la scrofule

tuberculeuses ne possèdent pas la mùne viruleiice. Tandis que ceux des lésions viscérales, médicales, sont très actifs, ceux des alTections périphériques, chirurgicales (tumeurs blanches, ostéites, ganglions scrofuleux, lupus, etc.,) sont en général assez atténués. La tuberculose localisée, périphérique, serait une tuberculose à bacilles atténués, ce qui cadre biea avec sa faible tendance à la généralisation. Il est cependant des cas (il y a toute une gamme de virulence des bacilles contenus dans les lésions humaines], où les tuberculoses locales contiennent des bacilles virulents ; toute opération sur de pareilles lésions se termine alors par la granulie. Le chirurgien a le plus grand intérêt à savoir s'il se trouve en présence d'une tuberculose torpide, atténuée, opérable, ou d'une lésion virulente, prête à se généraliser, qu'il ne faut pas toucher. J. Courmont a poursuivi les recherches d'ARLOixG, les a confirmées en ce qui concerne les tuberculoses périphériques, et a étudié, avec Denis *, la virulence des bacilles expectorés par les phtisiques. De même que les lésions périphériques sont le plus souvent dues à des bacilles atténués, mais peuvent exceptionnellement contenir des bacilles très virulents (ils ont pu s'exalter localement) ; de même les lésions pulmonaires peuvent, exceptionnellement, présenter des bacilles atténués. Dans les observations de J. Coua- MONT et Denis, les bacilles atténués appartenaient à des formes remarquablement bénignes, à marche lente.

Pour faire la recherche de la virulence des bacilles tuberculeux, on suivra la technique d'Arloing. Nous avons dit que le lapin est beaucoup plus résistant à la tuberculose que le cobaye ; il servira à faire le pronostic. On inoculera donc, sous la peau de la cuisse, à deux cobayes et deux lapins (afin d'avoir encore un animal si l'autre mourait de septicémie) le produit tuberculeux. Le cobaye fera le diagnostic, comme nous l'avons indiqué plus haut. Au bout de deux mots, on s'icrifiera les lapins.

et de la tuberculose humaine. Revue de médecine. 1887. Leçons .sur la tuberculose. Leçons XIII, S. Arloing etJ. Coukmont. Congrès pour l'étude de la tuberculose, 1893. p. 480.

* Dknis, Tuberculose pulmonaire à bacilles atténués. Méthode de pronostic ejpé riment al. Thèse de Lyon, 18î)4.

PRONOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE 493

Chez cet animal, la tuberculose envahit d'abord les poumons. Si ces derniers sont intacts ou ne contiennent que des lésions très discrètes, on considérera les bacilles inoculés comme atténués; si les poumons sont farcis de tubercules, comme cela doit arriver normalement deux mois après l'inoculation, on conclura que les bacilles inoculés avaient une virulence ordinaire.

La technique d'ARLoiN(i n'a pas été critiquée au point de vue de ses indications pronostiques ; mais on a voulu voir dans la résistance du lapin un effet du petit nombre des bacilles inoculés et non de leur peu de virulence. Il est facile de réfuter i^ette opinion en montrant comme l'ont fait Ahloinc et J. Courmont : i*^ que les lésions inoculées sans résultat au lapin contiennent souvent beaucoup de bacilles; 2° que les lésions .produites chez le cobaye fourmillent de bacilles et cependant ne tuberculisent pas plus en général le lapin à ce second passade qu'au premier; 3^ qu'en diluant une culture de bacilles, et en l'inoculant comparativement au lapin et au cobaye, on obtient au hasard des lapins et des cobayes qui échappent à l'infection, tandis qu'en atténuant une culture par la chaleur, on tuberculise tous les cobayes sans pouvoir infecter les lapins; 4® enfin, J. Courmont et Dor ^ ont montré par une série d'expériences qu'on peut reproduire, chez le lapin, des tumeurs blanches multiples, sans aucune lésion viscérale, sept mois après l'injection dans le sang de cet animal de bacilles aviaires atténués. En exaltant la virulence de ces bacilles, on obtenait la granulie et la mort on treize Jours, avec la môme dose inoculée par la même voie.

Peut-être pourra-t-on établir plus tard un aéropronostic, suivant l'absence, ou l'intensité du pouvoir agglutinant du sérum.

Les travaux lyonnais, puis ceux de Kogh, en 1901, tendent à

* J. Goi'RMONT et Dor, De la production chez le lapin de tumeurs blanches expérimentales par inoculation intraveineuse de culture de f). t. atténués. Soc. de Biologie, 8 novembre 1890 et 21 février 1891; Ac. des sciences. 10 novembre 1890 : Etudes sur la tuberculose, 1891.

LE BACILLE TUBERCULEUX DE KOCIl

établir un rapport entre Tintensité de l'agglutination et la faible virulence ou la tendance à la guérison des lésions tuberculeuses (voy. p. 490).

I) Thérapeutique bactériologique

On a tenté, de plusieurs façons, la guérison de la tuberculose par des moyens bactériologiques :

Kig. 246.

Poumon de vache tuberculeuse^ morte, en vingt-trois jours, du traitement par la tuberculine. Lobe antérieur montrant la granulie de l'injection et la congestion autour des tubercules.

1<^ Hémothérapie. — En 1888, Richet et HniucoruT, croyant ù l'immunité ducliien vis-à-vis de la tuberculose (voy. p. 465),

ÏHKRAPEUTIQUE BACTÉRIOLOGIQUE 495

injectent du sang de chien norinal ou tuberculisé. Ils voient une augnientalion de la survie des animaux ainsi traités. Bertln et Picg (1890) Lkpink (1891) utilisent le sang de chèvre. VioiRHAT (1894) Redon et Chenot injectent du sang d'une sain ou tuberculisé. Gadiot, Behring injectent le sang du poulet et du dindon. Aucuns résultats.

2" Toxinothérapie. — Elle est contenue principalement dans les tentatives successives de Koch, avec ses tuberculines.

Fig. 217.

Poumon humain. Granulic consécutive au traitement.

Il est inutile d'insister. Ni cliniquement. ni expérimentalement, personne n'a jamais vu la tuberculose rétrocéder par une de ces tuberculines. S. Ahujin(j. Hodet et J. Ourmont ont entrepris, en 1891, avec la tuberculine brute, un très ^rand nombre d'expériences sur des vaches spontanément tuberculeuses, sur des cobayes, des lapins inoculés avec de la tuberculose humaine, bovine, aviaire (voy. p. 47»). Toujours l'effet a été désastreux. Souvent, il s'est développé une véritable granulic (le llnjcclion (fig. 240 et 247) montrant la mobilisation des bacilles et l'extension rapide de la tuberculose. Il y a toujours des phénomènes congeslifs intenses (fig. 246 et 2i8). S. Ahi.oinc;, J. C()rH.M()NT et Nu:(>LAs n'ont pas mieux réussi avec la luber-

490 LK BACILLE TUBERCTLEUX DE KOCII

culino II qui s'est, cependant, montrée moins dangereuse.

Pour les autres tuberculines, voyez la thèse de Weigert sur les Tuberculines (Lyon, 4901-1902).

Bécemment Maracltano a lont('' de renforcer rimmunil^

h ci^-; :-/>.<. ;:;••>; .r-

Fig. i48.

Poumon humain. Uii point de la préparaliun de la figure 247, plus

grossi, pour montrer la congestion.

passive communiquée au malade par son sérum en lui injectant une loxoprotéine extraite des bacilles tuberculeux. La toxinothérapio nVxiste pas encore pour la tuberculose.

3^^ Baçtériothérapie. — Koch (190l)inoculo à des phtisiques, soit sous la peau, soit môme dans les veines, des Bacilles tuberculeux desséchés, tinement pulvérisés et porphyrisés, en suspension dans de l'eau glycérinée. Les injections sous-cutanées (0'"8r,0025, puis progressivement jusqu'à 20 milligrammes) sont faites avec de l'émulsion non centrifugée. Les injections intraveineuses (doses 10 fois moindres) utilisent Témulsion centrifugée. Koch se croit autorisé à pratiquer un tel traitement par le fait que les injections font apparaître et se développer, dans le sérum du patient, un pouvoir agglutinant^ témoignage d une réaction de défense de la part de l'organisme.

THÉRAPEUTIQUR BACTÉRIOLOGIQUE 497

Notons que ces bacilles, quoique pulvérisés, ne sont pa3 fatalement tués. Von Niksskx a obtenu, avec la poudre de Koch, des cultures vivantes, et Thellung la tuberculisation du cobaye. La méthode ne paraît donc pas absolument inolTensive.

4<* Sérothérapie. — On a commencé par chercher un sérum préventif et curateur. Actuellement tous les efforts tendent à obtenir un sérum simplement antitoxique.

Behring etKNORR (1895), Nibmann (i896), Maffucci et Di Vestea, ayant imprégné divers animaux avec des bacilles ou de la tuberculine, démontrèrent la présence d'une antitoxine dans leurs sérums. De tels sérums n'exercent pas une action curative ou prophylactique chez le cobaye tuberculeux, mais augnienteraient sensiblement sa survie.

BABés et Proca firent produire un sérum antituberculeux au mouton et à Vâne, en leur injectant des doses croissantes de tuberculine, des bacilles morts, ou ces deux substance unies à du sérum.

Mahagliano a attaché son nom à la sérothérapie antituberculeuse d'une façon toute spéciale. Depuis 1895, il prépare un sérum dont il a fait de nombreuses applications cliniques. Ce sérum vise surtout à être antitoxique. Il est fourni par le cheval, réagissant aux deux tuberculines préparées par Tauteur. Ces toxines sont douées de la plus grande activité possible ; car, de cette activité semble dépendre la réaction antitoxique violente de la part du sujet fournisseur de sérum.

Maragijano a traité de nombreux tuberculeux au moyen de ce sérum. Les lésions débutantes et peu étendues, exemptes d*associations microbiennes, réunissent les conditions essentielles pour obtenir un bon résultat du traitement sérothérapique. Dans ces cas, Mahagliano dît avoir constaté que 80 p. 100 des malades retiraient du traitement un bénéfice sérieux, consistant tantôt en uneguérison clinique, tantôt en une amélioration de l'état général, tantôt en la persistance de l'état stationnaire.

Le sérum est injecté à la dose de 1 à 5 centimètres cubes, tous les deux jours environ. D'ailleurs chaque cas comporte des indications particulières.

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498 LE BACILLE TUBERCULEUX DE KOCil

• S. Arloixg et I.. (jUinard ont préparé une série de sérums en s'adressant à la chèvre. Celle-ci fut soumise à des injections de tuberculines diverses ou de bacilles tuberculeux. Ces derniers donnèrent les meilleurs résultats. Le sérum obtenu par ces auteurs a été appelé antituberculineuXj car il s'oppose plus aux phénomènes de toxhémie tuberculineuse qu'aux lésions bacillaires elles-mêmes. Il est en cela absolument semblable au sérum de Maragliano. Fernand Arloing a appliqué, au lit du malade, le sérum antiluberculineux dont Taction antitoxique s'est révélée parfois par la disparition des sueurs, de la diarrhée et d'autres phénomènes toxiques ordinaires chez les phtisiques. La fièvre, si rarement pure de toute hecticité, n'a pas semblé modifiée.

On voit quel effort soutenu a été tenté vers la guérison de la tuberculose par un sérum spécifique. Le sérum antituberculeux, ou mieux antituberculineux, ainsi obtenu, répond-il expérimentalement à ce qu'on est en droit de lui demander? Oui, dans une certaine mesure.

Il est, en effet, doué des qualités principales qui sont l'apanage des autres sérums spécifiques. In vitro, le sérUm antituberculineux constitue pour le bacille de Koch un milieu plus dysgénésique que le sérum normal. Bactéricide, selon les uns, après un long contact avec les microbes (Maraglia>'o), il ne semble pas, selon d'autres, posséder à un haut degré cette propriété (F. Arloisg). Il est vraiment spécifique vis-à-vis du bacille tuberculeux, puisqu'il n'est doué d'un fort pouvoir agglutinant que pour les cultures complètes homogènes de cet agent. Fernaxd Arlowg a constaté également que le sérum antiluberculineux possède un fort pouvoir chimiotactique positif et doit être capable, le cas échéant, de mobiliser les leucocytes pour les conduire à l'attaque de l'agresseur {Bacille de Koch en l'espèce). Mais, m vivo, le sérum se montre incapable de prévenir la tuberculose expérimentale, ou d'en enrayer le développement, encore bien moins de la guérir. Il semble même exercer une action favorisante vis-à-vis de l'extension de l'infection tuberculeuse (F. Ahloixg). Cette action est-elle réelle ou due à la survie plus longue des animaux traités, survie per-

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niellant une extension des lésions? Ce point n'a pas été encore élucidé.

Mais, ce qu'il faut retenir et ce qui est incontestable, c'est le pouvoir anlitoxique du sérum antitubercuiineux. 11 peut, suivant le degré d'immunisation du sujet producteur du sérum, neutraliser, in vitro et in vivOy des doses de tuberculine plusieurs fois mortelles pour un animal tuberculeux.