LÉSIONS DES VAISSEAUX BLESSURES DES ARTÈRES
D’après les narrations des guerres, les blessures des gros vaisseaux seraient rares. Les expériences cadavériques ont montré, au contraire, qu’elles étaient très fréquentes (Delorme, Chauvel, Fessier). Leur gravité extrême est la raison de la rareté des cas observés et plus tard publiés. Il y a de nouvelles précisions à fournir sur leur proportionnalité totale et sur leur proportionnalité relative.
Avec les balles Gras et Lebel, dans l’immense majorité des cas, quand le projectile rencontrait sur son trajet des artères, il les entamait ou les contusionnait. Leur élasticité, leur mobilité, la fluidité de leur contenu ne leur permettait guère d’échapper à Faction de la balle. Il en fut de même avec la balle S dans les Balkans.
Les lésions observées sur les artères sont : des contusions , des plaies latérales , des perforations , des sections.
Contusions. — Moins exceptionnellement constatées que les plaies, parce que l’hémorragie foudroyante n’est pas, avec elles, conséquence fatale.
On en distingue trois degrés (Delorme).
Dans le premier degré apparent , l’artère est ecchymosée à sa surface et, à son intérieur, elle présente de fines éraflures transversales qui sembleraient produites par la pointe d’une épingle qui aurait passé sur la face interne de l’artère. Ces solutions de continuité répondent aux interstices horizontaux des faisceaux musculaires et élastiques de la tunique moyenne. La contusion est donc représentée par une série de plaies internes.
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Que la tunique moyenne soit fissurée profondément, transversalement, en des points correspondant au trajet du projectile exclusivement et qu’elle présente une véritable plaie interne localisée et irrégulière, on a le deuxième degré.
Dans le troisième degré , les lésions profondes, de même caractère, ne sont plus localisées, elles sont étendues à toute la lumière du vaisseau. A l’extérieur l’artère est plus ecchymosée et elle est rétrécie au point frappé.
Ces notions sont très importantes à connaître. Si, à la rigueur, dans le premier cas, la formation d’un caillot oblitérateur n’est pas fatal (Matthew), elle est certaine dans les deux derniers et la paroi très attrite est exposée au sphacèle. Mais, dans le dernier degré, le rebroussement complet des tuniques internes a donné plus de solidité au caillot que dans le deuxième degré.
Ces contusions peuvent donc, surtout dans des plaies aseptiques, n’avoir aucune conséquence (1er degré) ; elles peuvent amener Y oblitération de l'artère , l’ischémie de son territoire et la disparition de son pouls, être suivies de la formation d’une escarre , surtout dans les plaies septiques, et $ hémorragies foudroyantes consécutives , enfin donner lieu à la formation d 'anévrismes.
Les troubles de sensibilité, de motilité, auxquels donne lieu la contusion artérielle n’ont rien de caractéristique; la gangrène à distance donne de grandes présomptions; le seul signe de valeur est tiré :
1° Des rapports étroits que le trajet de la balle affecte avec une artère ;
2° De la disparition de son pouls alors qu'il n'y a pas eu d'hémorragie primitive notable et qu'on ne constate pas d’anévrisme.
Ces signes- sont précieux, parce qu’ils peuvent être recherchés primitivement.
Un blessé soupçonné d’être atteint d’une contusion d’une grosse artère ne doit pas être transporté.
Il doit être l'objet d'une grande surveillance. Son sort est en partie lié à l'asepsie ou à la septicité de sa plaie qui provoque la chute de l’escarre.
BLESSURES DES ARTÈRES
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II est prudent, si l’on a des doutes sur l’asepsie de la plaie, d'aller à la recherche du vaisseau sans attendre i hémorragie , et s’il est très eechÿmosé et surtout rétréci, de le lier audessus et au-dessous de la partie eontuse.
Que ferait son incision, l’ablation de son caillot et la suture pour terminer? (opération qu’on a proposée). Après l’ablation du caillot, un autre caillot se reproduirait à la même place, au contact des irrégularités intérieures de la paroi artérielle et la suture de la paroi eontuse ne tiendrait pas.
Plaies latérales. — Ce sont des pertes de substance à surface courbe, pouvant intéresser le quart, le tiers du diamètre transversal du vaisseau. L’échancrure est nette, parfois le bord est fissuré. Toutes les tuniques sont coupées au même niveau et la tunique moyenne n’est pas rétractée.
On a signalé des éraflures très superficielles sans ouverture de l’artère. Quand la plaie a intéressé la presque totalité du diamètre de l’artère, sous l’influence de mouvements imprimés au membre blessé elle peut se rompre, circonstance heureuse.
Perforations totales. — Les perforations de part en part sont très fréquemment constatées dans les expériences cadavériques, comme les perforations latérales.
C’étaient des plaies circulaires, ovalaires, exceptionnellement linéaires avec les balles Gras et la balle Lebei analogue à la balle Mannlicher autrichienne et à la halle Mauser allemande. Avec les projectiles pointus, les plaies linéaires seront-elles moins exceptionnelles ? C’est à rechercher.
Les bords sont nets, à peine frangés; au-dessus et au-dessous de la lésion les tuniques internes ne sont pas rétractées.
Les dimensions des ouvertures sont d’autant plus petites que la vitesse du projectile est plus faible et inversement. Elles sont plus petites avec un projectile de plus faible diamètre et pointu.
La perforation des deux parois opposées est la règle.
Ces plaies béantes, dont l’obturation spontanée était impossible, donnaient naguère des hémorragies externes terribles : le sang s’écoulant librement par des plaies à orifices exté-
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rieurs larges. Aujourd’hui que ceux-ci sont rétrécis, l’hémorragie extérieure est moins fatale et moins abondante et Y anévrisme faux primitif, plus observé, est une terminaison heureuse.
Sections totales. — Elles se constatent surtout sur les petites artères. Sur les grosses, elles semblent devoir être consécutives à l’action de balles animées de grandes vitesses.
Des balles déviées, des balles de schrapnels les produiraient aisément.
A priori, ces blessures sembleraient les plus graves; dans la réalité, il n’en est pas ainsi, car les déchirures transversales, les eftîlochures, les lambeaux de la tunique moyenne, l’effilement de la tunique externe sur les deux bouts de l’artère, favorisent la formation de caillots, comme le rétrécissement total de la paroi consécutive à la rétraction des deux segments du vaisseau (4).
Les plaies des artères produites par les éclats d'obus présentent les caractères des plaies par arrachement, par contusion directe ou des plaies relevant des perforations latérales ou des sections (fragments anguleux, linéaires). Des petits éclats pourraient produire des perforations linéaires.
Les balles de schrapnels détermineraient d’ordinaire des contusions artérielles, moins souvent des perforations et des sections.
Dans les grands arrachements des membres par les gros projectiles ou leurs gros éclats, l’artère, outre sa section, a subi des étirements à distance. On s’explique ainsi l’absence d’hémorragie malgré la béance de grosses artères.
Les plaies artérielles produites par des esquilles projetées échappent à toute description.
Les rapports étroits que les grosses artères affectent avec les grosses veines font que les unes et les autres sont souvent simultanément atteintes.
1. Pendant la guerre des Balkans, on observa, aux courtes distances, des pertes de substances nettes des artères avec hémorragies; aux distances moyennes des plaies latérales, des perforations le plus souvent, plus rarement des contusions simples, des sections complètes souvent contuses et mâchées, des arrachements quand la balle arrivait par le travers; aux grandes distances des contusions surtout (Ferraton).
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Symptomatologie. Pronostic. — Qui n'a appris les signes fondamentaux de la plaie artérielle : Y hémorragie , en jet le plus souvent, la couleur rutilante du sang qui s'arrête par une compression sur le bout central; la disparition du pouls sur le bout distal.
La concomitance des plaies artérielles et veineuses enlève à ce schéma de sa netteté; l’hémorragie, avec les plaies étroites, est souvent devenue Y hématome , mais celui-ci apporte un nouveau signe : sa pulsabilité.
L’hémorragie externe, contrairement à ce qu’on pourrait supposer, n’est pas toujours importante alors que de gros vaisseaux ont été atteints. Sur 12 cas de lésions de ces gros vaisseaux, Hildebrandt et Kuttner n’ont relevé que 6 fois des hémorragies abondantes à côté de 5 hémorragies insignifiantes et de 1 moyenne. Ce sont là des faits de physionomie ambulancière qui ne traduisent qu’en partie la réalité. Les blessés atteints d’hémorragie grave succombent avant d’arriver aux ambulances si les plaies extérieures sont larges.
Un fait se dégage de l’expérience des guerres récentes, c’est qu’en raison de l’étroitesse des trajets creusés par les balles actuelles et de l’antisepsie ou de l’asepsie des plaies, le pronostic des blessures des gros vaisseaux s’est quelque peu amélioré sans être pour cela devenu beaucoup moins sévère. C’est surtout le pronostic des blessures des vaisseaux moyens qui s’est modifié.
Traitement. — 1° Sur le champ de bataille, au poste de recueil, au poste de secours, la compression digitale indirecte, remplacée de suite par la compression mécanique indirecte sont les premiers moyens à employer.
La compression digitale indirecte conserve sa supériorité pour les plaies de la carotide et de la sous-clavière.
Le garrot de Morel et la cravate de May or (cravate avec nœud appliqué sur le trajet artériel) sont les procédés de compression indirecte mécanique les meilleurs. Ils n’ont d’inconvénient que quand, contrairement à leur but, on en prolonge l’emploi. Us doivent rester procédés de fortune, d 'application absolument temporaire.
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L'extension ou la flexion forcées des membres est un moyen adjuvant utile. Dans certaines plaies larges, le personnel médical peut utiliser un tamponnement aseptique. 11 n’a d’inconvénient que si la durée de son emploi est abusivement prolongée et si le blessé est perdu de vue (guerre russo-japonaise, guerre des Balkans).
Le blessé arrive-t-il dans une formation fixe ou susceptible d'être fixe, il y restera. Quel que soit le traitement définitif qu’il ait à subir, il ne doit pas être transporté. Le transport expose au déplacement des caillots et ne permet pas de surveillance.
Des blessés de la poitrine, pendant la guerre du Transvaal, furent atteints d'hémorragie interne, d’hémothorax dans la proportion de 90 pour 100 quand ils furent transportés, et dans la proportion de 30 pour 100 quand ils furent maintenus sur place (Makins).
Quel que soit le traitement utilisé, on doit l'employer si possible, avant de relever le blessé de son état syncopal ou au moins en même temps.
C'est à l' ambulance que se posent les premières indications du traitement dit définitif.
Elles sont transcrites et expliquées dans les lignes suivantes de ma Communication académique du 24 février 1914 :
« Pendant longtemps la pratique de la chirurgie de guerre dans les cas de blessures des grosses artères, s’est réduite à ces deux formules :
« 1° L’ouverture d’une grosse artère réclame, comme traitement immédiat , la compression, en attendant qu’on s’adresse à la ligature directe et double , c’est-à-dire portée au-dessus et au-dessous de la lésion. Cette ligature était jugée opération d'urgence.
« 2° L' hémorragie est-elle suspendue lorsque le chirurgien voit le blessé, on peut soit attendre en le surveillant, soit pratiquer une ligature directe si l’on craint d’être surpris par une récidive hémorragique.
« Telle était la règle, dont l’application subissait l’aléa des circonstances. En fait, les ligatures immédiates ou rapides des gros vaisseaux se comptaient par unités dans les narrations
BLESSURES DES ARTERES.
des campagnes et, malgré le nombre des compresseurs extemporanés connus et tant divulgués, le secours immédiat n’arrivait guère à temps; les morts par hémorragie, sur le champ de bataille ou à proximité, atteignaient l’énorme proportion que l’on sait : le sang trouvait échappée si facile par les plaies relativement larges faites par les balles, par les orifices plus larges encore laissés par les éclats des obus!
« La suppuration qui s’emparait des plaies, en provoquant le déplacement ou la fonte du caillot, et dans les contusions artérielles, la chute de l’escarre, enfin les infections, augmentaient consécutivement le nombre des morts par hémorragie. Bien rares étaient les cas d’anévrismes, j’eus beaucoup de peine, pour mon Traité de chirurgie de guerre , à en lire un nombre de cas qui me satisfasse. O iis, pendant la guerre de Sécession, qui donna plusieurs centaines de mille blessés, n’en n’avait relevé que 74 observations, et Pirogoff, le vétéran des guerres russes, n’avait jamais observé, nous dit-il, d’anévrisme artérioso-veineux produit par un projectile.
« Plus que des secours mieux entendus, certaines dispositions des plaies déterminées par les balles actuelles et aussi, il faut le remarquer, la guérison plus rapide et plus simple des plaies extérieures, a apporté à ce redoutable pronostic des blessures des gros vaisseaux une atténuation qui a commencé à frapper les chirurgiens pendant la guerre du Transvaal, et qui a continué à impressionner ceux qui ont soigné les blessés des campagnes de Mandchourie et des Balkans. La nature du traumatisme artériel et veineux était la même; c’étaient toujours les contusions, les échancrures ou perforations latérales, les perforations centrales à l'emporte-pièce que Lidell et moi avons décrit es ; mais ce qui avait changé, c’était l’étroitesse du canal creusé dans l’épaisseur des parties molles qui facilitait l’hémostase spontanée.
« En général, le nombre des cas de grosses hémorragies externes avait diminué et celui des hématomes artériels, d’anévrismes artériels et artérioso-veineux s’était accru assez pour qu’on ait dû en prendre souci et discuter les modes de traitement actif qui leur étaient applicables. On s’était même fait illusion sur leur degré de fréquence, ce que traduit la formule
LESIONS DES VAISSEAUX.
de Loison : dans les guerres antérieures les hémorragies étaient fréquentes et les anévrismes rares; le rapport a été inverse dans les guerres actuelles. Ces anévrismes restaient, en somme, rares. Bornhaupt, sur 3600 blessés vus à t’arriére, n’en relève que 8 cas; c’est beaucoup comparé au chiffre de zéro d’autrefois, mais ce n’est peut-être pas assez pour avoir une confiance excessive dans la formation salutaire de ces anévrismes et en se basant sur leur apparition possible pour donner comme règle que :
« Dans les blessures des gros vaisseaux il ne faut plus faire de ligature à proximité du champ de bataille , inais se contenter d'une compression , de V immobilisation du membre. Transporté de suite à l’arrière, dans des formations fixes qu’il atteint après un temps impossible à préciser, le blessé y serait trait é, au besoin, de son anévrisme.
« Cette maxime nous a été fournie pendant la guerre de Mandchourie par un chirurgien qui voyait les blessés à l'arrière, c’est-à-dire qui ne voyait qu’une partie du tableau, mais Manteuffel, dont l’expérience avait été acquise, au contraire, sur le champ de bataille et sur les lignes d’étapes, qui avait été impressionné par la gravité des hémorragies sur la ligne de feu et vu, sur les lignes d’étapes, les cas de gangrène provoqués ou accélérés par des compressions hémostatiques trop continues, enfin les récidives hémorragiques dues aux déplacements de caillots pendant les transports, Manteuffel restait attaché à la pratique delà ligature rapide et dejimmobilisation surplace. « il ne faut pas avoir vu, dit-il, ces cadavres exsangues que les convois de blessés abandonnent nombreux à chaque station pour se rendre compte de la gravité des plaies des vaisseaux malgré leur apparente bénignité. »
« C’est là, la vision, l’opinion la meilleure; c’est celle qui est adoptée communément dans la pratique journalière. C’est celle que j'ai toujours soutenue quelles que soient les difficultés de son application en campagne. » C’est encore à elle qu’il y aurait lieu de recourir. Je la formule ainsi :
Dans les blessures des gros vaisseaux, la ligature après compression 'doit rester une opération d'urgence , au cas où l'hémorragie continue; en cas d’arrêt, le blessé serait immobilisé sur place et à surveiller. La surveillance certainement
BLESSURES DES ARTÈRES
s’exercerait mieux dans les formations de première ligne que sur une ligne d’étapes de route ou de voie ferrée. Quand on le jugerait opportun, on évacuerait ce blessé sur l'hôpital le plus proche.
Il ne faudrait pas, du reste, s’exagérer le nombre des opérations ou des surveillances ; la gravité toujours extrême des blessures des grosses artères, même par les petits projectiles actuels, ainsi qu’en témoigne la remarque de Brentano pendant la campagne de Mandchourie, cette gravité limiterait singulièrement les unes et les autres.
11 ne faut pas oublier, d’autre part, que les lésions des artères par les projectiles de guerre sont le plus souvent des lésions béantes sans rétraction des tuniques artérielles, des lésions, par conséquent, présentant des conditions très défavorables à l'hémostase et à la cicatrisation spontanées.
La suture des artères a été recommandée dans ces derniers temps dans les plaies par projectiles. L’étendue de ces plaies, leurs caractères tirés de leurs pertes de substance, de la contusion de leurs bords, de l’infection toujours à craindre, alors que la suture ne peut réussir que dans des cas de blessures rigoureusement aseptiques, ces conditions la rendent peu recommandable en général. Tout au plus, théoriquement, cette méthode aux résultats si incertains dans les plaies par balles de la pratique commune semblerait admissible dans des plaies linéaires (balles pointues, petits éclats tranchants d’obus) reconnues au cours d’une tentative de ligature.
Elles seraient plus acceptables dans les blessures des grosses veines, mais leurs hémorragies sont bien moins redoutables que celles des artères.
C’est la suture directe de Carrel avec fils en U ou en surjet qui est à préférer.
Les hémostatiques 11e peuvent servir que pour arrêter les hémorragies en nappe (solutions altmées, alcool concentré, antipyrine, adrénaline, eau oxygénée, sérum de cheval, etc.).
Les hémorragies artérielles surtout donnent lieu à des accidents d’anémie aiguë qu’il faut combattre. Nous en reparlerons plus loin.
LÉSIONS DES VAISSEAUX
BLESSURES DES VEINES
Les parois des veines sont moins fragiles que les parois artérielles; elles sont plus extensibles dans le sens transversal. L’expérimentation a montré qu elles échappent plus que les artères à l’action des projectiles qui les frôlent. Alors que l’artère accolée est apparemment coniuse ou qu’elle présente une plaie latérale, la veine paraît intacte.
Les traumatismes produits par les balles sont des contusions, des plaies latérales , des perforations totales, des sections.
Contusions. — Les veines confuses ne présentent pas les lésions si caractéristiques des artères. Tandis que la tunique externe est très attrite, on ne constate pas, sur le cadavre, d'éraillures ou de séparations de la tunique interne. Le sang continue à circuler dans le vaisseau.
Plaies latérales. — Ce sont des échancrures analogues à celles des artères.
Perforations totales. — La même remarque s'applique aux perforations totales, mais déjà avec les anciens projectiles elles étaient plus réduites, souvent linéaires, à bords peu confus et on les constatait sur des vaisseaux de calibre moindre.
Sections. — Ce sont des déchirures ou écrasements inégaux des tuniques du vaisseau en un point, parfois des sections nettes.
Les blessures produites par les éclats de gros projectiles sont assez analogues à celles des artères, mais on ne note pas de ruptures à distance.
Nous n’insistons pas sur le signe bien connu des blessures veineuses : Hémorragie de sang noir s'échappant en bavant, s'arrêtant par une compression distale.
On soupçonnera une contusion quand il n’y a ni hémorragie ni suffusion sanguine et que le trajet de la balle correspond à celui du tronc veineux.
BLESSURES DES VEINES
Le plus souvent la veine reste perméable; sa thrombose primitive est rare ; l’introduction de l’air dans les veines est une complication très exceptionnelle et spéciale à certaines régions. Les anévrismes artério-veineux, rares autrefois, sont à l’heure actuelle moins exceptionnels.
La compression suffit d’ordinaire à arrêter les hémorragies des grosses veines. La ligature ne serait employée qu’en cas d’hémorragies très sévères, avec plaies extérieures étendues ou dans une plaie dans laquelle on rechercherait l’artère voisine également blessée. En pareils cas, on jugera, de visu , de l’opportunité d’une suture.
Accidents des blessures des gros vaisseaux .
C’est d’abord Y anémie aiguë pouvant aller jusqu’à la mort appareille.
Anémie aiguë. — Aux signes faisant partie de la symptomatologie des hémorragies s’ajoutent les tintements d’oreille, éblouissements, frissons, nausées, vomissements, émission involontaire des urines, dilatation des pupilles, grande accélération et petitesse du pouls, abaissement considérable de la température, téguments décolorés, flasques, sueurs froides, vertiges, tendance à la syncope ou syncope.
La syncope est souvent providentielle.
Ce sont là les signes primitifs auxquels peuvent s’ajouter ultérieurement : la faiblesse générale plus ou moins persistante, la diarrhée.
L’anémie est d’autant plus aiguë que la perle de sang a été plus rapide; son influence sur le cerveau, sur le bulbe est immédiate.
Les pertes de sang successives retardent la réparation des plaies, augmentent la tendance à la suppuration, ouvrent la porte aux infections (Kirrnisson).
Après avoir arrêté l'hémorragie, on combattra la syncope par la position déclive tête en bas, les frictions, la flagellation, la respiration artificielle, les inhalations d'éther, etc., la position élevée des membres. Au besoin on s'adressera aux injcc-
LÉSIONS DES VAISSEAUX
tions sous-cutanées d'éther sulfurique (1, 2, 3 seringues de Pravaz),aux injections d'huile camphrée, de caféine, aux injections de sérum physiologique (sel marin 7/000). Les injections souscutanées de sérum sont dirigées contre les accidents les moins graves, les injections intra-veineuses contre les plus graves. Ces injections remplacent la transfusion , qu’il serait presque impossible d’ailleurs d’utiliser dans la pratique de la chirurgie de guerre si elle était plus efficace et plus exempte de danger.
Mort apparente. — Bien que la syncope allant jusqu'à la mort apparente puisse être produite par la douleur, les impressions morales vives, le froid, les fatigues extrêmes, la faim, c’est l’hémorragie grave qui la détermine le plus souvent.
Quand la syncope est prolongée, ce qui n'est pas rare, elle pourrait donner lieu sur le champ de bataille à des méprises, si l’on n’avait soin, lors des inhumations, de bien rechercher les signes certains de la mort. Dans le cas de moindre doute, on doit laisser le blessé sur place.
Les exemples qui suivent ne doivent pas quitter le souvenir du chirurgien de bataille.
Laussucq , caporal au 44e de ligne, est atteint à la face par une balle et laissé pour mort dans la plaine de Médole. Ce n’est que le lendemain, au moment où l’on s’occupe de l’inhumation des morts, qu’on reconnaît quelques signes de vie. Laussucq est retraité (Chenu).
J’ai éprouvé, dit Nusbaüm, une épouvantable émotion après la bataille d’Orléans les 10 et 11 octobre 1870, lorsque une nuit sombre, froide et profonde, qui força à s’arrêter, produisit tant de léthargies. Nous revînmes plusieurs fois, avec quatre ou cinq porteurs, auprès de blessés qui avaient été laissés pour morts, alors que le battement de leur cœur se faisait encore bien sentir, et, après les avoir recueillis, réchauffés, ravitaillés, nous les ramenâmes à la vie. Perte de sang, épuisement, faim, froid, frayeur, me parurent les causes de ces léthargies. Il est épouvantable de penser que ces pauvres et braves jeunes gens aient pu rester gisant moribonds dans les fossés qui bordent les routes, tandis que les porteurs allaient et venaient, autour d’eux sans les regarder. Il n’y a pas le moindre doute que la léthargie ne puisse se changer en une vraie mort, lorsqu’il se passe plusieurs heures sans qu’il arrive aux blessés d’être soulagés ou réchauffés (Nusbaüm).
Anévrismes traumatiques. — Anévrismes artériels.
— Les anévrismes traumatiques artériels se présentent sous des aspects divers. Tantôt, c’était un hématome diffus, tendu, soufflant; d’autres fois, un hématome plus ou moins vaste, qu’une
BLESSURES DES VEINES
brusque hémorragie, à la levée de la compression, a augmenté; parfois, c’est une infiltration plus ou moins large, silencieuse , avec pouls périphérique atténué, mais cependant encore perceptible (Laurent). On comprend dès lors que ces derniers anévrismes soient méconnus au début d’une campagne, comme l’a constaté le Professeur Laurent de Bruxelles. Chez certains, l'hématome est tendu, , très douloureux, infecté. On pourrait croire à un vaste phlegmon qu’on serait tenté d’inciser. On sait que semblables erreurs ont été commises par les plus grands chirurgiens.
Après plusieurs semaines ou des mois d’attente pendant lesquels le tissu cellulaire du membre, refoulé par le sang, a eu le temps de s’organiser, de s’épaissir, de constituer une véritable poche, on a affaire le plus souvent à une tumeur localisée, bien circonscrite, de petit volume, dure, soufflante; c’est l’anévrisme artériel ou artério-veineux mûri pour l’opération.
Dans tous les cas, son traitement, /’ opération, mérite d'être conduit par un chirurgien de carrière, car il est émouvant et difficile.
Cette opération, dans l’hématome artériel diffus primitif, c’est, après compression préalable de l’artère principale à distance, l'ouverture large de la poche, la recherche du vaisseau blessé, la ligature au-dessus et au-dessous de la perforation latérale ou de la perforation de part en part, et la section, en travers, de ce qui tient encore du vaisseau traversé.
Quand l’opération, au lieu d’être primitive, a été retardée de une ou plusieurs semaines, les transformations qu’ont subies la poche, son contenu et ses alentours, rendent la recherche de l’artère plus laborieuse, mais le mode d’obturation est le même.
Dans des anévrismes bien circonscrits, on a recours à ces deux procédés aujourd’hui classiques qui consistent : 1° soit à disséquer l' anévrisme comme une tumeur et à Y exciser après avoir lié l’artère au-dessus et au-dessous de la lésion, ou 2° à ouvrir le sac, à chercher au fond l’artère, à pratiquer sur elle une ligature double et à exciser ce sac partiellement ou complètement.
L'extirpation, méthode de choix aujourd’hui, est bénigne dans ces cas. Après la Guerre de Mandchourie, Bornhaupt rap-
LESIONS DES VAISSEAUX.
portait 14 cas d’anévrismes traumatiques traités par elle, quatre semaines environ après la blessure; les 14 opérés avaient guéri. Saïgo, à la suite de la même campagne, avait signalé 14 guérisons sur 15 extirpations d'anévrismes artériels. Les faits du Professeur Laurent, de Bruxelles, sont aussi concluants.
A né vrism es artéri oso- vein eux.
La fréquence rela-
tive des anévrismes artérioso-veineux au cours des guerres récentes a frappé les chirurgiens. Alors qu’on n’en avait relevé que 1 cas sur 2000 blessés pendant la guerre de 1870-71, Hildebrandt en a observé 4 cas sur 100 blessures vasculaires. Pendant la campagne du Maroc plusieurs blessés ont été traités dans nos hôpitaux de base pour ces anévrismes (Rouvillois). Il sera indiqué au cours de cette guerre d'en supputer le nombre et d’éclaircir des points encore obscurs de leur histoire.
C’est à la suite d’une perforation totale artério-veineuse, d’une échancrure de l’artère et de la veine par un projectile qui s’est insinué entre elles ou enfin après une contusion double artério-veineuse ou une contusion d’un vaisseau concomitant de l’échancrure de l’autre qu’ils se présentent.
Ces anévrismes s’offrent sous deux aspects cliniques principaux :
Tantôt c’est l’hématome immédiat, diffus, progressif, devenant rapidement énorme, menaçant le membre de rupture et de gangrène, douloureux, se reconnaissant à un souffle intense et propagé au loin avec thrill. Tantôt c’est la tuméfaction circonscrite, progressive, de développement modéré, incitant autant à l’expectation que l’autre engageait ou à la ligature immédiate ou à l’amputation. C’est parfois la tumeur à apparition tardive sans hémorragie préalable notable, c’est enfin la varice anévrismale.
Ces caractères différents correspondent en partie au genre de lésion : deux échancrures tendent à donner naissance à la varice anévrismale ; la contusion artério-veineuse à la tumeur tardive; les larges perforations et échancrures à la tuméfaction rapide.
Le sac des anévrismes organisés est ou latéral ou circonférentiel.
En principe ces anévrismes doivent être traités à l’arrière
BLESSURES DES VEINES
par des chirurgiens de carrière, comme les anévrismes artériels quand ils ne sont pas menaçants. Mais quand ils sont de développement très rapide ils imposent la ligature immédiate ou une opération plus simple, V amputation. Il semble bien qu’il ne devrait plus y avoir sur ce point de discussions. Il y a là un intérêt vital et comme on doit au début charger tout praticien de leur traitement, on ne doit pas hésiter à amputer.
Dans d’autres conditions on s’adressera aux interventions conservatrices. La ligature à distance est condamnée ; elle est insuffisante. L’ extirpation entraîne à des dégâts compromettants sur un membre dont la vitalité est très compromise. C’est à Y incision du sac suivie de la ligature intra-sacculaire de l’artère et de la veine au-dessus et au-dessous de la lésion qu’il faut recourir.
La suture ne pourrait réussir que dans les cas de fissures ou d’échancrures minimes de l’artère ou de la veine. On pourrait, en cas de besoin, l’associer à la ligature du deuxième vaisseau.
Des hémorragies retardées et secondaires. — Les hémorragies retardées surviennent d’ordinaire au bout de 24, 48 heures après l’hémostase spontanée ou provoquée.
La cessation d’une syncope, les mouvements intempestifs du blessé, ceux qu'on lui imprime pendant l’application de pansements, lors des manœuvres d’exploration, de recherche d’esquilles, les mouvements qu’impose un transport, provoquent le déplacement des caillots obturateurs.
Les hémorragies retardées sont bien plus rarement observées à la suite des plaies veineuses que des plaies artérielles.
Hémorragies secondaires. — Elles sont liées surtout à la septicité des plaies. Très fréquentes autrefois, elles sont devenues plus rares de nos jours, mais on les observe encore (septicémie, scorbut, etc.).
La chute de l’escarre d'une artère contuse, l’ulcération d’un vaisseau par une esquille, par un corps étranger métallique, plus souvent la désagrégation d’un caillot par la suppuration, la chute prématurée d’un fil septique et même aseptique, en sont les causes.
LÉSIONS DES VAISSEAUX
On distingue des hémorragies survenant du 8e au 15e jour (hâtives) et des hémorragies apparaissant du 50e au 40e jour (tardives).
Souvent, surtout quand elles sont liées à la chute d’escarres, elles s’annoncent par quelques prodromes auxquels le chirurgien s’arrêtera : frissons, douleurs vagues, petits suintements sanguins, se renouvelant et s’aggravant à mesure que l’escarre se sépare davantage et souillant les pansements d’une teinte rosée (Roux).
La compression directe ou indirecte sont les premiers moyens à employer, en attendant qu’on pratique la ligature des deux bouts du vaisseau sans tarder. Voilà le traitement de choix. La ligature à distance serait déplorable.
L’eau chaude, les solutions alunées, les solutions d’adrénaline, de gélatine (5 à 10 gr. de gélatine rigoureusement stérilisée dans un litre de sérum artificiel), d’antipvrine, de sérum antidiphtérique peuvent être utiles, employées isolément ou avec la compression directe et avec, comme traitement interne, l’ergotine en injections hypodermiques (extrait fluide du Codex 0,50 en une fois ; par 24 heures 2 gr. 50), la gélatine blanche, en injections hypodermiques ( 1 /50e) , le chlorure de calcium (4 gr. par jour pendant 4 à 5 jours), le sérum de cheval comme topique et en injections hypodermiques, la quinine à haute dose.
