CHAPITRE
BLESSURES DES NERFS
Leur forme, leur mobilité, leur élasticité leur permettent d’échapper dans une certaine mesure à l’action des balles, surtout quand celles-ci sont pointues et animées d’une faible vitesse.
Les lésions sont des contusions , des abrasions partielles , des perforations, des abrasions totales.
1° Contusions. — Nous avons distingué deux degrés de contusion. Dans 1 e premier, la contusion est légère. Extérieurement le nerf ne paraît pas atteint; dans son intérieur quelques fibres sont détruites.
Dans le second degré la forme extérieure du nerf a changé ; il est rétréci au point frappé, dilaté en fuseau au-dessus et au-dessous par le refoulement de la myéline. Le névrilemme est décollé.
2° Abrasions partielles. — Ce sont des échancrures plus ou moins régulières avec refoulement myélinitique.
5° Perforations. — La balle a traversé le nerf à son centre, linéairement, laissant en apparence intactes deux parties latérales (Freyer). Ces lésions ne s’observent pas exclusivement sur les plus gros nerfs. Des nerfs de second calibre, le médian, le radial, le cubital dont le diamètre est inférieur au projectile sont également perforés.
Nous ne savons pas quel est le degré de fréquence de cette curieuse variété de traumatisme que les anciennes balles ne produisaient pas et qui est à préciser.
4° Abrasions , sections totales. — Dans ces cas le nerf a subi une solution de continuité. Ses extrémités sont mâchées, effilées avec refoulement myélinitique (balles, éclats d’obus).
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Signes des blessures des nerfs. — Les troubles de
sensibilité , de motilité (paralysie, crampes, contractures), les troubles à distance d’ordre réflexe qui peuvent se montrer immédiatement ou peu après le traumatisme sont trop connus pour qu’ils nous arrêtent.
Contentons-nous de dire que la douleur immédiate localisée ou à distance est rare (moins de moitié des cas), que les troubles à distance immédiats appartiennent au groupe hystérique.
Les troubles consécutifs sont des troubles de sensibilité , de motilité , de nutrition ou bien ils relèvent de processus irritatifs.
Si l’évolution aseptique des blessures des nerfs par coup de feu s’opère sans phénomènes irritatifs importants, dans les cas d’infection, de névrite aiguë , les douleurs localisées et irradiées sont vives, tenaces, intermittentes ou continues, accompagnées parfois de fièvre, de spasmes, de contractures. La névrite devenue chronique peut prendre la forme ascendante et gagner jusqu’aux racines médullaires, extension moins fréquente qu’autrefois. Dans certains cas, les douleurs entraînent un véritable tétanos sensoriel (Weir Mitchell). L'hyperesthésie est extrême et se réveille au moindre contact, bien plus, à la moindre appréhension de contact. La causalgie, l’état luisant de la peau et les troubles aigus de la nutrition dus à la névrite sont de connaissance commune. Rappelons enfin que dans les cas extrêmes, on a observé jusqu’à des troubles cérébraux très accusés.
Pour plus rares qu’ils soient de nos jours, grâce à l’évolution aseptique de beaucoup de nos blessures, les phénomènes névritiques n’en sont pas moins des complications toujours à craindre, aussi doit-on s’évertuer à les prévenir ou à les limiter en prenant un soin tout particulier surtout des blessures des régions occupées par de gros nerfs.
Le diagnostic général des blessures des nerfs par les projectiles est d’ordinaire facile, mais c’est quand il s’agit de déterminer la nature de la lésion que la solution du problème est délicate, souvent impossible. Ainsi s’expliquent nombre d’interventions injustifiées.
TRAITEMENT
Traitement. — Le traitement, réduit naguère aux indications symptomatiques, s’est enrichi, à la suite des dernières guerres, d’adaptations de techniques empruntées à la chirurgie journalière. Nous allons en apprécier la valeur en reprenant ce que nous en avons dit tout récemment à l’Académie de Médecine (24 février 1914) f1).
Ces techniques, nous devons avant tout le faire remarquer, relèvent surtout de la pratique des chirurgiens de V arrière. A V avant , toute intervention paraît contre-indiquée , ne fût-ce qu’en raison des difficultés extrêmes du diagnostic, de la complexité d’une symptomatologie trompeuse, excessive, mais qui s’éclaircit dans la suite, et l’on doit s’v contenter de panser la blessure en évitant toute irritation.
Il était d’autant plus indiqué d’utiliser ces techniques à l’arrière que la chirurgie nerveuse n’est pas si impérieuse, quant au temps de l’intervention, que la chirurgie vasculaire; qu’on a ainsi tout le loisir de pratiquer ces opérations dans les hôpitaux de l’arrière, à son heure, dans les meilleures conditions d’installation voulues : l’une des conditions du succès de ces applications résidant précisément dans une asepsie rigoureuse.
On ne pourrait qu’hésiter, en effet, à pratiquer primitivement des sutures dans nos plaies menacées d’infection. Il est préférable, pour intervenir, d'en attendre la cicatrisation.
D’un autre côté, les gros nerfs sont le plus souvent blessés en même temps que les artères dont ils sont les satellites, et l’on est tout naturellement conduit à ne s’intéresser à leurs blessures que consécutivement, lorsqu’on opère l’anévrisme qui les accompagne et dont le traitement prime naturellement celui de la lésion nerveuse.
« Les lésions présentées par les nerfs frappés par les projectiles sont, disais-je, à la fois moins favorables pour le succès d’une opération et plus favorables pour la cicatrisation spontanée que les lésions observées dans la pratique journalière. Là, les troncs nerveux ont été le plus souvent divisés par un instrument ou un objet tranchant; ils n’ont pas subi de pertes
1. Rapport sur un Travail du Professeur Laurent, de Bruxelles : Les anévrismes et les blessures des nerfs en chirurgie de guerre. 0. G.
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de substance et si la guérison s’est opérée avec formation d'un névrome, le sacrifice de celui-ci n’a pas à s'ajouter à une perte de substance résultant du traumatisme primitif. Cette considération, sur laquelle on n’a pas insisté jusqu’ici, ne saurait être méconnue de ceux qui voudront apprécier les indications, le degré d’utilité et les résultats des tentatives opératoires.
« Discutons-en l’opportunité, d’abord dans les cas de contusions légères. Bien que celles-ci s’accusent primitivement par des troubles sensitivo-moteurs qui pourraient donner le change sur leur pronostic réel, la continuité du nerf, ici, n’est pas interrompue.
« Dans les contusions fortes, le nerf est profondément atteint
la myéline refoulée a donné souvent naissance, au-dessus des points frappés, à un petit névrome immédiat. Mais là encore, la continuité du nerf n’est pas interrompue. Alors pourquoi agir? Et si l’on intervenait peu après le traumatisme, quelle serait l’étendue à donner à la perte de substance d’avivement, temps préliminaire de la suture?
(( Parmi les abrasions, il en est de légères qui ne compromettent qu’une faible étendue de la circonférence du tronc nerveux. Si on pouvait les reconnaître cliniquement, personne ne songerait à les toucher. Il en est de complètes ou presque complètes et le refoulement myélinique s’ajoute là à la perte de substance. À la période où l’on pourrait songer à une opération, il faudrait s’attendre à traiter, à la fois une perte de substance assez étendue doublée d’une altération nerveuse, elle-même assez large, à limites imprécises. La suture pourrait être difficile à obtenir et son succès serait aléatoire. Ces lésions peu circonscrites sont surtout à craindre quand le nerf a été frappé par un projectile animé d’une grande vitesse, c’est-à-dire tiré à courte distance.
« Dans les perforations, l’intervention primitive serait inexplicable. Freyer, en présence de trois blessés présentant cette lésion, s’abstint de toute opération et on ne voit pas quelle autre conduite serait à suivre.
« Il ressort de cet énoncé, qu’il pareiït bien difficile de préconiser actuellement un traitement actif, pour les blessures des nerfs par les projectiles , à une époque rapprochée du trauma
TRAITEMENT
tisme, hormis les cas où le nerf est pénétré par des esquilles qu on voit au cours d’une autre intervention.
« En dehors de ce cas nous estimerions qu’il est préférable de laisser la nature assurer la réparation ou témoigner de son insuffisance.
« Mais, par contre, devant cette insuffisance on peut tout tenter pour la suppléer et la thérapeutique opératoire, sans avoir vncoie donné toute satisfaction quant aux résultats, nous offre ici de nombreux moyens à employer, depuis les déplacements , les sutures à distance suivant le mode d’Assaky, les implantations, jusqu'aux dédoublements et aux greffes.
« Un nerf comprimé par une gangue fibreuse ou un cal en formation sera libéré et transposé ; on fera des excisions partielles de névromes suivies de sutures directes ; des excisions totales de névromes suivies également de sutures directes ; on pratiquera l’ablation d’une esquille irritante qui aura pénétré un nerf; on aura recours, en cas de perte de substance, à une anastomose termino-terminale. »
Pour canaliser les éléments nobles de réparation on peut, à l’exemple du professeur Laurent, de Bruxelles, engainer le nerf dans un fragment d’aponévrose. C’est surtout à la large aponévrose du tenseur du lascia lata que ce chirurgien a emprunté ses rouleaux d engainement. 11 en détachait, sous forme de greffe, un fragment carré de 5 h 4 centimètres qu’il suturait à la soie ou au catgut, après l’enroulement des deux bouts du nerf réunis.
Ces engagements ne sont que des dérivés de la méthode dite de tubulisation de "Van Lair, qui faisait pénétrer chaque extrémité nerveuse dans un tube d’os décalcifié.
Foratimi (1904) avait proposé de se servir de fragments d’artères ou de veines de veaux nouvellement tués traités par le formol et conservés dans l’alcool . (*).
Deux chirurgiens japonais, MM. Hashimoto et Takuoka, ont, pendant la guerre de Mandchourie, employé le procédé de Foratimi et s’en sont loués (2).
T. Foratimi. Arch. f. kl. Chir., 1904.
2. Voici le procédé de préparation auquel ces chirurgiens ont eu recourson enlève aseptiquement à un veau récemment tué, des artères et des
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Sur un de ses blessés, frappé par un coup de baïonnette, chez lequel il incisa un névrome du nerf médian, M. Laurent engaina ce nerf dans un manchon frais de veine jugulaire de mouton, sans préparation. La gaine greffée ne fut pas tolérée.
On semble avoir oublié la proposition simple de M. Cunéo demandant qu’on se serve, comme manchon isolant, d’une portion d’une grosse veine superficielle empruntée au blessé luimême. C’est peut-être là le procédé de l’avenir (4). C’est une autogreffe ; elle offre toutes les conditions voulues pour sa reprise, on la trouve sur place et son asepsie est parfaite.
En somme les questions du traitement primitif et consécutif des blessures des nerfs ne sont pas encore pleinement éclaircies. Les interventions sont nombreuses, mais leurs résultats n’ont pas été assez étudiés. C’est un chapitre qui mérite d’être repris et complété au cours de cette campagne.
Contre la névrite, le chirurgien s’adressera aux calmants, à la névrotomie, à la névrothripsie. Nous ne saurions trop recommander ici la compression forcée, excessive, instantanée, exercée avec les pouces au niveau de la blessure lorsque les nerfs sont superficiels. Nous avons dû à cette névrothripsie médiate des succès remarquables même dans des cas anciens qui n’avaient pas été améliorés par la section des nerfs, l'amputation, et chez des blessés qui n’étaient pas suspects d’hystérie
veines de différents calibres. On les étend sur une baguette de verre ; après durcissement dans le formol à 5 ou 10 pour 100 pendant 48 heures; on les lave à l’eau courante pendant 59 heures; on les fait bouillir pendant 20 minutes et on les conserve dans de l’alcool à 95°. La résorption ne se ferait que dans l’espace de 2 à 4 mois.
Les mêmes chirurgiens se sont aussi arrêtés à un autre mode opératoire qui a consisté à déplacer dans les masses musculaires voisines les nerfs suturés. Us en ont obtenu de bons résultats.
