DES PERFORATIONS

suivre leur chemin. Or, comme l’état comminutif d’une fracture est en raison inverse de la quantité de mouvement, dont la balle est animée, il en résulte que le type de ces fractures ne peut être que simple. Mais, d’autre part, il ne faut pas oublier que la balle n’a pas produit qu’une perforation dans un corps diaphysaire, mais que par son simple contact, au contraire, et avant d’effectuer la perforation, elle a déterminé les fissures longitudinales des fractures par contact.

C’est du 1er type en X des fractures par contact que procède la perforation d'une paroi. Aux fissures et grandes esquilles que nous n’avons plus à décrire s’ajoute un orifice osseux généralement arrondi, parfois ovalaire, de dimensions diamétrales inférieures à la balle. Celle-ci est dans le canal médullaire au niveau de son entrée, parfois elle a glissé dans ce canal ou bien elle a frappé la deuxième paroi, y a délimité quelques esquilles courtes, mais n’ayant pas la force voulue pour sortir elle est restée en contact avec la deuxième paroi.

Perforations complètes. — Le projectile qui les produit ayant une force vive suffisante pour traverser les deux parois, mais variable, les perforations complètes seront ou bien assez simples ou comminu tires , voire des plus comminutives .

En tant que direction générale des fissures, délimitation des esquilles, forme des fragments, la fracture par perforation complète relève le plus souvent des fractures par contact à deux grandes esquilles latérales plus ou moins subdivisées, ou des fractures en V cunéennes (flg. 11, nos 1,2).

L’orifice d 'entrée osseux est circulaire, régulier, des dimensions du projectile ou plus petit, parfois ovalaire.

L 'orifice de sortie osseux est variable de forme. Rarement circulaire et régulier, il est le plus souvent, avec perte de substance, plus ou moins quadrilatère, bordé des esquilles que le projectile a détachées (fig. 11, nos 3, 4). Ces esquilles, plus ou moins libres, sont alors sédentaires. Elles peuvent être projetées.

Ici la balle n’a pas seule agi comme dans une fracture par contact ou par perforation d’une seule paroi. Les esquilles qu'elle a détachées de l’orifice d’entrée, les esquilles subdivisées voisines du trajet auxquelles cette balle a communiqué une

DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPIIYSES

partie de sa grande force vive, les fragments de cette balle, qui a pu se subdiviser, ont agi comme projectiles secondaires. Ceux-ci, propulsés vers l’orifice de sortie osseux, plus ou moins excen-

Orifices d’entrée.

Orifices de sortie.

Foyer nettoyé.

Fig. 11. — Fractures par perforation complète.

Iriquement, ont augmenté les dégâts et produit, dans certains cas, une fracture en sac de noix , voire même ont presque débarrassé le foyer de ses esquilles (foyer nettoyé , tir à très courte distance) (fig. 11, n° 5).

Des gouttières. — Par ordre de fréquence, elles viennent après les perforations.

Ce sont des sillons plus ou moins profonds dans lesquels on pourrait loger le quart, la moitié, jusqu’aux trois quarts du diamètre du projectile. Plus profonde, l’échancrure serait une perforation.

Les gouttières n’intéressent d’ordinaire qu’une faible étendue du diamètre transversal de l’os. Il faut distinguer les gouttières des crêtes et celles des corps des diaphyses.

DES GOUTTIERES.

GU

Gouttières des bords et crêtes. — Quand la crête antérieure du tibia, ses bords, les bords de l’extrémité inférieure de l’humérus, la ligne âpre, les bords tranchants du radius, du

Fig. 12. — Fractures par gouttières.

1, Gouttière de crête. — 2, Goutlière de crête avec fracture oblique. — 5, Gouttière avec une ou deux grandes esquilles latérales. — 4, Figure montrant la brèche que fait la balle dans une subdivision de la grande esquille.

cubitus sont échancrés, l’échancrure est tantôt nette et existe à l’état isolé, tantôt elle s’accompagne d’une fracture transversale ou oblique (fig. 12).

Gouttières du corps des diaphyses. — Elles relèvent des types de fractures par contact que nous avons décrites, surtout du 1er et du 4e (type à grandes esquilles, type en Y ou cunéen).

Gomme l'os, dans le contact tangentiel qui a précédé l’abrasion en gouttière, n’a pu être ébranlé par une force vive aussi intense que celle qui s’irradie à travers un os frappé en plein et qui va être perforé, la gouttière rentre d'ordinaire dans les types peu ou moyennement comminutifs. C’est là une donnée capitale.

U en résulte qu’un très grand nombre de gouttières existent sans solution de continuité de l’os.

Sans doute on peut constater des gouttières peu profondes des corps diaphysaires qui ne consistent que dans des abrasions

DES LESIONS OSSEUSES DES DIAPIH'SES.

sans fissure, mais la chose est exceptionnelle et très communément à la gouttière osseuse s’ajoute une fracture par contact.

Quand la balle s’est creusé dans le corps de l’os un trajet un peu profond, elle a non seulement délimité deux ou une grande esquille dont les traits fissuriques aboutissent à la grande fissure de la face perpendiculaire à sou trajet ( fissure opposée ), mais de plus elle a déterminé symétriquement à sa pointe une fissure longitudinale symétrique courte et c’est dans le milieu de cette subdivision esquilleuse, dans le milieu de cette esquille secondaire, en somme adhérente, qu’elle a cheminé se creusant un étroit trajet.

Dans les perforations complètes, la balle se déforme, se divise si elle est à chemise; elle transforme, comme nous l’avons dit, maintes esquilles en autant de projectiles secondaires qui multiplient, étendent comminutivement les dégâts. Ici la déformation de la balle est nulle, la fragmentation esquilleuse est représentée par une poussière esquilleuse projetée dans les parties molles avec peu de violence.

D’ensemble la fracture par gouttière se distingue du faisceau des fractures par perforation par sa constante simplicité.

Des esquilles. — Ce sont des portions osseuses délimitées par les projectiles et appartenant aux foyers des fractures. Elles sont libres ou adhérentes.

1° Esquilles libres. — Les plus ténues sont représentées par une sorte de poussière osseuse vitrée, provenant de la première couche osseuse dure, rencontrée par le projectile. On les trouve sédentaires au pourtour de Y orifice d'entrée osseux.

La plupart des esquilles libres proviennent de Y orifice de sortie osseux. A elles s’ajoutent parfois des esquilles libérées des grandes parois latérales esquilleuses subdivisées.

Ces esquilles libres ne peuvent donc exister dans les fractures par contact et dans les perforations incomplètes , notion très importante que le chirurgien n’oubliera pas.

D’autant plus courtes que le projectile qui les a produites avait plus de vitesse, ces esquilles libres correspondent dans la majorité des cas, comme nous l'avons précisé, au c\n\l mcsculo-