DES ESQUILLES
cutané de sortie ( lans lequel le projectile les a abandonnées .
On n’oubliera pas que ce canal musculo-cutané s’étend de l’orifice desortie osseux même à l’orifice de sortie cutané. Il est inutile, il serait incompréhensible de les chercher ailleurs, ces esquilles libres, dans les coups de feu des tirs ordinaires de combat.
Elles s'éloignent d'autant plus de l'orifice de sortie osseux que la vitesse du projectile est plus grande, que le type de la fracture est plus comminutif.
Quand la vitesse est excessive, les esquilles libres sont non plus transportées, mais projetées en gerbes excentriquement. Elles n’ont plus alors de sièges précis. Elles s’enfoncent dans les parties molles à plus ou moins grande distance du trajet et certaines sortent du membre par des orifices séparés, multipliés.
2° Esquilles adhérentes. — Ces esquilles répondent aux points du cylindre osseux que le projectile n'a pas touchés.
Tandis que les esquilles libres sont courtes, les adhérentes ont 4, 6, 8, 10 et même 20 centimètres de long.
Une grande esquille n'est pas une esquille libre, c'est une esquille adhérente.
Leurs dimensions, comme leur nombre, sont inversement proportionnels à la vitesse du projectile. Plus la vitesse est faible, plus les esquilles adhérentes sont grandes et moins elles sont nombreuses, et inversement.
La solidité de leurs adhérences est également fonction de la vitesse de la balle. Plus elle est faible, plus les adhérences sont solides.
L'étendue de ces esquilles est en rapport avec l’os touché. Sur le fémur et sur le tibia elles sont souvent énormes; elles décroissent d’étendue sur l’humérus, la clavicule, les os de l’avant-bras, les métacarpiens et métatarsiens.
La direction suivie par la balle a encore, sous ce rapport, de l’importance : une balle dont la direction se rapproche de l’axe osseux ou le suit (coups de feu d’enfilade) produit des esquilles adhérentes plus longues que celle qui agit perpendiculairement.
DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPIIYSES
Du foyer osseux. — De ce qui précède il résulte que le foyer osseux des fractures par coups de feu présente, dans la grande majorité des cas, deux extrémités fragmentaires taillées en coin, en coin aigu (fractures par contact), en coin émoussé (perforations), toujours des esquilles adhérentes (toutes fractures), souvent des esquilles libres (perforations).
Les esquilles étendent le foyer de 4 à 20 centimètres; habituellement de 6 à 8 centimètres.
Ce n’est que dans les foyers nettoyés (vitesses excessives) qu’il y a perte de substance et encore celle-ci est très minime parce qu’elle ne porte que sur les esquilles. Elle ne diminue pas sensiblement la longueur de l’os.
Même dans ces cas, la perte de substance totale, surtout envisagée sur les deux fragments cunéens supérieur et inférieur ne dépasse pas, malgré les apparences, plus de 2 centimètres.
Dans ces dégâts osseux les plus comminutifs, ce sont les parties molles qui ont subi les plus gros dommages et l’on sait combien iis se réparent facilement.
En général plus la vitesse du projectile est grande , plus la fracture est courte, mais aussi plus elle est comminutive.
C’est là une donnée très importante que parmi tant d’autres nous avons précisée. Sur le lieu du combat elle donne la clef de la nature, de l’importance, de la complexité du secours à apporter aux fracturés.
Le foyer diffère suivant que l'os n a pas subi de solution de continuité ou qu’au contraire celle-ci est interrompue; il diffère suivant : 1° que le foyer est simple, non esquilleux, 2° ou bien simple avec esquilles non déplacées, sédentaires, ou enfin, 5° avec esquilles projetées.
Dans le premier cas, le canal de sortie des parties molles est étroit, il revient sur lui-même et n’a pas de tendance à s’infecter; dans le second il est largement ouvert et contus, saignant; dans le troisième il peut atteindre les dimensions du pouce et plus, admettre plusieurs doigts réunis, toute une main, et est très attrit.
Si le foyer d’une fracture par coup de ffu est comminutif , cela ne veut pas dire qu'il y ait solution de continuité de l'os. Sous ce rapport, les fractures par coups de feu diffèrent totale-
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPIIYSES
ment des fractures de la pratique commune, dans lesquelles la comminution ne va pas sans être accompagnée de solution de continuité.
Diagnostic des lésions osseuses des diaphyses. —
Le diagnostic doit porter sur deux points : 1 0 le diagnostic général de la lésion osseuse ; 2° le diagnostic du groupe et de la variété.
1° Diagnostic général :
La douleur , Y impuissance du membre , les changements de sa longueur, sa déformation, sa mobilité anormale peuvent servir dans les fractures par coups de feu, comme dans les fractures communes à établir le diagnostic général, mais comme ces signes manquent souvent, force était d’en rechercher d’autres.. Nous nous étions arrêté aux suivants. La radiographie leur a apporté un appoint de tout premier ordre.
Ces signes sont le choc (fractures comminutives et très comminutives) ;
La douleur réveillée par la pression à distance ou sur la ligne présumée des fissures;
La saillie anguleuse de Y extrémité terminale de grandes esquilles aisément sentie dans les foyers superficiels (tibia, cubitus, clavicule) et parfois sur les os profonds, même sur le fémur.
La position des plaies en rapport direct avec des os superficiels (main, pied, tibia, cubitus, clavicule) ;
Les rapports du trajet des parties molles avec la position des os;
Les dimensions agrandies de l'orifice de sortie de la peau et des vêtements comparé à l'orifice d'entrée (tirs aux distances courtes et moyennes) ;
La forme étalée de certains orifices des balles de plomb mou;.
Le gonflement, Yhémorragie abondante (l’os étant un véritable lac sanguin), signe auquel on ne s’arrête pas assez;
L'issue de gouttelettes huileuses (fractures comminutives des gros os longs) ;
La présence d'esquilles libres dans le canal de sortie, au niveau de l’orifice cutané, dans les vêtements, bon signe;
DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPHYSES
La déformation spéciale des projectiles (déformations latérales ou rebroussement de pointe), alors que l’orifice d’entrée montre par son aspect et ses dimensions que la balle est entrée de plein fouet et non déviée ou déformée ;
La crépitation étendue ressentie en rapprochant les esquilles ou la crépitation localisée perçue par une compression légère exercée vers l'orifice de sortie osseux, pratiques inoffensives, bien différentes de la recherche, condamnable au premier chef, de la crépitation par la mobilisation totale de l’os, ou par la rotation des fragments, ce qui est pire encore parce que cette rotation complète aisément une fracture incomplète et parce qu’elle provoque des déplacements difficiles à faire disparaître.
Tels étaient les signes que nous avions fournis. Ils conservent toute leur valeur, et souvent le chirurgien d’armée ne pourra en posséder d’autres. Dans des conditions favorables, à l’arrière, la radiographie, dont la généralisation devient de plus en plus nécessaire, simplifie aujourd’hui le diagnostic général.
En cas de doute, on se conduirait comme si la fracture existait et un examen plus ou moins rapide ou ultérieur confirmerait ou infirmerait le diagnostic.
2° Diagnostic du groupe et de la variété :
1° Fractures par contact. Nous avions donné comme signes principaux de ces fractures : Y absence d'orifice de sortie , Y absence de gouttelettes huileuses, Y absence d'esquilles libres dans le canal de sortie et, signe le meilleur, Y absence de perforation osseuse ou d' échancrure constatée à V exploration directe.
La radiographie a apporté là les plus grandes précisions et simplifié la recherche des deux derniers signes si précieux que nous avions indiqués. La radiographie a, en somme, complété l’histoire clinique de notre groupe.
Elle montre dans ces fractures par contact à grandes esquilles : 1° Y absence d'esquilles dans le canal de sortie et surtout le SIGNE PATHOGNOMONIQUE : le COIN AIGU DES DEUX FRAGMENTS,
supérieur et inférieur. Dans aucun autre genre de fracture par coup de feu on ne trouve ce signe.
2° Fractures par perforation. La radiographie fixe le diagnostic des fractures par perforation d’une paroi.
DIAGNOSTIC DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPIIYSES
Les fractures par perforation des deux parois se reconnaissaient au trajet rectiligne répondant à l'axe de l'os , à l'agrandissement de l'orifice de sortie des parties molles et des vêtements, à la présence d'esquilles libres près de l'orifice de sortie cutané ou dans le trajet de sortie, à des orifices multiples (coups de feu explosifs), aux déformations de pointe , à la fragmentation des balles à enveloppe, à la crépitation localisée du foyer d’esquilles libres près de l'orifice de sortie osseux.
Grâce à ces signes, le diagnostic de la lésion était d’ordinaire facile. La radiographie l’a facilité plus encore en révélant, 1° quand il n’y a pas de solution de continuité : la perforation arrondie ou ovalaire que la diaphyse a subie sur la première paroi traversée, la perte de substance plus irrégulière, mais aussi démonstrative, constatée sur la deuxième paroi; 2° quand il y a solution de continuité et déplacement même considérable des fragments, I’échancrure que les fragments cunéens supérieur et inférieur présentent, enfin 5° dans les deux cas la présence de nombreuses esquilles libres, sédentaires dans le canal de sortie ou transportées.
5° Fractures par gouttière. Les fractures par gouttière étaient d’un diagnostic difficile avant la radiographie.
La direction circonférentielle du trajet , parfois la déformation légère de la balle (parties latérales et pointe), les petites esquilles libres du canal de la plaie, mais surtout la constatation au doigt de Y échancrure osseuse périphérique en étaient les signes.
La radiographie rend évident ce dernier signe pathognomonique : 1’ échancrure périphérique dans les trajets osseux des balles de plomb dur cuirassées (balles allemande et autrichienne). Ces trajets sont rendus évidents par un semis de petites parcelles de plomb quand la balle s’est séparée de son enveloppe.
La comminution se reconnaît aisément. Elle est traduite : i°par la crépitation multipliée, éclatante, fine, des esquilles libres, bien différente comme sensation et comme son de la crépitation étendue, plus sourde, non multipliée, formée par le rappro-
DES LÉSIONS OSSEUSES DES DIAPHYSES
chement des longues esquilles adhérentes, et 2° par la présence de nombreuses esquilles. Rappelons encore qu’en chirurgie de guerre, élat comminutif grave et solution de continuité ne sont pas synonymes.
La radiographie n’a pas seulement éclairé le diagnostic général de nos fractures, permis d’étahlir celui des groupes, elle fait journellement reconnaître les corps étrangers métalliques, les balles entières déformées ou subdivisées qui se sont arrêtés dans le foyer osseux ou les parties molles voisines après avoir fracturé les diaphyses.
Nous avons déjà décrit maintes de ces déformations, mais en ayant en vue aussi bien les déformations résultant d’un contact contre des corps durs du sol avant l’atteinte du corps. Ici nous devons préciser celles qui résultent du contact des os.
Déformations des balles qui ont frappé des os. — 1° Les balles de plomb mou qui ont produit des fractures par contact se sont étalées et ont épousé souvent la forme des os frappés. La surface de la balle est plane ou concave suivant l’os atteint.
2° Il en est de même des balles de plomb dur enveloppées , La déformation consiste surtout en étalement de la pointe avec ou sans séparation de l’enveloppe, mais, dans ces cas encore, la surface est plane ou concave.
5° Avec des balles à lingot unique comme la balle D, la déformation est insignifiante.
Dans les perforations, les balles de plomb mou , de plomb dur à enveloppe s'étalent , se tassent et se rebroussent de la pointe à la base. La surface étalée de la pointe est rendue irrégulière. L’augmentation du diamètre qui est la conséquence du tassement a pour résultat d’agrandir l’orifice de sortie osseux, de libérer plus d’esquilles et d’agrandir également l’orifice de sortie des parties molles.
Pour être moins accusées, les déformations des balles D sont analogues, mais sans irrégularité notable de la surface de la pointe rebroussée.
Dans les gouttières, les déformations des balles sont insignifiantes.
