CHAPITRE XIY

BLESSURES DU COU

Les lésions du cou figurent pour la proportion de 1 à 5 pour 100 dans la totalité des blessures traitées, mais le nombre doit s’accroître de 5 pour 100 si l’on tient compte des morts immédiates.

Les deux tiers de ces blessures seraient simples (Ferraton).

Exceptionnellement observées seraient celles du larynx et de l’œsophage.

Les blessures du cou sont souvent compliquées de lésions du rachis cervical.

Les trajets suivis par les balles sont antéro-postérieurs , transversaux ou verticaux , directs ou obliques.

Les premiers intéressent assez souvent des organes isolés, par contre ils comprennent souvent des atteintes du rachis ; les trajets transversaux profonds déterminent des lésions plus complexes.

Les blessures des régions sus-hyoïdienne et sus-claviculaire supérieure sont plus bénignes que celles des régions parotidocarotidienne et sous-hvoïdienne. Ce sont les blessures de la région postérieure du cou qui sont les moins sérieuses.

Blessures de la nuque. — Signalons, sans nous y arrêter, les sections plus ou moins profondes de la nuque par les armes blanches. Les balles se creusent dans cette région des trajets courts ou étendus, avec ou sans hématomes; les éclats d’obus y laissent des sillons, larges, profonds, allant jusqu’à la colonne vertébrale.

BLESSURES DU COU

Ces plaies sont bénignes et leur traitement ne comporte rien de particulier.

Blessures des régions antéro-îaiéraîes . — Parties molles. Ce sont celles des régions sus et sous-hyoïdiennes, qui logent les conduits laryngo-trachéal et pharyngo-œsophagien, celles des régions carotido-parotidiennes riches en gros vaisseaux et en nerfs.

Les lésions du sterno-mastoïdien et des autres muscles cervicaux consistent en échancrures, perforations et sections.

Les blessures artérielles des carotides, de l’artère sous-clavière sont des contusions , des plaies latérales, des perforations. Seuls des éclats de gros projectiles y déterminent des sections.

Les hémorragies des carotides sont presque toujours foudroyantes. On observe cependant quelquefois des hématomes artériels. Ces hématomes, qui prennent rapidement un grand développement, provoquent des accidents graves de compression du côté des vaisseaux, des nerfs, du conduit laryngotrachéal et œsophagien, qui se traduisent par des troubles circulatoires de la tête et de l’encéphale, des troubles nerveux et respiratoires, de la dyspnée, de la suffocation. Ils fusent jusque dans l’aisselle et le médiastin. Le sang provenant de ces artères s’échappe parfois dans le conduit laryngo-trachéal, fournit des crachats sanglants, donne lieu à des hémoptysies graves ou foudroyantes, à l’asphyxie; s’il s’écoule dans le canal pharyngoœsophagien, le sang est dégluti ou vomi.

Les lésions ouvertes des grosses veines (plaies latérales et perforations) donnent lieu, suivant le diamètre des plaies extérieures, à des hémorragies très abondantes ou à des hématomes veineux.

Des plaies de veines volumineuses comme la jugulaire interne, la veine sous-clavière, le tronc veineux brachio-céphalique, sont aussi graves que celles des vaisseaux artériels qu’elles accompagnent. Leur volume, l’absence de valvules et la vacuité des sinus crâniens qui en est la conséquence rendent les hémorragies de la jugulaire interne particulièrement redoutables.

BLESSURES DU COU

Les lésions des nerfs du cou ne présentent rien de particulier connue caractères anatomo-pathologiques.

Une balle ne fracture pas le larynx ou la trachée dans le sens habituel du mot, elle les contusionne , les écliancre , les perfore nettement.

Les échancrures et les perforations saignent modérément, mais elles sontbéantes ; aussi en cas de lésions simultanées des gros vaisseaux voisins, le sang s’écoule-t-il aisément dans le conduit aérien.

Le corps thyroïde est échancré ou perforé. Un éclat volumineux de gros projectile peut l’abraserj partiellement, comme il pourrait abraser le larynx ou la trachée.

Le pharynx et l'oesophage sont contas ou perforés. Sur l’œsophage il est souvent difficile de reconnaître de visu la lésion quand le conduit n’est pas dilaté artificiellement.

Diagnostic . — Avec les plaies étroites produites par les balles, le diagnostic des plaies pharyngo-œsophagiennes devient très difficile; il restera le plus souvent en suspens. L'issue des matières alimentaires et de la salive, signe pathognomonique, manque en effet. La dysphagie, des douleurs ou de la gêne de la déglutition seront à peu près leurs seuls signes, avec le vomissement de sang qui est rare. En cas de doute on se conduira comme si la lésion pharvngo-œsophagienne existait, prêt à intervenir à la moindre menace d’infection péri-œsophagienne.

Les blessures du conduit laryngo-trachéal par les projectiles ne se reconnaissent guère à l'entrée ou à la sortie bruyante de l’air par la plaie cervicale, signe pathognomonique. Peut-être le diagnostic s’imposera-t-il plus facilement par l’apparition rapide d’un emphysème étendu et profond. La toux constante et quinteuse, la dyspnée asphyxique, l’expectoration sanglante, l’aphonie dans les plaies sous-glottiques, enfin les rapports du trajet avec le conduit aérien fourniront les éléments du diagnostic. Le symptôme le plus caractéristique des plaies péné-

BLESSURES DU COU

trantesdu conduit laryngo-trachéal c’est la dyspnée avec menace d' asphyxie .

Dans les cas de lésion simultanée des conduits aéro-œsophagiens, les liquides ingérés passeront dans la trachée, pourront être rejetés par la toux ou à travers la plaie cervicale. Il ne faut guère compter sur ce symptôme et c’est plutôt à l’ensemble des signes précédents qu’on reconnaîtra ces blessures.

Etablir l’origine des grosses hémorragies est d’ordinaire très difficile, en raison du nombre et des rapports très étroits que les gros vaisseaux jugulo-carotidiens affectent entre eux. La disparition du pouls périphérique, temporal ou radial, n’est pas toujours un indice d’une section carotido-sous-clavière (collatérales, compression par un hématome).

Le diagnostic des lésions nerveuses ne se fera presque toujours qu’à une date plus ou moins éloignée du traumatisme (Ferraton). Au début, leur symptomatologie est masquée par celle de lésions voisines dont la gravité attire toute l’attention.

Les blessures du corps thyroïde se diagnostiquent par les rapports des plaies extérieures, par l’hémorragie (celle-ci est en général modérément abondante) ou par l'apparition d’un hématome.

Pronostic . — L’évolution des blessures du cou par les projectiles est fréquemment aseptique quand les parties molles seules sont atteintes. La lésion des conduits laryngo-trachéal et pharyngo-œsophagien, la présence de corps étrangers, de vastes hématomes, provoquent ou favorisent, par contre, l’éclosion de phlegmons circonscrits ou diffus occupant les différents étages de la région, phlegmons parfois énormes, à type franchement inflammatoire, parfois ultra-septiques, ligneux, gangreneux avec emphysème gazeux.

L’emphvsème limité ou étendu est une complication immédiate de ces blessures comme l’asphyxie par compression laryngo-trachéale due à un épanchement sanguin ou à un emphysème étendu; la broncho-pneumonie est une complication consécutive.

Le pronostic est bénin dans les plaies simples; il est très

BLESSURES DU COU

sévère dans celles qui intéressent les gros vaisseaux; il est grave dans celles du larynx, de la trachée, du conduit laryngotrachéal. Les plaies étroites du conduit laryngo-trachéal sont peut-être plus graves que les plaies larges.

La mort immédiate outrés rapide est fréquente ; retardée, elle est due aux hémorragies ou aux complications précédentes, en particulier à la broncho-pneumonie.

Dans la guerre hispano-américaine, sur 119 blessés du cou, 24 succombèrent sur le champ de bataille et 22 consécutivement.

Traitement. — Le traitement immédiat et prolongé des blessures simples ne comporte aucune indication spéciale, cependant il est bon de remarquer avec le Pr Ferraton que le pansement doit prendre appui sur le front ou les aisselles pour ne pas être exposé à se déplacer. L’immobilisation de la tête est de rigueur.

Contre les hémorragies graves on emploiera la compression digitale sur la plaie remplacée par la compression mécanique localisée à la plaie, exercée soit à travers les téguments ou sur le vaisseau après débridement. En prenant solidement appui sur la tête et Faisselle d’un même côté et en donnant au pansement une grande épaisseur, on peut exercer des compressions latérales énergiques qui, au premier abord, paraîtraient devoir être intolérables. Nous l’avons constaté maintes fois. Ferraton conseille de recouvrir le pansement d’une attelle de bois ou de zinc sur laquelle passe le spica du cou.

La ligature des deux bouts est le traitement idéal, mais il réclame, pour être appliqué, le sang-froid et toute l’habileté d’un chirurgien de carrière.

Les plaies des veines demandent le même traitement que celles des artères.

Les blessés du larynx et de la trachée doivent subir la trachéotomie. Celle-ci doit être employée d’emblée ; elle sera hâtive, préventive, c’est-à-dire qu’on l’utilisera dans les cas dans lesquels l’asphyxie ne menace pas, et quand l’emphysème commence à se montrer.

BLESSURES DU COU

Quand on soupçonne une plaie pharyngo-œsophagienne, on doit supprimer l’alimentation buccale, avoir recours aux lavements aqueux ou alimentaires ou aux injections sous-cutanées de sérum, tromper enfin la soif par de fréquents rinçages de la bouche.

Les phlegmons seront ouverts suivant la ligne d’incision des ligatures, sur le bord antérieur du sterno-mastoïdien, rarement sur le bord postérieur ou dans le creux sus-claviculaire.