CHAPITRE XV
BLESSURES DE LA POITRINE
Dans les ambulances, les blessures de la poitrine figurent dans la proportion moyenne de 1 sur 10 à 15 blessés, mais un tiers déjà a succombé sur le champ de bataille et figure parmi les tués ; à l’arrière la proportion est de 6 à 8 pour 100 (Laurent) . Le thorax est tantôt frappé isolément, tantôt en même temps que l’un des segments voisins du membre supérieur.
On divise les blessures de la poitrine : 1° en plaies non pénétrantes et 2° en plaies pénétrantes .
PLAIES NON PÉNÉTRANTES
Elles comprennent : les blessures des parties molles et les blessures des os et des cartilages.
Des blessures des parties molles, semblables à celles de toutes les régions, nous ne signalerons que les lésions artérielles de la région scapulo-pectorale, très vasculaire.
Les atteintes osseuses relèvent des types de lésions des os longs (clavicule, côtes), des os spongieux (sternum), des os plats (omoplate).
Clavicule. — Sur son corps, fréquemment atteint, on observe : des contusions simples ou avec fissures étendues, des fractures par contact transversales ou obliques, des gouttières et des perforations de type simple ou comminutif. Les dernières, les plus fréquentes, ont des esquilles en général courtes comme sur les os très compacts. Elles sont le plus souvent adhérentes.
Les extrémités de cet os présentent les lésions épiphvsaires. Les rapports des gros vaisseaux et nerfs de la base du cou avec l’extrémité interne de la clavicule, ceux dos vaisseaux et nerfs
BLESSURES DE LA POITRINE
sous-claviers et axillaires avec la partie moyenne du corps de Fos rendent les blessures de cet os très redoutables. Les blessés qui présentent ces complications succombent le plus souvent sur le champ de bataille.
V immobilisation est de rigueur. Elle s’obtient soit avec des écharpes, plus sûrement avec des bandages dérivés de ceux de Velpeau et de Desault. Pas d’exploration.
On cite quelques exemples de fractures simultanées des deux clavicules ou des clavicules et du sternum.
Omoplate. — Ses atteintes sont fréquentes. Ses lésions rentrent dans le cadre de celles des os plats sans diploé (corps) ou avec diploé (épines, bords). Ce sont des perforations le plus souvent nettes sur le corps de Fos, des échancrures sur ses
bords.
11 est important de s’arrêter à la direction du coup de feu. Dans les antéro-postérieurs , les esquilles libres sont superficielles, accessibles, extrathoraciques. Dans les postéro-antérieures , les esquilles libres sont profondes, situées sous le corps de Fos et d’accès difficile; dans les coups de feu transversaux , les plus habituels, la lésion est moins régulière et plus complexe. La balle, alors même qu’elle n’a fait que frôler Fos, a produit une fracture à fragments nombreux, maintenus en place ou déprimés, avec fissures irradiées, ou une perforation en écharpe (Delorme). Ce sont les fractures les plus graves.
Les lésions de l'acrornion et de l’épine offrent de l’analogie avec celles du crâne : ce sont des échancrures, des gouttières étendues, des perforations nettes sans ou avec fissures et esquilles libres près de l’orifice de sortie osseuse. Quant à l’apophyse coracoïde, elle peut être échancrée, perforée, séparée.
Les lésions de l’omoplate peuvent donner lieu à des gonflements considérables hémorragiques, œdémateux, inflammatoires de la région.
Traitement. — Pas d’exploration, ni d’intervention immédiate pour l’ablation des esquilles libres. Immobilisation du membre par une écharpe ou des bandes.
Complications. — Les hémorragies souvent graves de l’une des trois scapulaires imposent la compression et mieux la liga-
PLAIES PÉNÉTRANTES
ture. Les épanchements sanguins auxquels donnent lieu la blessure des vaisseaux qui entourent l’omoplate sont parfois très abondants. Ils peuvent descendre jusqu’au sacrum.
Les suppurations, dans les plaies infectées, sont redoutables en raison de leur profondeur, de leur diffusion sous l’omoplate et de l’infection thoracique possible. Elles contribuaient autrefois à entraîner la mort dans 12,3 pour 100 des cas. On leur donnera rapidement issue par des incisions péri-scapulaires larges.
Signalons la présence des corps étrangers sous-scapulaires dont l’ablation réclame les mêmes incisions. On les reconnaît à la radiographie, parfois à un frottement sous-scapulaire.
Sternum . — Lésions rarement observées : perforations avec incisure linéaire du périoste, parfois érosions, sillons.
Côtes et cartilages. — A l’encontre des autres os de la paroi thoracique, les côtes sont très rarement intéressées isolément, si ce n’est dans les coups de feu tangentiels (contusion, gouttière), alors que dans les coups de feu pénétrants on constate des échancrures, avec ou sans fracture transversale ou oblique, des perforations avec fissures radiées et esquilles libres ou projetées correspondant à la dernière paroi traversée.
PLAIES PÉNÉTRANTES
Elles sont fréquentes; on les observe sur un dixième des hospitalisés.
Les plus habituelles sont celles à trajets antéro-postérieurs . Le chirurgien, faisant appel à ses notions anatomiques, supputera, par la position des plaies, quelles sont les parties atteintes. A la partie inférieure du thorax à partir de ta 5e côte, la plaie est thoraco-abdominale .
Les trajets transversaux s’accompagnent souvent de lésions des bras. On spécifiera ces trajets, comme les postéro-antérieurs, les verticaux (cervico-thoraciques).
Les plaies de contour n’existent plus. Le trajet suivi par les balles non déviées est rectiligne. Une balle déviée ou pivotante,
BLESSURES DE LA POITRINE
une balle ronde de schrapnel peut faire un trajet sinueux, irrégulier, mais pas la plaie de contour autrefois classique.
Les plaies pénétrantes simples ou pleurales sont exceptionnelles. La plupart sont pénétrantes avec lésion du poumon ou du cœur.
BLESSURES DU POUMON
Plaies pénétrantes avec lésion du poumon. — Elastique et peu dense, le poumon atteint par les balles tirées de plein fouet présente, en général, des lésions assez simples; ce sont : des ragacles , des sillons , des plaies en cul-de-sac ou des perforations totales. L’orifice d'entrée est arrondi, ovalaire ou en fente, étroit; celui de sortie est moins régulier; le canal est non dilacéré, à parois accolées, légèrement suffusé par le sang. Les dimensions des orifices et du trajet sont celles du diamètre du projectile (portées courtes) ou inférieures: c’est alors une petite tache rouge (3 mm.). Les fissures à distance sont assez rares.
Un poumon sain peut présenter une large brèche à la sortie de la balle , mais il n éclate pas. 11 n’y a pas d’effet explosif.
Les balles de schrapnel créent des trajets un peu plus larges. L’orifice d’entrée est arrondi, celui de sortie plus étendu, irrégulier (Laurent).
La traînée sanguine qui indique le trajet des balles est presque introuvable au bout d’une semaine (Laurent).
Diagnostic. — Le choc est variable, tantôt léger, « si bien que le blessé peut continuer à combattre ou se rendre cà pied à l’ambulance, même à bonne distance » (Laurent); tantôt marqué : « la lésion grave abat le blessé et le laisse exsangue pendant plusieurs heures » (Laurent).
La plupart des blessés accusent une douleur ressemblant à un coup de fouet. Cette douleur peut être très vive.
La dyspnée est aggravée par la fracture de côtes.
L'issue du sang par la plaie extérieure n’a de signification qu’autant qu’elle coïncide avec l’hémoptysie et est assez rare.
BLESSURES DU POUMON
L'hémoptysie est un meilleur signe. Légère, moyenne ou excessive, elle va de l’expuition de quelques crachats immédiats ou pendant deux ou trois jours jusqu’à celle de un litre de sang et plus. Dans les deux cas elle est caractéristique. Laurent La relevée chez 75 pour 100 des blessés, d’autres l’ont notée dans un tiers des cas. L’issue de l'air par la plaie , la traumatopnée , Y emphysème ne sont pas fréquents, de meme que le pneumothorax. L' hémothorax est un signe excellent. On a noté la contracture de la paroi abdominale. L'immobilisation spontanée du thorax est habituelle. Enfin rappelons un des meilleurs signes : les rapports du trajet avec le poumon.
On signalera autant que possible la zone blessée : 1° la zone périphérique', là vaisseaux et bronches minuscules sont seuls atteints; 2° la zone moyenne à vaisseaux et bronches de calibre moyen ; 5° la zone centrale, région du hile et des grosses bronches. Ce sont les blessures de la zone moyenne qui donnent les signes les plus nets et qui sont le plus usuellement observées ; celles du hile étant des plus sévères.
Complications. — L 'hémothorax est la complication primitive la plus grave des plaies de poitrine. Il coïncide souvent avec le pneumothorax partiel. Variable de rapidité et d’abondance, il peut entraîner la mort du blessé, le plonger dans un état d’anémie aiguë des plus graves ou être compatible avec la vie.
Il se résorbe dans la majorité des cas suivis par les chirurgiens. 11 s’infecterait si l’on intervenait dans des conditions précaires.
La pneumonie est exceptionnelle.
La pleurésie est la complication consécutive fréquente. Elle est adhésive, séreuse ou purulente. Une large plaie thoracique, l’infection par des fragments de vêtements, un abondant hémothorax en favorisent l'apparition. C’est elle qui explique la fièvre du blessé. Son traitement, qui n’offre rien de spécial ici, est l’un des plus actifs des plaies de poitrine par les projectiles.
La hernie du poumon est très rare, Y emphysème étendu exceptionnel; les corps étrangers sont assez fréquemment constatés (esquilles, balles, fragments de vêtements). Les corps étrangers métalliques ont tendance à gagner le cul-de-sac pleural.
BLESSURES DE LA POITRINE
Traitement. — Il est simple et remplit les indications suivantes : 1° Assurer le repos du blesse', 2° le pansement avec occlusion des plaies , 5° b immobilisation du thorax, 4° le traitement des complications.
Il ny a aucune grosse intervention à pratiquer.
1° Aux nids de blessés, au poste de secours, à l’ambulance, repos en position couchée ou assise.
La relève doit se faire avec les plus grands soins pour éviter la syncope, la toux, les douleurs, la chute des caillots.
Quand ils présentent des plaies de la zone centrale, ces blessés ne sont pas évacuables a l’arrière. Leur transport doit s’effectuer autant que possible par brancards et être limité au parcours indispensable pour les conduire à la formation sanitaire la plus proche.
Le transport à distance aggrave le pronostic.
Contre la douleur et la dyspnée : Injection de morphine.
2° Pansement. — Il sera occlusif sans suture ; occlusif pour empêcher l’accès de l’air extérieur, sans l’être assez pour empêcher l’issue de l’air intrathoracique. On préviendra ainsi l’emphysème. Se garder de l'introduction de mèches dans les plaies; leur emploi a été déplorable pendant la guerre des Balkans ; s'abstenir de sutures directes ou par agrafes.
Ap rès attouchement iodé de la plaie (un seul) et de son pourtour dans une faible étendue, le pansement est appliqué. Il sera très large, ouaté, et comprendra tout le thorax, voire, suivant le siège de la plaie, les régions voisines, l’abdomen, le cou.
5° Le pansement, solidement maintenu par un bandage de corps, assurera Y immobilisation du thorax. On palliera à son relâchement par l'application de bandes.
Ce pansement est préférable aux agglutinatifs appliqués circulairement avec gaze aseptique sous-jacente.
4° C’est surtout dans les cas graves que les soins ci-dessus indiqués doivent être complétés.
En cas d'état général grave, surtout lié à l’hémothorax, on insistera, suivant les cas, sur les calmants, sur les injections de morphine, la position demi-assise, autant que possible, au moins latérale sur le côté blessé ; on aura recours d’autres fois aux excitants alcooliques, aux toniques du cœur (éther, caféine,
BLESSURES DU POUMON
huile camphrée), aux injections d’adrénaline, de chlorure de calcium, de sérum salé, à la ligature circulaire des membres à leur racine pour assurer une stase veineuse.
S’il y a menace d’asphyxie, on s’adressera à la ponction aspiratrice, au besoin répétée; mais, en principe, il faut respecter l'hémothorax. Il assure une compression salutaire. On ne pratiquera guère la ponction avant les 24 ou 48 premières heures.
Tout partisan que nous restions des interventions larges dans les hémorragies intra ou extra-thoraciques les plus graves, observées dans la pratique civile, nous nous sommes toujours nettement déclaré leur adversaire dans la pratique ambulancière. Elles ne seraient ni opportunes, ni bonnes pour des raisons que nous ne pouvons développer ici. Même dans les cas extrêmes, il faut s'abstenir de toute grosse opération.
La pleurésie, fréquente nous le répétons, réclame la ponction d’abord, Yempyème dès l’apparition du pus révélé par la seringue de Pravaz. C’est l’empyème qui est le triomphe opératoire de la chirurgie thoracique dans ces blessures. Hâtive, elle assure rapidement la guérison; pas de lavages; grands pansements renouvelés souvent; pas de résection costale (Laurent), puisque la tendance à la guérison rapide est ici très marquée.
Dans de vastes plaies par éclats d’obus, la hernie pulmonaire peut réclamer, suivant les cas, la réduction ou la ligature. Contre Y emphysème généralisé, on utilisera l’incision large des tissus jusqu’à la paroi musculaire ou les incisions imbriquées en couronnes.
L’extraction des corps étrangers se fera dans la suite par une incision déclive.
Dans les plaies thoraco-abdominales, c’est la pénétration abdominale qui domine et la conduite à tenir est V abstention.
Pronostic. — Ainsi traités, non transportés, les blessés de poitrine, quand la blessure n’est pas des plus sévères primitivement, guérissent vite et complètement. Un très grand nombre de plaies thoraciques par balle étonne par leur extrême bénignité. C’est que la plaie pulmonaire est étroite, sans compli- * cation de corps étranger (contrôler l’absence de perte de substance au vêtement), sans hémorragie notable, la blessure pulmonaire étant périphérique.
BLESSURES DE LA POITRINE
BLESSURES DU CŒUR
Elles ne se rencontrent pour ainsi dire pas dans les ambulances (Laurent); on peut en dire autant des blessures des gros vaisseaux, et l’intérêt puissant qui s’attache aux premières dans la pratique journalière, en raison des opérations brillantes auxquelles elles donnent lieu, n’existe plus pour la chirurgie de bataille. Dans nos formations sanitaires l’abstention doit être la règle, en raison des aléas de l’intervention, des menaces d’infection, etc. De rarissimes éventualités peuvent seules imposer une exception à la règle. Aussi nous ne nous y arrêterons que pour dire, qu’à courte distance , le cœur frappé par les balles des fusils a subi des effets explosifs, qu’aux autres distances, il est érodé ou perforé.
L’expectation est la conduite à tenir. Elle comporte le repos le plus absolu , l'absence de tout excitant , l'emploi de la morphine, l' immobilisation du thorax.
