FOSSE ILIAQUE GAUCHE

S iliaque.

Vaisseaux iliaques.

Nerf crural.

Bassin.

Les trajets antéro-postérieurs , de beaucoup les plus fréquents, n’atteignent souvent qu’une région ; les trajets transversaux traversent plusieurs régions, soit horizontalement, soit obliquement. Les trajets verticaux sont rares.

Blessures par armes blanches. — Elles sont profondes, sans toujours atteindre l’intestin (baïonnette, lance) ; plus superficielles (armes tranchantes).

PLAIES NON PÉNÉTRANTES

Ce sont des contusions, des plaies en cul-de-sac , des perforations pariétales qu’on observe sur la paroi. Dans les coups de feu tangentiels, le sillon ou le séton faits par la balle sont parfois très étendus. Les éclats des gros projectiles font sur la

PLAIES PÉNÉTRANTES

paroi de l’abdomen des sillons, des sétons, mais surtout des sillons de longueur parfois considérable.

PLAIES PÉNÉTRANTES

Les plaies pénétrantes simples sont exceptionnelles. Une balle qui traverse la paroi produit pour ainsi dire toujours une plaie pénétrante avec lésion viscérale.

Lésions de l’intestin. — Sur l’intestin grêle, le plus touché, et dont les lésions sont prises pour types des blessures des organes creux, ce sont : des contusions , des ragades ou des perforations. Les perforations sont habituelles; elles sont multiples sur l'intestin, fréquemment au nombre de 4; on peut en observer jusqu’à 50. C’est d’ordinaire dans les coups de feu transversaux que les perforations intestinales sont le plus nombreuses. Les lésions sont moindres avec les balles animées d’une faible vitesse ; elles augmentent d’étendue avec les vitesses moyennes et surtout grandes, fait important; elles sont proportionnelles au calibre des balles, aussi sont-elles plus grandes avec les balles de schrapnels et les éclats des obus qu’avec les balles. Plus grandes avec les balles à méplats, elles s’atténuent avec les balles pointues qui agissent par ponction.

Les orifices des perforations sont circulaires ou ovalaires, parfois en fentes, punctiformes ou avec perte de substance plus souvent. L’orifice d’entrée est taillé à l’emporte-pièce, béant; l’orifice de sortie, éversé avec muqueuse saillante. Souvent ce dernier est plus grand que le trou d’entrée. Parfois les deux orifices peuvent être très rapprochés l’un de l’autre, être séparés par un petit pont; plus souvent ils sont éloignés.

1° Au delà de 400 mètres , les balles actuelles de petit calibre laissent le plus souvent de très petites perforations, presque de simples ponctions ayant grande tendance à s’obturer spontanément (Ferraton). À travers ces orifices, quand ils sont supérieurs à de simples ponctions, on voit la muqueuse faire hernie au dehors; celle-ci s’oppose dans une certaine mesure à la sortie des matières intestinales solides et liquides, mais non à celle des gaz. La contraction des fibres musculaires périphé-

BLESSURES DE L’ABDOMEN

riquesles rétrécit; quand la contraction cesse, l’inertie localisée de l'intestin prévient l’issue des liquides.

2° Quand la balle a été tirée à une portée inférieure à 400 mètres , qu’elle a agi obliquement, qu’elle a subi une déviation avant d’atteindre l’intestin, quand le projectile est une balle de schrapnel, a fortiori un éclat d’obus, les orifices intestinaux sont comme les orifices cutanés qui en traduisent de visu l’étendue, plus larges , moins susceptibles d’obturation par la muqueuse. L’épanchement stercoral est alors plus abondant, plus continu que dans le premier cas dans lequel l’ épanchement peut être minime, surtout si le blessé était à jeun.

Aux très courtes distances , on peut constater des effets explosifs, des éclatements intestinaux, de larges béances, surtout si l’intestin était rempli au moment de la blessure, mais les gros désordres sont peut-être plus rares qu’autrefois avec les balles pointues. Ils seraient fréquents avec les balles à extrémité mousse (balles autrichienne et russe).

Très exceptionnelles sontles sections contuses (éclats d’obus).

Ces lésions typiques de l’intestin grêle s’observent sur le gros intestin, comme sur le premier. Le gros intestin est plus vulnérable parce qu’il est fixe; mais ses perforations sont moins graves en raison de la consistance de son contenu, de l’absence de la mobilité qui empêche la dissémination des produits contaminants.

Les mêmes lésions sont également observées sur l’estomac, sur le rectum, la vessie, la vésicule biliaire.

Sur I’EstomAc, à parois plus épaisses que celles du grêle, les perforations sont, en général, plus étroites et ont plus de tendance à s’obturer spontanément. La vascularité de l’organe expose aux hémorragies intrapéritonéales ou aux hématémèses.

Les perforations sont d’ordinaire doubles et intéressent à la fois la paroi antérieure et la paroi postérieure (épanchement facile, dans la grande cavité péritonéale et l’arrière-cavité des épiploons). Comme la paroi intestinale, la paroi stomacale peut n’être que contuse ou éraflée.

PLAIES PÉNÉTRANTES

Le Foie présente les lésions typiques des viscères parenchymateux abdominaux. Ce sont des contusions (elles sont exceptionnelles avec les balles de fusil, plus fréquentes avec les balles de schrapnels), des sillons et gouttières creusés à sa surface, des plaies en cul-de-sac ou des perforations totales.

Les orifices et les trajets creusés par les balles sont d’ordinaire étroits, arrondis, non béants, mais prolongés par des fissures dont la profondeur , l'étendue et le nombre sont liés à la vitesse de la balle. Ces fissures sont d’autant plus nombreuses et profondes que la vitesse était, en général, plus grande, c’està-dire la distance du tir plus rapprochée.

Observés à courte distance, sont les coups de feu explosifs avec divisions multipliées localement et à distance, des orifices de sortie très élargis, béants, saignants. Organe très vasculaire, le foie saigne abondamment,

Sur la Rate, non moins vasculaire, les orifices et trajets sont, en général, plus larges que sur le foie, plus compliqués de fissures étendues.

Le Pancréas, dont les traumas peuvent se compliquer d’atteintes de l’estomac, du duodénum, du foie, etc., présente des lésions analogues à celles du foie quoique moins sévères, en raison de sa plus grande consistance.

En somme, ce qui fait la gravité principale des blessures pénétrantes de l’abdomen par les projectiles, c’est la fréquence et l'abondance des épanchements immédiats, des vastes épanchements sanguins fournis par les organes parenchymateux, les gros vaisseaux, mais aussi par des vaisseaux de second et de troisième ordre dont l’hémorragie, pour être moins soudaine, n’en est pas moins des plus graves en raison de sa persistance ; ce sont ensuite des épanchements alimentaires ou sécrétoires , irritants ou septiques, entraînant des réactions locales ou générales des plus graves, des péritonites.

Epanché en grande quantité, le sang gagne les parties déclives, les flancs, en dehors des colons, ou plus souvent les fosses iliaques et le petit bassin. Les épanchements de droite gagnent directement la fosse iliaque droite, ceux fournis à

BLESSURES DE L’ABDOMEN

gauche de cette cloison descendent dans la fosse iliaque gauche et le petit bassin.

Moins abondant, l'épanchement, au lieu de remplir le péritoine, peut s’accumuler en poches collectées aux environs de la lésion du viscère atteint.

Le mélange au sang des produits septiques des organes creux, entraîne rapidement soit la formation d’adhérences, soit des épanchements péritonitiques septiques ou purulents, circonscrits aux environs de la lésion viscérale ou multipliés, ou généralisés.

C’est la péritonite qui fait le danger principal de ces blessures et elle a d’autant plus de chances de les compliquer que la lésion est plus supérieure. C’est un fait bien connu que la puissance d’absorption du péritoine est surtout marquée dans le péritoine supérieur, au-dessus du colon supérieur et qu’elle est réduite au minimum au niveau du péritoine inférieur, dans le petit bassin.

Diagnostic. — Bien que les symptômes des traumatismes de l’abdomen par les armes de guerre soient en grande partie semblables à ceux qu'on observe dans les lésions similaires de la pratique journalière, il y a intérêt cependant à rappeler leurs caractères.

Le choc, les douleurs (rarement vives), la dyspnée, les nausées, les vomissements, manquent souvent ; l’état du pouls, petit, est inhdèle au début; la disparition de la matité hépatique est un excellent symptôme, mais il est très inconstant comme la matité dans la fosse iliaque.

L 'issue de sang par l'anus est tardive et Y emphysème souscutané rare. Le diagnostic primitif est basé, en somme, sur : la rigidité de la paroi abdominale, le ventre de bois, Y absence de respiration abdominale, enfin sur les rapports des plaies extérieures perforantes avec les régions abdominales . Ces plaies sont, on peut dire, toujours perforantes dans les conditions normales du tir; aussi quand on ne sent pas le projectile dans la paroi, on peut, pratiquement, dire que le projectile a fait un trajet abdominal et poser le diagnostic de plaie perforante.

Vhémorragie se révèle par les signes de Yanémie aiguë, par

PLAIES PÉNÉTRANTES

la constatation d’un épanchement rapide dans les fosses iliaques .

La réaction péritonéale , presque fatale, à la suite des plaies pénétrantes , s’annonce en particulier par : le faciès péritonéal , la dissociation du pouls et de la température , la sensibilité inguinale ou rectale , le ténesme vésical.

V hématémèse indiquerait une lésion de l’estomac, mais ce signe est rare ; les douleurs irradiées à V épaule droite ou gauche sont les seuls signes indirects à retenir parmi ceux donnés pour le diagnostic des lésions de la rate et du foie, car L ictère et Y écoulement de bile par une plaie étroite sont rares et Y issue par la plaie de pulpe splénique ou la hernie du viscère ne s’observent que dans les larges plaies par éclats d’obus.

En somme, le diagnostic localiste , souvent incertain, ne peut guère être assuré qu’en établissant les rapports du trajet du projectile avec les divers organes de l’abdomen.

Marche. — L’évolution aseptique des plaies pénétrantes de l'abdomen , même avec lésions de l’intestin, est devenue moins exceptionnelle depuis l’adoption des balles de petit calibre à extrémité pointue, et les cas à évolution septique limitée avec péritonite circonscrite sont devenus également plus fréquents. La réaction péritonéale qui a abouti à un abcès reste alors plus ou moins localisée aux alentours des perforations viscérales ; elle se circonscrit à un étage ou à tout un côté du ventre, audessus ou au-dessous du mésocolon transverse, à droite ou à gauche du mésentère. Malheureusement trop fréquente encore, presque habituelle est la péritonite diffuse , généralisée, suppurée ou ultra-septique, à forme de septicémie péritonéale et d’intoxication suraiguë avec hypothermie, dissociation du pouls et de la température, pouls filiforme, indolence du ventre, ballonnement, faciès abdominal, vomissements bilieux puis fécaloïdes, urines rares, dépression générale mais avec conservation de l'intelligence, et l’on sait la gravité de cette complication.

Les corps étrangers vestimentaires propulsés par les balles déviées, les balles de schrapnels ou les éclats de gros projectiles, contribuent de leur côté à l’infection péritonéale. Lès corps étrangers métalliques constituent une complication minime et leur présence ne saurait, primitivement, influencer la

BLESSURES DE L’ABDOMEN

direction du traitement. Il faut se garder de toute tentative d'extraction immédiate. Nous ne signalerons que pour mémoire leur issue après ulcération des viscères creux.

Pronostic. — La mort immédiate est moins fréquemment la suite des plaies pénétrantes du ventre que celle des blessures du crâne et du thorax, puisqu’on ne la note que pour une proportion oscillant entre 1/2 et 1/5 des décès sur le champ de bataille (shock, hémorragie), mais ce n’est là qu’une apparence décevante de leur gravité. Un autre cinquième meurt rapidement, en quelques heures, dans les ambulances mobiles ou immobilisées, et la guérison définitive, mal établie encore pour les traumatismes par les projectiles actuels, ne s’observe vraisemblablement pas pour la moitié du nombre des restants. Quoi qu’il en soit, un fait ressort des statistiques, c’est que la mortalité excessive (92 pour 100, Crimée; 80 à 90 pour 100, Sécession; 50 à 70 pour 100, Guerre russo-japonaise; 40 à 50 pour 100, Guerre sud-africaine) s’abaisse à mesure que le calibre des balles diminue et que les soins sont mieux entendus.

Mais ce n’est pas assez. Ces traumatismes sont encore trop graves, aussi les blessures du ventre sont de celles qui doivent le plus profiter de la thérapeutique dans cette guerre. Dans les résultats obtenus, la nature des traumatismes actuellement plus bénins (balles pointues) aidera le chirurgien à atteindre le but.

La bénignité relative d’une plaie pénétrante de l’abdomen par balle est liée en grande partie au diamètre et à la force vive de cette balle , c’est-à-dire à l’étendue des plaies intestinales. Plus la distance du tir est grande, plus le diamètre du projectile est petit, plus les perforations sont réduites. L'étendue des plaies intestinales est en relation avec celle des plaies extérieures qui nous servent d'indice.

Les plaies à orifices larges que font les balles déviées ou les balles basculées, les balles de schrapnels, les éclats d’obus volumineux restent toujours des plus sévères et, au-dessous d’une distance de tir de 400 mètres, il est à craindre que les balles S et D présentent la même gravité.

A égalité de lésions, c’est le pronostic des blessures de F intestin grêle qui est le plus grave (suffusion stercorale immédiate,

r LAIES PÉNÉTRANTES.

abondante) ; ce pronostic s’atténue avec celles de l'estomac, puis celles du gros intestin, moins le colon transverse, enfin avec celles du rectum. Les lésions des organes parenchymateux sont moins graves que celles des organes creux et on range par ordre de gravité, celles du foie puis de la rate, enfin celles des reins, et ici encore la question force vive ou distance de tir et calibre du projectile entre en jeu. A des distances réduites les trajets sont plus larges, plus béants, plus fissurés, plus disposés à fournir des hémorragies graves par leur abondance et leur persistance.

L'immobilité absolue est un facteur important d' atténuation de pronostic, c'est l'un des meilleurs. Au Transvaal, à Spronkof, tous les blessés qui, en montagne, avaient dù subir de rudes transports sont morts ; à Jacobsthal, nombre des non-évacués ont guéri. Nous avons vu une série de blessés guéris par l’expectation, parce qu’ils étaient restés sur le champ de bataille pendant plusieurs jours sans pouvoir se déplacer, boire ou manger.

Traitement. — Le traitement des plaies pénétrantes de l’abdomen en campagne a subi trois phases diverses : une ancienne, expectante ; une active, celle de la laparotomie large et précoce ; une troisième, la période actuelle, expectante, affirmée d’abord théoriquement (Delorme, Chavasse, Haga, etc.), puis par l’expérience des guerres. Puisse celte guerre faire naître une quatrième période dans laquelle des soins plus constants, plus susceptibles de généralisation, des formations mieux adaptées aux circonstances et aux variétés de lésions contribueront à abaisser une mortalité encore excessive.

Pour ce qui est du traitement des plaies perforantes, nous reproduirons, presque intégralement, ce que nous en avons dit dans nos Conseils aux chirurgiens .

Le traitement des blessures de l'abdomen avec lésion de l’intestin mérite toute l’attention des chirurgiens, surtout celle des chirurgiens de l’avant. Il s’est enrichi de ressources nouvelles, encore insuffisamment connues, dont l’emploi peut beaucoup atténuer le pronostic toujours sombre de ces blessures.

Si l’on discute sur l’opportunité de la laparotomie large dans

BLESSURES DE L’ABDOMEN

les blessures abdomino-intestinales de la pratique journalière, il n’en est pas de même pour celle de la chirurgie de guerre.

En principe la laparotomie immédiate est à rejeter. Les guerres les plus récentes, celles du Transvaal, de Mandchourie, des Balkans, ont affirmé sa nocivité .

Au Transvaal, bien que pratiquée par des chirurgiens laparotomistes éminents, dans les conditions les mieux faites pour en assurer le succès, elle a fourni bien moins de guérisons que l’abstention opératoire, à tel point que Mac Cormac avait pu dire : un homme blessé à l’abdomen meurt s’il est opéré; il demeure en vie s’il est laissé en paix. Pendant la guerre russojaponaise, du côté des Russes, la laparotomie avait été abandonnée à cause de ses insuccès (95 pour 100) ; du côté japonais elle dut être interdite. A la suite de la guerre italo-turque (1912) elle a été condamnée, et pendant nos campagnes du Maroc il en fut de même.

Par contre la mortalité consécutive à l’abstention opératoire est tombée de 87 pour 100 pendant la guerre de Sécession à 50 pour 100. Sa mortalité oscille entre 1/2 et 1/5.

Retard dans l’arrivée du blessé, difficultés de trouver un milieu aseptique, longueur de l’opération, obligations impérieuses des soins à donner simultanément à des centaines du blessés arrivant simultanément, etc., sont, avec la mortalité opératoire , les raisons principales et valables du rejet de la laparotomie large qui ne saurait être que méthode d’exception.

Au point de vue du traitement nous avons divisé les blessés en deux groupes ; ceux qui présentent des plaies étroites , ceux qui sont atteints de plaies larges l. (Delorme.)

1° Plaies étroites. — Comme nous l’avons vu, la balle allemande atteignant l’abdomen de plein fouet , surtout aux portées longues et moyennes, laisse sur la paroi abdominale un orifice d'entrée étroit et n’entraîne point de corps étranger vestimentaire infectant. Sur les anses intestinales, elle ne produit que des orifices petits, des perforations minimes qui ont tendance à s’obturer spontanément. Dans certains cas môme, elle s’insinue entre les anses sans les perforer. L’évacuation instinctive,

\. Delorme. Des blessures de guerre , Conseils aux chirurgiens. Communication à l’Institut, 10 août 1914.

PLAIES PÉNÉTRANTES

préalable et recommandable de l’intestin et de la vessie» le séjour sur place du blessé pendant des heures sans qu’il ait à subir les heurts d’un transport, ces conditions mettent à l’abri de la suffusion intrapéritonéale ou la limitent et favorisent la guérison.

À cette catégorie de traumatismes, les traitements anciens semblent suffire : le repos absolu, l’absence de transport à distance, la privation complète des aliments et surtout des boissons pendant plusieurs jours, diète supportée grâce au rinçage incessant de la bouche, aux injections rectales ou intercellulaires de sérum artificiel, enfin l’opium auxquels s’ajoute la position demi-assise de Fowler.

2° Plaies larges. — Quand, au contraire, la vitesse du projectile a été plus grande, que la balle a basculé, ou en cas d’atteinte de la balle large du schrapnel, /’ orifice (Ventrée de la peau , circulaire ou ovalaire, est plus large ; plus larges aussi sont la plaie ou les plaies intestinales ; elles sont moins susceptibles de s’oblitérer spontanément; d’un autre côté la complication vestimentaire est fréquente.

Dans ces cas, l’infection péritonéale est certaine, mais le chirurgien n’est pas désarmé. Aux traitements déjà indiqués il ajoute, si possible, les instillations continues, rectales, goutte à goutte de Murphy, surtout l'incision hâtive et le drain de Murphy , et le lavage large du péritoine à l’éther (Souligoux).

L'incision de Murphy, qu’a préconisée chez nous le professeur Ferraton, est une courte boutonnière faite à la paroi de l’abdomen au-dessus de l’arcade du pubis. Par cette incision faite hâtivement, sous la simple anesthésie locale et après une désinfection iodée très rapide de la peau, est drainée la cavité pelvienne où, du fait de la position demi-assise de Fowler, les liquides septiques ont tendance à s’accumuler. Cette incision représente une soupape de sûreté; elle prévient une tension dangereuse qui favorise la résorption des produits septiques.

Sur 1 7 cas de blessures par coup de feu avec perforation de l’intestin, Harris a dû à l’incision de Murphy 17 succès.

La conception et la technique de Murphy s’accordent bien avec les conditions de fonctionnement du Service de santé dans les ambulances et les hôpitaux de campagne. Elle ouvre à nos

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chirurgiens une voie dans laquelle ils doivent résolument s’engager. Ce n’est plus l’opération compliquée qu’est la laparotomie classique, qu’une équipe de chirurgiens de 'carrière ne pouvait renouveler plus de trois à quatre fois en un jour en délaissant les autres blessés, opération fatigante, augmentant le choc, susceptible de détruire des adhérences salutaires, exigeant une installation spéciale, des précautions d’asepsie minutieuse pour aboutir à donner, somme toute, moins de guérisons que l’abstention opératoire. C’est au contraire un acte très simple, d’exécution très rapide, à la portée de tout praticien.

A Nancy, le professeur Rohmer, incité par notre Communication, a pratiqué l’incision de Murphy sur plusieurs blessés que nous avons vus. Certains étaient en voie de guérison. Par contre, les laparotomisés totaux du professeur Weiss sont morts. Là nous avons vus guéris spontanément des blessés de l’abdomen qui pendant plusieurs jours étaient restés sur le champ de bataille sous une grêle de projectiles, en diète forcée.