FLEXION DE L'ÉPIPHYSE SUPÉRIEURE DU TIBIA
Parmi les déformations du membre inférieur, nous devons indiquer la flexion de l'épiphyse supérieure du tibia : lésion décritepar HuMPURY, Sonnemburg, Kirmisso.n (/?eyMeor//io/>. 1890) et nous-même (Leçons cliniques).
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l» Étiologie. — Tout sujet jeune, dont les épiphyses sont on pleine activité de formation, peut subir dans ces régions spéciales des déformations provoquées par les troubles inhérents au rachitisme, mais il ne semble pas, malgré les affirmations de certains auteurs, que le rachitisme vrai soit une des causes très actives de cette flexion isolée de l'extrémité supérieure du tibia.
Au contraire, toute affection chronique des os, et surtout do Tarticulation fémoro-tibiale, peut la produire facilement par un processus complexe. En effet, du fait de Taffection chronique, il existe une sorte de rachitisme local, de dénutrition osseuse qui se traduit par le ramollissement osseux. Que surviennent alors des efforts de réduction sur une tumeur blanche du genou accompagnée de flexion, que la présence d'un appareil inamovible ait à lutter longtemps contre cette tendance vlu membre à se fléchir et à obéir à l'action des muscles postérieur^ contractures ou rétractés, que la simple pression du talon sur le lit dans le décubitus dorsal agisse d'une manière à peu pivs constante, il se produira insensiblement dans l'épiphyse libiale une flexion progressive. Un résultat analogue se présente dans d'autres lésions du membre inférieur: genu varum, genu valgum, simple ramollissement osseux de rachitisme léger dont il est difficile de préciser la cause ; mais il est certain que la flexion de l'extrémité supérieure du tibia est surtout la complication des vieilles arthrites du genou, et qu elle offre un caractère très différent quand elle se produit dans le rachitisme articulaire : il s'agit alors plutôt d'une hyperextension dont la cavité ligamenteuse fait les frais et à laquelle les épiphyses participent dans une mesure restreinte.
2^ Symptômes. — Il y a apparence d'hyperex tension ou do subluxation postérieure du tibia.
Le genou est cependant globuleux et la saillie qu'il forme appartient à l'extrémité inférieure du fémur dont les condyles dominés par la rotule se dégagent des parties voisines. Un sillon transversal dessine encore le contour des condyles, mais sans qu'on puisse retrouver l'espace intercondylien en
MRMUllE INFËIUEUR Oi3
partie effacé par le tendon rotulien. Vient plus bas la surface du tibia qui semble fuir en arrière et dont Taxe prolongé nv se continue plus dans la direction de la cuisse, mais s'étend vers le creux poplité. Le creux popiilé est en partie effacé, mîiis on n'y reconnaît point le rebord net des plateaux du tibia et la masse qui le comble est formée par l'ensemble de farticulation, et plus spécialement par la face postérieure <le
Fig. 1o8.
Flexion de l'épiphyse supérieure du tibia.
l'extrémité supérieure du Ubia. De ces caractères on peut «onclure qu'il n'y a point de luxation du tibia ; en effet, si l'on recherche l'interligne articulaire, ce qui est toujours facile avecun peu d'attention en suivant exactement la surface des condyles en avant et sur les côtés, on reconnaît bientôt que le plateau tibial n'a pas abandonné sa situation, et qu'au-dessous de lui le corps de l'os très près de son extrémité, c'est-à-dire de sa surface articulaire, s'est courbé à concavité antérieure, formant avec cette extrémité un angle ouvert en avant. La mensuration n'a pas de valeur pour contrôler le diagnostic, attendu que les os, du fait de la lésion causale, peuvent èlre raccourcis.
3^ DiagpM>8tic. — Latlention doit être concentrée sur le diagnostic différentiel ile celte complication des arthrites et
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ile cette autre complication : la subluxation du tibia. C(*Ue-ci, pour peu qu'on explore Tinterligne articulaire, ne peut ^tre méconnue.
4^ Traitement. — Plusieurs cas peuvent se présenter : 1*^ la llexion est légère et accompagne une arthrite en évolution sus-t ceptible d'aboutir à la guérison; 2^ elle esf très accentuée e consécutive à une arthrite en voie de guérison ou guérie ; 3<> elle
Fig. 1Ô9.
l''lexion de lepiphyse supérieure du tibia traitée par la résection.
Appareil plâtré.
présente un degré léger ou accentué et se trouve greffée sur une arthrite dont l'issue est incertaine ou grave.
a. Dans le premier cas, il importe peu et TefTort du chirurliien doit se traduire par une surveillance active, qui tendra à ne pas imprimer au tibia des pressions fâcheuses, à combiner les moyens d'action pour que Tépiphyse supérieure ne supporte [>as de flexion d'arrière en avant.
f). Dana le second, puisqu'il s'agit d'une arthrite dont le résultat est toujours Tankylose, ou bien la déformation devra être négligée si le sujet a un mc^mbre utile ou bien l'ouverture du genou et la rés(»ction limitée de l'extrémité supérieure du tibia se trouvera indiquée si la marche et la station sont pénibles.
c. Dans le troisième cas, la même conduite s'impose si la
MEMBHE INFÊIUECR 045
lésion articulaire guérit ou bien la flexion tibiale est destinée à suivre la fortune du membre, et toutes réserves doivent être faites pour l'avenir.
ARTh.LK X LUXATION CO.\(;ÉMTALE DE LA HANCHE
L'histoire de la luxation congénitale de la hanche commence réellement en 1826 avec Diimytren, qui publia un mémoire remarquable sur un déplacement congénital de la tête des fémurs. Etudiée par Pravaz, qui présente k TAcadémie de.s malades guéris après un long traitement orthopédique et par la plupart des auteurs contemporains : Gerdy, Breschet, CrivEiLHiER, GrÉRiN, BoiviER, MAL(;Air.\E, Vernelil, cette question n*a cependant fait aucun progrès en thérapeutique jusqu'aux tentatives de Marcarv, de Paci, de Hoffa et de Lore.nz, qui nous ont enfin mis sur la voie d'un traitement opératoire efficace. Signalons le travail de Lohenz [Pathologie et traitement de la luxation congénitale de la hanche, 1897), la thèse de Dela.nr.LADE sur la luxation congénitale du fémur, 1896, où se trouvent les idées d'A. Broca sur le traitement radical de cette affection.
1" Anatomie pathologique. — La luxation congénitale de la hanche est caractérisée cliniquement par des troubles sérieux de la station et de la marche dus à des altérations dés parties constituantes de Tarticulation, du bassin, des muscles voisins et à une anatomie pathologique complexe dont la connaissance est bien nécessaire pour l'intelligence exacte du traitement opératoire.
a. Cavité cotyloïde, — Celte cavité peut être complètement effacée, comblée, au point de représenter une surface plane ou même une saillie îrrégulière ; mais le cas est exceptionnel et la présence du ct»tyle est le plus souvent marquée par unt* dépression peu profonde, dont les bords sont vaguement des-
CM
si nés. Aussi rare que refTacement complet est la conservalion intégrale de la cavité.
Réduite dans fous ses diamètres et surtout dans sa profondeur, cette cavité admet à peine Texrémité du doigt, et forme un espace allongé triangulaire dont le sommet est dirigé en bas et en avant et la base est placée en haut et en arrière; à ces deux extrémités correspondent des bords en partie effacés, mais dont on sent encore sur plusieurs points l'arête vive. Le fond est comblé par de la graisse entourée de parties exubérantes formées par du cartilage d'ossification proliféré et plus en dehors et en haut par du cartilage articulaire hypertrophié très épais. Cette accumulation de (issus anormaux à laquelle se joint encore une saillie notable signalée par LoHENz sur la face interne du bassin en regard de la cavité cotyloïde, donne, à la région du cotyle une épaisseur suffisante pour qu'il soit possible de creuser, sans danger de pénétrer dans le bassin, un nouveau cotyle.
b. Fémur. — On a signalé Tabsence de l'extrémité supérieure : elle est rare et s'observe surtout chez le sujet atteint de malformations multiples. La tète est ({uel({uefois réduite de volume, déformée, et repose sur un col alro- [)hié (jui peut donner à l'exlrémité fémorale l'aspect de l'épiphyse humérale.
Quand elle a franchi le bord posléro-supérieur du cotyle, elle repose sur la surface oblique de l'os coxal au-dessus de Téchancrure sciai icjue, j>ar sa partie postéro-inférieure. C'est dans ce sens qu'elle se déforme. Là elle est aplatie et présente
FIk. too.
Luxation ron^'énitale double (attitude générale). Lontfueurapparenle des ineinbros supérieurs.
une partie irrégulière limitée en bas par une arête qu'un peut suivre depuis le col jusqu'à l'insertion du ligament rond. Le reste de la tète est inégal, revêtu de cartilage d'autant plus rare qu'on s'approche de la dépression du ligament rond, et garde en somme un aspect conique. Sa direction est normale en général, et si ce n'était la brièveté du col, aucun rapport ne serait changé de dedans en dehors, mais le col, dans certains cas, peut être très modifié dans sa direction, et implanté plus ou moins en avant sur le fémur, de sorte que le membre inférieur doit opérer un mouvement de rotation de dehors en dedans pour ramener la tête au contact de l'os iliaque : c'est ce que LoRE.Nz désigne sous le nom danléversion du col. Quant à son abaissement signalé par M.\l<;aig.\k, il peut élre plus apparent que réel si le trochanter est plus saillant au-dessus de la tête quand le col est très court et la tête très atrophiée : enfin, il peut avoir une direction et des dimensions normales ou à peu près.
1^ tête n'a pas toujours l'aspect que nous venons de lui tlécrire : elle peut axoiv la forme de tampon et représenter en effet un disque irrégulier sur ses bords, qui dépassent de toutes parts le col,* déprimé à son centre pour l'insertion du ligament rond. Ses rapports sont encore modifiés s'il s'agit de la luxation incomplète, décrite sous le nom de luxation inlracotyloïdienne. Celte dernière variété n'est pas admise par tous les auteurs et paraît seulement jusliliée par la présence de la tête dans le voisinage du rebord postérieur du colyle sur lequel elle peut être arrêtée, mais qu'elle ne larde pas à franchir.
La consistance de cette extrémité osseuse est chez l'enfant élastique et tout à fait analogue à celle du tissu osseux jeune, cartilagineux, mais par les progrès de l'âge elle peut devenir molle, friable ou garder les caractères du tissu osseux adulte.
c. Ligament rond. — On a signalé la longueur anormale du ligament rond, son aplatissement en forme de ruban, sa solidité, mais davantage sa consistance inégale qui permet de le dissocier facilement : il est blanc nacré et tendu en dehors, modifiant par ses pressions le bord supéro externe du colyle
(ilN
MALADIES UKS MKMUHES
sur leijuel il se creuse un sillon, conlractant parfois des adhérences à sa surface externe avec la capsule qui est en rapport avec lui. Ces caractères sont communs aux premières années, mais vers quatre à cinq ans le ligament rond disparaît, usé
Flj?. 161. Fig. 162.
Luxation congénitale double plus accentuée à gauche.
l'iexion du genou droit: abaissement de l'épine iliaque gauche.
I»;u' le rôle de soutien qu'il a dû prendre et les pressions sur les parties saillantes du colyle qu'il a supportées ; et il ne reste plus que des vestiges de plus en plus faibles de son lissu. On Ta vu implanté en dedans sur le pubis et en dehoi-s •^ur le col i^Palktia).
d. Capsule articulaire. — La capsule articulaire est épaissie
MEMUllE INFÉRIRIR (j'*\)
libreuso et crie sous le scalpel ; solidement appliquée sur rextrémilé fémorale, elle en moule exactement les contours en dehors, mais elle a perdu sa forme : en bas et en dedans elle est réduite d'étendue et presse par son faisceau antérieur sur le colyle, en partie oblitérée ou adhérente quelcjuefoisà sa surface et au ligament rond. Elle se rétrécit encore en gagnani le bord postérieur du cotyle où, déprimée par le tendon du muscle psoas, elle ne forme plus qu'un boyau rétréci, uno bourse, conlenani le ligament rond (juand il n*a pas encore tlisparu; en arrière du bord postérieur du colyle, son faisceau postérieur est appliqué sur le périoste de l'os iliaque et s'interpose là entre la surface osseus«' et la tête fémorale.
Sa surface interne, sauf les adhérences contractées avec le ligament rond et lé cotyle, le rétrécisssenient en sablier signalé, et une accumulation de grais-^e souvent rencontrée du côté de la cavité cotyloïde et jusiiue sur les parois de la cai»sule, n'offre pas de modilications importantes et le liquidr articulaire n'est point augmenté ni diminué.
Ainsi déformée, ainsi maintenue par un ligament rond el une capsule déformés, la télé fémorale est située << en avant de réchan<'rure scialiciue et se porto vrrs le tiers postérieur de la créle ilia(|ue, sans d'ailleurs Jamais l'atteindre » (Lohknz): nous citerons seulement, à titre d'excrptioii. des luxations en haut et en avant. La direction commune en arrière et en haut estévideniment sollicitée par l'inclinaison des surfaces, par la marche quand le sujet est déjà plus Agé ; mais surtout par l'action des muscles dont les plus puissants doivent entraîner le déplacement de rextrémilé fémorale dans le sens indiqué.
Ce déplacement est, d'une manière générale, incessant, progressif : léiHoin les empreintes par étapes laissées en (irrière de Tarticulalion par l'extrémité fémorale peu <à peu déplacée. Il est à remarqut^r que la fuite de cette extrémité ne peut être arrêtée par la formation d'une néarllrrose. En effet, la tète est entourée par une capsule épaisse, qui double W périoste sur le(iuel la pressii>n de l'os est désormais impuissante pour provo(|uer une irritation productive, à moins (pie la capsule ne se laisse perforer par usure.
H ne s'établit gu^re autour de la tète déplacée qu'un épaississement tibreux, élastique qui, s'il forme un engainement par tassement du tissu, ne peut jouer le rôle d'une articulation nouvelle.
Ki^. I«^- Fi^. 1C4.
Luxation congénitale double égale des deux côtés : épines iliaques sur le niônie niveau ; flexion égale des deux genoux ; lordose prononcée.
Los nodules cartiltigineux, osseux même, qu'on a quelquefois signalés <lans ces parties, n'ajoutent guère à leur résistance i)0ur s'opposer aux déplacements de rextrémité qu'ils en\M'loppent.
Cependant il est des luxations qu'on voit arrêtées, améliorées
par formation iFune néarthrose. Ce seraient, d'après Delax- (iLADE, des luxations en haut, au voisinage des épines iliaques. Dans celles-ci en effet la tête repose sur une surface moins inclinée, concave en haut et sur laquelle le moyen fessier peut la maintenir appliquée. Dans de telles conditions l'usure de la capsule peut amener plus facilement la néarthrose; ce sont les libations appuyées.
e. Muscles. — Les muscles ont, dans la luxation congénitale, un rôle des plus importants. Comme direction et comme longueur, ils subissent des modifications qui agissent sur l'extrémité fémorale. Ils sont raccourcis ou allongés. L'opinion de Brodhi'rst, que les muscles pelvitrochantériens étaient raccourcis et s'opposaient à l'abaissement de la tête déplacée, a longtemps prévalu, et Hoffa s'est, dès le début, basé sur cette opinion pour établir la technique de son opération sanglante. LoRE.xz a, dans ces derniers temps, réagi et proposé, avec un avis contraire, une nouvelle méthode d'intervention.
D'après lui, les muscles pelvitrochantériens seraient non pas raccourcis, mais allongés.
« La simple réllexion démontre que tous les muscles, dont la direction est parallèle à celle où se fait le déplacement de la tête fémorale subiront un raccourcissement précisément égal à ce déplacement. »
« Si le muscle fait avec l'axe du fémur un angle aigu, son raccourcissement ne sera plus qu'une fraction de la valeur de ce déplacement de la tête.
« Par contre, si le muscle fait avec le fémur un angle droit, il se trouvera allongé du fait de la luxation. »
L'auteur conclut ainsi pour les muscles pelvi-trochantériens : « Ces muscles éprouvent un allongement par le fait de la luxation et ne peuvent par conséquent, sous aucun prétexte, faire obstacle à la réduction. »
Dans ce groupe se trouve compris le psoas iliaque.
Il admet bien que le grand fessier et quelques fibres du petit et du moyen fessiers doivent être en somme raccourcies, mais il a soin de faire remarquer que ces fibres sont dégénérées et dans des conditions de résistance très discutables ;
MALADIKS DES MEMBRES
Luxai ion con/^énitale droite :
état oartilaginciix de la lète et du col (liiletle de i ans).
MBMUHE IN F Bit I El II G53
avec lui Delanglade fait observer encore que ces nn^iues muscles repousses en dehors par la saillie de rextrémilé fémorale subissent une déviation oblique, sont soulevés, et pnr conséquent se trouvent allongés.
Quant aux muscles pelvifémoraux : adducteurs, pectine ; étudiant la direction de leurs fibres sur des préparations anatomiques, il conclut : « Seule la portion, la plus interne du grand adducteur, et, à un moindre degré, le moyen adducteur éprouvent un raccourcissement par suite de la luxation, tandis que tous les autres muscles pelvi-fémoraux présentent un réel allongement. »
Le troisième groupe, muscles i>elvicruraux : couturier, tenseur du fascia lata, droit antérieur, droit interne, demitendineux, demi-membraneux et biceps, « ils éprouvent un raccourcissement d'une valeur à peu pW'S égale à celle du déplacement de la t(^te fémorale, et ce raccourcissement constitue Pobstacle le plus important à la réduction. » Mais Dela.nglade, s'appuyant sur les données clinitiues confirmées par les interventions sanglantes d\A. Broca, met en principe que les muscles insérés à Tiscliion doivent être aussi allongés. L'amplitude du mouvement de lle.xion, l'inclinaison du bassin qui élève rischion sont des raisons en faveur de cette opinion.
Ces divers muscles comme les fessiers éprouvent une atrophie plus ou moins accentuée, en rapport avec leurs fonctions amoindries. Le professeur Lannelongue a fait exactement connaître ces altérations musculaires portant sur la diminution du nombre des faisceaux et fibrilles. « C'est une atrophie vraie, par défaut de formation et non par dégénérescence : atrophie du même ordre que celle du cotyle et de Tos iliaque. » Parallèlement les vaisseaux et les nerfs sont également altérés en ce sens qu'ils suivent la loi des muscles parallèles ,et peuvent être raccourcis, mais si ce raccourcissement n'a pas d'importance pour les vaisseaux dont l'élasticité permet d'agir sur eux sans crainte, il est important pour les nerfs dont le fonctionnement pourra se trouver compromis dans des manœuvres de réduction brutales (Louknz).
f. Dassin, — Uéduction des ilions, lordose lombaire, mobi-
654 MALADIES DBS MEMBRES
lité de rarliculation sacro-vertébrale, courbure du sacnim augmentée, agrandissementt du diamètre vertical du bassin et diminution du diamètre transversal. « Le bassin est devenu comparable à un cylindre de circonférence égale à sa paiiie supérieure et à sa partie inférieure, et la séparation entre le grand et le petit bassin s'est effacée (Lorenz). »
L'ensemble de ces déformations peut être expliqué par l'absence de pression des fémurs sur les cotyles, par réversion des ischions produite par les tractions de la capsule, par l'action musculaire surtout, et dans ce dernier motif entre l'action spéciale du psoas iliaque qui, entraîne par le fémur en dehors et en haut, exerce une pression constante sur le bord antérieur du bassin où il creuse une empreinte sensible. Il semble que le bassin du côté correspondant ait été attiré en dehors, comme le prouvent l'allongement et l'horizontalité du trou obturateur.
Dans la luxation unilatérale les altérations des os sont évidemment modifiées et aboutissent au bassin ovalaire. Ni dans la luxation double, ni dans la luxation unilatérale la déformation qui ne s'accentue qu'à mesure que le sujet avance en âge, n'est capable d'amener la dystocie (Lorenz).
2^ Symptômes de la luxation unilatérale. -— Nous examinerons successivement la luxation unilatérale et la luxation bilatérale. Mais le premier cas nous servant de type pour une description d'ensemble nous dirons de quel genre de boiterie est affecté le sujet atteint de luxation, ce qu'il présente debout, quand il marche, couché.
a. Boiterie, — La boiterie est le premier symptôme qui attire de suite l'attention de la famille et du médecin, dès que l'enfant marche seul. A chaque pas il incline le corps du côté de la déformation, mais il n'éprouve pas de douleurs et ne se plaint pas. L'examen révèle alors les caractères suivants, caractères d'autant plus évidents que les sujets sont plus âgés ou que la luxation est plus accentuée et s'accompagne de rétraction musculaire.
b. Examen du sujet debout. — Quand le sujet est debout, immo-
MEMBRE INFERIETR
hile, on remarque tout d'abord une diminution Je volume du membre malade : elle est due à lalrophie musculaire. Le tronc parait incliné du coté malade, l'épine iliaque est abaissée dans le même sens et le bassin est en rotation antérieure et inférieure : d'où ensellure plus ou moins prononcée. Le pli fessier
F'ïit. IGrt.
Luxation congénitale ffnuche : maiforuialioD très prononcée
de l'extrémité fémorale (fillette de 11 ans).
est abaissé et plus profond. Mais cette attitude peut varier suivant que Tenfant, pour compenser la brièveté du membre, lléchit le membre sain ou place son pied en équinisme. Le bassin se relève alors et Fépine peut se trouver sur un plan éiçal ou supérieur à celle du côté sain. Le bassin reslant incliné du côté malade, la colonne vertébrale présente une inclinaison, une scoliose de compensation à convexité du côté de la lésion : la convexité serait remplacée par la concavité dans les cas de
Co6
flexion du membre sain ou d'équinisme du côté malad*». I^ fesse est aplatie et le pli fessier a perdu sa courbure. En dehors la région fessière se termine par une saillie dévoilée par l'atrophie et le relâchement des muscles, c'est Texlrémité supérieure .du fémur : la racine du membre paraît élargie.
Fiji:. 167.
Luxation conp^énitale de la hanche gauche : tAte bien forniée mais avec une légère extension du col ; cpaississemeut très net de l'os au niveau du cotyle. Aplatissement du bassin du côté sain.
Vu de face, le bassin qui i)résente à Fétat sain une sort** d'étranglement entre l'épine iliaque antérieure et la région Irochantérienne, est devenu globuleux.
Le pied est poilé légèrement en dedans, le pli inguinal paraît plus profond, la grande lèvre est abaissée ; d'une façon générale le membre inférieur du côté malade paraît écarté du tronc et l'espace périnéal est augmenté.
MEMBRE INFÉHIEl H G37
c. Examen du sujet pendant la marche. — Pendant la marche la boiterie frappe de suite et elle seule peut ûxer le diagnostic; le sujet s'incline du côté de la lésion quand le pied appuie sui" le sol. En elTel, le fémur immobilisé s'enfonce de bas en liant vers le bassin qui marche à sa rencontre, mais celui-ci, loin de s'abaisser, s'élève parce qu'il a perdu l'action des fessiers qui doivent normalement le fixer. Dès lors, le bassin suit l'action des muscles sacro-lombaires et abdominaux qui relèvent. La volonté seule peut intervenir pour rendre aux muscles pelvi-trochantériens altérés la direction et la puissance nécessaires pour dominer l'altération du mouvement et modifier la marche, mais la fatigue amène bientôt le retour de la boiterie. Quand c'est le pied sain qui appuie sur le sol, « le tronc se redresse, se porte légèrement vers lui, mais le bassin reste constamment plus élevé du côté malade et le rachis décrit dans sa région dorso-lombaire une courbe convexe du côté sain » (Delanglade).
On remarque aisément que la danse, la course sont moins pénibles et moins troublées dans le jeu des membres inférieurs que la simple progression. Mais les sujets qui, du reste, ue peuvent ni sauter ni se tenir sur le pied malade, se fatiguent vite et sont souvent épuisés après ce nouvel elTort.
d. Palper le malade étant couché, — Si l'on a soin de tenir les membres inférieurs rapprochés l'un de l'autre, pendant que les deux épines iliaques sont exactement placées sur un plan horizontal et perpendiculaire à une autre ligne représentant la direction des deux membres, on voit facilement que le côté malade est raccourci, et cependant la mensuration comparative des divers segments (fémurs et tibias) ne donne pas de raccourcissement. La différence de -longueur tient à l'ascension du fémur. On peut juger de celle-ci par l'élévation du trochanter au-dessus de la ligne de Hosek Nklato.n tiré** de l'épine iliaque antéro-supérieure à l'ischion.
Li saillie de la tète, toujours sensible, à Tétiit sain, au i»li de l'aine, n'existe plus et est remplacée par une dépression.
L'extrémité déplacée peut être appréciée dans sa situation nouvelle. Portée en arrière et en haut, elle soulève les muscles
fessiers, l.a main appliquée sur elle pendant qu'on imprime au fémur en flexion sur le bassin des mouvements de rotation, peut retrouver le volume de la tête, ses déformations, la longueur du col ; mais la rotation externe la fait disparaître.
Un signe classique et cependant très discuté, consiste à mobiliser de haut en bas et de bas en haut l'extrémité fémorale : des tractions douces, sans surprises, abaissent le fémur, Téloignent dans june certaine mesure de la crête iliaque ; il faut pour constater ces glissements que le bassin soit solidement fixé.
Tous les mouvements, sauf Tabduclion et la rotation externe (|ui sont toujours limitées, diminuées grâce à la résistance des adducteurs raccourcis, sont augmentés : Tadduction est la plus exagérée, la flexion vient ensuite, l'extension elle-même a plus d'amplitude qu'à l'état normal.
Les luxations postérieures compliquées de rétraction muscuUiire sur lesquelles insiste Delanglade ne sont qu'un degré plus accentué des précédentes : exagération de la flexion, de l'adduction, au point que le membre sain peut être gêné; déformation plus prononcée ; diminution de la mobilité de l'extrémité déplacée : tels sont les caractères de ce degré de la luxation congénitale.
Dans un sens diiïérent se trouvent aussi modifiés les symptômes de la luxation en haut dite appuyée. C'est l'inverse qui se produit : la tête dépasse à peine la ligne de >îélaton, la mobilité est diminuée, il n'y a pas d'ensellure, un simple abaissement de l'épine remplace les différentes déviations du bassin et le raccourcissement se présente presque isolé se joignant à la déformation sensible et au palper pour établir le diagnostic.
3° Symptômes de la luxation bilatérale. — Les symptômes sont faciles à étudier après le précédent chapitre. Saillie double des trochanters quelquefois très rapprochés de la crête iliaque et dépassant presque l'épine iliaque dans les cas très accentués. Adduction des deux membres inclinés l'un vers l'autre, saillie des hanches et élargissement de l'espace périnéal sur lequel la vulve ou le pénis portés très en arrière
MEMBRE INFÉRIECR C59
apparaissent à moitié cachés, saillie considérable des fesses soulevées par l'extrémité fémorale déplacée, cambrure lombaire très marquée.
Balancement bilatéral, marche difficile, fatigue très rapide dans la progression, enlln raccourcissement des membres inférieurs donnant au tronc et aux membres supérieurs une longueur relative exagérée. I^e sujet, suivant Texpression consacrée, ressemble à un singe.
4** Etiologie. — La luxation congénitale paraît plus fréquente à gauche qu'à droite, et les luxations unilatérales sont un peu plus fréquentes que les luxations doubles. Les gar<;ons sont moins souvent atteints que les tilles ; celles-ci comptent au moins pour les deux tiers des cas. L'hérédité, sans exercer une influence décisive sur la production de cette difformité, joue cependant un certain rôle prouvé par tous les auteurs qui ont écrit sur la question. Nous avons observé deux familles dans lesquelles d'un côté le grand-pére, le père et deux enfants, de l'autre trois enfants étaient atteints. Aucune autre circonstance décisive n'est indiquée dans l'étiolojiie et il ne reste plus pour expliquer la luxation congénitale que des théories diversement discutées ou incertaines.
5<> Pathogénie. — Cinq théories dilTérenles ont été données pour interpréter la pathogénie de cette afl'eclion congénilale.
a. Théorie du traumnli^me intra-utérin et du traumatisme pendant V accouchement. — On ne saurait comprendre ni l'un ni l'autre de ces traumatismes sans lésions rappelant leur passage : les expériences faites sur le cadavre déjeunes enfants démontrent à quel degré de force il faut arriver pour amener un déplacement des surfaces qui cèdent un peu, mais ne se séparent pas (Lorenz).
b. Théorie des attitudes vicieuses et de la compression intrautérine, — Basée sur l'attitude du fœtus dans l'utérus, celte théorie admet toujours que l'appareil ligamenteux a cédé, mais elle ne rend pas compte des altérations nombreuses observées sur les os, les artères, les nerfs immédiatement après
660 MALADIES DHS MEMBRES
la naissance et, d'autre part on ne découvre pas, sauf du coté d'un arrêt de développement, d'une influence d'hérédité, le> causes nécessaires pour aider Taclion d'une attitude vicieuse.
c. Théorie inflammatoire. — On ne saurait davantage admettre une théorie inflammatoire s'appuyant sur des lésions articulaires, hydarthrose ou arthrite fongueuse, comme première élape de la luxation. Les traces de ces lésions n'ont point été retrouvées dans les autopsies et le chirurgien ne découvre pas leurs symptômes.
d. Théorie de V action musculaire. — L'action musculaire peut-elle, seule, préparer la luxation congénitale ? Il s'agirait alors de contractures dont l'existence est loin d'être prouvée, puisqu'au contraire la rétraction est tardive dans la luxation congénitiile et se présente comme complication d'une période avancée. Il s'agirait encore de paralysie survenant peu de temps après la naissance (Ver.nelil). Mais on ne constate que rarement chez l'enfant atteint de luxation congénilale, les traces de la paralysie infantile et celle-ci produit toujours ou juesque toujours une luxation antérieure. Du reste, ni dans la contracture, ni dans la paralysie on ne pourrait admettre des lésions graves des os, tandis que de nombreuses autopsies démonirent l'existence d'une vraie luxation congénitale. Enfin, dans les opérations pratiquées sur des luxations paralytitjues par Karewski, Laneloncie (de Bordeaux), et nousniéme, l'articulation était loin de présenter les désordres qu'on rencontre dans la luxation congénitale.
e. Théorie des mal formation pritnitices. — Les malfoimations primitives interprètent-elles mieux l'origine de la luxation congénitale? Elles ont chance de trouver crédit devant la critique. « L'absence de parallélisme entre le développement des deux surfaces articulaires est l'opinion émise par Kih- MissoN au congrès de Home en 1894 (DELA.ViLADE). »
Le professeur LA.\M:Lo\«;rE, s'appuyant sur des faits d'atrodhie de la cavité colyloïde et de Vos iliaque, sur l'atrophie musculaire constatée avant que les enfants aient marché, sur d'autres arrêts de développement concomitante, aurait la même opinion, mais la soudure prématurée des trois pièces
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du colyle, rUierlie du cartilage êpiphysaire, larrèl de développement du ligament rond paraissent des théories trop exclusives. Au contraire, Tarrét de développement, produit par des lésions du système nerveux dont il resterait à préciser la nature s'accorde assez bien avec les faits recueillis et l'observation clinique de sujets chez, lesquels la luxation préparée par la malformation se produit peu à peu à mesure que les fonctions articulaires favorisent plus tard le déplacement des surfaces inégales et incapables de rester en contact.
Qo Diagnostic. — Il faut non seulement reconnaître la luxation, mais indiquer aussi son degré et Tétat exact de l'extrémité fémorale. Ces faits sont indispensables pour formuler un bon traitement, et ils demandent un examen méthodique. Pour reconnaître la luxation, un point domine tout : le déplacement de la léte en dehors du cotyle. A lui seul il évitera de confondre la luxation avec la paralysie infantile capable de produire des troubles de la marche ; avec rabaissement recliligne du col amenant quelquefois le remontement du trochanter; avec la claudication simple du rachitisme chez les jeunes enfants; enfin avec la coxalgie.
D'autres faits cliniques : les débuts, la claudication dès les premiers pîis, la liberté des mouvements et l'amplitude de certains d'entre eux sulliront pour ne pas confondre la luxation congénitale avec la luxation traumatique extrêmement rare et les luxations pathologiques dues à la coxo- tuberculose ou la coxo-tuberculose elle-même ; de même que l'examen attentif de l'articulation, la marche de la maladie et l'influence rapide du repos sur l'apaisement des douleurs provoquées par la grande ^mobilité de la luxation congénitale telles que les a décrites DuBREUiLU, de Montpellier, permettront toujours de reconnaître l'invasion exceptionnelle de la tuberculose ou d'une arthritelégère sur l'articulation malformée.
Pour suivre avec plus de précision l'élat des lésions anatomiques, c'est-à-dire les modifications qu'elles impriment au mouvement, Delanglade donne dans sa thèse d'intéressants détails techniques sur la chromophotogrtiphie appliquée à
l'analyse des mouvements du trochanter, du bassin et du thorax. Il est bon, quand le diagnostic clinique est fait, d'en contrôler l'exactitude par la radioscopie qui nous donne de très justes renseignements sur Tétat des parties osseuses.
7« Traitement. — Le traitement de la luxation congénitale est orthopédique ou opératoire.
a. Traitement ortho}*édique simple , — Sous cette désignation se placent tous les procédés qui recourent au traitement général ou aux appareils destinés à rétablir les rapports normaux, ou à empêcher le déplacement de faire des progrès.
Ainsi l'hydrothérapie, les afTusions froides, le massage, l'électricité en maintenant la nutrition des muscles rendent de réels services chez les tout jeunes enfants, mais il est nécessaire de leur adjoindre, non pas le repos absolu, mais le repos relatif (jui supprime la fatigue et toute action tendant à augmenter la piession de haut eu bas sur le bassin et l'extrémité fémorale.
Les corsets imaginés pour appuyer sur le trochanter et appliquer la tête contre le bassin et dont le corset de Saint- (iermaiu est un type, l'appareil de Mickulicz, la ceinture pelvienne de Lan.\elonl;ue l'appareil de Gendron aident le traitement général, mais ne sauraient obtenir la réduction désirée : tout au plus combinés avec le repos empêchent-ils la lésion de progresser. Il en est de même de la traction intermittente ou continue, même avec abduction du membre. Cette traction avec abduction que nous réalisons facilement avec notre appareil à. extension continue nous a donné d'excellents résultats dans des cas invétérés avec adduction du membre et forte ensellure ; aussi la préférons-nous, le cas échéant, à l'ostéotomie sous-trochantérienne de Kirmisso.n dont il sera parlé plus loin.
Il faut proscrire la semelle surélevée employée si souvent sans le conseil des médecins et qui n'a d'autre résultat que d'accentuer progressivement tous les symptômes de la luxation congénitale.
Mais l'orthopédie a fait d'autres efforts que ceux-ci et même
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obtenu quelques résullats heureux ; plus souvent des améliorations simples.
On connaît les tentatives de Pravaz et les discussions qu'elles entraînèrent : elles succédaient à celles de Humbert et Jag(jui.\.
Voulant soustraire les enfants à une pénible préparation d'immobilité et d'extension continue, Paci a proposé dans ces derniers temps un procédé qui consiste à réduire de suite la luxation. Il se compose de trois temps sous le chloroforme : 1° flexion combinée de la jambe et de la cuisse pour ramener
Fig. 168.
Vis de Lorenz; son application avant la réduction non san^'lante.
enfin par une pression de haut en bas sur le genou la télé dans le voisinage du cotyle ; 2" abduction progressive; 3" rotation externe; 4*^ extension. Le sujet est immobilisé dans un appareil i)lâtré pendant un mois, subit ensuite quatre mois d'extension au lit et il marche pendant de nombreux mois avec des béquilles : le traitement ne dure pas moins d'un an.
Des succès ont été signalés, mais on les a discutés. L'idéal était de formuler un traitement plus simple. Loren/. a proposé sans doute la réduction immédiate, suivie de l'abduction du membre et de la fixation dans un appareil .plâtré maintenant l'abduction, mais il n'empêche pas le sujet de marcher sur son membre malade, de manière à per-
mettre à lu tôle fémorale qui appuie, par le fait de Tabduction, sur une partie du bassiu en forme de voûte, de se creuser un cotyle, de se créer une uéartlirose plus facilement.
Contre ces méthodes des objections se dressent importantes ; la principale est la ditliculté de soumettre à de pareilles interventions des cas de malformation très accentuée et de vaincre la résistance d'une capsule articulaire rétrécie qui s'oppose à l'accès de la tète vers le cotyle et s'interpose entre les deux surfaces osseuses.
Malgré ces objections, la réduction non sanglante e^t actuellement à Tordre du jour et beaucoup de chirurgiens préfèrent une intervention facile qui leur donne des succès, des demi-succès ou laisse les choses en l'état, qu'une opération grave, souvent difficile, qui certainement laisse quelquefois après elle Tankylose et a souvent compromis la vie. Nous croyons que dans les manœuvres de réduction simple la capsule est fré(iuemnient iléchirée : circonstance favoiable pour ])ermettre à l'exlrémilé fémorale de se créer une articulation nouvelle.
Grande serait l'erreur de croiie que la tête doit êtr^ réintégrée dans son cotyle. L'effacement ordinaire de celle cavité ne permet (lu'exceplionnellement ce résultat, mais par de> manœuvres progressives, mesurées, qui n'excluent pas la force, ou cherche dans des mouvements d'abduction et de rotation à rencontrer un obstacle, une saillie osseuse .sur laquelle la tète fémorale puisse être appuyée, et quand cet obstacle est signalé par un bruit sec et un mouvement d'arrél qui ne permet plus au fémur d'aller au delà, on fixe le membre dans la situation tiu'il occupe au moyen d'un appareil phUré. il ne s'agit donc pas le plus souvent d'une réduction dans le sens exact du mot, mais, comme l'a bien dit Kirmisso.n, d'une /raiiiposHion de la tête fémorale. Celle transposition doit être facilitée par la déchirure de la capsule heureusement fréquente.
Beaucoup d'interventions de cette nature sont suivies de récidive ou de résultat très incomplet. Si le but de l'opération est de placer la tête fémorale en contact soutenu avec une, partie osseuse du bassin sur laiiuelle elle pourra se créer un
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€ol.yl<s il est certain que riiiterposition de la capsule articulaire s'opposera à ce résultat; aussi estimons-nous qu'il est nécessaire d'exercer des mouvements assez étudiés et assez énergiques pour obtenir sa déchirure'. Dans plusieurs cas où nous avons eu la sensation nette de cette déchirure avant d'avoir pu fixer la tête contre une saillie osseuse, le résultat orthopédique a répondu à notre attente. Par contre, dans d'autres cas où il semblait que la conformation régulière de l'extrémité fémorale dut nous promettre des succès, l'échec a suivi l'opération etnojus l'attribuons sans hésiter à l'interposition de la capsule. ,
I^ réduction orthopédique doit être précédée pendant plusieurs jours de l'extension continue élasticiue ou de l'application plusieurs fois répétée de la vis de Lorenz pour assouplir les muscles et ajjaisser la tête du fémur (fig. 1681.
Cinq ou six mois d'un premier appareil plâtré, deux mois d'un deuxième, deux mois d'un troisième, enfin le massage et l'électrisation constituent le traitement post-opératoire qui ramène peu à peu le fémur dans sa direction normale. Mais il est essentiel de permettre, pendant toute la durée de l'application des appareils, la marche aux petits malades, parce que les mouvements, fort limités du reste, de l'exlrémité fémorale, contribuent à creuser le nouveau cotyle ou à produire l'épaississement, le tassement des tissus qui tiendront lieu de cavité nouvelle autour de la tête fémorale. Pour rendre la progression, les mouvements l'plus faciles et empêcher une trop grande déviation vertébrale provoquée par l'abduction et la flexion prononcées de la cuisse, il est utile de faire porter au pied du côté malade, une chaussure à semelle de liège épaisse* de plusieurs centimètres.
b. Opération sanglante, — Laissons de côté la résection de la tête fémorale proposée par Margary et l'ostéotomie soustiochantérienne dont Kirmisson a parlé en 1894 (Revue d'orthopédie) qui serait applicable aux luxations invétérées accompagnées de flexion, d'adduction prononcée et de déformation du tronc. Dans ces cas, il est fréquent de voir un certain degré sinon d'ankylose, au moins de fixité de la tête fémorale et l'at-
C6G MALADIES DES MEMUUES
tilude vicieuse est de tous points comparable à celle que produit une luxation traumatique non réduite. Nous pourrions citer plusieurs observations dans lesquelles l'extension continue avec abduction nous a donné d'excellents résultats.
L'opération sanglante telle que Ta proposée Hoffa le premier et LoRENz ensuite, a pour but de ramener la tête fémorale dans sa situation normale, et de l'y maintenir dans un colyle creusé sur les parois du bassin, autant que possible au lieu et place du cotyle normal. Elle a été pratiquée avec succès par ces auteurs dans de nombreux cas, et en France plusieurs chirurgiens, KiRMrssox, A. Broca, nous ont fait connaître les résultats de leurs statistiques. Cette opération, profondément modifiée dans sa technique par son premier auteur qui s'attachait tout d'abord à désinsérer les muscles qu'il croyait raccourcis, par LoRExzqui nous a prouvé que les muscles devaient être respectés, par A. Broca qui a proposé et exécuté la section du grand trochanter pour libérer la résistance musculaire, ne peut être décrite dans cette courte analyse et nous renvoyons aux traités spéciaux, aux discussions des sociétés savantes, au congrès de pédiatrie de Bordeaux (1895), à la thèse de Delanglade (1896), surtout au traité de Lore.xz {Pathologie et traitement de ta IttXAtion congénitale de ta hanche (1897).
LoRExz, dont le procédé est généralement suivi, aborde la jointure en dehors par une incision qui, partie de l'épine iliaque antéro-supérieure, un peu au-dessous, aboutit en dehors à la base du grand trochanter. Il arrive ainsi entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier au-dessous d'une couche celluleuse ; on trouve immédiatement la capsule articulaire. Incision de cette capsule, sa désinsertion sur le col, la section du ligament rond (quand il existe), la luxation de la tête, le creusement du cotyle à la curette tranchante, la réduction de la tête sont autant de temps dont les détails doivent être suivis dans les ouvrages spéciaux que nous avons indiqués. Le point important de la technique de Lorenz est qu'il prépare comme A. Broca son sujet par l'extension, ne sectionne aucun muscle, et s'aide durant l'intervention, si les parties molles ne cèdent
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pas, de la vis à extension qui achève de vaincre les dernières xésislances.
c. Indications, — Dans Télat actuel de nos connaissances, il est difficile de se prononcer sur la valeur comparative de la réduction sanglante et de la réduction non sanglante. Pourquoi la première, tant célébrée dès le début, a-t-elle été négligée bientôt et presque abandonnée? Un jour viendra, prochain, où des statistiques sincères répondront à cette question et concluront peut-être à la supériorité d'une méthode qui, si elle ne donne pas toujours de brillants résultats, a le mérite de ne pas menacer la vie ou même la fonction déjà compromise.
La luxation congénitale est « Topprobrede la chirurgie », et le professeur La.nneloxgue, à qui appartient celte expression bien juste, a certainement eu raison quand il a, pour une malformation toujours compatible avec une excellente santé générale, poursuivi Tidéal d'une intervention sans danger (méthode sclérogène) qui peut sinon la guérir, au moins arrêter ses progrès.
Au point de vue opératoire l'âge a ses indications aussi bien que le degré de la luxation.
Il ne faut pas opérer les enfants qui ne marchent pas encore. La réduction orthopédique ne peut leur être appliquée.
Mais elle doit être cependant faite le plus tôt possible : après dix ans on a peu de chances de succès, bien qu'il soit fort légitime d'opérer des enfants plus âgés quand ils sont affectés d'une luxation qui obéit bien à la traction continue ou intermittente. •
Dans la luxation unilatérale l'indication est précise.
Dans la luxation bilatérale elle est souvent moins nette en raison des désordres très prononcés; dans tous les cas elle doit être faite successivement et non à la fois des deux côtés.
La méthode orthopédique simple et l'intervention sanglante sont soumises aux mêmes indications.
Un avenir sérieux paraît réservé à la réduction de Lorenz
ijui devrait, en loule justice, Hie appelée : réduction de Paci-
LORKNZ.
ARTICLE XI
COXA VAUA
La coxa vara e>l une affection de rexlrémilé supérieure du fémur caractérisée par l'incurvation du col, rélévalion du grand trochanlcr, de la douleur irradiée dans les régions voisines, le plus souvent de la rotation externe du membre et de la raideur progressive dans l'articulation coxo-fémorale.
Cette définition, qui relate les traits principaux de l'anatomie pathologique et des symptômes, reste naturellement dans le vague des connaissances actuelles sur la nature d'une affection encore disculée.
1^ Historique et étiologie. — D'après hi description de MuLLEH et les observations de Huins (1888-1889), de nombreux cas ont été publiés par différents auteurs: Sciikdk, Hofmeisteh, IvocHER, ScuMiTZLER (1894) et le nom de coxa vara a été accepté pour désigner cette affection que, dès 1886, Albert aurait signalée avec KocHKR sous la désignation d'incurvation du col du fémur. Actuellement les travaux sur la question se multiplient. Signalons parmi les plus récents : les observations de Bris (Ihv. orlliop., 1898 et 1899). Le travail de Charpentier {Rev, or- Ihop.y 1898), celui de Gourdo.n de Bordeaux (Revue de pédiatrie de Bordeaux y 1899). Dans ces derniers mémoires se trouvent analysés des revues étrangères.
Les auteurs sont unanimes pour admettre i>armi les causes l'iniluence d'un état général. Toute affection capable de modifier la substance des os et de leur faire subir des altérations «le texture entre de plein droit dans l'étlologie. C'est ainsi que le rachitisme est admis comme cause de la coxa vara. Mais ne s'agit-il pas plutôt d'un rachitisme tiu'dif, d'un rachitisme local analogue à celui du genu valgum ? On peut l'admettre en songeant que la coxa vara est loin d'être rare chez les adolescents
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»H ([ue la plupart des sujets qui eu sont att(MU(s présentent Tort peu d'aulres lésions osseuses de nature rachitique. Bien plus, chez les racliitiques avérés, comme l'ont démontré Kih- MissD.v et CiuKrK.MiKR, rabaissement du col ne ressemble que de loin à celui de la coxa vara, qui est beaucoup plus accentué et bien plus caractéristique.
Piir contre, voici que la croissance rapide et pénible, les travaux exai^érés dans le jeune Age, la stjilion verticale prolongée, l'babitude de porter de lourds fardeaux, les travaux des champs : toutes causes qui font ressentir à l'extrémité fémorale chez des sujets afTaiblis les pénibles efTols de la surcharge, sont partout signalées.
S'il en est ainsi, Fintluence de lé>ions locales ne pouvait être »lavantt«V*^ oubliée : l'ostéomyélite, la tuberculos»*, la coxalgie, l'entorse épiphysaire et la fracture du col si rare dans le jeune âge malgré les alUrmations de certains auteurs, ne resteraient |»as étrangères à létiologie de la coxa vara.
On est cependant surpris de voir ciue les faits publiés à l'appui de cette étiologie multiple s'accordent souvent mal avec Tanatomie pathologi(iue Je la coxa vara, tandis qu'il est deux affections : la hixalion congénitale de la hanche et l'arthrite déformante, auxquelles on refuse à bon droit tout lien de parenté avec elle, qui nous offrent des déformations tout à fait comparables avec celles que nous allons étudier bientôt.
Nous estimons que le ramollissement osseux provocfué par une cause g.'uérale ou loi'.ale intervient toujours ici comme il b' fait dans la pathogéni** des dél*orni;ilioii> vertébrales (scoliose), fémoro-tibiales (genu valgum) et tarsiennes (pied plat).
2° Anatomie pathologique. — La coxa vara est unilatérale ou bilatérale, le plus souvent bilatéiale. Son caractère dominant est de présenter deux déformations principales : un abaissement du col de haut en bas et une Ucxion du col d'à vaut en arrière plus fréquente ou d'arrière en avant. Le col fémoral est donc moditié dans son angle iVinclinaison et dans son angle de dêclinaimn.
L'angle d inclinaison a est celui que forme Taxe du col avec
celui deladiaphyse ». L angle de déclinaison est l'angle dièdre, ouvert en dedans et en avant fermé par deux plans verticaux menés Tun par Taxe du col, Tautre par Taxe de la diaphyse (Jaboulay)
Des modifications subies par le col fémoral il résulte que l'angle d'inclinaison diminue à mesure que rextrémité du fémur se déforme. Normalement le bord supérieur du col est beaucoup plusallonÉçé que le bord inférieur; cette proportion dans le coxa vara devient telle que le bord inférieur peut ne plus pr€*senter qu'une encoche, une dépression située entre la tête fortement déviée en bas et le petit trochanter. La courbure antéropostcrieure du col a pour conséquence immédiate, en portant la tête du fémur en arrière, de donner à la partie antérieure du col un aspect saillant et d'augmenter ainsi l'angle de déclinaison ouvert en avant.
A ces déformations caractéristiques il convient d'ajouter que la tête fémorale peut subir un mouvement de torsion légère sur l'axe longitudinal du col de bas en haut et d'avant en arrière.
1/inclinaisou du col étant la lésion caractéristique la plus imporUmte, il peut être utile d'en mesurer l'étendue d'après le procédé d'ALSBERG sur des photographies obtenues par les rayons X. Une première ligne représente l'axe du col, une deuxième ligne l'axe du fémur, toutes deux se rencontrent pour former un angle qui s'efTace à mesure que le col fémoral s'incline davantage et peut être comparé à l'angle d'inclinaison des fémurs normaux, qui varie entre 108<*à 140<>(Gourdo.n).
A l'état normal une ligne horizontale passant par le sommet du grand trochanter traverse la tête fémorale vers sa partie supérieure. Dans la coxa vara, cette ligne abandonne la tête
FiK. 169.* fcixtrémité supérieure du fémur; état noniial.
MEMBUE INFERIEUR
et le grand trochanler est par rapport à celle-ci surélevé.
Mais d'autres lésions sont à noter : allongement, raccourcissement ou épaississement du col, diminution de volume du grand Irochanter, déviations ou déformations de la cavité cotyloïde, de la capsule articulaire en rapport avec les déviations de la tête.
Le cartilage de revêtement est aminci, inégal de surface, tandis que le périoste voisin qui enveloppe le col est épaissi vascularisé. Au-dessous du périoste les os olîroiit un peu l'as-
Fis?. 170.
Arthrite déformante (Aleberg).
Fiîï. 171.
Coxa vara (ALSBERfi)-
pect des os rachitiques : leur trame compacte est augmentée partout où des pressions sont supportées. C'est ainsi qu'à la partie supérieure du col les travées osseuses sont augmentées et doublées dans certains cas d'une saillie signalée par Sudeck, qui occupe le bord supérieur du col où l'effet de la surcharge s'est surtout fait ressentir.
Les muscles fessiers et fémoraux présentent de l'atrophie telle qu'on la rencontre autour des arthrites, mais plus spécialement les muscles pelvi-trochantériens, dont les deux extrémités se trouvent rapprochées par l'ascension du grand trochanter, sont réduits à une impuissance relative qui les pousse à l'atrophie, les conduit à rimpuiss<'ince et favorise d'autant le mouvement d'adduction sollicité par les muscles internes qui
n'ont pas subi la ni<^nie altération (KRrKE.xBERr. et d'Alsberki. 1^1 colonne voiiébrah*, comme clans toutes les lésions articulaires ou osseuses qui produisent du raccourcissement, s'incline en sens inverse et présente une scoliose statique qui pourra mettre sur la voie du diagnostic et faire reconnaître la coxa vara.
3" Pathogénie. — La pathogénie, à en juger par les idées nombreuses acluellemenl soutenues, sera longtemps discutée.
La coxa vaia est-elle une déformation racbitique locale iMl'lleh, Hoimkistek. Lal'k.xsteix)?
S agit-il plutôt d'osléonialacie tardive (Rocher)? Cette afTe».lion leprésenlerait-elle « simplement l'exagération du processus physiologique normal, puisque, au moment de la pui»erté, il se produit toujours une diminution de l^'angle d'inclinaison du col »'î C'est l'opinion de Whitman (Courdon. Kerup mens, de.jndialvie de Bordeaux (1899).
Alsheiu; penserait qu'il s'agit d'une maladie de nature sp'»ciale dont on ne connaîtrait pas exactement la nature.
Il semble que cette diversité d'avis n'éloigne pas autant de la vérité qu'il paraîtrait tout d'abord, et nous partageons l'opinion de Hoi i-A, (|ui admettrait l'influence de circonstances nombreuses capables de moditier la structure du col et de la Iiréparer ainsi à subir rintluence des causes extérieures, des conditions statiques.
4'^ Symptômes. — La coxa vara signalée comme lésion congénitale (Khkdk-Kihmisso.n), comme lésion des premières années, (lo t pour sa symptomatologie être surtout considérée chez les adolescents où elle présente avec plus d'évidence l'ensemble de ses caractères cliniciues.
La douleur apparaît la première sous forme de tension pénible, profonde, localisée dans la hanche et irradiée jus- (ju'au genou. Elle rend la marche pénible et le repos devient de suite nécessaire. Le repos la calme, la reprise de la fonction, des travaux la réveillent et des poussées douloureuses accompagnées d'un trouble de plus en plus prononcé de la
fonction se produisent. Ce début rappelle plus d'un trait de la coxalgie avec laquelle il est facile de confondre la coxa vara.
a. Attitude du membre pendant la ^
station et la marche, — L'attitude spéciale du membre pendant la station ou la marche ne tarde pas à se montrer.
Le membre se porte en adduction et en même temps en rotation externe comme le montre la fi^'ure que nous empruntons au traité de Hoffa et il a une tendance à croiser le côté sain ou à s'entre-croiser avec la cuisse du côté opposé dans le cas de coxa-vara double.
Quand le sujet marche, il boite en s'inclinant de côté et décrit à l'aide du bassin un mouvement elliptique qui accentue le dandinement et rend la progression d'autant plus disgracieuse et pénible, qu'aux déplacements qui viennent d'être iuditiués s'ajoute le plus souvent un certain degré d'hyperex tension.
Le mouvement d'adduction est relativement facile, l'abduction est par contre difllcilc et inversement la rotalion interne est de plus en plus limitée, tandis que la rotation externe conserve une certaine amplitude.
Cette diflicullé de la rotation interne explique comment dans la station à genoux la jambe du côté malade croise la jambe saine et comment dans la coxa vara double, les deux jambes viennent à s'entre-croiser dans cette attitude.
Ajoutons enS\n que dans la station debout de la coxa vara double le bassin présente une inclinaison marcjnéc en avani et la colonne lombaire une ensellure très prononcée; que dans
Fig. 172.
Coxa vara (IIoffa).
674 MALADIES DKS MEMBRES
la forme unilaléiale, le membre se trouvant raccourci par l'affaisseimMit du col, réi)ine ilia(iue correspondaulc est abaissée et la colonne vertébrale s'incline du côté opposé pour rétablir l'équilibre, à moins que par le fait d'une adduction 1res prononcée, l'épine iliaque en dépit de raccourcissement réel ne doive s'élever pour tenter de ramener au parallélisme les deux membres inférieurs.
b. Examen du sujet couché. — L'examen du sujet couché i^nd compte des modilications intimes de l'articulatiou, mais il y aura toujours avantage à le compléter plus lard par la radioscopie, (jui dans les cas douteux servira à différencier d'une fa<;on délinilive la coxa vara de la coxalgie, voire même de la luxation congénitale compliquée d'arthrite.
Sur aucun point il n'y a d'empâtement ni de douleur à la pression. La percussion de la région Irochanlérienne ellemême ne provo<|ue pas de souffrance : il est du reste à remarquer (juc la douleur s'elTace à mesure que la défurmation fait des progrès ou s'établit d'une manière définitive.
Lelrochanler est surélevé, il dépasse la ligne de Boser->*élaton et n'occupe plus sa partie moyenne; il se porte en arrière. Le pli k\o l'aine est souvent occupé par une voussure, une saillie qui pourrait faire croire à un déplacement de la léte fémorale et (jui est simplement produite par la déformation exagérée du col que nous avons précédemment signalée.
Malgré l'adduction, à cause de la surélévation du trochanler et de rallongement du bord supérieur du col, l'espace intercrural est un peu augmenté comme dans la luxation congénitale. Les mouvements communiqués à l'articulation témoignent toujours dune raideur de la jointure et le bassin est entraîné comme dans la coxalgie, si l'amplitude de ces mouvements est assez considérable.
Nous ne revenons pas sur les mouvements d'adduction, d'abduction, de rotation qui ont été étudiés déjà.
La mensuration prali((uée depuis l'épine iliaque confirme le raccourcissement, mais elle démontre aussi que les segments du mejnbre ne sont point diminués d'étendue. Il existe enfin de l'atrophie musculaire de la jambe et de la cuisse.
MEMBRE INFÉRTEin 615
Il n\;st pas rare d'observer en même temps que la coxa vara du genu valgum, le pied plat : toutes lésions qui procèdent des mêmes causes et peuvent lui être associées.
Nous ne voyons pas lavaniage qu'on peut retirer, l'examen du malade une fois terminé, de la mensuration spéciale de Bryant basée sur un triangle marquant les rapports de l'épine iliaque et du trocbanter. « Le malade étant placé liorizontalement sur le dos, on marque l'épine iliaque antérosupérieure A, de ce point, on laisse tomber un (il à plomb en bas et en arrière, on obtient une ligne AB ; de la pointe du grand trocbanter, on abaisse sur cette ligne une perpendiculaire GB. 11 ne reste plus qu'à relier les points A et G pour avoir le triangle. Quand l'articulation est saine et la disposition du grand trocbanter normale, ce triangle est rectangulaire et isocèle : mais dans le cas où le grand trocbanter a subi un déplacement anormal en dehors, le côté AB est allongé ; si cette partie du fémur est tournée en dedans, le coté AB sera raccourci ; enfin si le grand trocbanter est rehaussé, le côté BG sera raccourci. Donc, chaque fois que la position du grand trocbanter sera changée, l'égalité du triangle sera rompue » ((iouRDo.x).
L'attitude du membre malade telle qu'elle vient d'être présentée n'est pas invariable. On a signalé la rotation en dedans associée à un certain degré de flexion.
5*^ Marche. — La marche de cette affection est lente ; elle <ivolue dans une période qui s'étend de quelques mois à deux ans et si elle peut s'arrêter en chemin en limitant ses désordres anatomiques, elle ne voit pas disparaître, après amélioration de la raideur articulaire, ceux qu'elle a déjà acquis.
6** Pronostic. — L'attitude en adduction, la raideur articulaire qui peut rester permanente, les déformations vertébrales, donnent à cette déformation un caractère de gravité qu'on ne
saurait méconnaître, mais cette gravité se trouve atténuée par les améliorations ou même les guérisons certaines que procure un traitement orthopédique régulier appliqué dès le début des accidents.
A une période plus avancée l'intervention chirurgicale ne peut, à coup sûr, promettre des résultats aussi satisfaisants et le pronostic devient plus sombre à mesure que la lésion fait des progrès.
7^ Diagnostic. — La préoccupation du clinicien est certainement de ne pas confondre Ih coxa-vara avec \a coxalgie dont elle a la plupart des symptômes. La courte durée des poussées douloureuses est ordinairement invoquée pour différencier dès le début la coxa-vara, mais dans la coxalgie le même fait se produit souvent. Thomas signale, à l'avantage de la coxalgie dans les cas où la douleur a disparu et où la mobilité parait complète, la persistance d'un certain degré de llexion qui empêche le creux poplité de toucher le plan horizontal sur lequel le malade est couché. Dans la coxa-vara le membre du côté malade prend toujours contact dans toute sa longueur avec le plan horizontal. L'extension est un caractère fondamental de la coxa-vara ; la flexion avec abduction d'abord et adduction plus tard se retrouve toujours à un degré quelconque dans la coxalgie. La coxalgie enfin ne présente qu'un raccourcissement apparent : grûce à l'inclinaison du col, il est réel dans la coxa vara.
Passée la période de début la coxalgie s'affirme avec toutes les lésions destructives des os et des parties molles et le doute n'est plus permis.
La radioscopie est intervenue à propos pour étudier une affection dont le diagnostic ne laisse pas de présenter de réelles difficultés et il est, dans tous les cas, utile d'y avoir recours.
Varlhrile déformante peut être l'occasion d'une nouvelle erreur. Mais les antécédents héréditaires, la présence de lésions articulaires multiples permettent de l'éviter. Maydl rappelle que la demi-circonférence du corps prise au niveau
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ilu bassin est inférieure au côlé opposé dans rarthrite, supérieure dans la coxa vara (Gorunox).
La luxation congénitale n'a d'autre point de contact avec la coxa vara que de produire Tascensiou du trochanter et une boiterie à peu près analogue, mais elle jouit d'une liberté de mouvement exceptionnelle, et permet d'examiner l'extrémité fémorale dans les grands mouvements d'adduction.
Les Iraumatismes anciens suivis de raideur et de douleurs peuvent être l'occasion d'erreurs plus sérieuses : telle par exemple la fracture du col avec ses déformations caractéristiques et son raccourcissement. Un renseignement exact peut dissiper les doutes. L'examen par les rayons X trouve ici sa plus grande utilité.
S"" Traitement. — A juste titre Golhdon s'élève contre l'inutilité et le danger des chaussures orthopédiques destinées à compenser le raccourcissement qui bien au contraire fera de constants progrès (Schultz).
L'orthopédie pure et les opérations sanglantes se partagent avec les soins généraux qui visent le rachitisme, le traitement de la coxa vara.
Nous ne faisons qu'indiquer le traitement général.
a. Traitement orthopédique simple. — L'orthopédie a toute î>on ellicacité dans la première période pour calmer les douleurs, prévenir la déformation ou redresser la courbure pendant que le tissu osseux est encore malléable. De ce fait son utilité sera moins grande chez les adolescents ùgés dont le col fémoral résistera davantage aux actions extérieures.
Tout appareil qui sans fatigue pour le sujet immobilisé au lit, sans préjudice pour son hygiène pourra assurer l'extension et fixer le membre dans l'abduction, réalisera les indications urgentes. L'application de cet appareil ne doit porter aucun préjudice au massage manuel, à l'hydrothérapie, à l'éleclrisation des muscles, surtout des muscles Irochantériens dont l'altération est plus prononcée, et pour obtenir un résultat elle sera maintenue pendant longtemps, pendant plusieurs mois, pendant deux et trois ans s'il est nécessaire. Hof3Ieistkr, Nasse, IIoffa,
(iuERSAiN, Alsbehg, cités par Gourdon, se montrent très partisans de l'orthopédie dont les succès sont fréquents et qui n'offre pas les dangers des opérations sanglantes.
Comme traitement de transition entre les méthodes extrêmes citons le redressement forcé sous anesthésie après la section sous-cutanée des adducteurs proposée par Vulpius.
h. Opérations sanglantes, — i/ostcotomie ou la résection, — r(»stéotomie linéaire du col(BrDiN(;ER) ou de la partie sous-lrochantéri(*nne du fémur (Muller, Hofmeister), — l'ostéotomie cunéiforme du col (Kraske), la résection sous-trocliantérienne (KociiER, Maydl, Spre.ngel) ; telles sont les opérations proposées et praliquées avec des succès variables, qui ne sauraient être employées que dans les cas d'insuccès par les moyens orthopédiques et après un long traitement de patience. L'ostéotomie sous-lrocliantérienne oblique paraît la méthode la plus sûre
((iuiKDON).
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