COXALGIE

La coxalgie désormais dégagée de toutes les lésions inflammatoires ou douloureuses autres que la tuberculose doit être définie : la tuberculose de l'articulation coxo-fémorale.

1*^ Etiologie. — La coxalgie est essentiellement une maladie de l'enfance ; on la voit aussi chez l'adolescent et fadulte. mais son maximum de fréquence est entre deux et sept ans : avant et après cet âge les cas sont encore assez nombreux. Elle peut être double mais les cas en sont heureusement rares.

Toute cause de débilité, d'affaiblissement, les maladies générales et fhérédilé comme les maladies accidentelles, la privalion d'air et de lumière, l'insalubrité et la nourriture iusuffîsanle prédisposent à la coxalgie. Les enfants lymphatiifues, boutfis, plus inoculables, tels que les fait trop souvent fallai-

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tement artificiel, sont le terrain privilrgi»'» do cette afl'ection. L'activité formatrice considérable, le surmenage constant lW l'articulation de la hanche chez l'enfant expliquent commeni elle est un terrain privilégié pour la tuberculose locale.

2" Anatomie pathologique. — Entrer dans le détail dos lésions vulgaires de l'ostéo synovite est inutile, mais indiquer certains faits qui nous expli(|uent les phénomènes observés pendant le cours de la maladie est nécessaire.

Les os sont primitivement atteints le plus souvent, comnn^ l'a démontré Lawklomji k. L'extrémité épiphysairo du fémur, le cotyle soit du coté de son sommet soit vers son ari'iére-caviti' sont envahis au début de la coxalgie, mais le rot<Mitissement sur la jointure peut apparaître quand depuis longtemps déjà Vo> ost infecté (Bkoca). La tuberculose du col du fémur, du trochanter et de la partie sous-trochantérienne du fémur est encore une altérati(»n do début (|ui, quoi(pi«» plus tardivement, retentit sur l'articulation do la hancho. Apros un certain temps la synoviale est envahie, des lésions d(; voisinage api)arais>ent, et il serait ditlicib' de voir dans une articulation détruite par la tuberculose ot remplie de fongosités. de pus. do petits séquestres de carie, quehiuefois do véiitablos séquestres durs ou même de la této fémorale détachée, autre chose qu'une vaste tuberculose où tout est confondu.

(^ette destruction progressive ne s'acconïplit pas sans une succession de phénomènes importants. Au point de contact de la tète fémorale altérée et de la partie supéro-ex terne du cotyle la tendance destructive est plus grande «q le cotyle s'élargit au fur et à mesure (ju'il peut moins supporter la pression fémorale ; la tête du fémur ulcérée, amoindrie, s'avanc<vers cet espace qui s'ouvre devant elle et le trochanter remonte au-dessus delà ligne de Nklaton. (> déplacement du trochantei- 4)eut être considérable quand la tête a complètement dispaiu, ou s'est séparée du col pour devenir libre et former un séquestre. Ainsi s'établit la fausse luxation pathologique. Ln réalité In luxation n'exist<î pas ou du moins elle est fort rare et no se présente que dans les cas exce[)lionnels où les ligaments ont

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cédé dès le début avant une altération profonde du système osseux. Mais on peut concevoir que cette usure postéro-supérieure n'est en général qu'un phénomène tardif de Tenvahissement tuberculeux, et que la tuberculose peut, suivant les cas, se développer dès le début sur tel point plutôt que sur tel autre. Delà des manifestations extérieures de suppuration qui n'attendent pas toujours pour se produire que la destruction profonde de la jointure soit très avancée.

Les abcès occupent en effet diverses régions : on les voil apparaître à la racine de la cuisse sous les adducteurs, sous h fascia lata ; à la partie postérieure du membre au-dessous de rischion; dans la cavité pelvienne près de la région cotylienne intacte ou très rarement perforée. Ils sont en rapport avec telle ou telle partie de l'articulation plus affectée ou primitivement affectée. Il faut aussi noter que certains abcès viennent de ganglions tuberculeux plus ou moins éloignés. La collection la plus commune est celle qui se forme en haut et en dehors sous le fascia lata.

Autour de la jointure dont les éléments sont eu partie détruits, les muscles s'atrophient, les nerfs ont paru affectés de névrite, et tout le membre s'atrophie. On a remarqué (P. Broca) que l'atrophie d'ensemble portait d'abord etsurtoul sur les petites extrémités : le pied, les orteils sont réduits de volume, mais, à part quelques cas où il existe un peu d'allongement hypertrophique du fémur, tous les os présentent une diminution de longueur.

Enfin la suppuration par sa continuité ne peut qu'entraîner des altérations viscérales de tuberculose généralisée • ou de dégénérescence amyloïde du foie et des reins.

3^ Marche. — Fort heureusement la coxalgie bien soignée guérit dans de larges proportions, soit que l^» processus tuberculeux s'arrête rapidement pour laisser la fonction intacte ou à peu près intacte, soit qu'il guérisse, après de larges désordres, en laissant après lui l'ankylose. Mais il faut toujours craindre durant l'évolution de la maladie la généralisation du côté du poumon et des centres nerveux ou des acci-

dents de septicémie quand la suppuration s'est fait jour au deliors.

4<* Symptômes. — Nous examinerons les symptômes de la coxalgie à trois époques différentes de son évolution : le début, la période d'état et la période des complications.

Fip. 178.

Coxalgie droite (abduction) abaissement de 1 cpine iliaque.

A. DÉBUT. — Quel (jue soitTûge du sujet, la douleur et la],boiterie sont les deux premiers symptômos observés, la raideur de la hanche, les changements d'attitude viennent ensuite.

a. Douleur. — La douleur siège au-devant de l'articulation, mais elle est peut-être aussi fréquente au genou : on l'exagère

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par la pression au pli de Faine et en dedans sur les adducleui^. par les mouvements brusques imprimés latéralement ou dau> tous les sens au membre malade, mais très peu par la percussion de la plante du pied pendant que le membre est étendu, ou par celle du grand trochanter malgré rallirmatiou contraire de certains auteurs.

La douleur pendant la marcbe, au début, est vague, incertaine chez les petits enfanls. Soit inconscience, ou crainte d'être privés de leurs jeux et tenus au repos, bon nombre de petits sujels ne se plaignent pas et continuent à se mouvoir malgré une boiterie quel([uefois très accentuée.

b. Boiterie. — La boiterie est donc un excellent signe. LVnfant marche en s'inclinant de côté, traîne le membre malade et le soustrait à la pression du corps. Très accusée après un certain temps, elle peut être au commencement si lé^'ère (ju'on pourra l'apprécier davantage par l'ouïe que par la vue (signe du maquignon). On ne peut se servir d'elle chez le> tous petits enfants, mais tandis qu'on les tient élevés, le membre malade un peu fléchi reste immobile tandis que le membre sain s'agite.

c. Raideur de la hanche. — Après la douleur et la boiterie. le premier symptôme à rechercher dès le début est la raideur de la hanche. Il faut examiner l'enfant couché sur le dos. Ou fléchit le membre sain sur l'abdomen ; le genou peut aller san> obstacle jusqu'au voisinage de la face inclinée vers lui. Ou fléchit le membre supposé malade ; il entraîne bientôt plus ou moins le bassin et s'arrête en route. Cet entraînement du bassin, caractéristique de la raideur articulaire, est encore mis en relief par les mouvements d'adduction et d'abduction qui restent sans effet, même dans une grande amplitude, t>ur le membre sain.

d. Changement d^ittittide. — Dans l'ordre régulier d'un examen clinique bien fait, le changement d'attitude vient ensuite. 11 est rare en effet que, même avec une légère raideur de l'articulation, il ne se produise pas delà flexion et de l'abduction du fémur ; l'adduction viendra plus tard.

Le sujet est debout ? le membre malade repose sur le sol, le

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