ONT

genou légèremonl lléclii ; les reins sont creux, il y a de Tensellure. On le couche sur le dos? le côlé malade ne repose pas à plat sur le lit, il est plus long ; la main passée sous les rein> trouve un espace creux qui reste intact si Ton ilécliit le côlé sain et qui s'efface de suite si Ton lléchit le côté malade. Ot espace représente encore Tensellure qui, dans la position couchée, s'exat^ère d'autant qu'on oblige le membre malade à se rapprocher du plan horizontal sur le(juel il repose inrom|drlement. Qu'on veuille bien ensuite remar([uer que le membre malade, ([ui paraît plus long, a la pointe du pied un [>eu en dehors, et «pie l'épine iliaque du même côté est abaissée et sur un plan antérieur plus accusé que celle du côlé sain, on aura de suite l'ensemble des faits d'attitude qui nous permettent de nous rendre compte des déplacements du bassin et du fémur dans leur situation d'immobilité relative.

11 faut en effet considérer l'os ilia<iue el le fémur comme ne faisant qu'un dès que l'articulation coxo-fémorale est immobilisée par la lésion et les douleurs qu'elle provoque. Or, on sait qu'au début la cuisse se porte en abduction et en tlexiun. Dès lors l'épine iliaque K, la tête du fémur et le cotyle ('. ri l'extrémité inférieure du fémur ou si l'on veut Textrémilé du membre M forment un angle qui dans l'abduction, se ferme et devient ECM'. Or, la fermeture de cet angle représente une ligne EM' qui est naturellement plus courte que E.M. Donc, l'abduction tixe raccourcit le membre en le ib'jetant en dehors. Il en résulte que le sujet malade ayant une tendance à ramener au parallélisme les deux membres inférieurs, incline xm bassin de côté et abaisse ainsi .son épine iliaque corresjïondante.

.Mais il y a avec l'abduction, de la tlexion el de la rotation en dehors. Pour les corriger et rétablir le parallélisme, le bassin s'incline en avant sur son axe transversal, de là l'ensellure, et tourne sur son axe vertical pour porter l'épine iliaque vn avant afin de corriger la rotation externe.

On peut donc dire qu'avec la première déformation : abduction, il y a, les deux membres étant maintenus parallèles, allongement apparent du côté malade, abaissement de Tépine iliaque, projection de cette épine en avant, inclinaison antérieure du bassin. Nous disons allongement apparent du membre, car, si on le mesure depuis Fépine iliaque, il est retrouvé plus court la ligne EM' devenant nécessairement plus courte à mesure que Tabduction s'accuse. Du reste on comprend fort bien que le bassin en s'inclinant du côté malade pour l'allonger et le ramener au parallélisme, s'élève du côté opposé et par conséquent entraîne le membre sain et diminue sa longueur apparente.

Ces choses une fois constatées il faut encore examiner Tenfant debout pour voir que le pli fessier est élargi et abaissé du côté malade et que la colonne vertébrale s'incline du côté sain pour rétablir l'équilibre.

Le même raisonnement, la même observation doit être faite pour Tadduclion qui vient à une période plus avancée de la maladie. L'adduction se produit avec de la flexion et de la rotation en dedans. L'ensellure existera toujours, mais pour des motifs identiques à ceux invoqués plus haut, il y aura allongement à la mensuration depuis l'épine iliaque, raccourcissement à la vue, effacement de l'épine iliaque, élévation de cette épine, élévation du pli fessier, inclinaison de la colonne vertébrale du côté malade. Il faut en effet que la lésion prenne une attitude qui ramène le membre en dehors, l'élève pour le raccourcir, le tourne en dehors pour détruire la rotation interne.

i^ théorie est juste, précise, et la clinique est presque toujours en accord avec elle, mais qu'on vienne à trouver la mensuration ou la vue en défaut, une explication est nécessaire. Cette erreur apparente tient à des altérations osseuses : destruction de l'articulation, atrophie des leviers osseux. Ces raccourcissements osseux produiront en effet du raccourcissement à la vue dans l'abduction, où il devrait y avoir de l'allongement, et du raccourcissement à la mensuration dans l'adduction, où il devrait y avoir de l'allongement.

Au surplus, ces explications ne sont pas nécessaires absolument, pour comprendre la coxalgie et la traiter. Mais, une fois saisies, elles servent à mieux apprécier les déplacements et les complications.

Fifç. IKO.

Coxalgie droite (abduction) abaissement du pli fessier.

Déformation et déplacement peuvent aller à une limite extrême, arriver à d'horribles difformités, et cependant guérir dans de telles conditions.

B. PÉRIODE d'ktat. — Dans cette période, la douleur est arrivée à son apogée, ou a disparu. Mais les déformations se sont accrues, la fonction est délinitivement compromise, et deux issues se préparent : la guérison spontanée dans une

000 MALADIES DKS MËAiURKS

l»osition ilrfeclueuse, ou la suppuration avec toutes ses complications.

C. Coxalgie sLTi»rRKE. Compucations. — La suppuration n'esl pas seulement le fait du défaut de soin, elle peut se produire malgré la surveillance la plus assidue; il est donc nécessaire d'examiner souvent les enfants et de vérifier si, dans les points signalés, il ne se produit pas do rempàtement, de la fluctualion, un foyer plus douloureux.

Alors que ces siijnes extérieurs de la collection de pus ne se produisent pas, on peut porter un mauvais jugement sur la marche d'une coxalgie quand il se produit un empâtement diffus de la racine du membre, une résistance profonde : la suppuration est probable. La collection purulente doit être également recherchée profondément, dans le bassin, par le toucher rectal (Ca/.i.\) et il ne faut pas oublier de vérifier l'aspect, la consistance des parties profondes de la cuisse qui dénotent parfois j»ar un volume exagéré du fémur une infiltration tuberculeuse de cet os et des parties voisines. 11 est nécessaire enfin d'examiner l'état de l'os iliaque qui peut être également envahi et deviendra le siège d'abcès multiples et bientôt l'origine de trajets lisluleux disséminés autour de la hanche.

Abandonnées à elles-mêmes, les collections s'ouvrent au dehors après avoir fait de vastes décollements, et la suppuration établie sur de nombreux trajets fisluleux peut entraîner l'épuisement, se conipli([uer d'accidents de septicémie. Cependant la guérison de la coxalgie suppurée n'est pas une rareté, et Ollier nous a montré quels résull^its une thérapeutique sage pouvait obtenir. 11 faut du reste bien distinguer la nature des abcès qui se produivsent : les uns sont en rapport direct avec le foyer tuberculeux dont ils constituent en quelque sorte une irradiation : ce sont des abcès ossilluenls dont la migration peut être lointaine, qu'on voit disséquer toute une région, perforer quelcjucfois les viscères quand ils envahissent l'excavation ou la fosse iliaiiue; les autres ne sont que des abcès de voisinage, nés sur les ganglions ou simplement dans le tissu conjouclif. Si ces derniers peuvent encore produire de sérieux désordres.

MEMBRE IN FER I Elit 691

ils guérissent plus vite ; mais le diagnostic différentiel est souvent impossible.

5^ Pronostic. — Le pronostic de la coxalgie est nettement établi par le milieu où elle se développe, la santé de l'enfant atteint, les soins qu'il re«;oit : on peut dire qu'il est favorable dans les milieux aisés. Mais il est rare que, même dans les meilleures conditions, la fonction soit absolument sauvegardée : Tankylose est la règle. Si un certain nombre d'enfants ne perdent aucun mouvement, sont guéris ad intef/rumy on peut toujours se demander si, réellement, ils ont été atteints de coxalgie.

La suppuration, même avec de grands désordres articulaires, des déplacements du trochanter qui remonte au-dessus do la ligne de Hoseh-Nélaton, n'est pas au-dessus du Irarlement, et la majorité des enfants guérissent.

Les petits enfants abandonnés sans soins, fournissent encore une bonne proportion de guérisons de celte tuberculose locale; mais ils n'évitent pas alors de graves déformations, qui, plus tard, réclament des interventions chirurgicales.

6" Diagnostic. — Plusieurs affections peuvent être souvent confondues avec la coxnlgie. Nous citerons en première ligne mais sans discussion la luxation congénitale de la hanche, et la hanche bote paralytique. Y penser suffit pour éviter l'erreur.

L'arthralgie nerveuse ? Commune chez la jeune fille, plus rare avant quinze ans, elle se reconnaît à l'intensité brusque de la douleur locale, à d'autres points douloureux disséminés noUimment près du rachis, aux signes généraux de la névropathie, et à la disparition brusque de la raideur articulaire sous le chloroforme.

Il ne saurait être question du rhumatisme, de la sciatique frare). Les poussées lentes ou même aiguës d'ostéomyélite qu'on reconnaitra toujours avec un peu d'attention, méritent plus d'attention de la part des cliniciens, et nous pensons avec Démons et A. Brocv que bien des co\i{\^\(^s douloureuses à début

rapide, surtout chez les enfants 1res jeunes chez qui l'examen est plus difficile, sont quelquefois des cas d'ostéomyélite de Textrémité fémorale. Comme le recommande Braquehaye, dès qu'un enfant en bas ûge présente de la fièvre et témoigne un état de souffrance, l'examen de toutes les régions épiphysaires devient indispensable.

Mais trois maladies méritent encore un examen sérieux, à cause des erreurs dont elles sont trop souvent robjel : la tuberculose du bassin, l'entorse épiphysaire, et la douleur de croissance.

La tuberculose de l'oscoxal, localisée sur la région pubienne, la crête iliaque, l'excavation, l'ischion, la symphisc sacroiliaque, donne lieu à de la boiterie, à des douleurs pendant la station ou la marche et à de la contracture. Mais l'articulation de la hanche est relativement libre, les points douloureux ne correspondent pas à son niveau, et l'exploration des régions voisines, le toucher rectal en particulier, font découvrir la véritable lésion.

L'entorse épiphysaire et la douleur de croissance sont les occasions fréquentes d'erreur de diagnostic et le devoir du chirurgien quand il les a reconnues est de les surveiller avec soin parce qu'il est assez difficile de les distinguer de la coxalgie et qu'elles constituent une prédisposition à la tuberculose locale. Tout enfant pris de douleur et de boiterie à la suite d'une marche forcée, d'une chute, ou sans cause apparente et en pleine santé, doit être soumis au repos. Le repos seul et la guérison prochaine peuvent dans certains cas dissiper les doutes sur la nature de l'afTeclion : quand ils ne sufiisent pas pour faire disparaître la boiterie et la douleur, il faut penser à la coxalgie.

7** Traitement. — L'immobilisation est la condition preynière du traitement de la coxalgie.

Le traitement général tonique, l'air salin, les révulsifs sur la partie malade, jouent un rôle bien effacé à côté d'elle.

L'immobilisation doit être pratiquée en plaçant le membre dans une bonne situation, étendu, en abduction légère et

autant que possible un peu fléchi sur le bassin, de manière que si l'anlcylose se produit la fonction soit aussi peu entravée que possible.

Pour immobiliser un membre coxalgique, nous repoussons la gouttière de Bonnet qui cependant a rendu de grands services, mais dont tout le monde reconnaît les inconvénients et que Lan.nelongue a justement proscrite. Nous lui préférons, l'extension élastique et les appareils fixateurs du tronc, surtout le corset orthopédique que nous avons proposé. Ainsi se trouvent appliqués les principes d'hygiène si nécessaires quand on veut guérir la tuberculose chirurgicale. « L'enfant ne guérit que s'il a bonne santé » (Grancuer). La goultière, qui immobilise bien sans doute, condamne le malheureux malade à une pénible captivité et détruit trop souvent sa santé générale.

Mais avant d'immobiliser il faut nous préoccuper de l'attitude vicieuse qui déjà- peut être acquise. Quand elle est récente l'extension élastique en a vite raison en quelques heures ou en quelques jours. Quand elle est ancienne, l'extentension arrivera encore souvent à la détruire, mais si l'ankylose est déjà avancée, il sera nécessaire de recourir à des manœuvres plus violentes.

Avant d'en arriver là il faut avoir épuisé tous les autres moyens, car nous sommes bien d'avis que l'ancienne méthode qui consistait à mobiliser sous le chloroforme une jointure pour la placer en bonne position est condamnable : presque toutes les coxalgies ainsi traitées suppuraient. On est encore prévenu que la mobilisation d'une jointure ankylosée mais encore malade, témoin la douleur et la suppuration dont elle est le siège, expose à la fracture du col ou de l'extrémité fémorale. Cette fracture nVst rien, elle rend service, au contraire.

Certains chirurgiens préfèrent à l'extension avec immobilisation, les appareils dextrinés, silicates qui permettent la marche. Nous ne partageons pas cet avis. Les coxalgitiues se résigneront à l'immobilité tant que leur arliculalion restera suspecte ; et en indiquant comme limite moyenne du traitement une période de dix-huit mois peut-être sommes-nous

MALADIKS DES MEMBRES

ciu-Jossous de la réalilé. Du reste rimmobilisalion n'empêche ni les soins de proprelé les plus minutieux, ni les bains fié- (|UtMits, tandis que les appareils ne peuvent les permettre.

La sui>puralion a été jus([u'à ces dernières années l'indication netle de la résection de la hanche. Ollier a fait jusiice de cetle exagération. Gomme à bien d'autres l'expérience nous a montré qu'on peut tirer le plus souvent meilleur parti d'une coxalgie suppurée avec la temporisalion armé<qu'avec une résection hâtive. I/abcès dè> qu'il apparaît doit être ponctionné autant de fois qu'il est nécessaire et injecté avec une solution iodoformée ou naphlolée. Si l'injection ne suffit pas, l'incision large et le pansement aseptique auront bien souvent d«»

très bons résultats. >*ous préférons cetlr pratique aux opérations d'épargne, aux petits curetlages qui sans action décisive m<'nacent toujours l'économie d'auto-inoculation graves. Les enfants atteinis de coxalgie sont assez exposés aux généralisations pour qu'on ne leur fournisse pas de nouvelh's occasions d(? danger; cependant nous le prescrivons pour les interventions limilées (|ui, bien fuites, réalisent de sérieux avantages.

Et nous réservons la résection de la hanche, voire même la désarticulation pour h'> «as où le traitement conservateur mais très énergique aura échoué.

Dans la coxalgie double le traitement ne saurait être différent, mais le trouble [u-ol'ond de la fonction met en discussion après la guérison l'osléolomie sous-lrochantérienne pour améliorer la j)osilion.

Cetli» même intervention devient fort ulile dans les cas de coxalgie ancienne où ni l'extension, ni la réduction forcée n'ont pu obtenir de résullal. Pour un sujet guéri de sa tuber-

Coxalgie suppurée, résertioii (le la hanche.

MEMBRE INFÉRIEIR 695

culose locale, mais affligé d'une déviation considérable, l'ostéotomie deviendra une bonne opération.

ARTICLE XIV

(iEXi: VALCa M

Le genu valguni est celte déformation du membre inférieur dans laquelle la jambe déjetée en dehors forme avec la cuisse un angle ouvert en dehors et dont le sommet répond en dedans au condyle interne du fémur devenu plus saillant. Il est uni ou bi-laléral.

1^ Étiologie. — Les plus jeunes enfants peuvent être atteints de cette déformation quand les membres inférieurs sont soumis à des pressions constantes : la mauvaise habitude que les nourrices ont de les porter sur les bras peut ciussi déterminer la flexion anguleuse du genou et il n'est pas rare de voir des enfants de cinq à six mois, surtout quand ils sont chétifs et mal nourris, présenter d'un côté un genu valgum et de l'autre un genu varum (genou en dehors) produits par la pression constante du bras de leur nourrice et l'inclinaison forcée des deux membres inférieurs.

A un âge plus avancé chez les enfants de dix-huit mois, deux ans ou davantage, il est encore frécjuent de rencontrer un ensemble d'altérations osseuses caractéristiques du rachitisme, au milieu desquelles le genou en dedans se détache d'une manière plus accentuée. A mesure qu'ils grandissent, loin d'être à l'abri du genu valgum, les enfants devenus adolescents y sont, au contraire, plus exposés quand ils vivent dans des conditions générales d'hygiène mauvaise et sont soumis à des travaux disproportionnés avec les forces de leur dge. La jambe de boulanger (Backkrbein) des auteurs allemands est l'expression qui consacre bien la véritable étiologie du genu valgum parce qu'elle résume les deux conditions invariables : surcharge pour l'articulation dont le déve-

loppement n'est pas achevé, dénutrition qui rend les os plus malléables, et, par conséquent, plus accessibles aux déformations. C'est de quatorze à vingt ans principalement chez les garçons que le genu valgum est le plus souvent observé. Le rachitisme, à tous les Ages, exerce donc une fâcheuse

Genou valguin double chez^un petit rachitlque (déformations complexes).

intluence et si chez l'adolescent on ne retrouve pas Tensonible dos lésions (jui le caractérisent on peut dire encore qu'il s'agit d'un rachitisme tardif. En effet, l'épiphyse fémorale n'a pas achevé sa soudure avant dix-neuf ou vingt ans : elle constitue un point de moindre résistance qui cédera devant la fatigue, devant la surcharge si la dénutrition qui pousse au ramollissement osseux est produite et entretenue par une

nourriture insuffisante, par la station verticale de trop longue durée chez des sujets en pleine croissance qui réunissent ainsi toutes les conditions pour faire des déviations du squelette du côté des membres inférieurs.

Mais il faut enregistrer encore dans Tétiologie toutes les maladies générales et locales qui peuvent agir par le trouble de la santé générale sur la nutrition des os. Mac Ewen a insisté sur ce point. Les fièvres éruptives, toutes les causes qui nécessitent un séjour prolongé au lit dans des milieux Jpsalubres, peuvent être suivies du genu valgum. Il en est de même des arthrites du genou, du pied bot varus et de toutes les attitudes vicieuses qui obligent les petits enfants à ramener la pointe du pied en dehors quand elle est anormalement déviée en dedans.

2^ Anatomie pathologique. — Nous n'insisterons pas sur les lésions du rachitisme évidentes dans les régions éloignées.

La flexion anguleuse du genou en dedans est produite par différents facteurs, à ne considérer que les os en présence. Le principal d'entre eux est l'allongement, rhy[)erlrophie du condyle interne, tandis que le condyle externe est comme élargi, aplati. A Tétat normal la disposition régulière du genou n'est pas la direction, suivant un même axe, du fémur et du tibia : ces deux os forment entre eux un léger angle saillant en dedans qui constitue une sorte d'amorce pour la déviation en dedans si ces os viennent à manquer de solidité ou sont soumis à des pressions trop considérables. A mesure que la déformation se produit, le condyle interne dégagé par elle s'allonge, s'hypertrophie et il devient par là même une opposition formelle au redressement. Le condyle externe qui, au contraire, supporte tout le poids, se modifie comme il a été dit plus haut ; il s'affaissr».

Ces altérations, consé([uences d'un trouble physiologique et d'une cause mécanique, ne peuvent manquer d'être accompagnés de déformations voisines sur les os auxquels se transmet la surcharge. L'extrémité fémorale, dont la croissance est tout entière sous la dépendance du cartilage épiphysaire inférieur, se

MAADIES DES MEMBRES

courbe aussi, pour devenir légèrement convexe en avant et coucave en dehors. Le tibia «|ui se développe plus rapidemenl ne présente (jue raiement une courbure ou bien il s'infléchit dan^ le même sens que l'extrémité fémorale. De plus, à sa partie

interne, il présente souvent une saillie verticale, sorte dexoslose tranchante, désignée par Mac Ewe\ sous le nom d'épine tibiale, probablement due à la tension, aux tiraillements incessants du ligament interne de l'articulation.

Sur tous les os déformés, d'après Mickiligz. les lésions caractéristiques du rachitisme sont retrouvées.

Comme conséquence de la disposition nouvelle des extrémités osseuses, les ligaments sont profondément moditiés.

Le ligament latéral externe, le ligament postérieur se trouvent resserrés, raccourcis, et la partie antérieure de Tarticulation moins maintenue, au contraire sollicitée par un muscle puissant, se prèle à de l'hyperextension. Le ligament latéral interne est allongé, affaibli.

Autour de la jointure entin les muscles présentent encore de légères niodilîcalions. Le tendon du biceps dégagé par la llexion du genou devient plus saillant, le tendon du triceps et avec lui la rotule sont repoussés en dehors, et la rotule présente son bord externe tranchant sous la peau en dehoi^ du condyle interne qu'elle abandonne.

Fi;?. 184.

Genu valgiim double.

MEMBRE INFÉRIErn 699

3^ Symptômes. — Bon nombre de signes cliniques du genu valgum trouvent leur place dans le chapitre d'anatomie pathologique, l/attitude dans ses rapports avec la fonction doit seule nous occuper maintenant.

a. JiX'tmen du sujet debout. — L'aspect du sujet examiné debout n'autorise aucune hésitation dans le diagnostic. L'angle interne du genou est de toute évidence et l'articulation déformée a une tendance à se porter soit en avant soit en arrière de celle du coté opposé. Le condyle interne fait saillie sur la* peau. En dehors, le tendon du biceps se dessine fortement La jambe écartée, inclinée en dehors est portée en rotiition externe modérée, et le pied appuyé davantage sur le bord interne cherche à porter son extrémité en dedans. Divers caractères qui se trouvent plus ou moins accentués suivant le degré de déformation de l'articulation du genou.

On remarque bientôt que dans le mouvement d'extension forcée le genou a une tendance à faire un angle saillant en arrière, et que dans cette attitude le raccourcissement du membre s'accentue au point de déterminer l'abaissement de l'épine iliacjue correspondante, et en même temps une inclinaison compensatrice de la colonne vertébrale du cùté opposé.

Le sujet vient-il à fléchir légèrement l'articulation malade, une partie de la déformation disparaît, aussi prend-il l'habitude de la maintenir ainsi un peu fléchie pour éviter de la heurter contre le genou sain. Quand il marche, si le genu valgum n'est pas très prononcé, la progression est régulière ou à peu près; dans le cas contraire un balancement se produit qui porte le membre dévié en dehors, à chaque pas, pour éviter la rencontre de l'autre articulation.

b. Examen du sujet couché. — L'examen du sujet placé en décubitus dorsal ne fait que confirmer les signes précédents. Avant tout on apprécie le degré d'écartement ([ui se mesure par l'éloignement des deux malléolles ou en plaçant en dehors du membre une attelle appuyant à la fois sur le grand trochanter et la malléole externe, qui permet de mesurer l'étendue de la flèche qui la sépare de l'articulation du genou.

Vient-on à fléchir le genou qui n'est ni tuméfié, ni doulou-

reux, aussitôt la déformation disparaît. Le plateau interne du tibia décrit en effet un mouvement de charnière elliptique autour du condyle interne dont il se dégage pour venir enfin se placer à sa partie postérieure.

A part les eus de rachitisme avéré et encore en puissance chez les plus jeunes, il n'existe point de mouvements désordonnés de laxité articulaire, mais seulement un certain degré d'hyperextension comme cela a été déjà signalé.

Quel est l'état des muscles? Nous ne tiendrons aucun compte des cas exceptionnels où la paralysie a été notée. Il s'agit d'une exception et non d'une règle étiologique ainsi que l'avait prétendu Desprks. Les muscles sont sains et répondent régulièrement aux courants faradiques et galvaniques; à peine sont-ils un peu affaiblis. De cet affaiblissement témoigne un certain degré d'atrophie des parties molles du membre tout entier, et l'ensemble du sujet lui-môme qui présente, comme dans la scoliose, le pied douloureux et le rachitisme, un état d'anémie, de langueur toujours signalé dans les maladies générales qui tiennent à la croissance.

Tel est le genu valgum unilatéral, disons aussi te genu valgum double dont les caractères ne demandent pas une description spéciale. Quand il existe, les deux épines iliaques peuvent être sur la même ligne horizontale et la colonne vertébrale n'est pas déviée, mais on observe par suite, surtout quand la déviation est très prononcée, une très disgracieuse flexion des deux genoux, qui, pendant la marche, n'arrivent à s'éviter que grâce à cette flexion et à un balancement plus prononcé.

4^ Pathogénie. — La pathogénie de cette affection sera d'autant mieux comprise qu'on connaîtra son étiologie et ses symptômes. A vrai dire aucune des théories qui ont été proposées n'est fausse si Ton admet que le squelette atteint de lésions chroniques qui diminuent sa résistance peut élre dévié par une force extérieure qui agit sur lui pour le solliciter dans un sens déterminé.

a. Théorie musculaire. — La contracture du biceps (Du-

chexne), la parésie des muscles internes (Despres) entrent ainsi en cause. Mais la contracture et la parésie peuvent être consécutives à la déviation du genou et les faits cliniques d'altération primitive sont trop rares pour qu'une théorie musculaire soit vraie.

b. Théorie ligamenteuse, — 11 s'agirait pour J. Guérlx de la rétraction du ligament latéral externe, de l'affaibli ssement du ligameut latéral interne pour Stromeyer. L'anatomie pathologique, en nous montrant qu'en effet ces ligaments présentent de la rétraction en dehors et de la laxité en dedans, établit que ces altérations sont encore la conséquence de la déviation, et personne aujourd'hui, après une étude plus approfondie des faits et des altérations constantes des déviations osseuses n'admet plus les théories musculaires ou ligamenteuses qui de toute évidence prennent les effets pour des causes.

c. Théorie osseuse. — La théorie osseuse qui s'appuie sur les altérations du squelette, nous montre la prédisposition qui existe dans la conformation même des leviers osseux superposés, pénètre la lésion anatomique qui rend la déformation possible, est vraiment la seule qu'on puisse maintenant accepter; et c'est par le mécanisme de la surcharge que la déviation osseuse se trouve facilement expliquée. Les os perdent leur consistance normale ou ils sont encore trop peu solides (croissance) pour résister à des pressions exagérées : ils cèdent.

6<» Diagnostic. — En lui-même le diagnostic du genu valgum ne présente aucune difficulté ; mais en revanche le praticien n'a pas accompli sa tâche quand il a reconnu simplement la déviation. Il doit encore tenir compte de l'âge, des lésions concomitantes, bien étudier toutes les parties constituantes de la jointure malade, et se préoccuper des antécédents pour établir la nature môme de la déviation, son degré et prescrire un traitement approprié.

6° Pronostic. ~ En effet, la marche du genu valgum n'est pas la même dans tous les cas et le traitement change avec les cas divers qui se présentent en clinique.

l,e genu valgum des premiers mois de la vie guérit avec un traitement orthopédique simple.

Celui des premières années, essentiellement rachitique, ^aiérit aussi, mais il faut pour l'avenir prévoir déjà des diflicultés sérieuses inhérentes aux déformations multiples qui arcompagnent et compliquent celles du genou.

Le genu valgum des adolescents, celui que nous avons surtout à considérer, va réclamer de suite Tinlervention active de la chirurgie, et cette intervention doit être discutée sur l'intensité de la déviation.

7** Traitement. — Le traitement du genu valgum, comme dans toutes les déviations osseuses du jeune âge, comprend nécessairement deux périodes, celle de Torthopédie simple chez les plus jeunes, celle de Faction chirurgicale chez les plus Agés.

A. Ortiiopkdie. — Le praticien a tout d'abord mission de prévoir la déformation par les conseils d'hygiène qui s'adressent aux soins du premier ûge pour prévenir les déformations mécaniques et le rachitisme qui les rend presque inévitables. Tout enfant dont le squelette présente une tendance au ramollissement des leviers osseux, aux courbures, ne fer aucun exercice destiné à accélérer la marche et sera soumis, au contraire, au repos; à plus forte raison si des courbures se sont déjà produites. Le repos, l'aération, facilement procurés par Tusage d'une petite voiture, seront aidés par les bains salés, le massage non violent, plus lard par l'électrisalion des muscles.

Dès que, malgré ces premiers soins d'une importance capitale, la courbure au lieu de diminuer s'accentue ou reste permanente, il est bonde recourir aux appareils de redressement dont les meilleurs sont encore ceux de Beely qui se composent d'une tige rigide placée à la partie externe du membre et Vxxée à ses parties supérieure et inférieure tandis qu'un lien circulaire placé au niveau du genou tend à le ramener en dehors; de MicKuiJK, de Kirmissox basés sur le même principe; de

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Thomaîî qui s applique à permettre aux convalescents de marcher avec leur appareil pendant la convalescence.

On peut encore faire porter aux enfants à qui la marche est permise, des souliers dont le talon et la semelle sont munis de contreforts dirigés de haut en bas et de dedans en dehors pour obliger la plante du pied à se relever en dedans.

L'orthopédie simple n'est pas exclusivement réservée aux sujets très jeunes par les chirurgiens allemands qui se montrent, en la matière, beaucoup plus conservateurs que nous. JuLius WoLFF préconise le redressement par étapes. On applique sur toute l'étendue du membre malade un appareil pldtré; on redresse, autant que la force des mains le permet, la déviation et on laisse dans l'attitude conquise sécher l'appareil. Quelques jours après, on pratique sur ce même appareil une encoche sur les parties interne et externe du genou et, séance tenante, on fait un nouveau redressement. Les encoches sont aussitôt couvertes par un bandage plâtré. Ce travail par étapes est poursuivi jusqu'à redressement complet.

B. Opkrations. — Si de tels moyens réussissaient dans de nombreux cas, lisseraient le traitement idéal : nous ne pouvons les juger. Quelle que soit leur valeur, une part importante doit rester aux opérations sanglantes ou non sanglantes qui se recommandent aujourd'hui par de très nombreux succès et par leur innocuité presque absolue. Mais à quel moment faut-il recourir à elles? La réponse est difficile quand il s'agit de préciser le moment oh la lésion rachitique a fini son œuvre pour laisser une déformation définitive. Il appartient au chirurgien déjuger avec son expérience (GAMPENO.x-Porssox). En règle générale, nous pensons qu'il ne faut pas opérer avant cinq ou six ans et que les opérations sanglantes ou l'ostéoclasie doivent être réservées pour les sujets bien valides, voisins de l'adolescence.

a. Ostéotomie linéaire de Mac Ewen. — Elle est pratiquée au-dessus du condyle interne et sur la rencontre de deux lignes, l'une verticale passant en avant du tendon du 3*^ adducteur et de son tubercule d'insertion, l'autre horizontale coupant perpendiculairement l'extrémité inférieure du fémur

à un travers de doigt au-dessus du condyle externe. Par une petite incision verticale qui va jusqu'à Tos et permet d'introduire l'ostéotome sur la lame du bistouri restée en place, on pratique transversalement la section du fémur. Dès que la lame de l'instrument se trouve fortement engagée, on la retire pour la remplacer par un ostéotome de plus petit calibre, et en continuant la section on a soin de ne pas s'égarer en avant ou en arrière, de peur d'ouvrir la synoviale ou les vaisseaux. Quand la section est achevée et qu'il ne reste plus que quelques lamelles osseuses, celles-ci sont brisées par ostéoclasie manuelle. Un pansement aseptique est appliqué sur la plaie et le membre redressé est assujetti dans un appareil plâtré.

b. Ostéoclasie. — L'ostéoclaste de Robin, modifié suivant les Ages, rend cotte opération facile. Elle est pratiquée, autant que possible, dans le point qui vient d'être indiqué pour l'ostéotomie linéaire. Pour en assurer l'exécution régulière il faut avoir soin de bien fixer le membre dans l'ostéoclasle, mais non de telle sorte que l'effort du levier chargé de brise le fémur par une pression de bas en haut, porte sur Fin terligne articulaire ou l'extrémité des condyles. On a reproché à l'ostéoclasie de léser l'articulation, de distendre ou de rompre les ligaments, de faire une fracture peu nette avec vastes décollements du périoste. Tous ces reproches sont justifiés dans les opérations mal réglées, ils ne sauraient trouver leur place dans aucun des cas régulièrement opérés où l'on fait porter l'effort instrumental au-dessus des condyles.

L'ostéotomie linéaire est une excellente opération, l'ostéoclasie ne lui paraît pas inférieure et les praticiens sont libres de choisir l'une ou l'autre. .\près chacune de ces opérations, l'immobilité du membre est maintenue avec un appareil plâtré.

A l'ostéoclasie par les appareils, certains chirurgiens préfèrent l'ostéoclasie manuelle. Celle-ci est exécutée par l'effort des mains, tandis que le sujet, solidement maintenu sur le côté, a l'angle interne de son genou appuyé sur un corps résistant, le bord interne d'une table par exemple (Tillalx). Sans objecter à ce procédé que l'insuccès est la règle, on peut dire qu'il est incertain dans ses résultats, attendu que les ligaments

qu'il faut respecter sont quelquefois intéressés et que le fémur peut être brisé dans la ligne du cartilage ou plus haut d'une façon irrégulière : circonstances toujours fâcheuses.

Fig. 18o. Fig. 186.

Genou valgum droit (fillette de 14 ans), croissance exagérée. Aspect général du sujet. (Ostéoclasie. Résultat : léger degré de genu varum à gauche.)

L'ostéoclasie, telle qu'elle vient d'être décrite, et l'ostéotomie linéaire de Mac Ewe.n doivent désormais rallier les suffrages (A. Broca, Thérap, infanlile).

ARTICLE. XV

GEXU VARUM

Le genu varum. est une déformation du membre inférieur dans laquelle la jambe déjetée en dedans forme en dehors

avec la cuisse un angle arrondi dont le genou occupe le soramel. Le genu varum est donc le genou en dehoi^, tandis que le genu valgum est le genou en dedans.

±^ Étiologie. — La cause première du genu varum est le rachitisme. Aussi les conditions générales qui préparent le rachitisme se retrouvent-elles dans les antécédents des sujets atteints de genu varum. Le début remonte presque toujours à l'époque ou Tenfant, dont la santé générale étant languissante, a commencé à marcher. Souvent une cause mécanique intervient |)our préparer la déformation qui ne manque pas de s'accentuer dès que le poids du corps agit sur les raenabres affaiblis pour les courber davantage. Peut-être l'habitude d'enserrer trop vivement les jambes dans les liens circulaires, tandis (|ue les cuisses se trouvent écartées par les langes, con- Iribue-l-elle à produire le genu varum et nous savons que genu valiiuni et genu varum se trouvent associés chez les enfants qui ont été constamment portés sur les bras de leurs nourrices et toujours du même côté.

2*^ Anatomie pathologique. —La disposition des surfaces articulaires est l'inverse de ce qui se produit dans le genu valgum : le condyle interne du fémur est aplati, le condylc externe relativement déiiagé des pressions qu'il supporte à l'état normal est hypertrophié.

Parallèlement le ligament externe est allongé, affaibli et le ligament interne est raccourci, plus résistant.

Si dans le genu valgum les extrémités osseuses, en dehors de l'articulation, prennent une faible part à la déformation, ici elles y participent dans une très large mesure. Le fémur présente une courbure antéro-ex terne à concavité interne audessus de son épiphyse ; mais le tibia plus fréquemment rt d'une manière bien plus accentuée est courbé dans le même sens, soit à son extrémité supérieure, soit plus souvent encore à sa partie moyenne et même à son extrémité inférieure.

Le péroné suit la fortune du tibia et se courbe avec lui.

MEMO II K INF KHI El' R TOT

Le genu varum peut t^lre unilatéral : presque toujours il esl double.

S^ Symptômes. — L'n examen rapide suffit pour reconnaître la déformation. Les deux membres, rapprochés autanl <iu'il est possible, dessinent entre eux un espace ovalairc

Fig. 187. Fig. 188.

Double genu varum chez une naine rachilique.

ou un cercle dans les cas les plus accentués. Les pieds sonl rapprochés jusqu'au contact facilement; les genoux ne peuvent se rencontrer dans aucun cas. Les pieds reposent à plat sur le sol, mais ils appuient avec plus d'énergie sur leur bord interne.

Tibia, fémur portent les tares du rachitisme dans leurs courbures qui présenteront les variétés décrites dans un précédeni chapitre.

Du côté de répiiie iliaque et de la colonne vertébrale, on constate abaissement et courbure de compensation si le genu varum est unilatéral.

La flexion ne modifie pas la direction vicieuse comme elle le fait dans le genou en dedans.

La démarche, gênée par le rapprochement des pieds, tandis que les genoux subissent un écartement considérable, est disgracieuse, balancée et rappelle un peu celle de la luxation congénitale.

L'inflexion bilatérale produit naturellement une diminution de longueur des deux membres et la taille du sujet est considérablement diminuée.

4^ Diagnostic et pronostic. — Dans le diagnostic, une seule question mérite d'être examinée avec soin. Quelle est la part ^lu fémur et du tibia dans la courbure anormale ? « Pour juger la question, il suffit, le sujet étant couché, de rapprocher les deux cuisses en les superposant, de manière que les deux condyles internes des fémurs viennent se placer sur un plan vertical. Dans cette situation, si les tibias sont seuls déformés, ou à peu près, les cuisses offrent un aspect normal ou voisin de la normale, et les jambes s'entrecroisent sous un angle variable d'autant plus accusé que la lésion tibiale sera plus prononcée. L'examen méthodique de ces dernières révélera ensuite le degré et la localisation de la courbure dont elles sont affectées. Si, au contraire, les fémurs participent dans une large mesure, à la déformation, bien que les condyles internes soient rapprochés et arrivent sur le même plan, il existera entre les cuisses un espace ovalaire qui témoignera de la déformation des fémurs.

Le pronostic se trouve naturellement en rapport avec le degré de la déformation, avec l'étendue des courbures associées, et par conséquent avec l'importance des opérations reconnues nécessaires.

6<> Traitement. — Nous ne pouvons rappeler ici ce qui a été dit pour le genu valgura au sujet du traitement général.

M E M B H K 1 X F K It I K L It TO'J

Le traitement chirurgical suit encore les m«^nies règles : il est purement orthopédiciue dès le début et reste tel pour les déviations peu accentuées. Si Tamélioration ne se produit pas dans ces cas légers, la déformation pourra »Hre abandonnée et dissimulée sous des vêlements larges.

Pour les raisons anatomiques que nous avons, dès le début, indiquées, l'ostéoclasie ou l'ostéoclasiesus-condylienne, seront rarement appliquées au genu varum, mais Tostéotomie du tibia restera l'opération de choix.

L'ostéotomie linéaire, pour obtenir un redressement complet devra être multiple. L'ostéotomie cunéiforme, au contraire, bien calculée sur la convexité de la courbure tibiale principale, a tous les avantages.

L'ostéoclasie est difficile, incertaine sur la Jambe dont les os plient ou se brisent mal. Elle passe donc ici dans la catégorie des opérations incertaines.

ARTICLE XVI

GENU RECLRVATLM

L'hyperextension du genou arrivée au point de produire, du côté du creux poplilé, un angle saillant formé par l'extrémité du fémur constitue le genu recurvatum, atTection décrite avec observations personnelles et bibliographie complète par Puo- CAS (Revue d'orthopédie y 1891).

l*^ Étiolog^e. — Le genu recurvatum est congénital ou acquis, simple ou double.

La forme acquise est des plus rares : la paralysie infantile, les altérations épiphysaires, ainsi que les laxités ligamenteuses consécutives aux ostéites ou aux arthrites comptent peu, en effet, dans l'étiologie de cette arfection qui revêt essentiellement le caractère congénital. Aussi, à défaut de preuves certaines, de renseignements précis, s'en tient-on pour lixer son étiologie aux suppositions ordinaires toujours invoquées

PRÉCIS DE CHIRUnCIE INFANT. *0

pour les lésions congénitales : rachitisme et décollement épiphysaire intra-utérin, violences supportées par la mère pendant la grossesse, enroulement du cordon ombilical, lésions nerveuses centrales dont l'inlluence se fait ressentir par l'existence d'autres malformations.

2« Symptômes. — L'hyperextension permanente se traduit par une flexion du genou en arrière ; la cuisse et la jambe forment ainsi un angle plus ou moins prononcé, ouvert en avant, dont le sommet formé p<ar les condyles fémoraux exisle en arrière dans le creux poplité. De ce côté, la saillie condylienne est facilement constatée sous la peau et sur la partie moyenne on retrouve l'artère poplitée dont on sent les battements.

En avant, la peau déprimée forme une série de plis transversaux, au fond desquels elle est quelquefois échauffée, ulcérée et couverte de déchets épithéliaux.

En dehors, le tendon du biceps fait un relief prononcé.

La jambe a, le plus souvent, subi un mouvement de toi^ion externe qui porte la pointe du pied en dehors.

Le mouvement de llexion spontané est difficile, et ne fait qu'accentuer la déformation.

La réduction s'opère avec peine et dès qu'on a abandonné le membre, l'angle se reproduit ; les os déformés font obstacle, les muscles antérieurs rétractés et le tendon rotulien raccourci résistent.

Les traits cliniques de cette malformation, tracés à grands traits, se trouvent établis d'une manière saisissante dans l'observation que nous avons publiée. Il s'agit d'un petit garçon de six mois, né à la maternité de Bordeaux, et qui nous fut adressé par Chambrelent. Les deux jambes étaient, à la naissance, relevées en avant et presque couchées sur la face antérieure des cuisses. Ramenées avec peine dans la direction normale, elles reprenaient aussitôt leur attitude anormale, et l'on sentait en arrière la saillie très nette des deux condyles. Peu à peu, dans l'espace de quelques semaines, les jambes se sont un peu rapprochées de la direction normale

mais l'articulation fémoro-tibiale est restée lâche et présente des mouvements marqués de latéralité, et il existe toujours un degré accentué d'hyperextension. En avant, trois plis marquent cette hyperextension ; au-dessous d'eux, on retrouve profondément la rotule petite, atrophiée, et le tendon tricipital rétracté, résistant. La rotule repose sur un espace formé en arrière par le fémur, et en bas par les plateaux du tibia dont on peut sentir la saillie. En arrière, forte résistance au-dessus du pli articulaire ; ce sont les condyles complètement dégagés du tibia ; on saisit leurs contours et dans la gorge qu'ils forment, on constate la présence du paquet vasculo-nerveux et les battements de la poplitée. Sur aucun point il n'y a de douleur, et l'articulation ne contient pas de liquide. Si l'on saisit la jambe pour la porter en flexion, le tibia glisse sur la surface condylienne, mais avec difficulté, en produisant des craquements dus à la rencontre des surfaces inégales, et la réduction ne peut être obtenue complète. Malgré cette difformité bilatérale accentuée, le petit sujet, maintenu par le bras, se dresse assez bien sur ses pieds; mais, à ce moment, l'hyperextension s'accentue. Livré à lui-même, il se couche sur le ventre et progresse par une sorte de mouvement de reptation en s'aidant des avantbras et du bassin.

Le genu recurvatum n'est pas du reste la seule altération congénitale qu'il présente : il est affecté de deux mains botes cubito-palmaires, de clino-dactylie palmaire du médius droit, de syndactylie double du deuxième et du troisième orteil ; les deux pieds sont creux, déformés et tous les orteils sont inclinés vers la plante. Enfin il y a de l'asymétrie faci(ile ou un élargissement de la narine gauche qui donne l'expression d'un bec-de-lièvre sans qu'il existe cependant de division du côté du maxillaire ou de la voûte palatine.

3® Diagnostic. — Le genu recurvatum peut être confondu avec la flexion pathologique de l'extrémité supérieure du tibia décrite par Sonnenburcî , mais il est facile de l'en distinguer parce que cette altération est toujours consécutive aux lésions articulaires anciennes.

Faut-il le distinguer de la luxation congénitale du genou? Cette distinction n'a aucune raison d'être : genu recurvatum et luxation congénitale sont synonymes.

40 Pronostic. — La gravité du pronostic est établie par les malformations associées ou les déformations locales qui ne laissent espérer aucune amélioration. On ne sait même quelle part de succès est réservée aux opérations qu'on a proposées.

50 Traitement. — L'orthopédie est tout d*abord indiquée avec ses appareils de redressement facilement imaginés selon les cas, avec le massage. Mais le degré prononcé de la lésion a inspiré à Puoc.as l'ostéoclasie manuelle sus-condylienne qui lui a donné un succès, à Owex la myotomie à ciel ouvert du triceps.

ARTICLE XVII

ANOMALIES DE L'APPAREIL ROTCLIEN d'origine congénitale

Ces anomalies congénitales de l'appareil rotulien comprennent les luxations et l'absence de la rotule.

1^ Luxations congénitales de la rotule. — Elles sont assez rares et se présentent avec des symptômes très différents, suivant les cas.

La rotule peut se luxer en dedans ou en debors, d'une manière complète ou incomplète. La luxation est intermittente ou permanente.

A cette anomalie se trouvent liés un certain degré d'alropbie des os et des parties molles, une conservation à peu près complète ou une gène accentuée de la fonction du membre. La rotule peut avoir perdu domicile dans sa place habituelle par modifications importantes de l'extrémité fémorale. Aussi peut-on prévoir pour la luxation permanente des difQcultés de traitement.

La luxation de la rotule est quelquefois associée à d'autres malformations.

Les signes objectifs résumés dans le déplacement de la rotule dont on reconnaît le bord tranchant, dans le changement de direction du tendon du triceps, dans l'exploration plus facile d'une partie de la gorge intercondylienne qui a été abandonnée, présentent des différences en rapport avec les cas, c'est-à-dire avec la luxation complète et la luxation incomplète.

La luxation congénitale passe souvent inaperçue et n'est découverte que plus tard, quand Tenfant veut faire les premiers pas. Il se décide fort tard à la progression et s'il s'agit d'une luxation double il restera relativement impotent. Certains sujets atteints de luxation intermittente ont pu prendre l'habitude de produire et de réduire à volonté le déplacement.

Tn simple bandage suffit dans les cas peu importants où h» déplacement peut être réduit et maintenu facilement sans trouble sérieux de la fonction.

Dans les cas plus graves, une opération sanglante se trouve indiquée. Elle consiste à exciser l'aponévrose et à la rétrécir en quehiue sorte sur le côté qui correspond à la partie du genou abandonnée et à l'inciser simplement de l'autre côté pour libérer la rotule. Kirmisson fait observer que l'intervention peut échouer si l'on n'a pas la précaution en élargissant la poulie condylienne, de créer une loge où la rotule pourra <Hre ramenée et maintenue.

2^ Absence de la rotule. — Cette absence est absolue ou apparente, la rotule pouvant dans certains cas présenter un volume extrêmement réduit.

L'anatomie pathologique de cette malformation est encore plus variable que celle de la luxation congénitale. En effet, les plus graves désordres de développement peuvent être observés avec elle : le pied bot, l'absence du péroné et de certains groupes musculaires, pour ne citer que les anomalies du membre inférieur. Nous avons, il y a dix ans, examiné un enfant de trois ans atteint d'absence double de la rotule chez

lequel les deux péron^^s manquaient, qui pr^senUiit deux pieds bots varus équins avec atrophie considérable du tarse, ankylose à peu près complète du cou-depied, et dont Télat général était celui d'un idiot à peu près inconscient. Loin d'avoir une laxité prononcée des genoux, il présentait au contraire une ankylose fibreuse serrée. Le fémur était à peine pourvu d'une extrémité arrondie et le tibia, très grêle, très atrophié, paraissait rencontrer l'extrémité fémorale par une surface plane.

L'absence de rotule est ordinairement accompagnée d'un degré notable de laxité articulaire, mais certains sujets peuvent jouir d'une fonction à peu près normale.

Le genou paraît aplati transversalement, élargi. Les doigts qui explorent sa face antérieure pénètrent dans un espace creux qui s'efTace pendant la flexion et sur lequel la peau est plissée transversalement pendant l'extension.

L'exploration attentive et plus encore l'examen électrique renseigneront sur l'état du triceps dont le droit antérieur peut manquer.

L'impotence du membre peut réclamer l'arthrodèse. Dans les autres cas, un appareil de soutien suffit.

ARTir.LK XVIII

FHACÏl HES DK LA ROTULE

La rotule chez l'enfant doit certainement à sa structure et à l'élasticité des ti>Mis qui composent l'appareil rotulieu sa résistance aux traumalismes.

10 Etiologie. — Les fractures de la rotule sont fort rares chez l'enfant iLan.nelo.ngue, Kirmisso.n). En dix années Jala- •;l'ier dit n'en avoir observé qu'un seul cas chez un enfant de huit ans. Nous ne relevons nous-môme qu'un seul cas chez un gar.;on de douze ans dans notre pratique hospitalière de quinze années à la cliniiiue infantile de Bordeaux. Monnikr

MEMBRE IN F E Kl El' H

a ilernièrement fait connaître une inléressanU* observation de fracture par cause directe chez un gar<;on de quinze ans {Soc. fie Pédtftlne de Paris, 13 juin 1899).

Les fractures directes sont les seules qu'on rencontre chez l'enfantr Une chute sur la partie antérieure du genou, un coup de pied sont les conditions signalées dans les observations connues.

2^ i^natomie pathologie. — La

i'otule peut être divisée transversalement et présenter des fragments multiples; l'articulation contient de la sérosité et du sang : les ailerons de la rotule peuvent être intacts ou déchirés. Il n'y a donc rien d'absolument spécial au jeune ûge. Cependant le mécanisme même de la fracture, jiar attrilion directe, l'épaisseur du périoste, établissent en principe que dans ces solutions de continuité on observera rarement de grands déplacements des fragments : fait important à retenir pour le traitement (4.\LV(;riER. Soc.

Pédiatrie, 13 juin 18y9;.

Dans le cas que nous avons observé à la clinique chirurgicale, la fracture était transversale, une distance de 2 cent. 12 séparait les fragments et, après trois semaines d'expectation simple se trouvait

comblée par un tissu lardacé friable confondu superllciellement avec le périoste très épaissi. La mobilité des fragments était très sensible et le petit sujet ne pouvait se sei vir de son membre. Je pratiquai avec succès complet la snturc

Fracture de la rotule gauche, ouverture de l'articulation et suture.

3<* Traitement. — L'observation de Moxmer, la mienne, indiquent refficacité et l'innocuité de la suture chez Tenfanl. Estelle toujours nécessaire? Posée ainsi par Jalaguier, la question peut être résolue facilement. Un écartement considérable, un écartement moyen réclament la réunion /?er;?rtwa/». Mais quand un écartement de faible étendue se trouve associé au trouble peu important de la fonction, l'immobilisation, le massage et la compression suffisent à un âge où les ressources de la réparation osseuse sont considérables.

Il est fort inutile de perdre du temps en s'appliquanl à exercer sur l'articulation distendue par de la sérosité et du sang, une compression soutenue ; il est préférable de recourir de suite à la ponclion aseptique qui donne toujours des résultats parfaits dans Tépanchement traumatique de sang dans le genou (Jaujavay, NicAisK, P. Broca, Second, Piéchaud). L'application d'un appareil deviendrait ainsi beaucoup plus eflicace.

Quand une tentative de traitement par les appareils a été vainement faite, il convient de recourir à l'opération sanglante telle qu'elle est pratiquée chez Tadulte, et, nous basant sur la réparation prompte des tissus et l'inutilité presque constante de la suture osseuse dans le jeune âge, nous donnons toutes nos préférences à la suture méthodique au catgut du périoste et du tissu libroux voisin de la solution de continuité. Mais il est certain que chaifue cas doit ou peut avoir des indications spéciales.

ARTICLE XIX LIPOMK AHBOUESCENT D\] GENOL

Le lipome arborescent du genou est une lésion tuberculeuse qui peut mar«|uer le début de la tumeur blanche.

1" Anatomie pathologique et symptômes. — Cette aiïection décrite dans les auteurs comme une lésion végétante de la synoviale articulaire du genou, est toujours rare, surtout chez l'enfant. Elle s'accompagne d'hydarthrose, au début.

MEMBRE IXFERIEin 717

sans troubles fonctionnels sérieux et ne présente pas d'autres signes que ceux de l'épanchement articulaire classique. Tel était le cas chez plusieurs enfants que nous avons observés à la clinique.

La ponction amena une petite quantité de liquide citrin et rissue de ce liquide permit, quand on palpait l'articulation, do constater la présence de masses qui se déplaçaient sous le doigt et ressemblaient à de volumineux grains riziformes.

L'incision articulaire proposée et acceptée fit découvrir une articulation pleine de liquide clair, jaunâtre, au milieu duquel se présentaient une quantité considérable de végétations pédiculées sur la synoviale, de volume infiniment varié, qui recouvraient la séreuse restée saine par places. Ces végétations, dont les unes pouvaient avoir la grosseur d'une cerise, avaient une coloration jaunâtre, étaient molles et sur certains points fortement vasculaires.

2«^ Traitement. — Sans faire d'artliroxesis véritable, nous nous sommes attachés, dans deux cas, à débarrasser toute la séreuse de son revêtement de végétations et celles-ci examinées avec soin furent reconnues comme composées de pelotons graisseux, de tissu conjonctif et renfermant des nodules tuber- «:uleux en assez grand nombre.

Les extrémités osseuses nous ont paru toujours saines.

Nous devons donc considérer cette lésion articulaire caractérisée par de l'hydarthrose et des végétations multiples de la synoviale sous forme de petites masses fibro-graisseuses comme une des formes de début de la tumeur blanche débutant par les parties molles et devant être rigoureusement traitée.

ARTICLE XX

TUMEUR BLANCHE DU (iENOU

L'ostéo-synovile tuberculeuse du genou est, a])rès celle du coude, la plus fréquente des tuberculoses articulaires et, à

ce titre, a toujours servi de type dans les descriptions classiques.

1° Étiologie. — Son étiologie banale confirme Tinfluence générale sur l'évolution de la tuberculose locale des violences

extériçures, de Tusage inconsidéré des membres inférieurs cliez les jeunes sujets, de la croissance trop active, de l'entorse, etc.

2° Anatomie pathologique.

— Un certain nombre de malades, régulièrement observés dans les services spéciaux, démontrent nettement que renvabissement des parties molles peut être primitif, mais le type le plus fréquent est assurément celui où Ton voit Taffection évoluer successivement des extrémités osseuses vers la synoviale et les parties molles.

La tumeur blanche des parties molles se présente avec son type de gonflement articulaire rapidement volumineux, ses abcès de formation plus précipitée ; mais les os ne tardent pas à être intéressés à leur tour et Fostéosynovite est établie. Le plus souvent il est, même au début, impossible de distinguer le point de départ de la tuberculose dans les parties molles.

Il est aussi très difficile, les pièces en main, de préciser le siège primilif de la lésion dans les os : par ordre de fréquence le tibia, le fémur et la rotule dans une très faible proportion, sont envahis. Il l'est plus encore, dans certains cas,

Fig. luo.

TuQieur blanche du genou f^auche. Déforuiation locale après guérisoii ; attitude générale du sujet.

MEMBRE iNFÉniKra 719

d'indiquer si Tépiphyse ou la portion juxla-épiphysaire de la diaphyse ont été le point de départ. Mî-Ln-aho de Berck-sur-Mer, a publié en 1894^ des faits intéressants de tuberculose développés primilivement sur la partie postérieure du fémur et du tibia et montré comment ces foyers limités, susceptibles de s'étendre à l'articulation, pouvaient être attaqués malgré le voisinage des vaisseaux et des nerfs poplilés.

La tuberculose née dans l'extrémité osseuse sous forme d'amas tuberculeux bien localisés ou d'infillralions diffuses, fait irruption dans la jointure où elle détermine une arthrite apr(»s avoir perforé le cartilage, ou gagné la zone ligamenteuse et bientôt la synoviale. Celle-ci, rapidement inoculée, devient fongueuse et les végétations qui la recouvrent ne tardent pas à se confondre avec celles qui, de toutes parts, se développcMit sur les surfaces osseuses privées de leur revêtement cartilagineux.

Pendant que ces lésions s'aflirment, la fongosité s'infiltre dans les espaces inter-ligamenteux et gagne le tissu cellulaire sous-cutané ; des extrémités osseuses elle se répand aussi en arrière dans la région poplitée et au-dessus des condyles en bas sur le tibia, le plus souvent en avant et en dedans, et ainsi s'établissent des abcès péri-articulaires et des fistules. Les ligaments compromis donnent à la jointure une laxité anormale, les muscles altérés par névrite et défaut de fonctionnement s'atrophient en immobilisant la jointure dans la flexion plus ou moins accusée, et se rétractent. L'allilude vicieuse est donc la règle. Le genou est rapidement fixé en flexion simple ou en flexion angulaire complexe. Celle dernière altitude amène la saillie du condyle interne, la rotation du tibia en dehors et par conséquent un certain degré de genu valgum et de rotation du pied en dehors. Il est fréquent encore de voir une incurvation de l'extrémité tibiale il'épiphyse forme avec la diaphyse un angle ouvert en avant.

Li flexion progressive amène un tassement de la partie poslérieure des condyles fémoraux et une saillie du tibia dans le creux poplité qui peut aller jusqu'à la luxation pathologique complète, mais qu'il ne faut pas confondre avec cette

inflexion de l'(''pipliYse libiale qui vient d'être signalée. L'extrémité fémorale fait un relief plus sensible en avant, surtout dans les cas où les lésions tuberculeuses ont débuté par elle.

Le dernier dcfrré des altérations de la jointure est représenté par une saillie volumineuse de toute la région articulaire, recouverte de trajet listuleux, par le décollement de la peau, par l'œdème de la jambe et la tuméfaction du tibia el du fémur, qui sont infiltrés dans une certaine étendue et onl leur tissu raréfié et gorf;é de sucs buileux comme il arriva toujours dans le voisinage d'un foyer tuberculeux ancien.

3^ Symptômes. — Trois périodes sont à considérer : l;i période de début, la période de déformation, la période d»suppuration et des complications.

a. Période de début, — Le début de la tumeur blancbe du genou est caractérisé par la douleur sur l'articulation malade et souvent le cou-de pied : la marcbe est lente et diflicile à certains moments et l'articulation est légèrement flécbie on même temps qu'un peu tuméfiée. Le pied repose sur la pointe et le talon ne toucbe pas tout à fait le sol. L'examen au lil confirme cette première impression. Le pied, le tibia, la hanche, le fémur n'ont rien : on arrive au genou. Là, la vue découvre souvent des méplats articulaires effacés el déjà le gonflement est phis sensible à cause d'un commencemenl d'atrophie des muscles au-dessus el au-dessous de l'articulation. La peau normale laisse voir quelquefois un lacis veineux plus accusé.

Le palper confirme ce que l'œil a vu, mais il réveille dtsuite la douleur. Elle est sensible sur l'interligne et sur les culs -de-sac synoviaux de chaque côté du tendon tricipil<il el rotulien. Elle se montre vive sur les extrémités osseuses qu'il faut parcourir une à une dans toutes leurs parties pour savoir son siège véritable. In excellent moyen pour la mettre eu relief est de percuter les surfaces avec une extrémité digitale. On peut ainsi préciser la part qui revient aux parties molles, aux extrémités osseuses, à telle ou telle région des extrémités.

et, dans tous les cas, reconnaître dans qu3lles limites toute la région articulaire se trouve envahie.

Les mouvements communi(iués peuvent déjà par la douleur qu'ils provoquent et l'amplitude qu'ils ont perdue donner des renseignements complémentaires.

b. Période de déformation, — A la période de déformation, les mêmes constatations font promptement reconnaître un deiçré plus accentué de l'infiltralion tuberculeuse : les ligaments sont relâchés ou d»Hruits, mais il est important de bien se rendre compte de l'étendue et de la variété de flexion qui s'est produite, une flexion simple pouvant céder aux moyens thérapeuliijues dont on dispose, une flexion angulaire complexe avec courbure do l'extrémité tibiale rendant plus douteux et quebjucfois dangereux ces mémos moyens.

c. Période de suppuration. — La période de suppuration et de complications, sauf l'examen avec le stylet qui conduit sur les surfaces osseuses, fait apprécier leurs désordres ; l'étendue des décollements est dune appréciation difficile. Elle constitue un degré de plus, voilà tout. Cependant le chirurgien se souviendra que deux points doivent fixer son attention. Existe-t-il

une tendance à la guérison? Quelle est au contraire l'étendue de l'envahissement tuberculeux vis-à-vis d'une intervention reconnue nécessaire ? L'affaissement des culs-de sac synoviaux, la diminution de volume des extrémités osseuses, la douleur moindre, l'absence de mobilité latérale et la tendance marquée à l'ankylose, une suppuration médiocre des

PRKCIS DE CHIRURGIE IN AXTÎ 41

Fig. 191.

Tumeur blanche du genou guérie avec graud raccourcissement et atrophie prononcée.

trajets fîstuleux et la résistance à se laisser pénétrer par le stylet des surfaces osseuses en rapport avec ces trajets : tels sont les caractères d'une situation dont on pourra tirer parti. Au contraire, le gonflement, l'œdème, l'infiltration de la peau largement décollée autour des trajets (jsluleux, la carie profonde des os, l'œdème propagé sur les segments voisins, une mobilité latérale plus ou moins prononcée, l'état général devenu mauvais avec des ganglions inguinaux et iliaques trop volumineux, peut être abcédés : tels sont, au contraire, les signes d'un état que la thérapeutique la plus active sera souvent impuissante à conjurer.

4'^ Diagnostic et pronostic. — Le diagnostic de la lésion confirmée n'est pas difficile, mais les débuts de l'ostéosynoxite demandent une grande attention.

Toute sensibilité articulaire ou osseuse avec boiterie, surtout chez des sujets lymphatiques et prédisposés par hérédité, mérite d'être activement surveillée.

L'hydarthrose est un mauvais son de cloche chez l'enfant, elle est plus souvent tuberculeuse que rhumatismale.

Une arthrite plus aiguë que l'hydarthrose ne sera-t-elle pas l'efTet d'un envahissement rapide après perforation de cartilage par un agrégat tuberculeux ? Le rhumatisme alors soupçonné est généralisé à plusieurs articulations.

Chez l'enfant on verra souvent l'extrémité fémorale devenir grosse, douloureuse, quand l'articulation du genou n'est pas encore envahie. S'agit-il d'un ostéosarcome, d'une ostéomyélite lente, d'une tuberculose incluse dans lépiphyse ou l'extrémité de la diaphyse? Y penser suffit pour éviter l'erreur. Observer avant de se prononcer et apprécier le siège exact, le caractère de la douleur, la température, sont des règles de conduite qui mettent à l'abri de fautes lourdes, car Tosléo-arlbrile du genou guérit ordinairement quand elle est bien soignée, et peut entraîner la suppression d'un membre quand elle est mal étudiée et mal dirigée.

B'^ Traitement. — Comme pour toutes les arthrites tuber-

MEMBRE INFEIUELR 723

culeuses, riinmobilisation absolue est une nécessité. Le traitement médical, fort utile du reste, n'a de valeur qu'avec elle. Les révulsifs, pointes de feu, vésicatoiris sont d'excellents adjuvants au début, mais dès la seconde période il faut se préoccuper des déformations et d'une bonne situation à donner au membre. La réduction du membre lléchi peut entraîner des dangers de rupture des vaisseaux, de luxation du tibia quand elle est trop brusque, aussi donnons-nous la préférence à l'extension élastique qui est fort souvent très efficace. Si elle a écboué, il faut recourir au chloroforme et à la violence ; encore est-il de toute prudence de ne pas agir par l'extension brusque, mais de combiner les tractions dans le sens de la longueur avec les pressions, en sens inverse, des extrémités fléchies. Tout déplacement trop important et irréductible doit mettre en discussion la résection, à condition que celle-ci laisse intacts les cartilages de conjugaison.

A ces deux premières périodes et à la suivante, le membre une fois mis en bonne situation, il faut se préoccuper de l'élément fongueux, des épanchements et des os eux-mêmes. La ponction articulaire évacue le liquide suspect, des injections d'éther iodoformé fréquentes avec la seringue de Pravaz dans les masses fongueuses, surtout ligniponcture en plein tissu articulaire et jusqu'au centre des extrémités osseuses sont les moyens employés avec le plus de succès, et telle ostéosynovite qui restait pour ainsi dire indifférente, sans se prononcer pour une ankylose désirée et recherchée par le cliirurgien, prend de suite une marche favorable après une ou deux séances de pointes de feu profondes pénétrant jusqu'au centre des foyers osseux.

Il est bien difficile de donner des règles absolument précises : la conduite du praticien est basée sur un bon examen de l'ensemble de la jointure. Que devra-t-il faire en particulier pour les abcès? Il devra les ouvrir au bistouri ou les ponctionner et les injecter à l'huile naphtolée ou à IVther iodoformé; mais souvent le bistouri vaudra mieux et par l'ouverture pratiquée, surtout s'il y a une mass»- fongueuse bien nette et au-dessous une surface osseuse altérée très accessible, la

m MALADIES DES MEMBRES

cuielle fera une «ruvre utile. CoDlrairement à cela, des désordres [»rofMnJs et et vu Jus rendront inutile une intervention qui r**?tt'rail tr<»|. incuin|'l»-te et rignipunctare seule, multipliée, vauJia nii»:-ux.

Aux ca- l»HaucMU[i [tlus rares où Ton serait sûr de se trouver eu j>ié-e||.:e «l'uu envalii>st'nient isc»lé des parties molles, c'està-dire de la -yuf'uale, lai tliroxesis rapide, même au début, -«•rait tout à lait apidioabie.

Avec une survf'iliauce lùen diriirée, avec des interventions liriii'ée^ on auia rarement à discuter l'opportunité de la ivsectioii uu de ramj'Utati.in.

L'une t-t l'aulie i'adie^sent aux cas graves ou désespérés. L amputation est un av.-u d'impuissance : la résection est ♦•n U' II- lal m tuvai-e. lis >onl en elTet bien rares les maladt-s dont {••pipliv-M ua pa» •'t»'d«ja'->ée. franchie parlinlilti-ation tuber- < u!.Mi-e. I»;-. I,,|- la lé-eotiou Kiisse apK^s elle un membre ati.tphié, iiiulile. nui^i^le ni'-me. Si la résection est fait»^, elle doit lai->« r intact le caitilai:e conjugal en s'aidant de la trépanali<»n «pii rem-aileia au-di*>>us de lui et pénétivra dans la lia]»liy-e fiour la <iel.ana?ser des masses luberculeu^es qui l'ont eDvaliie. On fiit ain^i une rt^seclion ahjpiqH'^ telle «jue peut la pialiqu-r >ouvcnt la curette par les titij»t> li-lu-

leux.

i\\\*'L leiifant, Ie^ le^^ources de réparation sont telles que ro>léo>yno\ite du irenou reste en dépit de sa gravité intrinsèque uno afTeclion de juonoslic relativement bénin, entre les mains d'un praticien expérimenté.

ARTICLE XXI

ANK YLOSE DU GENOL'

Lankylose du genou dans la rectitude n'offre aucun intérêt spécial chez l'enfant. Elle est au contraire recherchée dans les lésions graves de l'arliculalion et nous avons dit de quelle mauièie elle devait être obtenue dans Tosléosynovite.

1^ Variétés et causes. — L'importance de cette lésion consécutive est tout autre chez Tadulte, comme résultat mauvais d'une arthrite aiguë, d'un rhumatisme local, affections diverses fort rares dans l'enfance et qui seraient chez lui impuissantes à produire la raideur articulaire. Signalons cependant à titre exceptionnel chez les tout jeunes sujets la possibilité d'une ankylose périphérique à la suite de poussées rhumatismales aiguës : les soins généraux et le massage en ont raison, aprës un certain temps.

Nous devons parler ici, seulement, del'ankylose osseuse avec flexion angulaire consécutive à l'ostéosynovite négligée, à la résection mal faite ou dont les suites n'ont pas été bien surveillées.

Z"" Anatomie pathologique. — L'ankylose est établie dans l'union intime des surfaces par un tissu iibreux très serré dont une certaine partie est incrustée de sels calcaires. Ce n'est que la première étape d'un processus qui plus tard aboutira à la fusion osseuse des surfaces en contact . L^union plus intime de ces surfaces par continuité osseuse doit en effet résulter de la destruction des cartilages, des ligaments inlerarticulaires, à plus forte raison de la suppression des extrémités altérées après la résection.

Dans l'ankylose consécutive à la tumeur blanche non soumise à la résection, il est commun de trouver en arrière, là où le contact des surfaces osseuses s'est surtout accusé et a produit une ulcération compressive, des végétations ossitiées, un aspect inégal de la soudure osseuse qui témoigne d'un travail d'ossiOcation plus actif. Dans un cas que nous avons opéré, des stalactites osseuses éburnées avaient pénétré la région poplitée s'avançant jusqu'au voisinage des vaisseaux dont il fut assez pénible de les séparer.

Qu'il s'agisse de fusion osseuse consécutive à l'ostéoarthrite ou à une résection, l'espace inter-articulaire n'existe plus et se trouve remplacé en quelque sorte par un os nouveau, dur, compact, rarement pénétré par le canal médullaire ou les espaces aréolaires.

!,a rotule peut faire partie de la masse au'milieu Je laquelle elle est confondue. Dans une de nos observations elle ne pot ^Ire retrouvée.

Si l'ankylose a élé précédée de la résection, il erft quelquefois possible, comme dans une de nos observations, de dislin-

Fig. 192. Fi^'. 193.

Ankyinse osseuse du j:enou ^'auche après tumeur blanche;

ri'SL'ction cunêirornie; résultat.

iinov sur certains points les traces du cartilage conjugal irréuulit'rement respcclé. Il se peut en effet, et c'est là une des causes de la flexion angulaire dans l'ankylose consécutive à la n-secliou, que ce cartilage ait été coupé obliquement, supprimé dans sa partie ])oslérieure et que Tos se soit accru seulement dans la partie ménagée, tandis qu'en arrière où le cartilage a été déduit, il a eu sa croissance arrêtée. On comprend, en admellant ce mécanisme, comment à une flexion

angulaire peut s'ajouter un angle latéral, si en môme temps que dans son plan vertical, le cartilage a été coupé obliquement sur le cùté.

3° Diagnostic. — L'ankylose est d'un diagnostic simple. U suffit d'examiner la jointure pour différencier TanUylose des

simples raideurs articulaires.

Celles-ci, rares d'ailleurs chez l'enfant, peuvent n'être que le début d un processus qui aboutira à l'ankvlose. Son de-

tf

Fig. 194. Fig. 195.

Aûkylose osseuse du ^enou droit à angle droit ; résection cunéiforme ;

coin osseux extrait à la scie. Résultat (aspect général du sujet),

gré est reconnu par l'ancienneté dt la lésion, l'étendue des désordres qui existaient autrefois, l'impossibilité absolue de communiquer des mouvements. Le chloroforme est un dernier moyen de juger les choses. Aujourd'hui nous nous servons avec avantage de l'examen radioscopique qui montre avec

évidence quelle part le tissu osseux prend dans \i\ formation de lankylose. Il rend Tusage du chloroforme inutile comme moyen de diagnostic.

4° Traitement. — Nous avons indiqué comment l'extension peut avoir raison d'une ankylose simple sans tissu fibreux organisé et sans incrustations calcaires. Pour Tankylose osseuse, l'intervention sanglante seule est admissible.

L'osléoclasie n'est même pas discutable. L'ostéotomie audossus et au-dessous paraît une complication véritable. La section d'un coin osseux proportionné au degré de la flexion s'impose. Il est très simple d'en dessiner la mesure sur une projection au crayon du membre malade et de pratiquer, d»* deux traits de scie, une brèche à angle postérieur de tous points comparable à la largeur du coin osseux supprimé sur le dessin. Cette section est précédée d'une incision en croix des parties molles allant jusqu'à l'os, ou bien par la formation d'un lambeau en U tel qu'on le fait dans la résection du genou. Pour ces cas, comme pour toute résection osseuse des membres inférieurs, nous sommes absolument opposé à la suture des os; la gouttière pldtrée bien faite la rend inutile.

ARTICLE XXII

GENOU PARALYTIQl E

Sous ce titre nous désignerons l'impotence fonctionnelle de Tarticulation fémoro-tibiale résultant de la paralysie infantile en faisant remarquer que les dégénérescences musculaires produites par d'autres altérations nerveuses peuvent être justiciables des mêmes moyens thérapeutiques.

lo Sjrmptômes et indications. — Deux circonstances peuvent se présenter en clini(iue : la paralysie totale de tous les muscles ou la paralysie isolée du triceps et des muscles adducteurs. Dans le premier cas. on a un genou ballant; dans le second l'articulation a perdu son mouvement d'extension et la

MEMBRE INFEIUEUR

progression est par suite devenue impossible comme dans la paralysie totale, ou très difficile.

In seul membre ou les deux membres sont atteints.

La paralysie infantile atteignant de préférence les extrémités, il est rare que l'impotence du genou soit isolée et ne se trouve pas combinée au pied paralytique. î)e là résulte une situation complexe qui nécessitera ordinairement une série d'interventions qu'on fera soit d'emblée soit en |)lusieurs temps.

Si la banclie, eu pareil cas, Jouit encore de certains mouvements (pii lui [)ermettent de porter le membre en avant et de le maintenir à peu près quand le pied est appuyé d'ajilomb sur le s«>l, elle le doit à la ci»nservation ordinaire du tensrur du fascia lala, du pectine, du psoas et des pelvi- Irocbantérieiis.

L<*s principes généraux qui régissent la tliérapeutique chirurgicale des articulations paralysées ne peuvent être ici oubliés. Les muscles malades sont susctq)tibles de se régénérei grâce au massage et à l'électricité, ou bien ils sont à tout jamais frappés d'inertie

et le traitement médical a en vain épuisé sur eux son action. Ici plus que partout ailleurs nous proscrivons les appareils prothétiques dont l'emploi est toujours coûteux, dont l'application est des plus pénibles et nuisibles. En aucune circons-

Fig. i06.

Membres b.iliants : type du i:enoii et (lu pied paralyti<|ues associes.

tance la ([uestion de thérapeutique et de pronostic ne peut t^lre détinilivenient jugée sans l'exploration électrique des muscles qui seule peut donner, après Texamen clinique, la cerlilude dont le chirurgien a besoin pour décider une opération sérieuse.

Dès qu'il est bien établi que l'infirmité est définitive, une seule ressource mérite la faveur du chirurgien : c'est l'art lirodèse.

FiiT. 107.

T\ i»(! rare île [»aralysio infantile totale des uienibros inférieurs.

La paialy>ie e^l-elle unilatérale? Le malade pourra se tenir ik'i»t«ul, mais la inaiclie régulière lui sera interdite: il ne pourra prnLMi'sx'r qu'en «-'aiqmyant sur une canne, sur un siège, sur unr béquille, en s'acirochantaux meubles et, à cha(|ue pas, en saitlanl tlu bas>in, il devra projeter en avant le membre inerte. Dans ce cas la sou<lure des deux extrémités fémoi aie et tibiale, en lran>forniant le membre paralysé en un piloii vivant, permettra tie supj)."in)er tous les appuis étrangers et rendra la marche poN^ible, facile même si le pied [)aralysé est lui aussi soumis à un traitement a])]>roprié.

La paralysie es! -elle bilatérale? On peut à juste titre envisager avec regret une double arthrodèse qui, en ankylosantles deux membres, rendra difficile la station assise, mais Larthro-

MEMBRE IXFEltlËlR

tlèse unilatérale ne donnera qu'une amélioration bien légère, le sujet devant pour s'aider d'un membre insuflisant, toujours recourir à des tuteurs qui ne réussiront probablement pas à le maintenir debout et à le faire marcher. La double ankylose s'impose. Albert, Petehsen, d'aulres chirurgiens n'ont pas hésité à la rechercher, nous-môme dans plusieurs cas en avons obtenu les meilleurs résultats. Nous reproduisons ici à litre de rareté

Fi^^ 198. Fijr. 1D9.

Môme sujet que i)n'ré(l«Minncnt vue de face et opérée

«le tloiihL* arthr«»dèse îles genoux.

des iles>ins i\\i\ rap|)ollent une (illello de notre service admise pour un«» i)aralysie double à peu près totale ijig. 107 à 109).

Celte enfant Ai^ée de neuf ans, frappée de paralysie ù l'ilge de deux ans et demi, avait pris l'habitude pour proizresser de se courber en avant et de saisir avec les mains ses deux pieds pour les porter en avant l'un après l'autre. Bien (ju'il y eût peu d'espoir de la rendre ingambe, nous résolûmes de la soumettre à une double arthrodèse des genoux pour lui permet Ire de se tenir droit sur deux béquilles et de marcher en pn)j»4ant ses membres inférieurs au moyen de mouvements du bassin gnlce à la conservation de quehiues muscles pelviens. — Le résultat

a r«'poiulu à notre atl*^nle et nul ne contestera que la nouvelle situation e>t infiniment préféraMe à Tancienne bien qu'il soit reNt»'' un certain «teL'ré de L'enu valirum que nous aurions pu é\il»*ravt'0 une section oblique du condyle interne.

La parai \>ie est-elle a-^sociée à l'impotence absolue de la haneliH? Nous ne croyo^is pas en principe à l'impotence absolue d»' la lianrhe, mai< exi>làl-elle *}ue nous ne voyons point d\q»- [tn-^ilioii fonut'll»^ à rankylu>»^ >imultan«V de cette articulation. j»iM-'iu'il e^t piouvé que dans la coxalifie gut-rie par ankylost' la ni.ii. Il»', la ^taliou as>i>e sont possibles dans d'excellenles ruiidilion>.

La paiaiy-^if duuble est-ell»* as>ocire à l'impotence absolue d.-s (lfU\ liaiiilie>? Nou> ne pouvons conseiller de pou>ser 1 iiittrveiili.'ii jusqu'à une quadruple arthrodès»', Tusaue de^ 1m qviilli'> devant trouver ici toute son utilité pour remédier eu d' liiiitivi' à une Mlualion exceplionnellement complexe et dt* lii.jU' li»' la eliiruii:it» ne peut retirer ([u'une amélioration relati\»-. <»n n<- tl<'it pa- 5ub>liluer à une inlirmiléuue infirmité plus

LTllltl'-.

Non- avoii> parlé- tk- Tublliiatiou qui ^'impose de ne pas lai^stT l'tfUNrr in»oini'léU' eu néi:lii:eaut de remédi»M' à l'altitude vicifii--»-, à riuerti»' ibs exirémités. Sur le même sujet, nou> avoii- pic^.jui* loujour> pratiqué en même temps que Fartlirodr>»' ib's ir Mioux, ctllf d»,' l'articulation tibio-larsienne ou de r.iilieulaliou méilio-laisienne pour détruire des pieds ballants <»u dt'S valL'Us paralylit|ues.

2' Opération. — Lartlirodè>edu uenou est d'une exécution encore plus simide que celle du pied. Elle peut chez un sujet ass«'z vJL'oureux être laite dunslaméme séance en même temps qu*^ celle du pied si celte dernière est nécessaire. De même b's deux i:«'Uoux pourraient être opérés le môme jour.

Grande incision en 1' d'un condyle fémoral à l'autre passant par le tendon rolulien. On relève, comme dans la résection, le grand hnubeau <iui contient la rotule. De suite on s'occupe de supi>rimer les ménisiiues et aussi les lii^aments croisés bien qu'on l>uisse, à la rigueur, respecter ces deux derniers. Quand lar-

MEMBIIE IXFËllIRrn

ticulatioii largement ouverte, mais toujours pourvue de ses ligamenls latéraux qu'il faut conserver, est ainsi déblayée, on attacjue à plein couteau le cartilage successivement sur le tibia et sur le fémur. Nous ne pensons pas qu'il soit nécessaire (lliése de ForuNiKR. Arthrodèse du genon^ Bordeaux, 189o> d'entamer fortement les surfaces osseuses au-dessous de la zone caitila-

Fi^. lOJ.

(icnou paralyli pic droit.

Fiji. 201.

lU'suUnt de rarthn^lèsc.

fiineuse, mais nous sommes d'avis de ne rien laisser du cartilage et tout en conservant aux extrémités leurs formes, de bien aviver b's surfaces de manière que les extrémités se toucbent par des juiinls de contact assez lar^'s et très sérieusement oruentés. Pour avoir néi:lit;é ces détails, dans d«'ux cas nous avons eu des consolidations tardives.

11 convi«*nl, tout eu respectant la rotule, de h» iléj>ouiHer aussi do son carlihiize. Klbî vient ainsi adhérer aux coudyles fémoraux et contribue à la solidité de l'anUylose.

73i MALADIES DES MEMBRES

Durant ropération il parait très utile d absterger souvent le champ opératoire avec un jet d'eau stérilisée pour chasser les fraiimenls de cartilage et les caillots qui se déposent malgré l'usage de la bande hémostatique.

Trois ou quatre points perdus de suture profonde au catgut; suture exacte de la peau et drains latéraux en crins de Florence. Attelle plAtrée postérieure très solide. Pansement aseptique très épais. Ainsi doit être terminée une intervention «jui réu>>it toujours, n'a jamais présenté de complication et donne au patient un bénélice considérable.

Nous insistons pour (juon ait soin de donner au membre dans I appareil qui doit maintenir l'immobilité, non pas la reolilu.le al»-<ohie mais un très léger degré de flexion.

Non? reiommandons enlin de ne jamais faire do sutunos>t'Vi-'»\ ni ilenrhevillement.

ARTlCt^K WIII

IMEl» lîOT

l/exj»r«'N>ion de pied bol est réservée aux déviation> permanenle> d.s pieds tpii reconnaissent pour cause une altération inlia-nlérint' ou un accident de nature variée qui peut avoir ail» rè a|>rè< la nai»ance le membre lui-même uu le système nei vrux (fui coniniaiule aux muscles. De là deux variété» bien (lislin«i»'s de pirds bols : les pieds bots congénitaux et Ie> pied< buis accidrnlels. Le terme de stréphopodie, proposé par Vincent Dlval (1830 , ne saurait remplacer celui de pied bot, (|ui ne préjuge rien et est universellement accepté.

1*^ Définition. — .Vous délinirons le pied bot : une attitude viviotise et jjcnnnnntlc telle que le pied ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux. — Comme S. Ditlav et KntMissoN, nous préférons cette définition à celle que propose Siai\vARTZ(1883, Conc. agrég.; : « Déviation permanente, plus ou moins considérable et telle que le pied appuie sur le sol pea-

dant la marche sur une autre partie ;iue sur toute retendue de la face plantaire, w La première embrasse lous les cas cliniques ; la seconde n'appartient plus aux pieds bots arrivés à un haut degré de déformation, chez lequel la région plantaire n'a plus un seul point de contact avec le sol.

2"" Division. — Quelle que soit la cause de la déviation, qu'il s'agisse du pied bol congénital ou accidentel, l'altitude du

Ki>r. 202. V\^. 'i03.

Sujet de IS mois; lype de vanis pur (^^^se^lx):

tarsectomie. Kesullal.

pied varie suivant (piatre ty])es, parfaitement déllnis.. bien {|uils puissent étie un peu modiliés en s'associant : (''juin, varuSj r aigus, talus.

Le pied bot rquin (equus, cheval) est l'extension j^ermanente (lu pied sur la jambe. Pendant la marche ou la station, le membre ne repose plus sur le sol (jue par l'exlrémilé de la

VMJ

Uxcv plantain' <»u les orteils. — Disons île suite (ju'un tl^gré plus ou moins uraml d'adduction de la pointe du pied constilurra Vé(/iun va us.

l.e pied bol varux est caractérisé par l'adduction forcée du pitMl, de telle sorle t|u«» la face planlaire regarde en dedans el en arriére, la face dorsale en avant et en dehors, le l»ord inlerne

Taliis-vanis (sujet île 5 a'is» ; tarseoîoiuic.

«•n li.iut. le l)oi-,l «•xU-riie en bas. \)i\n> K* varus type, c'est ce InUil cxlciii.' «jui s«'ul l'epose sur le >ol pendant la marche. Iaii<li< <]U(' li's orlrils sont relevés en deilans el en haut. — Supi»i)v.ms celle allitude vicieuse un peu modiliéc par un certain <I«'LM»'' d'cxlcn^ion; le talon sera relevé, la pointe du pied lt'';L:ér.'ni«'nl al»ais<»H', el nou> aurons le varus èiuin.

Le rftif/ns vs\ jinuluil par Tabduclion fixe du pied. Inverse du variK. elle conduit la face plantaire en dehors, la face dorsale en dedans et (Mi avant, le bord externe en haut el le bord inlerne en ba> >ur le sol. [.e talon qui suit la déviation par un niouv<'inenl de rotation est détourné un peu en dedans pendant (jue la pointe attirée en haut le plus souvent se dirige en

dehors. — L'ascension prononcée de la pointe du pied produit ce qu'on désigne sous le nom de vahjus talus.

Le talus ou flexion forcée du pied sur la jambe amène la pointe du pied en haut et fixe le talon sur le sol. Ainsi, la face dorsale tournée en arrière vient quelquefois au contact de la jambe et la face plantaire regarde en avant et en bas.

Un degré d'adduction ou d'abduction de la pointe du pied amène les deux formes mixtes, talus vants ou talus valgus. — Le talus varus ne doit être considéré que comme le degré le plus accentué du varus dans lequel on voit le bord interne du pied arrivé presque au contact de la jambe, les orteils étant fortement relevés.

Le pied bot varus est le type ordinaire du pied bot congénital. L'équin représente le pied bot accidentel dit paralytique.

Si. — Pied bot congénital. Pied bot varus

l'^ Variétés, fréquence. — Le varus et plus spécialement le varus équin est la forme habituelle du pied bot congénital (9o p. 100, d'après Parker). Le valgus et le talus peuvent être considérés presque comme des exceptions. Sur 764 cas Tam- PLIN donne les chiffres suivants, varus 703, valgus 42, talus 19. En neuf années, sur plus de deux cents pieds bots qui nous ont été présentés dans le service de la clinique chirurgicale, nous n'avons observé que quatre talus, trois étaient doubles et congénitaux, un seul unilatéral et paralytique. Le pied bot talus est donc une véritable exception.

On compte environ l pied bot sur 11 ou 1.200 naissances et 1 sur 6 à7 malformations de diverse nature.

2** Causes^ — Plus fréquent chez les garçons dans la proportion d'un tiers, simple ou double dans un peu plus de la moitié des cas (Tamplin), le pied bot congénital peut compter parmi ses causes l'hérédité, la consanguinité, les maladies intra-utérines, mais l'évidence de cette étiologie ne s'impose pas. Cette incertitude se retrouve encore dans la discussion des

tliéories qu'on a tour à tour invoquées pour expliquer la pathogénie de la dilTormité.

3° Pathogénie. — Trois théories ont été proposées : les malformations osseuses primitives, les attitudes vicieuses et les traumatismes intra-utérins, les altérations des centres nerveux.

a. Malformations osseuses primitives. — La théorie des malformations osseuses primitives, à laquelle se rattachent Hu.nteh, Broca et Lannelongue, peut sans doute invoquer les cas dans lesquels on trouve des arrêts de développement de quelques os, l'absence même de certains d'entre eux, mais dans la majeure partie des sujets atteints de pieds bots le squelette est régulièrement conformé et si les os du tarse et de la jambe présentent quelques altérations il est certain qu'elles paraissent dues surtout à des pressions, à des changements d'nllilude, puisqu'on les voit s'accentuer tous les jours ou même se produire seulement après un certain temps. Les difTérences marquées entre le pied de l'enfant et celui de l'adulte atteints de pieds bots en sont une preuve.

D'autre part, il est ditlicile de ranger toujours parmi les pieds bots les arrêts de développement osseux, car ceux-ci, dès (fuils se produisent, sont assez accentués en général pour qu'il ne s'agisse plus de cette difformité si bien définie : le pied bot, mais d'une véritable monstruosité.

b. Attitudes vicieuses et traumatismes dans le sein maternel. — Les traumatismes subis par la mère et transmis au foetus, certaines affections utérines capables de gêner le fœtus dans son développement, la pénurie de liquide amniotique (T. Martin, Ltiologiedu pied bot, 1839), peuvent-ils être invoqués avec plus de certitude? Si leur influence est encore discutable il est possible qu'ils s'associent à certains arrêts de développements signalés par Daheste. D'après cet auteur, au début de la vie, les pieds sont en varus équin ; la rotation interne corrige un peu plus tard celte attitude. Si dès lors une cause intervient, analogue à celles que nous avons signalées, le membre pourra conserver la position qu'il avait dès le début ou qu'il aura

plus tard : équin, varus... « Il est vraisemblable que les diverses formes de pieds bots congénitaux reconnaissent des causes différentes. Ainsi Tarrét de développement expliquerait le pied varus équin, tandis que des inlluences accidentelles pourraient rendre compte du talus et du valgus. » (Kirmis>o\, Traité de chirurgie.)

c. Théorie nerveuse. — La théorie nerveuse (Morga<;m, Bulard), soutenue par J. Gukrin, peut aussi être, dans certains cas, défendue, mais pour quebjues pieds bots porteurs de lésions nerveuses centrales, (jue de sujets exempts de toute tare î II est à remarquer du reste que la plupart des sujets aiïeclés de pieds bols congénitaux d'origine nerveuse, présentent le type équin avec contracture pouvant être réduite, ce qui n'est pas le caractère de la dilTormité classique que nous étudions : ce sont des hémiplégies ou des paraplégies spasmodiques. Signalons les observations du professeur Lanneloncve (Thèse agrég. ScHWARTz 1883) i[\ii témoignent en faveur de la paralysie intrautérine dans la patliogénie du pied bot, et les recherches de C'iURiiLLE.N, qui établissent l'existence du pied bot congénital, d'origine nerveuse mais en même temps sa rareté.

4" Symptômes. — Le pied bot varus, forme la plus commune, doit servir de type pour la description. Le pied povlé en adduction subit une sorte de rotation d'arrière en avant sur son axe, qui porte son bord interne en haut et en avant et laissa; son bord externe et une partie de sa face t^xterne en contact avec le sol : dans cette attitude, la face plantaire regarde en arrière et en dedans, le talon prend contact avec le sol par sa face externe, la pointe du pied est fortement relevée, et le pied transversalement placé présente une forme recourbée sur sa face inférieure : on dit (ju'il est enroulé. Il existe en effet sur cette face une encoche, un pli profond correspondant à la jonction du talon et de la face plantaire ellemême : le creux plantaire est exagéré par le mouvement de torsion qui inlléchit Taxe du pied de dehors en dedans et d'avant en arrière.

Chez le pied bot ancien, cette attitude vicieuse ne va pas

sans avoir proiluit autour d'elle des modilîcalions sensibles. A un pied r«''duil de volume, progressivement déformé, recouvert sur les j»oints voisins du bord externe qui appuieul sur le sol des caHosilés épidennitiues, correspond une jambe nlropliit'*e et déviée ; il est en effet commun que par le mouvement

Fig. 206. Fig. 207.

Vanis ér|uin osseux : tarsectomie (avant et après).

inslinctif ijui tend à ramener la pointe du pied en debors, le meinlire se déforme et procure l'attitude du genu valgum à l'épofjue où les extrémités osseuses du genou se laissent facilement déformer. Il est encore commun de voir un mouvement de torsion s'accentuer sur le tibia dont la face antérointerne devicîut beaucoup plus antérieure. Ces lésions sont déjà sensibles chez les tout jeunes enfants : elles augmentent avec 1 âge.

MEMBRE INFEIUEUU

IH

L'enfant atteint de pied bot marche tiird et marche mal ; à mesure qu'il grandit il prend de l'assurance, mais il n'en garde pas moins une boiterie sensible, surtout quand les deux pieds sont déviés : il soulève à chaque pas le membre correspondant, comme pour mieux dégager la pointe du pied, et marche le corps légèrement incliné en avant, les articulations des genoux un peu fléchies pour mieux assurer le contact des pieds déviés avec le sol, et corriger la déformation fémorotibiale.

Quand de Te^camen par la vue, qui rend compte de la fonction troublée, on passe à l'examen par le loucher et le palper, on vérifie rapidement l'élat du stiuelette, de ses ligaments d'union et des muscles.

Les os ont subi sinon des alléi^itions profondes, au moins des chantremenls de rapports et de forme assez accusés. Sur le bord externe devenu inférieur et arrondi on sent une forte saillie constituée par l'apophyse antérieure du calcanéum.

Sur le bord interne devenu supérieur, excavé, comme creusé d'une dépression un peu profonde, on ne retrouve plus le relief du sca-

phoïde qui paraît atrophié. Par contre, la face dorsale devenue antérieure ofTre vers sa partie moyenne une émineiice : la tète de l'astragale qui semble avoir abandonné le scaphoide. A cette tête succède une partie rélrécie : le col et en dernier lieu une autre partie osseuse renflée, encadrée de chaque colé par le bord antérieur des maiiéob'S : la poulie astragahenne désorbit^e de la mort lise tibio-péronlùe. lùilin

Type de varus pur avec fj^randesdéfonualions osseuses et bourses séreuses multiples.

742 MALADIES DES HBMBItES

les malléoles sont moins proéminentes que de coutume, et rinterne est particulièrement effacée.

Du côté de la région plantaire devenue postérieure, le talon postérieur et le talon antérieur se dessinent fortement et le pied tout entier représente une courbure qui le plus souvent résiste à l'effort qui tend à la redresser.

A part les points voisins du talon et du bord externe, où existent des callositJs et des bourses séreuses quelquefois ulcérées chez les sujets assez ûgés, rien n'est douloureux dans les pied bot ; il faut exercer sur le pied dévié de forts mouvements de redressement pour provoquer de la sensibilité.

En aucun sens les ligaments, les articulations du pied ne paraissent relûchés ; bien au contraire, l'amplitude des mouvements est singulièrement réduite et c'est à elle qu'on doit s'adresser pour juger de l'état anatomique des parties profondes. Qu'on saisisse donc de la main droite l'ensemble du pied pour le redresser pendant que la main gauche fixe solidement le talon et l'extrémité inférieure de la jambe ; on obtiendra» suivant les cas trois résultats bien différents : réduction des plus faciles, réduction à peu près complète mais difficile, réduction à jieine sensible. Or chacun de ces degrés, dans le mouvement de redressement, donne une sensation très nette de l'obstacle qu'il faut vaincre.

Dans le premiers cas ce sont les cordes tendineuses qui s'accentuent sous la peau, dans le second la résistance osseuse prête la main au raccourcissement tendineux, dcuis le troisième on a conscience de déformations osseuses inflexibles.

De là trois variétés, trois degrés de pied bot varus : tendineux, tendineux-osseux, osseux, qui présenteront chacun des indications thérapeutiques différentes.

Jusqu'à présent nous avons considéré le pied varus type qu'il était nécessaire de connaître bien qu'il soit rarement isolé. Il s'en faut en effet que le pied bot varus présente cette altitude transversale dans laquelle la déformation peut s'accentuer au point de porter la pointe, le gros orteil en particulier, presque au contact de la face interne du tibia. Au contraire, le varus dans la plupart des cas se trouve mo-

dilîé par un certain degré d'équinisme qui permet au pied de prendre contact avec le sol, non plus par son bord externe et une partie de sa face externe, mais davantage par une petite étendue de sa face plantaire et un certain nombre de ses orteils : le varus équin est la forme commune y et nous insistons pour faire remarquer que sinon toujours, au moins dans la plupart des cas, les trois degrés que nous avons signalés : tendineux, tendineux-osseux, osseux^ correspondent précisément à trois degrés dont le premier serait un équin varus, le second un varus équin type, et le troisième un varus plus où moins accusé. Mais il n'y a rien d'absolu à cet égard, car on peut rencontrer aux deux extrêmes de cette classification des facilités ou des difficultés de redressement, qui montrent que la déformation osseuse n'est pas toujours en rapport avec l'attitude.

6«> Anatomie pathologique. — Les lésions portent sur les parties molles et sur les os.

A. Parties molles. — La déformation osseuse domine l'ensemble des lésions. Ligaments, tendons, aponévroses, ont leur sort lié à celui des os. S'il existe un pied bot tendineux dans lequel il semble ne pas exister de déformations du squelette, nous avons eu soin de faire remarquer qu'il s'agissait alors d'une déviation peu sensible, représentant le i^^ degré d'une attitude vicieuse dans laquelle les altérations osseuses sont toujours consécutives. On peut donc admettre que suivant le degré de la déviation, le tendon d'Achille, quelquefois le tendon du jambier antérieur sont rétractés, durs, tendus, plus ou moins adhérents dans leurs gaines; que beaucoup plus rarement et seulement dans les cas anciens, chez l'adulte, les tendons fléchisseurs sont eux aussi altérés, rétractés et contribuent à l'immobilité des orteils. Les ligaments s'épaississent du côté de l'inflexion du pied, tandis qu'ils s'allongent et s'affaiblissent du côté opposé ; l'aponévrose plantaire se raccourcit, s'épaissit comme le font les ligaments dans le même sens, et l'on sait quelle résistance elle oppose dans

certains cas d'enroulement du pied. Les vaisseaux et les nerfs ne présentent pas, en général, d'altérations.

Au début de la vie, ces lésions diverses se dessinent d'abord, elles s accentuent plus tard et la transition est insensible entre le pied bot de l'adulte et celui de l'enfant. Dans Tanatomie pathologique du pied bot, il faut se pénétrer de celte idée qu'autour des os qui font obstacle se rangent toutes les parties molles : ligaments, muscles, tendons, aponévroses qui, modifiées par la déformation, font également opposition au redressement; mais leur résistance est moins invincible et l'orthopédie consécutive à l'intervention en a toujours raison.

B. Pahties osrfEusEs. — Dans l'anatomie pathologique du squelette, c'est le changement de forme qui doit seulement nous préoccuper. La structure est cartilagineuse chez l'enfaul, chez l'adulte elle prend un caractère d'ostéoporose (|u'on pourrait comparer à ce qui se passe autour des vieilh^s arthrites spécilitiues ; nous n'avons pas à insister sur ces faits.

>'ous ne parlerons pas du tibia dont les modifications ont été signalées à propos des symptômes. Nous considérerons seulement ce (lui a trait aux os du pied ; il convient cependant de signaler le rétrécissement en arrière de la niortai?*» tibio-péronière abandonnée par l'astragale. Le tarse subit d<'s altérations progressives très sensibles qu'il est important de connaître pour mener à bien des opérations importantes souvent nécessaires : la tarsectomie ou la larsoclasie.

a. Astragale. — L'astragale dans le pied bot osseux est déformé à peu près dans toutes ses parties. Son corps plus ou moins désorbité, à cause du mouvement d'extension qui se produit toujours même dans le varus pur du côté de l'articulation tibio-tarsienne, est en arrière atrophié, aplati, réduit de volume ; il s'élargit un peu en avant dans sa partie quia perdu tout contact avec la mortaise. Le cartilage d'encroûtement qui revêt celte partie exorbitée a perdu son poli habituel, et paiait moins élastique et plus friable, et sa surface se trouve réduite par des insertions capsulaires plus étendues et plus épaisses. C'est un fait (|ui nous paru constant dans les nombreuses tar-

sectoinies que nous avons pratiquées, de rencontrer ainsi une cavité articulaire diminuée. Col et tête sont déviés en dedans dans une proportion variable réglée par la déviation. Le col a donc un bord externe plus long et un bord interne plus petit qu'à l'état normal. La tête na plus son aspect arrondi, sphérique, normal : elle devient conique et l'extrémité articulaire présente souvent une sorte de crête qui la divise en deux parties, l'une externe qui n'est plus en rapport avec la surface du scaphoïde et l'autre interne qui conserve encore des rapports avec elle. Cependant, chez les très jeunes sujets, nous avons constaté qu'à part une déviation légère, même dans des cas accentués, la tête de l'astragale avait encore un aspect (ont à fait normal.

b. Calcanéum. — Cet os suit l'astragale dans ses déplacements et il le dépasse aussi dans une assez large mesure. Il s'incline en avant pour se rapprocher de la direction verticale ; il prend une direction oblique de dehors en dedans et d'arrière en avant comme l'exige l'astragale, qui se porte également dans ce sens. Mais le déplacement oblique de l'astragale est peu prononcé tandis que celui du calcanéum, favorisé par des articulations moins serrées, s'accentue davantage. Sa forme allongée, droite, subit aussi une inilexion, une courbure à concavité interne et la gouttière calcanéenne normale est devenue plus profonde. Ainsî le talon s'efTace et s'élève, sollicité et maintenu dans cette attitude par la rétraction du tendon d'Achille, et son bord externe ainsi que son apophyse antérieure font saillie en dehors et en bas sur le bord externe du tarse, tandis que Tavanl-pied se porte vivement en dedans et en haut.

c. Scaphoïde. — Le scaphoïde entraîné par l'avant-pied se porte dans la même direction que lui et, comme nous l'avons «lit, abandonne la partie externe de la tête de l'astragale. Il se dégage ainsi de certaines pressions pour en supporter d'autres et il est assez commun de le voir arriver presque au contact de la malléole interne. Ces déplacements nous ont toujours paru des plus importants et ils le sont en effet, car on voit cet os, dans la plupart des tarsectomies, devenir un obstacle. sérieux

PRÉCIS DE CHIRl'RGIE INFANT. 42

Fig. 209.

Varus équin par simple hypertrophie du cuboïde. (Cuboïdeclouiie.)

au redressement absolu : aussi avons-nous pris Thabitude de le supprimer presque toujours, et bien souvent, dans nos opérations, après avoir réservé pour le dernier temps Tablalion du scaphoïde, nous avons démontré tout le bénéfice que nous réservait enfin ce dernier sacrifice.

d. Cuboïde, — A cause du mouvement de rotation et d'adduction forcée de IouIp la région tarsienne, le cuboïde se trouve un peu dégagé des pressions qu'il subit de la part du calcanéum et du métatarse : il s'hypertrophie. Cette augmenlation de volume est suflisarament prouvée par rinipossibilité où l'on se trouve de redresser le pied dans la tarsectomie quand on ne se décide pas à pratiquer la cuboïdectomie.

Trois fois dans le cours de ces dernières années nous avons observé des pieds bols varus congénitaux accentués dans lesquels il n'existait aucun déplacement de l'astragale, aucune modification du tarse postérieur; seul le cuboïde nous paraissait en cause et après un examen attentif qui nous démontrait l'intégrité du cou de pied, de l'articulation sous-astragalienne et médio-tarsienne en dedans, nous décidâmes la simple cuboïdectomie qui suffit en effet pour obtenir un redressement facile et complet. Ces cas sont rares, mais ils méritent d'aulant plus d'être signalés {fig. 209 et 2iO;,

Fig. 210.

Sujet opéré de tarsectomie antérieure. (Cuboïdectomie double.)

e. Cunéiformes. — Aucune modification sérieuse n'est à noter du côté de ces trois os. Bien que normaux ils peuvent cependant gêner le redressement, et nous partageons l'avis de Lucas- CiiAMPioxNiÈRE qui u'a pas hésité dans certains cas à les supprimer.

1/ensemble du tarse présente donc de grandes déformations et il n'est pas surprenant de voir chez les vieux pieds bots des pied? globuleux, devenus difformes, où tout paraît confondu, où tous les os se sont adaptés à leurs nouveaux contacts, à leurs changements d'attitude.

6" Diagnostic. — Le diagnostic du pied bot congénital est facile. Il comprend cependant plusieurs questions qu'il suffit d'énumérer pour en juger l'importance : 1*^ le diagnostic de la variété ; 2** celui delà cause ; 3<* l'état des muscles, des parties molles et des os.

En suivant exactement cette marche clinique dans l'examen du sujet, on ne peut méconnaître un pied bot accidentel, révélé par l'état électrujue des muscles toujours sains dans le pied bot congénital, affaiblis ou perdus dans la paralysie infantile, dans les lésions nerveuses cérébrales ou périphériijues; on saura quel est le degré de la déviation et quelles sont les obstacles à redouter dans un pied bot tendinetix, tendineux^ osseux, osseux.

Enfin la recherche de la cause nous montrera encore l'existence de ces malformations : arrêt du développement des centres nerveux, spina bifida dont le rôle étiologique paraît indiscutable, mais qui sont liés à des pieds bots tout à fait spéciaux caractérisés par des altérations musculaires encore peu connues et des lésions osseuses qui s'éloignent des données anatomiques précédemment décrites.

70 Pronostic. — Le pronostic découle naturellement de l'anatomie pathologique dont tous les traits prennent une couleur plus sombre à mesure que les sujets avancent en ûge.

8^ Traitement. — Dans ce chapitre de traitement il est pré-

férable de s'en tenir à des indications précises» et d'éviter la description méthodique des opérations en usage pour le redressement des pieds bots. Ces opérations font partie de la médecine opératoire et nous renvoyons le lecteur aux di(Té^ent^ chapitres qui les concernent dans les traités spéciaux (Farabelf), nous réservant toutefois de recommander ou de critiquer les interventions proposées.

A. Indications générales. — Un bon diagnostic est l'élément principal du traitement. Aussitôt que possible après la naissance des petits pieds bots on devra s'attacher à reconnaître le caractère de la malformation pour distinguer le pied bot véritable des arrêts de développement qui se prêteront toujours fort peu à un traitement orthopédique. Tels par exemple les pieds bots compliqués d'arrêt de développement ou d'absence des os de la jambe.

La déviation reconnue, il convient de préciser son degré. S'agit-il d'un pied bot tendineux^ tendineux-osseux on osseux^ Nous attachons une grande importance h cette classilication parce qu'elle dirigera nos déterminations.

B. Dkbut du traitement, AGE. — A aucun prix le traitement opératoire du pied bot ne doit être fait de suite après la naissance, ou même dans les premiers mois qui la suivent. I/iusuccès serait la règle et il y aurait danger pour l'enfant à agir ainsi, surtout s'il existait d'autres troubles de développement. Quelle que soit la variété, le degré, avant six mois, dix mois, aucune tentative n'est légitime sur le membre malade, si et* n'est cependant le massage modéré que feront la mère ou la nounice. (Certains cas en effet, comme le talus congénital ou de légers varus tendineux, sont facilement guéris par ces petites man<euvres de redressement, et l'exemple de cette mère qui guérit son enfant en tenant dans sa main nuit et jour le pied dévié ne sera jamais oublié, mais il est certain que celte mèr*dépassa les limites du dévouement utile. Il suflit de faire des séances répétées et de courte durée qui consistent à redresser peu à peu la partie déviée en y mettant plus de force h

mesure que l'enfant s'habitue aux contacts de la main traitante.

Les pieds bots à résistance osseuse ne seront certainement? pas guéris par le massage tel qu'il vient d'être conseillé, mais ils seront améliorés ou tout au moins préparés pour recevoir plus tard les bénéfices d'une action chirurgicale.

On ne peut préciser l'ûge où le traitement chirurgical doit être commencé. Il varie avec la force de l'enfant, son développement et la manière dont il se nourrit, avec son milieu. Inutile d'insister sur ces différents points, mais en terme moyen le milieu de la première année peut être indiqué ; encore convient-il de s'entendre sur la nature du traitemeut. A un âge aussi peu avancé il ne peut être question que du pied bot tendineux que le massage n'aura pas réduit, et de la ténotomie du tendon d'Achille ou du jambier antérieur compliquée ou non de la section sous-cutanée de l'aponévrose plantaire. Ces petites opérations peuvent être pratiquées, mais il faut s'attendre à des ennuis n'sullant des difficultés qu'on a toujours pour faire supporter un appareil par un membre dont la peau trop délicate et souillée par les urines s'altère vite. A aucun prix, on ne doit prali(juer la ténolomie du jambier postérieur qui est faite à ciel ouvert et prend déjà les proportions d'une opération plus grave.

Si l'on doit craindre chez les nouveau-nés, l'application des appareils, il s'agit surtout de ceux qui par leur lourdeur ou leur complexité de construction peuvent déterminer chez le petit opéré une réelle souffrance. La petite gouttière plâtrée, doublée de gutta-percha, a toutes nos préférences, mais elle doit encore être étroitement surveillée.

Le moment le plus opportun pour opérer par la ténotomie d'Achille un pied bot tendineux léger est la période voisine des premiers pas. En marchant, après cicatrisation du tendon sectionné, l'enfant fera le meilleur traitement consécutif.

Passé la première année, la ténotomie simple telle qu'elle vient d'être envisagée conserve tous ses droits et des interventions plus graves n'ont pas encore acquis les leurs. Ce n'est qu'à un âge plus avancé, deux ans ou davantage, qu'il nous * 42.

7o0 MALADIES DES MEMBRES

paraît Irgiliine de recourir aux diverses opérations saDglante^ ou à la- tarscclomie.

C. Choix de l intehvention. — Les opérations applicables au redrt'sst'nuMil du pied bot congénital, indépendamment de la ténotoniie qui >eule ou associée à d'autres manœuvres, renddt' j;rands services, s'adressent à l'ensemble du pied pour assoul)lir l«*s arlicuiations et les os {massage force ^ aux articulations

H pour les ouvrir et vaincre ainsi la résistance des ligaments et des capsules \opération de Phelps), aux os pour les réséquer, les enlever et détruire ainsi les (d)^lacles qui tiennent sous leur dépendance toutes les autres résistances lar- >eclomk',. Chacune d'entre elU'> a ses parli>ans, même des <léfenseurs acharnés.

La vi'rilé nest pas dans rintran>iceance. elle est ici tout entiéie dans l'écleclisme. Kn eiïet, il n'est pas une de ces interven- '''-«' -IL lions (pli ne nous j>araisse avoir ses indi-

op'M'.i ti.»n <lt» calions bien définies. IMicIps: ivsnlt.t: .^ Massage forcé, tarsoclasie. — Pour

Ira V lie I imci>imii. • • , ,

l.'s sujets jeunes dont le squelette tar-

>i.*ii «s! rM(.>n' r.i! lilaulneux, l'École de Lyon a le mérite d'avoir ut'ii.'Maii^»' le massaue forcé, la tarsoclasie DeloreL La vah'iir (le (('Me oiuTalion n'est pas discutable. Pour la praliquei la l'oicc (les iiiaiiis est certainement supérieure aux tarsoclaslcs. (|ui ont 1 inconvénient de meurtrir les tissus en exer- (;anl des jirosions, des violences mal calculées. Sous le clilor(dornH', en une ou j)lusieurs séances successives, à huil ou dix jours d'intervalle on exerce sur le pied solidement maintenu des niano'uvit's (piiiedressentle varuset l'équinisme. Par éloniralion ou rnjiture des licaments. par tassement du tissu osseux on obtient ainsi la réduction et après chatjue séance on i.'arde la position concpiise au moyen d'une attelle i)làtrée. De l('t:ers ciTupicnients, une sensation de résistance tout à coup vaincue inditpient les limites qu'on ne doit pas franchir.

VSi

Le massage forcé obtient d'excellents résultats, mais il échoue dans certains cas à cause de la déformation des os, môme chez les très jeunes sujets, et l'opération sanglante devient nécessaire, mais il est sage de la pratiquer seulement quand le sujet marche depuis longtemps, est déjà résistant et capable de supporter une opération sérieuse.

b. Oijération de PlœlpSy tarsectomie . — L'opération de Phelps et la tarsectomie sont réservées pour les cas rebelles où la lénolomie et les sections aponévroliques sont restées insuf-

Fi^. 212. FiiT. 213.

Types (le variis érjiiins chez un homme de 27 ans;

grandes déformations, bourses séreuses.

lisantes, pour certains pieds bols tendineux, où la tarsectomie n'a pu vaincre les malformations osseuses chez les enfants très jeunes, €t nous nous trouvons ainsi en présence des pieds bots tendineux-osseux et osseux.

c. Opération de Phelps. — Pour les premiers, l'acte chirurgical qui détruira les ligaments les plus résistants, les aponévroses les plus solides, qui ouvrira les articulations médio-tarsiennes centre principal de la déformation et d«^ la résistance, et en dégageant la télé de l'astragale qui fait op[)osilion évitera de pratiquer des résections osseuses à peine indiquées, sera l'opération de choix. Ce sont là les indications de l'opération de Phelps qui nous paraît devoir être réservée au pied

bot tendineux -osseux, Une section transversale du bord interne du pied dans la direction de l'articulation astragalo-scaplioïdienne prolongée juscju à la plante du pied, divise la peau, rai>onévrose plantaire, les muscles superficiels et, après avoir désinséré les jambiers, s'arrête avant d'arriver aux vaisseaux et aux nerfs plantaires. Elle pénètre ensuite dans l'articulation médio-tarsienne (KirmssoN, et va jusqu'au ligament en Y pour le diviser. La résistance osseuse, dans quelques cas invincible par des manoeuvres énergiques, a été prévue, et il ne faut [)as hé>iler à pratiquer dans un deuxième temps, par une incision externe, la résection de la tête de l'astragale ou l'extirpation du cubt)ïde (Nkl\- TON .

d. Tarseciomie, — Aucune op.»ration ne répond mieux aux indications du pied bot osseux que la tarsectomie.

Si Ton excepte le cas signalé plus haut de ces déformations rares où le cuboïde forme le seul obstacle et où la tarsectomie antérieure est utile, le [>ied bot tendineux osseux où le Phelps est utilement complété par la tarsectomie postérieure (section simple du col de l'astragale), la tarsectomie reste une opération générale, sans limites i)récisos, rjuon doit aborder sans idée préconçue et quil faut faire large en détruisant, au fur et à mesure fju'ils se jn-ésenlenl, tous les obstacles (Lucas-Champion.mère;. Elle n'échoue que par la timidité ou l'inexpérience de l'opérateur.

Par l'incision externe de Bœokel, qui s'étend de Tinterligne

Fig. 21 i.

Sujet (le 27 ans (voy. figures '2\"1 et 2l.i) opéré de tarseetouiie double dans la ui«''uie séance; résultat.

libio-péronier inférieur jusqu'au voisinage de l'extréniité postérieure du quatrième métatarsien, on aborde le centre du tarse pour enlever l'astragale. Cette seule incision suffit pour enlever tous les obstacles à mesure qu'on les reconnaît. Successivement, s'il est nécessaire, on supprime le cuboïde, le scaphoïde, l'apophyse antérieure du calcanéum, même la partie supérieure de cet os, enfin les cunéiformes. Jamais il ne faut toucher aux malléoles (Lugas-Championnière). L'opérateur n'abandonne la partie qu'au moment où le pied ainsi désossé se place de lui-même dans une position convenable. Ainsi doit être comprise la tarsectomie qui ne donne un pied utile et de forme régulière qu'avec des sacrifices étendus.

Après l'opération de Piielps l'application de l'attelle plâtrée qui maintient la forme régulière du pied est utile. Après la tarsectomie, un simple pansement suffit, et le massage, la marche, dès que la cicatrisation est à peu près complète, seront utilisés pour assurer la souplesse qui est le complément obligé de l'opération.

Dans le cours de cet article nous n'avons fait aucune mention des appareils redresseurs du pied bot, des machines compliquées à tuteurs rigides qui obtiennent à peine un léger redressement de la diiïormité. Qu'ils restent dans l'oubli. Le pied bol n'a d'espérance que dans la chirurgie réparatrice très active.

Tout pied bot traité par les appareils de soutien, quels qu'ils soient, représente les efforts sans issue d'une chirurgie qui a vu son temps et doit être condamnée.

9^ Formes rares du pied bot congénital. — Par ordre de fréquence, ces déformations comprennent le talus valgus, le valgus, l'équin.

a. Talus vaîgus. — Le talus valgus porte la pointe du pied en haut et en dehors, le talon est abaissé et la face plantaire aplatie regarde en avant et en dehors. En dedans l'astragale et le scaphoïde font saillie.

Loin d'être solidement Cixé dans cette attitude anormale, le pied jouit au contraire d'une laxité quelquefois considérable

et avec une force médiocre, il peut être ramené dans la posilion normale.

Dans les cas fort rares où il n'a pas été corrigé, il se «léforme davantage ; Pavant-pied s'abaisse au contact du sol, et lout le pied prend une forme courbe qui exagère le creux plantaire el établit une horrible difformité.

Le massage, le plus léger bandage suffisent en général pour assurer la réduction du talus.

b. Vatgits, équin. — Ces formes sont de toutes les plus rares el comptent à peine dans la chirurgie du pied bol congénital. Elles sont justiciables de la ténotomie et du massage. Au surplus trouvent-elles leurs vraies indications opératoires dans le chapitre consacré à la thérapeutique des pieds bots acquis, du pied bot paralytique dont elles représentent les formes les plus habituelles.

§ 2. — Pieds bots accidentels

Los déviations permanentes du pied ne sont pas seulement les conséquences de lésions intra-utérines ; elles peuvent être produites par des altérations qui atteignent soit les tissus voisins de la jointure, soit les os, soit les muscles ou le système nerveux périphérique.

l'' Étiologie. — C'est ainsi que les brûlures par leurs cicatrices rétractiles de la peau et du tissu cellulaire, les os par leur croissance exagérée ou interrompue, les arthrites par leurs ankyloses vicieuses, les plaies des tendons et des muscles, les sections nerveuses dans la continuité du membre, peuvent amener par un mécanisme varié la déviation permanente du pied. Mais la cause la plus fréquente est assurément la paralysie infantile.

La paralysie iofiintile agit de la même manière que les sections nerveuses ou les sections musculaires, en donnant aux antagonistes prédominance d'action. Les arthrites peu surveillées produiront le plus souvent Téquinisme. Il en sera de même des lésions inflammatoires des muscles ou des espaces

inter musculaires qui, longtemps maintenues, auront laissé le pied dans rextension.

Une ostéite de Tune des malléoles amène soit l'hypertrophie, soit l'atrophie (suivant son intensité) de Textrémitc osseuse par excitation du travail d'ossification et le pied sera dévié du

Fig. 215.

Fuux pieds bols.

Paraplégie spasuiodique.

Fii?. 216.

Valgus par cicatrice vicieuse

(faux pied bol).

côté de la malléole la plus petite. Poncet de Lyon, Schwartz en ont cité des exemples : bien d'autres après eux en ont aussi rencontré. A celle variété appartiennent les faux pieds bots du rachitisme dus aux déviations du tibia et aux saillies anormales des malléoles.

Les cicatrices vicieuses telles que les produisent les brûlures laissent inlacls, le plus souvent, tous les tissus profonds qui composent le cou-de-pied^ mais en se rétractant dévient de

leur coté le pied eu lui donnant les attitudes du varus, du valgus. de l'équin et du talus.

Signalons enfin les déviations provoquées par la contracture musculaire dans Thystérie, la maladie de Litlle et l'hémiplégie spasmodique. Les premières, celles de l'hystérie, n'appartiennent que de loin aux pieds bots acquis puisqu'elles ne sont pas des déformations permanentes.

2^ Traitement. — Le Iraitement de chacune de ces formes varie avec la cause elliciente. Sutures nerveuses, sutures des muscles avivés, massage soutenu dans les cas de raideur articulaire, ostéoclasie quand il s'agit des malléoles, autoplaslie dirigée contre une cicatrice : tels sont les moyens qu'il convient d'indiquer.

§ 3. — Pied-bot paralytique

En conservant la définition que nous avons acceptée du pied bot : altitude vicieuse et pei'manenle telle que le pied ne repose plus sur le sol par ses points d'appui normaux, nous devons ajouter, pour bien établir cette grande variété des |)ieds bots paralytiques, que l'attitude vicieuse est le résultat de la paralysie infantile. 11 n'est donc plus question des attitudes dues aux sections nerveuses, ni des lésions de la moelle ou du cerveau connues sous le nom d'hémiplégie et de paraplégie spasmodiques, mais seulement des altérations inllamniatoires des groupes de cellules motrices des cornes antérieures de la substance grise de la moelle.

Ainsi compris le pied-bot paralytique reste le type du piedbot accidentel et occupe dans la chirurgie infantile une pLice importante.

l"" Considérations générales sur la paralysie infantile et Fexamen électrique des muscles. — C'est dès les premiers mois de la vie jusqu'à quatre ou cinq ans, plus rarement après cette période, que la paralysie infantile apparaît.

Iniluence de l'atavisme, hérédité nerveuse, alcoolisme ou

MEMBllE IXPEIUEUR

syphilis chei les ascendants; action du froid, fièvres éruptives, évolution des dents, accidents inflammatoires des bronches et du poumon : telles sont les causes i nvoquées pour expliquer Tapparition de cette maladie. Rien n'est certain dans cette éliologie, qui semble établir seulement la prédisposition du sujet.

Au cours d'une de ces alTeclions précitées, ou spontanément, sans qu'aucun symptôme précurseur ait averti les parents, le petit sujet est atteint de fièvre. Celle-ci man- ((ue rarement, et Ton croit généralement que son absence témoigne seulement de sa courte durée ou de son invasion dans un laps de temps où l'enfant n'était pas surveillé. Le plus souvent elle est forte, dure plusieurs heures ou même plusieurs jours, accompagnée d'abattement, de sommeil quelquefois comateux. On a signalé plusieurs fois à son début des mouvements convulsifs, jamais ou rarement des douleurs dans les membres.

Cette lièvre cesse ; il semble que le petit nialade n'en conserve aucune trace. Mais vient-on à l'examiner, à le mouvoir, à le dresser sur ses membres inférieurs : ceux-ci fléchissent, restent plus ou moins inertes.

Nous n'avons pas à reprendre ici la description classique de la paralysie infantile. Elle peut, on le sait, sathrmer sur les quatre membres et même sur les muscles du tronc et du cou, mais les plus souvent atteints sont les membres inférieurs, ensemble ou séparément.

l'RKCIS DE CIIIIILHGIE INFANT. 43

Fi». 217.

Pied ballant paralytique.

l^S MALADIES DES MEMBRES

Que la paralysie soit totale ou seulement partielle, elle n'atteint jamais la sensibilité cutanée et ne s'allirme pas toujours d'une faron définitive sur tous les muscles qu'elle paraissait d'abord avoir frappés : le mouvement revient en partie ; mais il est des cas trop nombreux où l'inertie musculaire est complète et reste telle désormais sur tout un membre. Nous reproduisons ici les photographies de deux de nos malades atteintes de paraplégie totale des membres inférieurs chez lesquelles il existait par conséquent deux membres ballants et qui ne pouvaient progresser que dans l'altitude des quadrupèdes. En tenant compte de ces désordres extrêmes qui constituent la plus haute expression de la paralysie infantile, on peut dire que cette affection a pour cai-nctère spécial de disséminer ses effets, de telle sorte qu'un membre, un groupe musculaire, un muscle en particulier peuvent seuls élre atteints et à des degrés très divers. Les muscles de la cuisse seront épargnés tandis que ceux de la jambe seront paralysés; le triceps crural et le groupe antéroexterne de la jambe seront seuls pris, le gastrocnémien seul conservera les traces de la lésion centrale : ces localisations variées expliquent comment par prédominance d'action des antagonistes que n'a pas touchés la paralysie le pied pourra bientôt élre dévié. Le groupe des muscles autéroexternes de la jambe est le siège de prédilection de la paralysie infantile et l'on voit fréquemment aussi un seul muscle, le jambier antérieur, rester paralysé. Aussi le pied bot équin et le pied bol valgus sont-ils des types classiques du pied bot paralytique,

11 est intéressant de savoir que les muscles atteints perdent rapidement leur excitabilité aux couranLs faradiques, un peu plus lard leur excitabilité aux courants galvaniques et que, malgré celte dégénérescence apparente ils peuvent recouvrer l'une et l'autre après deux ou trois semaines ou davantage. Il s'agit alors de guérisons rapides dont on voit heureusement d'assez nombreux exemples; mais le contraire se voit encore plus fréquemment et les muscles dans lesquels se trouve éteinte toute excitabilité faradique ont les plus grandes chances d'être perdus pour la vie. 11 arrive encore que tel muscle

MEMBRE INFÉRIELU 759

OU tel groupe de muscles ayant perdu leur contractilité faradique gardent une certaine impressionnabilité aux galvaniques ; ils se trouvent dans le même cas que les muscles tout d'abord insensibles aux deux courants qui récupèrent une partie de leur sensibilité aux galvaniques. Les uns et les autres présenteront alors des réactions variables qu'il est nécessaire de connaître au point de vue thérapeutique. Ils auront une réaction normale mais très affaiblie, le muscle continuant à se contracter au pôle négatif. Ils auront la réaction ambiguë de dégénérescence dans laquelle les deux pôles auront une action très affaiblie mais égale. Ils présenteront enlin la réaction de dégénérescence où le pôle positif seul aura une influence, ou bien ils ne répondront d'aucune manière à l'application des courants.

Qu'on le retienne bien : la chirurgie du pied bol paralytique est tout entière dans Vappréciation exacte de l'état électrique des muscles j et nulle opération ne devra être proposée si déjà Von ne sait quels muscles sont perdus, quels muscles peuvent être régénérés. (T. PiKcuAun, Archiv. d'électr. méd., 1893. p. 22o.)

Il est nécessaire de connaître la pathogénie de la difformité pour en bien comprendre la nature, le mécanisme, et le traitement. La paralysie infantile est la cause obligée du pied bot paralytique, la déviation devient la conséquence de la prédominance d'action des muscles conservés, le traitement diffère suivant que les muscles frappés sont susceptibles ou non de régénération.

Ne considérons plus la paralysie infantile dans ses généralités et voyons-la localisée dans le membre inférieur.

go Variétés. — Deux cas peuvent se présenter.

a. Les muscles peuvent être tous perdus pour la vie. — Le pied est ballant, et ne pouvant être, dans aucune direction, sollicité par une force musculaire quelconque, il restera en extension, mobile dans tous les sens quand on voudra le faire changer d'attitude. Avec le temps, il pourra cependant survenir des transformations sur le membre ainsi paralysé. Les muscles dégénérés, subissant la transformation fibreuse et fixés dans

leur atlilude, les mouvements communiqués ne seront plus aussi faciles qu'au début et certaines altérations osseuses aidanl, le pied ballant restera fixé dans la rétraction du triceps surral, dans l'extension où l'avait placé la paralysie totale : le pied ballant deviendra ainsi un pied équin gui, nous le snt'ons, rsl le type du pied bot parali/liqite. Tel est le premier

Fig. 218. Fig. 219.

Pied l)ot équin paralytique avec léger degré de valgus.

b. Le pins souvoit, certains groupes ou certains muscles seulement sont atteints et la déviation s établit du côté des antagonistes. Par ordre do fréquence, on voit se produire un pied bot équin, un ))ied bot valgus, un pied bot varus, un pied bot talus. I/équin correspond à la conservation absolue ou relative du groupe [)ostérieur, le valgus à la paralysie du jambier antérieur, de l'extenseur du gros orteil et même du gaslro-cnémien, tandis que l'extenseur commun et les péroniers sont conservés ; le varus beaucoup plus rare que les précédents résulte de l'action prrsislanle du jambier et du gastro-cnémien quand extenseurs et [)éroniors sont dégénérés (cas rare). Enlin le

MEMBRE INFÉRIECa

lalus très bien décrit par Rochard {Revue orlhopcdique, septembre 1890), forme la plus rarement observée, se produit quand les muscles postérieurs définitivement perdus ou altérés laissent entraîner le pied en haut du côté du groupe antérieur que n a pas louché la paralysie ou qui se trouve moins atteint.

Dans tous les pieds bots paralytiques, le membre malade porte l'empreinte de la cause qui a produit la déviation. L'atrophie des parties molles et des os, le raccourcissement, les troubles de nutrition imprimés sur la peau, les callosités dans les points où se sont produites des pressions anormales sont autant de caractères qui méritent être étudiés avec soin pour bien établir le diagnostic et le pronostic opératoire.

8^ Anatomie pathologique.

— Contrairement au pied bot congénital, qui dans la plupart des cas présente des altérations osseuses sensibles dès la naissance, le pied bot paralytique n'offre que bien lard des modifications du squelette capables de nécessiter une intervention chirurgicale autre que celles agissant sur les muscles ou les articulations. Nous estimons en effet que pendant les huit ou dix premières années après le début de la déformation, jamais une résection ou une extraction osseuse n'est indispensable pour le redressement.

En principe, tous les caractères de la paralysie infantile se retrouvent sur les articulations malades : ligaments relâchés ou atrophiés, articulations élargies par atrophie osseuse ; et si, plus tard, surviennent des altérations osseuses, elles sont ana-

Fig. 220.

Valgus paralytique du pied

droit.

logues à celles qu'on rencontre dans le pied bot congénital. En effet, les os déplacés par la déviation sontsoumisàdes pressions nouvelles ou libérés de celles qu'ils subissent de la part de leurs voisins : ils s'atropbient ou s'hypertrophient : la diminution de volume du scaphoïde, i'épaississement du cuboïde et de Textrémité antérieure du calcanéum dans le varus en sont une preuve, comme l'augmentation de volume de la tète de l'astragale dans l'équinisme accentué quand cet os est pour ainsi dire luxé en avant sous la peau et ne supporte plus la pression du scaphoïde. Ainsi se trouvent expliqués les changements de forme de certains segments osseux ; par exemple, l'incurvation du col de l'astragale, celle du calcanéum ; nous ne pouvons, pour ces détails, que renvoyer à l'anatomie pathologique du pied bot congénital. Chez un homme de quarante-deux ans que nous avons opéré d'un équin paralytique porté à l'extrême, nous avons trouvé l'astragale hypertrophié dans sa partie antérieure, atrophié dans sa moitié postérieure, assez adhérent sur plusieurs points à la mortaise tibiale, pour que son extraction ait présenté les plus grandes difficultés.

40 Diagnostic. — Le diagnostic du pied bot paralytique comprend : i^ le diagnostic de l'attitude ; 2** la recherche de la cause, et par conséquent le diagnostic différentiel du pied bot paralytique et des maladies qu'on peut confondre avec lui ; 3*^ la reconnaissance exacte de l'état des muscles et des os, et le choix d'une intervention.

a. Diagnostic de VaUiiude, — Point de difficulté : la forme s'impose, mais déjà l'examen même superficiel du sujet, qui fera reconnaître que certains muscles sont très affaiblis ou sont tout à fait privés de mouvement, pourra nous avertir de suite qu'il s'agit du pied bot paralytique.

b. Diagnostic de la cause. — La recherche de la cause se fait par l'interrogatoire qui précise la date des accidents inflammatoires propres à la myélite de l'enfance et les divers symptômes qu'a présentés le sujet après ces premiers accidents, et l'on ne confondra pas le pied bot paralytique avec tous les pieds bots accidentels dits faux pieds bots qui peuvent suiTenir après

une affection osseuse ou articulaire, après une brûlure, à la suite d'une section musculaire ou nerveuse, etc., etc.

c. Diagnostic de Vélal des muacles. — L'état des muscles et des os constitue de beaucoup la partie la plus importante du diagnostic, car il n'est pas possible de formuler un traitement

Fig. 221.

Pied bot parahii-iue varus (las rarj).

Fig. 22f.

Pied bot paralytique varus équin

très déformé (sujet de 15 ans).

logique sans connaître les résistances ((u'on peut rencontrer et les forces dont pourra disposer le membre pour se mouvoir. Les muscles sont-ils tous perdus pour la vie i Quelijues-uns ont-ils échappé à la paralysie infantile à côté d'autres désormais perdus'? Y a-t-il, dans le territoire de la paralysie, réaction de dégénérescence ou réaction ambiguë seulement ? Les muscles altérés sont-ils déjà revenus à leur excitabilité électrique ?

764 MALADIES DES MEUBRES

Telles sont les questions qu'il convient de se poser pour résoudre celle du traitement et du pronostic. Mais un autre facteur doit être connu : l'état des os.

d. Éiat des os. — lA\ge de la déformation, la sensation perçue par la main qui redresse ou essaie de redresser celle déformation, l'examen minutieux des os suspects de modifications dans leur forme et leurs rapports donnent d'utiles renseignements ; mais ces renseignements ne seront jamais très certains, car dans la chirurgie du pied bot paralytique comme dans celle du pied bot congénital, le chirurgien, après un jugement général qui lui fera prévoir les obstacles, devra toujours aborder l'intervention sans idées préconçues et vaincre les obstacles au fur et à mesure qu'ils se présenteront. Ici, la môme division que pour les pieds bots congénitaux peut être acceptée comme résumant bien les lésions et leurs indications : pieds bots tendineux, tendineux-osseux, osseux.

A titre de renseignements complémentaires, la radioscopie ofTre de réels avantages.

La connaissance exacte de l'état des muscles et à peu près exacte de l'état des os guidera toujours dans le choix d'une intervention; la paralysie irrémédiable entraînant le plus souvent l'arthrodèse, la paralysie réparable pouvant s'accommoder de simples ténotomies ou d'anastomoses, les déformations osseuses pouvant réclamer des sacrifices du côté du squelette.

5« Pronostic. — Le pied bot paralytique ne compromet en rien la santé générale, si ce n'est quand il prive de l'exercice, du mouvement tel sujet qui peut en avoir grand besoin, quand il agit sur le moral du sujet. En lui-même, le pied bot a un pronostic variable selon l'état des muscles; inutile d'insister sur ce point ; mais un traitement défectueux a une large part dans ce pronostic. Tout pied bot paralytique, même léger, dont la difTormité va sans cesse augmentant, si aucun traitement efficace n'est dirigé contre lui se trouve dans les meilleures conditions pour être conduit bien vite à la plus triste situation quand il est soumis simplement aux appareils orthopédiques. Ceux-ci exagèrent l'atrophie, produisent souvent des ulcérations et ne

MEMBRE INFBIUErU 765

corrigent paslatlitude. En aucun cas, le pronostic du pied bot paralytique confirmé ne peut être bénin, en dehors de l'intervention chirurgicale. La déviation la plus légère, quand elle lient à la paralysie d'un ou de plusieui*s muscles, deviendra progressivement une déplorable infirmité ; les muscles afTaiblis ou perdus cèdent de plus en plus devant les antagonistes, la déviation s'accentue, le squelette se déforme et tel sujet qui au début avait un équin léger, dix ans, vingt ans plus tard, prendra contact avec le sol par la face dorsale de son pied malade.

6^ Traitement. — L'électricité, le massage, les opérations, se partagent le traitement du pied bot paralytique.

i4. Electricitiî, massage. — L'électricité, le massage, les bains, Texercice modéré, conviennent aux pieds bols dont les muscles sont susceptibles d'être régénérés ou sont en voie de régénération, mais ici se place une question importante : faut-il user de ces moyens de traitement avant le redressement du pied ? La réponse est facile : Dès que, dans un pied bot paralytique, on reconnaît que les muscles malades sont susceptibles de reprendre leurs fonctions parce qu'ils ne présentent pas la réaction de dégénérescence confirmée, il faut de suite pratiquer la ténotomie des muscles raccourcis, parce que l'électricité, le massage, ne pourraient avoir aucune action sur des muscles allongés, immobilisés par l'attitude vicieuse. Donc replaçons, par une bonne ténotomie, le pied dans sa position normale, et ensuite, nous électriserons les muscles que l'examen électrique aura déclarés susceptibles de guérison.

La question précédente en entraîne une autre. Quelle est la valeur de la ténotomie dans le traitement du pied bot paralytique?— La ténotomie dans la plupart des cas constitue un premier temps ou un temps accessoire de l'intervention chirurgicale et du traitement : elle est ainsi très utile pour préparer l'action de l'électricité dans les cas simples; elle est souvent nécessaire pour opérer le redressement et donner du large avant l'arthrodèse; elle est très indiquée pour compléter

le redressement quand on agit par la tarsectomie sur des os déjà déformés; dans aucun cas elle ne nous paraît pouvoir, seule, procurer une guérison délinilive ou même une amélioration durable, car la rétraction de certains muscles qu'on doit soumettre à la ténotomie indique la faiblesse des antagonistes. I.a ténotomie est donc une petite opération préliminaire d'un traitement local sérieux qui comprend : Télectrisation et le massage dans les cas légers, Topéralion sanglante dans les cas graves.

Ce traitement varie en effet selon les cas et pour bien préciser les indications, nous devons aborder Tétude des opérations sanglantes qui peuvent être dirigées contre le pied bot paralytique.

B. Opkratiuns. — Nous avons établi que l'examen électrique était indispensable pour fixer le chirurgien sur la conduite à tenir. Toutes les fois que les muscles atteints, dans un pied bot paralytique ne donnent pas la réaction de dégénérescence, c'est à la ténotomie et à l'électricité aidée du massage qu'il faut s'adresser. Par contre la réaction de dégénérescence bien établie est-elle une indication suffisante pour recourir d'emblée aux opérations sanglantes ? Nous ne le pensons pas et sommes d'avis avec le professeur Bergonié de recourir encore à l'électricité. Quebiues cas rares en effet peuvent bénéficier des courants, mais leur application devra toujours être de longue durée avant que le retour à l'état normal se produise. Règle générale, la réaction de dégénérescence indique pour un temps plus ou moins éloigné la nécessité d'intervenir chirurgicalenienl. Nous pensons aussi qu'il est certaines conditions de milieux (jui autorisent cette intervention beaucoup plus vite. Nous faisons allusion à la situation sociale d'enfants habitant la campagne, loin de secours constants, dans l'impossibilité de recevoir un traitement électri(iue : chez eux, l'acte chirurgical capable de leur procurer un membre utile doit [lasser avant tout autre moyen.

S'il est permis d'attendre encore et de demander à l'électrisatiou le retour du mouvement quand les muscles sont seule-

MBiaURE INKËRIEUU 767

meut alteints de dôgéuéresceace, il faut de suite procéder à l'intervention sanj^lante quand les muscles ne répondent pas à rélectricité et sont perdus pour la vie (Charcot).

a. Ténolomie, — Bien que, dans les opérations de redressement qui s'adressent aux articulations et aux os, la ténotomie ne joue qu'un rôle accessoire, nous dirons qu'elle est utile pour préparer l'action du traitement électrique dans les cas légers; utile souvent pour compléter ou aider le redressement dans la tarsectomie ; utile encore pour aider l'abrasion des cartilages en laissant écarter les surfaces articulaires dans l'arthrodèse tibio-larsienne. Ces indications ont été précédemment données, nous y revenons à dessein, pour préciser encore la conduite du praticien, dans un tableau d'ensemble des opérations réclamées par le pied bot paralyti(iue.

La ténotomie s'adresse le plus souvent au tendon d'Achille, mais elle peut s'adresser aussi à d'autres tendons, même aux groupes externe et interne de la plante du pied, à l'aponévrose plantaire, partout enlin où une corde tendue s'oppose au redressement.

La technique est simple (et nous n'avons pas à la décrire) (jnel que soit le procédé employé. Nous ne voyons aucun avantage lr«'*s sérieux à prali<|uer la ténolomie à ciel ouvert, l'incision de la peau, la section du tendon ou de l'aponévrose, la suture, prolong«'anl l'opération sans la rendre meilleure. Cependant rien n'est absolu et si l'on juge préférable d'aborder les parties rétractées par une incision pour les mieux diviser, il n'y a pas d'objection contre cette conduite plus chirurgicale, plus décisive d'après certains auteurs.

b. Tarsectomie et opération de Phelps. — l'ar tarsectomie nous entendons l'extraction des os en bloc, plutôt que la seclion cunéiforme d'une partie du tarse. Ainsi comprise comme elle doit l'être pour le pied bot congénital, elle est plus facile et plus sûre. Du reste il est rare que l'extraction des os ne doive pas être poursuivie jusqu'à la résection des parties volumineuses telles que le cuboïde (qu'il vaudra toujours mieux extirper) ou le calcanéum.

Nous admettons encore qu'il sera bon de toujours songer à

compléter la tarsectomie par rarlhrodèse des surfaces rapprochées quand ces surfaces revêtues du cartilage sont susceptibles, en glissant Tune sur l'autre, de favoriser une récidive de la déviation. Cette précaution est utile dans un pied paralysé où la déformation est toujours sollicitée par Tabolition de la fonction musculaire.

Si Ton n'est pas obligé de faire pour le pied bot paralytique d'aussi larges sacrifices que pour le pied bot congénital, les mêmes principes cependant doivent, dans les deux cas, guider la conduite du chirurgien. 11 abordera l'opération sans idées préconçues et supprimera au fur et à mesure qu'ils se présentent, les obstacles que rencontre le redressement. Considérons l'opération sanglante dans les diverses variétés du pied-bot paralytique.

Le vai*us paralytique s'accompagne souvent de la rétraction des parties molles de la plante du pied, d'hypertrophie du cuboïde, et de saillie de la tête astragalienne : il convient de procéder par étapes. La section de la plante par le procédé de Phelps, suivie s'il est nécessaire de l'ouverture de l'articulation médio-tarsienne peut sullire pour le redressement complet Si la correction n'est pas obtenue satisfaisante, il faut agir du côté de l'arliculation calcanéo-cuboïdienne ou de la tête de l'astragale, peut-être sur l'une et l'autre. L'ablation de la tête astragalienne, simple ou associée à celle du cuboïde, amène souvent d'excellents résultats.

L'ablation du cuboïde sera totale ou partielle. Quelquefois la résection de sa moitié postérieure suffit; mais que cet os soit seulement réséqué ou totalement supprimé, il faut avoir soin de toujours aviver les surfaces en contact. Vient-on à faire seulement la résection cuboïdienne? la suppression du cartilage de la surface calcaneenne s'impose pour établir des adhérences qui maintiendront le redressement. Fait-on l'ablation totale ? la suppression des cartilages sur les surfaces calcaneenne et métatarsiennes est encore fort utile dans le môme but.

Véquin réclame les mêmes interventions: section plantaire, ablation de la tête de l'astragale : mais l'action du côté du

cuboïde ne paraît pas indiquée, à moins qu'il existe un certain degré de varus. Du reste n'oublions pas les cas anciens très compliqués de déformations multiples où de très larges sacrifices devront être faits.

Dans le valgus ou le talus l'action portée sur la continuité du squelette ne rencontre guère d'indications. Les formes communes du pied bot paralytique sont surtout justiciables de l'arthrodèse ou d'opérations sur les tendons dont nous allons parler maintenant.

c. Arlhrodèse. — Seule ou associée à la tarsectomie, l'arthrodèse a pour but de ramener dans la situation normale le pied dévié par impotence irrémédiable de certains mustles ou de la totalité des muscles. En soudant l'une à l'autre deux surfaces articulaires importantes, elle maintient fixe l'attitude nécessaire à la progression et au maintien du pied, dans les cas graves elle fait d'un pied ballant et inutile ou gênant, un }nlon vivant qui rendra les plus grands services.

Pour bien comprendre ces indications il faut encore considérer les différents cas rencontrés dans la pratique chirurgicale : le pied ballant et les paralysies localisées sur certains groupes musculaires seulement.

Dans la paralysie totale (pied ballant), il faut s'adresser à l'articulation tibio-tarsienne. C'est elle, en effet, qui commande les grands mouvements d'extension et de flexion, et si l'on peut, en soudant l'une à l'autre les surfaces articulaires de l'astragale et de la mortaise tibio-péronière, maintenir le pied à angle droit sur la jambe, la progression deviendra possible. Mais il est certain qu'après ce premier résultat obtenu, les autres articulations du pied n'étant pas suffisamment maintenues, des déviations secondaires pourront se produire encore, notamment dans l'articulation médio-tarsienne. Aussi l'arthrodèse tibio-tarsienne devra-t-elle quelquefois être suivie d'autres arthrodèses accessoires sur les petites articulations.

Ne considérant pour le moment que l'arthrodèse tibio-tarsienne, nous dirons qu'une seule incision suffit, l'incision de Bœcivel pour l'extraction de l'astragale, surtout si l'on a soin de pratiquer la ténotomiedu tendon d'Achille. Par cette large

incision et en écartant fortement les surfaces articulaires ou en inclinant le pied de côté on peut atteindre toutes les surfaces articulaires et enlever les cartilages avec les curettes de VoLKMANN. Absterger souvent à coups de seringue le champ opératoire pour chasser les débris de cartilage. Point de sutures ; gouttière plâtrée pour maintenir le pied en bonne position ; gaze iodoformée. Telle est l'opération qui nous a donné certainement d'excellents résultats.

Dans \a paralysie limitée à certains muscles, convient-il de se servir de l'arthrodèse '? Oui, elle est souvent nécessaire.

Prenons d'abord le cas de l'équinisme par altération des muscles antérieurs seulement. Si les muscles semblent pouvoir être régénérés, l'arthrodèse est inutile jusqu'au moment où il sera démontré que cette régénération ne peut être obtenue, et Téleclrisation est indiquée ; mais l'impuissance de l'électricité une fois prouvée, il faut recourir à l'arthrodèse tibio-larsienne. Nous sommes même d'avis que chez les sujets pauvres et dépourvus absolument de secours médicaux, cette opération devra être faite de bonne heure. Dans ce cas d'équinisme, l'arthrodèse est souvent associée , non seulement à la ténotomie du tendon d'Achille, mais encore à la section de la plante du pied (Phelps) si la cambrure du pied est exagérée par rétraction des muscles et des aponévroses.

Le valgus ?... Cette difformité paralytique, assez fréquente, se produit parce que le pied sollicité sans opposition par l'énergie de l'extenseur commun et des péroniers, se laisse entraîner eu dehors grâce à la grande mobilité de l'articulation médiotarsienne, la seule qui lui permette ce mouvement. C'est l'astragalo-scaphoïdienne qui est le centre du mouvement, la oalcanéo-cuboïdienne et la sous-aslragalienne ne faisant que céder après elle et lui prêter leur concours. Aussi en soudant tête de l'astragale et cavité du scaphoïde, pourra-t-on maintenir le pied dans la rectitude. Une incision en baïonnette de petite étendue sur le bord interne du pied en avant de la malléole interne conduit rapidement sur les surfaces : une attelle phltrée externe maintiendra l'adduction forcée pendant tout le temps de la cicatrisation (environ trois moisj.

Le valgus paralytique est très souvent compliqué d'une laxité extrême de l'articulation sous astragalienne ; parce i\ne la médio-tarsienne et la sous-astragalienne se relâchent à l'excès. Dans de tels cas, il nous a paru indispensable de recourir d'emblée à l'arthrodese sous-astragalienne qui nous a, du reste, donné constamment de très bons succès. Par une incision supéro-externe analogue à celle de l'astragalectomie, mais moins prolongée en haut du côté de la mortaise tibio-péronière, on aborde de propos délibéré le creux astragalo-calcanéen pour l'ouvrir dans toute son étendue. On reconnaît de suite les deux articulations dont l'antérieure donne facile accès dans la médio-tarsienne. La curette fait facilement son œuvre dans toutes ces parties et, d'emblée, médio-tarsienne, astragalo-scaphoïdenne et sous-astragalienne se trouvent dépouillées de leurs cartilages.

Le varus est bien plus justiciable de la tarsectomie que de l'arthrodèse s'il faut pratiquer une opération sanglante, mais la soudure des surfaces mises en contact, comme nous Tavons précédemment établi, s'impose après la suppression du cuboïde en totalité ou en partie.

Le talus est une forme rare dont le traitement laisse encore bien des incertitudes. L'arthrodèse peut lui rendre des services dans des cas anciens que la pratique ne rencontre (jue bien rarement. Ici les règles générales devraient èlre suivies.

d. Raccourcissement du tendon d'Achille. — Celte opération dont UocHARD s'est fait le parrain est applicable au talus. Comme plusieurs autres chirurgiens nous lavons employée. Son succès, dans un cas où l'arthrodèse paraît cependant indiquée, vient assurément de ce que le tendon (ju'on raccourcit est une partie libreuse importanie, solide, qui se laisse diflicilement élonger et (jui, par conséijuent, peut lutter contre les muscles antérieurs. En cas d'échec, il serait toujours temps de recourir à l'arthrodèse libio-larsienne.

Par une incision médiane longiludinale/on libère ce tendon en l'isolant de sa gaine et après l'avoir fixé avec des (ils ou des pinces à forcipre^sure en haut et en bas de l'incision cutanée, au moyen de ciseaux bien tranchants ou du bistouri on

résèque obliquement un fragment en rapport avec la correction qu'on veut obtenir. Il nous a paru préférable de sectionner simplement le tendon très obliquement et cette section effectuée, de faire glisser sur des surfaces avivées les deux bouts pour les suturer parallèlement, et raccourcir ainsi autant q\i*\\ est nécessaire.

La suture sera particulièrement soignée. Une réunion en masse et au catgut ne suffit pas. Seule la réunion isolée de la partie profonde et de la partie superflcielle de la section tendineuse est capable d'assurer, avec la soie aseptique, une cicatrisation prompte et durable.

e. Transplantation et anastomose des tendons. — L'idée de réunir le bout périphérique d'un tendon de muscle paralysé, perdu pour /a t)ie,avec un tendon voisin valide (transplantation) ou de mariei' ensemble deux tendons voisins (anastomose) pour actionner au moyeu d'un muscle valide la partie paralysée, n'est pas nouvelle. Dans ces derniers temps, Phocas, Foroue en ont publié des observations. Au Congrès de chirurgie de 1897, nous avons, Ber«;omé et moi, présenté les observations de plusieurs de nos malades à qui cette opération avait été appliquée pour des valgus paralytiques d'après une nouvelle méthode de suture tendineuse. Depuis notre communication à la suite de laquelle notre mémoire n'avait pas été déposé, diverses observations ou revues critiques ont paru. Nous ne pouvons que rappeler ici le procédé de suture et les indications générales qui nous appartiennent.

L'anastomose est de tous points préférable à la transplantation (jui a donné de mauvais résultats parce qu elle n'assure pas d'une fa;on certaine la fusion des surfaces tendineuses qu on a suturées ensemble.

L'anastomose est donc indiquée dans les déviations produites par la paralysie isolée d'un muscle ou d'un petit groupe de muscles. Le varus consécutif à la dégénérescence des péroniers nous a donné l'occasion d'anastomoser le long péronier latéral au gastrocnémien. Dans huit cas, pour le valgus consécutif à la paralysie du jambier antérieur nous avons pratiqué l'anastomose du jambier et de l'extenseur propre du gros orteil et

obtenu de réels succès. Mais il est essentiel de choisir les cas, de ne pas attendre que la déviation soit trop avancée car il serait illusoire de demander à une intervention aussi délicate la correction d'un pied bot accompagné de grandes laxités articulaires et de déformations osseuses confirmées pour lesquelles l'arthrodèse est absolument indiquée. I^ résistance d'os et d'articulations déformés sera toujours supérieure à la force d'un muscle dont le travail est tout à coup augmenté sans que sa puissance ait été assez développée pour ses fonctions nouvelles.

Une incision de 6 à 7 centimètres est menée parallèlement aux tendons qui doivent être anastomosés, de manière à les découvrir sans difficulté et sans incisions multiples des plans aponévrotiques. Dans un deuxième temps on les avive aux ciseaux d'une section nette, sans hachures, dans une étendue de 3 à 4 centimètres et l'on procède à leur suture avec une Une aiguille recourbée armée d'une soie 00 aseptique.

Il est important de ne pas faire de suture en surjet en masse, mais de réunir d'abord les deux lèvres profondes de Tavivement et de revenir ensuite sur les lèvres superficielles pour les fixer en dernier lieu. Ainsi la réunion se trouve assurée par deux surjets solides qui n'ont pas à redouter un échec toujours à craindre avec un seul plan de suture, surtout s'il était fait au catgut.

Nous attachons une grande importance au rétablissement méthodique d'une gaine commune pour les deux tendons associés, constituée par l'aponévrose et la couche cellulaire sous-cutanée. Pour ce dernier temps la soie est remplacée par du catgut fin. Au surplus, l'asepsie la plus rigoureuse s'impose et l'immobilisation complète dans une petite gouttière plâtrée est indispensable pendant une vingtaine de jours.

Les malades que nous avons opérés et dont plusieurs ont été améliorés ou guéris ont toujours été préparés avec soin par Bergoxié, qui s'est attaché à développer par l'électrisation méthodique et suivie l'extenseur propre du gros orteil. Ce traitement est important, mais après l'intervention il ne l'est pas moins et par les résultats qu'il prépare et qu'il entretient se

trouve une fois de plus démontrée l'importance de l'électrothérapie dans la chirurgie des déviations paralytiques.

ARTICLK XXIV

TARSALGIE DES ADOLESCENTS

La tarsalgie des adolescents ou pied bot valgus douloureux est une affection du pied caractérisée par l'affaissement de la voûte plantaire, l'attitude en valgus plus ou moins prononcée, de la contracture musculaire et des douleurs localisées sur l'interligne médio-tarsien, la plante, les malléoles et les muscles contractures.

1^ Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de cette affection est mieux connue depuis que des opérations sanglantes ont été pratiquées pour des cas anciens compliqués de déformation des os. Jusque-là de rares autopsies ont fait découvrir des lésions variées portant sur les os, les aiticulations et les muscles sans démontrer exactement un ensemble constant de faits anatomiques pouvant justifier une théorie pathogénique. Il semble en effet que la tarsalgie douloureuse des adolescents reconnaisse des causes multiples. Examinons successivement les os, les articulations, les muscles, les parties molles.

a. Squelette. — L'ostéo-arthrite a été retrouvée sur les os du tarse chez des sujets affectés de pied plat douloureux (Terrjllox), mais l'opinion qui considère comme étroitement liée, dans quelques cas, l'ostéite spécifique et la tarsalgie est fort discutable.

Le rachitisme appartient davantage à Tanatomie pathologique de cette affection en préparant par le ramollissement osseux la déformation du tarse et peut-être en amenant une torsion de dehors en dedans des os de la jambe (Jaboulay) capable d'entraîner l'astragale, ou bien une déviation en dedans du genou, un degré léger de genu valgum; mais il est préférable

MEMBRE INFERIEUn ".1^

d'enregistrer simplement les modifications du squelette consécutives ù Tattitude vicieuse longtemps prolongée telles que les ont avec soin signalées Gucii, Jabollay, Joibert, Terrasse. Le calcanéum a perdu sa direction normale; son extrémité postérieure est relevée et sa petite apophyse est abaissée; il s'incline en avant et devient horizontal. Son extrémité antérieure comprimée par le mouvement externe du tarse antérieur diminue de volume et s'atrophie. — L'astragale subit un déplacement de haut en bas et de dehors en dedans qui la fait abandonner en partie le calcanéum et le scaphoïde entraînés en dehors par la déviation du pied ; sa tête est saillante sur le bord interne du pied. — Le cuboïde qui suit le calcanéum paraît plus volumineux.

b. Articulalions, — Gosselin a, le premier, signalé une arthrite légère du tarse, dans laquelle il existait des altérations du cartilage. Trklat, Ver.neiil, Hégmer ont encore signalé cette arthrite et il est possible en effet que de telles lésions provoquées par le rhumatisme, le surmenage, puissent être à bon droit considérées comme faisant partie de l'anatomie pathologique du pied plat douloureux. Mais de même que pour les os, les déformations d'ensemble des articulations dans les cas de tarsalgie ancienne sont les plus importantes à enregistrer. Dans une première période, les articulations sous-astragalienne et médio-tarsienne sont relûchées et leurs ligaments sont tiraillés, allongés. Dans une seconde période où la guérison survient en rendant délinitive l'attitude vicieuse, toutes les parties, désormais adaptées à la situation nouvelle, s'épaississent, deviennent rigides.

c. Muscles, — Les muscles auxquels Dlche.we a voulu faire jouer un rôle prépondérant dans la pathogénie de la tarsalgie en présentant l'impotence du long péronier latéral comme une cause majeure, n'ont en réalité que peu de lésions. Ils sont au début affaiblis comme tout le système locomoteur du membre inférieur chez des sujets anémiés, surmenés, travaillés par une croissance pénible; plus lard ils se trouvent contractures quand la douleur est survenue et finalement ils n'offrent plus que les modifications qui leur sont imprimées par l'attitude vicieuse

acquise désormais. Leur structure n'est pas compromise : ils ne sont ni dégénérés, ni paralysés ; leui*s réactions électriques sont normales, à peine affaiblies au début et à la fin, un peu exagérées pendant la période de contracture.

La petite expérience de Duchenne qui consistait à presser sur l'extrémité du gros orteil pour vérifier Timpotence du long péronier n'a pas de valeur. Le valgus paralytique n a rien à voir dans l'histoire de la tarsalgie.

d. Parties molles, — Du côté des parties molles il ne s'agit encore que de quelques désordres consécutifs aux périodes avancées de la maladie, comme dans les pieds bots invétérés : callosités, bourses séreuses de la région plantaire et du bord interne du pied soumis à des pressions anormales.

2^ Ëtiologie. — La tarsalgie n'est pas, à proprement parler, une affection de l'enfance. Pendant les premières années de la vie elle se prépare pour évoluer définitivement de douze à dix-huit ans, surtout chez le garçons soumis à un ensemble de conditions fâcheuses dont l'influence n'est pas discutable. Les enfants affectés de pied plat congénital sont, plus que d'autres, prédisposés à la tarsalgie, si les conditions générales ou d'affaiblissement, de fatigue interviennent, mais d'une manière générale, le pied plat congénital, tel qu'on le voit si fréquent chez certaines races (Onimus, Duiiousset) est complètement étranger aux accidents douloureux, aux déviations qui caractérisent le pied valgus douloureux.

Tout sujet frappé de débilité générale, mal nourri, rachitique, soumis à des conditions générales mauvaises, est prédisposé.

L'arthritisme, la tuberculose, la névropathie, méritent encore une place dans cette étiologie, en rendant les sujets plus sensibles aux lésions douloureuses qui peuvent atteindre leurs articulations et plus accessibles à la débilité générale qu'entraînent une mauvaise hygiène et le surmenage.

Le surmenage, voilà la vraie cause du valgus douloureux. Les travaux disproportionnés avec l'âge, la station verticale maintenue pendant de longues heures de travail, les marches

forcées, les professions qui nécessitent ces conditions spéciales ne manquent dans aucune observation et Ton dit encore avec raison : l'usage habituel de chaussures plates, légères, qui ne maintiennent pas la voûte plantaire.

30 Pathogénie. — La pathogénie du pied plat douloureux est encore discutée. Comme le dit Oximus, « le pied plat douloureux, celui qui rend la marche diflicile et pénible, est devenu plat pour une cause pathologique ». C'est la recherche de cette cause qui a donné naissance à trois théories dont aucune n'est complètement fausse mais qui toutes se trouvent discutables pour vouloir être absolues.

a. Théorie de DucUenne. — Dcchen.xe (de Boulogne) attribuait à l'impotence du long péronier latéral une influence importante. Son erreur était de considérer ce muscle comme chargé presque seul de maintenir la forme ogivale de la plante du pied, tandis que tous les muscles du cou-de-pied concourent à celte position par leur énergie commune. Il n'en faut d'autre preuve que ce qui survient dans le pied valgus paralytique facilement déterminé par la perle du jambier antérieur et de l'extenseur propre du gros orteil; par celle, plus rare, du triceps surral. Contrairement à l'aflirmalion de Duchenne, le long péronier, dans le valgus douloureux, participe à la contracture générale.

b. Théorie de Gosselin. — Comme le voulait cet auteur, une arthrite médio-tarsienne, tarso-métatarsienne, suffit-elle pour provoquer, par réaction douloureuse, la contracture des muscles antéro-externes, et par conséquent la déviation en valgus ? Nul doute qu'il puisse en être ainsi, mais comme Duchenne, Gosselin a visé l'exception, le cas isolé, et même tenu peu de compte du caractère spécial présenté par ces lésions articulaires qui sont ou doivent être, dans beaucoup de cas, consécutives au déplacement. Plus les faits se multiplient et plus il ressort de leur analyse que ce qui domine surtout la pathogénie du valgus, c'est le surmenage, la fatigue, la profession pénible chez des sujets en croissance, affaiblis par l'excès de station verticale, et dont les muscles surmenés sont dans un état de parésie plus ou moins accentué.

c. Théorie de Le fort. — La fatigue exagérée agit sur les os mal nourris ou susceptibles de s'altérer, sur des ligaments peu résistants qui se trouvent ainsi soumis à une tension disproportionnée avec leur force. Ces ligaments cèdent bientôt en provoquant de la douleur, et vaincus dans la lutte, ils laissent les muscles jouer avec exagération leur rôle de ligaments actifs. La douleur aidant, ces muscles se contracturent.

Cette théorie est évidemment celle qui s'accorde le mieux avec les faits, puisqu'elle tient exactement compte des conditions matérielles de la « surcharge » et des prédispositions créées par l'Age, là condition sociale, le surmenage, voire même, par les altérations locales des articulations et des os «jui rendent les ligaments moins résistants et les articulations phis sensibles.

4" Symptômes. — Vétat général des jeunes sujets atteints (le larsalgie est comme pour la scoliose, caractéiistique. Il est l'expression de cette fatigue générale de cette anémie si souvent produite par la croissance pénible et le surmenage. Pâles, un peu courbés, d'une stature supérieure à celle de leur âge, rapidement épuisés par la fatigue des travaux quotidiens, les enfants et les jeunes gens éprouvent bientôt des douleurs vagues dans les membres inférieurs, et plus spécialement vers le cou-de-pied.

Trois périodes dont l'évolution est quelquefois rapide et correspondant à des lésions successives bien déterminées, représentent la marche classique de cette affection : i^ la douleur apparaît la première; 2** la contracture lui succède ; 3® l'immobilité définitive se montre enfin.

a. Douleur. — Le sujet ressent d'abord un sentiment de lassitude accompagné de douleurs vagues dans les articulations du cou-de-pied et du tarse, dans la ligne médiotarsienne, surtout à la fin du jour. Dispos à son réveil, il devient languissant à mesure que la fatigue se produit; il marche sur des œufs, selon l'expression pittoresque de Trklat, et quelquefois il verra son pied malade se dévier légèrement en dehors, et rester dans cette situation tant que le repos ne sera pas intervenu pour

MEMUIIE INFERIEUR

faire cesser la souffrance. Volontiers, les malades cherchent ce repos, et tous apprécient quel soulagement il y a pour eux à marcher sans des chaussures cambrées, ou nu-pieds sur le sable, b. Contracture, — A la deuxième période la contracture qui est le caractère dominant, est cependant accompagnée d'autres symptômes importants : l'effacement de la voûte plantaire, la

Pied plat douloureux.

localisation plus précise de la douleur, quehiuefois le gonflement.

En effet, la forme du pied se modifie sensiblement; le creux plantaire s'efface, il devient plat, et scm empreinte prise sur une couche de sable fin ou au noir de fumée, représentera une forte pression des talons antérieur et postérieur, une ligne externe large et en dedans un espace vide à peine morqué qui bientôt disparaîtra totalement. Déjà la tête de l'astragale fait en dedans avec le scaphoïde une saillie prononc«'«e, et en dehors le creux sous-astragalicn devient plus profond par la

projection du calcanéum. Le bord interne du pied appuie donc d'une manière anormale sur le sol, tandis que le bord externe a une tendance à se relever.

La douleur est à ce moment localisée sur le médio-tarse, près de la malléole externe, vers le milieu du cou-de-pied et vaguement sur l'espace jambier, enfin au milieu de la région plantaire, partout où des ligaments se trouvent tiraillés, distendus par le déplacement osseux qui lentement s'opère, où des muscles sont fatigués par le surcroît d'activité qu'ont entraîné la douleur et limpuissance progressive de l'appareil ligamenteux.

On remarque en effet que les jeunes malades n'éprouvent plus seulement de la fatigue à la Vm de la journée, mais peu à peu une véritable impotence de leur membre qui se trouve sous Tinfluence de la contracture des muscles antéro-exlernes porté dans une position de valgus permanente. La marche ne se fait plus que péniblement sur le bord interne. Le bord externe est plus ou moins relevé; le gros orteil appuie fortement sur le sol et les quatre autres orteils maintenus par leur tendon extenseur sont repliés sur eux-mêmes ne touchant plus le sol que par leur extrémité; déjà la pointe du pied subit une déviation en dehors et sur la face dorsale, dominant cet ensemble de caractères cliniques dont l'expression la plus vive est la douleur et la perte de la fonction, se dessine le groupe des muscles antéro-externes, contractures, tendus, saillants sous la peau.

A cette période, quand la contracture se produit vive, accompagnée de déviation du pied, le repos devenu nécessaire peut seul l'apaiser ou la faire disparaître ; à moins qu'il ne fût long, patient, l'effort de la main resterait impuissant pour l'effacer. Au réveil, le sujet qui, môme durant la nuit, a souvent ressenti des douleurs, peut se lever et reprendre son travail, mais l'effort ne sera pas de longue durée : la contracture va reparaître bientôt. Elle sera tout d'abord permanente mais cédera sous le chloroforme, plus tard elle ne sera môme plus modifiée par l'anesthésie.

Pendant que se sont déroulés ces sym[itômes, on a vu dans

quelques cas apparaître dans les points les plus douloureux un peu de gonflement dû certainement à la distension 4es ligaments et à l'irritation des os sur lesquels ils s'insèrent. Mais à mesure que la contracture devient définitive, ce gonflement disparaît, la douleur diminue, la saillie des tendons s'efîace peu à peu et la déviation du pied reste malgré cet apaisement très prononcée.

c. Déformation définitive. — La déformation du pied plal valgus définitive est le seul caractère de la tarsalgie arrivée à sa dernière période. Inutile de revenir sur les symptômes, l'aspect extérieur déjà décrrt. Ajoutons que la marche redevient relativement facile si la déviation n'est pas trop accentuée, qu'elle sera toujours très pénible si le valgus est des plus prononcés, parce que des bourses séreuses, des ulcérations apparaîtront sur la partie interne du pied, dans les points comprimés par la chaussure ou le sol.

50 Pronostic. — Le pronostic de la tarsalgie est sérieux à cause des douleurs qu'elle provoque, de l'immobilité à laquelle elle condamne certains enfants ou jeunes gens atîaiblis, anémiés déjà, de l'infirmité qu'elle peut entraîner dans certains cas heureusement rares.

6*^ Diagnostic. — Les affections articulaires et osseuses chroniques, la métatarsalgie, le valgus paralytique, la contracture hystérique peuvent être, à la rigueur, confondus avec le pied plat valgus douloureux.

Nous n'insisterons pas cependant sur les caractères de la tumeur blanche ou de l'ostéite spécifique qui se sépare de la tarsalgie par le développement de la maladie à tout âge, par la conservation de la voûte plantaire, et par des caractères locaux vite dessinés dans le sens d'une lésion qui fait successivement de la fongosité et du pus.

La métatarsalgie ne se voit guère que sur des sujets plus âgés : elle provoque des douleurs vagues sur l'articulation tarso-métatarsienne et la région plantaire qu'exaspèrent la pression, la chaussure, et paraît liée à l'arthritisme, ne s'accora-

PRÉCIS DK CHIHURGIE INFANT. 4i

pagne pas de déviations caractéristiques comme la tarsalgie des adolescents.

On ne peut vraiment mettre en comparaison le pied plat congénital et le pied plat douloureux, qui n'ont de lien commun qu'une déformation de la voûte plantaire.

Le pied valgus paralytique (valgus simple ou talus-valgus) est étroitement lié à des lésions musculaires bien déterminées (jambier antérieur, extenseur du gros orteil, triceps surral), caractérisé surtout par du valgus, mais plus rarement par du pied plat, et la laxité articulaire sous-astragalienne est souvent considérable, permettant des mouvements de latéralité désordonnés. Caractères qui sont loin d'exister dans la tarsalgie, dont le premier élément est Técrasement de la voûte plantaire.

La conlracture hystérique se présente chez les enfants et les jeunes gens, même les gardons, soudaine, intermittente ; elle a autour d'elle tout son cortège physique et moral des troubles de la névropalhie.

70 Traitement. — Le traitement de la tarsalgie doit être avant tout hygiénique, prophylactique.

Chez les sujets prédisposés pai' la forme de leur pied et les douleurs déjà ressenties, prescrire à la première période un traitement général tonique ; conseiller le repos, devient indispensable. Le grand air, les bains salés, les douches, le massage général et local, l'électricité sur le membre douloureux, sont d'excellents moyens de traitement ; mais il est aussi très nécessaire de prévenir la déformation du pied en proscrivant les chaussures plates, les sandales, pour les remplacer par d'autres chaussures bien cambrées, à voûte plantaire exagérée ou bien pourvues d'une semelle mobile en cuir ou en aluminium.

A la deuxième période les moyens de douceur seront remplacés par un massage plus énergique et, s'il est nécessaire, par l'application d'appareils plâtrés ou autres qui laisseront dans la réduction le pied dévié, un temps assez long pour assurer le bénéfice de cette réduction qui doit être faite avec ou sans chlorofornie. selon le degré de la maladie.

A la déviation peimanenle, accompagnée de déformation et

qui ne peut être vaincue, doivent être réservées la tarsoclasie manuelle ou instrumentale et l'opération sanglante.

Pour assurer le succès de ce traitement de force, il faut pousser loin la réduction, sentir céder sous la main ou l'instrument les ligaments et les os, jusqu'à production d'une hypercorrection qui sera solidement maintenue pendant trois semaines ou même davantage et suivie de massage, d'exercice modéré et progressif et toujours accompagnée de l'attention de l'opéré pour exécuter méthodiquement le traitement consécutif et prévenir ainsi la récidive.

Mais, comme le pied bot invétéré, le valgus douloureux ancien peut résister à l'efiFort le plus énergique. L'opération sanglante devient alors nécessaire.

Gleich (22° Congrès ail., 1893) a proposé pour rétablir la voûte plantaire de pratiquer la section oblique de haut en bas et d'arrière en avant de la moitié postérieure de la grosse apophyse du calcanéum de manière à l'abaisser. Boxd (Acad. méd. New- York, 1891) a, au moyen du fer rouge, pratiqué des incisions profondes sur la partie interne du pied. Action d'une cicatrice rétractile ou d'une révulsion énergique, des observations favorables existent, mais dans le traitement chirurgical de la tarsalgie invétérée il semble qu'on doit s'adresser à des opérations qui ne soient pas inspirées par des vues théoriques. Aussi ne faisons-nous que mentionner les interventions précédentes auxquelles nous joignons l'extirpation simple de l'astragale qui réellement ne paraîtrait indiquée que s'il existait une luxation considérable de cet os sur l'articulation sousastragalienne, et l'ostéotomie de l'extrémité inférieure du tibia et du péroné basée sur le mouvement de torsion qu'auraient subi ces os.

Plus rationnelles sont les sections de la tête astragalienne et l'extirpation du scaphoïde (Golding-Bird). Nous pensons que ces opérations isolées ou associées ne peuvent avoir de réel avantage que si l'on a soin d'enlever tout le cartilage des nouvelles surfaces osseuses mises en regard pour prévenir la récidive. Elles ressemblent du reste à l'opération d'OcsTON basée sur l'enchevillement de la tête de l'astragale et du sca

phoïde. Nous avons autrefois montré tout le parti qu'on pouvait tirer de Tarthrodèse simple médio-tarsienne dans le valgus paralytique et depuis nous avons appliqué celte intervention à la tarsalgie elle-même. On comprend en effet qu'en supprimant la mobilité de l'articulation astragalo-scaphoïdienne et du même coup en portant fortement l'avant-pied en dedans, on puisse s'opposer au valgus. Nous pensons aujourd'hui que les effets obtenus dans le valgus paralytique sont de bonnes indications pour le traitement de la tarsalgie et après avoir obtenu de beaux succès par les arthrodèses médio-tarsienne et sous-astragalienne combinées, nous n'hésiterions pas, le cas échéant, à traiter de la môme manière les déviations anciennes dues à l'écrasement de la voûte plantaire et à la sub-luxation en dedans de l'astragale.

Lejars, Schwartz se sont montrés partisans de l'ostéotomie cunéiforme à sommet correspondant au cuboïde, c'est-à-dire à l'excision d'un coin osseux comprenant une large épaisseur du bord interne du pied. L'ostéotomie est l'application la plus large de la résection de la tête, de l'extirpation du scaphoïde, et n'est autre que la tiirsectomie telle que nous l'avons décrite pour le pied bot invétéré, c'est-à-dire une opération qui, sans idée préconçue, supprime les obstacles et ramène le pied en hypercorrection.

ARTICLE XXV