TUMEUR BLANCHE DU GOU-DE-PIED

La tumeur blanche ducou-depied est l'arthrite tuberculeuse, la tuberculose de l'articulation tibio-tarsienne.

i^ Anatomie pathologique. — La structure complexe de cette articulation et la situation même de l'astragale en rapport avec les os de la jambe, ]a face supérieure du calcanéum, le scaphoïde et même le cuboïde, rendent compte de l'étendue des désordres qu'on peut observer dans cette affection et des

sacrifices importants auxquels la chirurgie active doit, dans de nombreux cas, se résoudre.

Contrairement à Fancienne opinion qui attribuait aux lésions delà synoviale articulaire, l'origine habituelle de la tuberculose tibio-tarsienne, Ollier et ses élèves ( Traité des résections, — Congrès de chirurgie^ 1895) ont bien établi la plus grande fréquence de l'origine osseuse et la part importante qui revient à l'astragale. Au maître de Lyon appartient l'honneur d'avoir nettement décrit l'anatomie pathologique et la thérapeutique de cette tuberculose locale.

Mo.NDAN (de Lyon), analysant 165 cas de tuberculose du pied, trouve 23 cas d'origine osseuse ou synoviale douteuse, 27 cas d'origine synoviale et 113 cas d'origine osseuse. Dans ce dernier chiffre de 113 cas, 40 appartiennent au calcanéum, 29 à l'astragale, 13 au tibia, 2 au péroné, 4 au cuboïde, 3 au scaphoïde, etc.

AuDRY, dans sa thèse, a donné des chiffres qui se rapprochent de ces derniers.

11 reste donc établi que dans la tumeur blanche du cou-depied, l'astragale est réellement le point de départ le plus ordinaire, et si, comme le fait remarquer OLLfER, on tient compte des lésions secondaires qui atteignent si facilement l'astragale quand la tuberculose a débuté soit dans les os voisins, soit dans la synoviale, on devra admettre que toujours cet os présentera des altérations qui le désignent au chirurgien comme l'objectif principal de l'intervention active.

Au début, les désordres présentés par l'articulation malade sont tout à fait différents suivant l'origine synoviale ou l'origine osseuse.

Quand la synoviale est seule envahie il n'existe aucune trace de celte membrane remplacée par un bourrelet fongueux, rouge, livide, et grisâtre par place, entourant de toutes parts les extrémités osseuses dont le revêtement cartilagineux présente des caractères normaux; les surfaces restent en contact et l'envahissement fongueux se fait du côté des culs-de-sac de plus en plus distendus et du côté des tissus sous-séreux qui doublent la jointure. Mais il est rare que, même à cette période

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peu avancée, il n'existe pas déjà quelques lésions sur les extrémités osseuses : elles se montrent sous forme de petites érosions cartilagineuses sur le bord antérieur ou postérieur de la mortaise tibiale ou sur le col de lastragale, là où la synoviale pour s'insérer prend contact avec Tos et le cartilage. Ces lésions anatomiques étaient très nettes chei un sujet opéré par nous d'arlhroxesis.

Si les os ont été primitivement atteints, les fongosités sont rapidement développées sur la synoviale, mais Tarticulation est vite envahie par des déchets puriformes venant des destructions osseuses et des altérations synoviales et les os plus ou moins dépouillés de Jeur cartilage présentent des surfaces ulcérées, parsemées irrégulièrement de fongosités, se laissent pénétrer par de légères pressions. Autour d'eux les ligaments détruits en totalité ou en partie leur permettent de se déplacer. C'est ainsi qu'on a signalé des luxations pathologiques et qu'on voit fréquemment dans les opérations, l'îislragale réduit de volume et libre dans la cavité articulaire.

A ce degré avancé, il est souvent difficile de distinguer l'origine première de la tuberculose; quelle que soit cette origine, le résultat est le même et à mesure que le mal fait des progrès, les parties voisines de Tarliculation sont aussi envahies : les gaines synoviales des tendons sont infiltrées et détioiites, ces gaines et le tissu cellulaire s'abcèdent et des trajets fistuleux se forment, de vastes ulcérations lupoïdes ( Ade.not de Lyon) détruisent quelquefois la peau dans une large mesure, et au fond de ces ulcérations se cachent quelquefois les orifices externes des trajets qui conduisent sur les os altérés.

L'amaigrissement des parties molles, l'altération progres^^ive des muscles qui deviennent graisseux, l'atrophie des os, la diminution de volume du pied, l'envahissement progressif du tarse postérieur et du tarse antérieur doivent être signalés aussi bien (|ue la généralisation de la tuberculose.

Signalons d'une manière spéciale dans le voisinage du foyer fongueux, l'altération graisseuse nécrobiotique des os du tarse et du métatarse. Le tissu spongieux, le tissu compact luimême raréfiés donnent à ces segments osseux Taspect de cavi-

lés remplies d*huile et traversées de trabécules réduites de volume. AvecÛLLiER, on ne doit point considérer ces altérations secondaires comme le résultat d'une infiltration tuberculeuse, comme l'expression de la carie tuberculeuse. Là, comme au genou, on voit des surfaces osseuses offrant de pareilles altérations se prêter à une réparation régulière.

Dans ces derniers temps M. Ve.not, chef de clinique chirurgicale infantile, a fait dans notre service d'intéressantes recherches microbiologiquessur la nature de cette inflltration des os et il a constaté que le bacille tuberculeux était assez souvent retrouvé dans ces os huileux, raréfiés.

2<> Étiologie. — Les plus jeunes enfants ne sont pas à l'abri de cette affection, mais elle devient plus fréquente avec Tûge et il semble que les traumatismes exercent sur son développement une action directe : l'entorse, les contusions articulaires sont souvent notées dans les observations. Aussi son maximum de fréquence est-il entre la cinquième et la quinzième année et les garçons sont-ils prédisposés. Mais la cause principale est, sans contredit, la diathèse tuberculeuse, les inoculations locales ne pouvant jouer ici qu'un rôle tout à fait accessoire.

3<* Symptômes. — Deux périodes doivent être distinguées dans révolution de la tumeur blanche du cou-de-pied. Dans la première, caractérisée souvent par fort peu de troubles fonctionnels, les signes objectifs sont surtout observés. Dans la seconde, période de propagation et de complications locales, les signes subjectifs apparaissent très accusés.

a. Début, — Au début, le changement de volume attire tout d'abord l'attention ; le cou-de-pied prend un volume anormal. Les malléoles dessinent moins leur relief habituel et sont pour ainsi dire effacées. Les culs- de-sac articulaires tuméfiés, développés, forment en avant et en arrière de ces os une légère voussure qui rend moins apparents h»s tendons antérieurs et le tendon d'Achille en arrière. Sur les culs-de-sac dilatés les doigts retrouvent de la fausse fluctuation ; beaucoup plus rarement de la fluctuation vraie, l'hydarthrose du

début signalée par quelques auteurs n'existant pour ainsi dire jamais. Les mouvements sont libres ou très peu limités et la douleur spontanée est à peine accusée par les petits malades qui continuent à marcher et à courir sans se plaindre.

b. Maladie confirmée, — La période de début est quelquefois fort longue, mais ordinairement courte, et l'examen plus attentif peut alors faire découvrir d'autres signes, qui non seulement établissent le diagnostic général, mais permettent de préciser assez exactement la localisation des désordres déjà produits par la tuberculose.

La marche devient plus difficile, et les petits sujets témoignent de la douleur dès qu'ils se servent de leur articulation malade ou dès qu'on les examine.

Déjà le gonflement a fait des progrès sensibles et la fausse fluctuation, quelquefois môme la fluctuation, peuvent être constatées nettement ; l'œdème s'ajoutant à ces premiers symptômes peut faire supposer l'existence d'une collection purulente au centre des fongosités.

La douleur, toujours plus vive sur les culs-de-sac, s'étend à toute l'articulation et est exagérée par les mouvements, surtout les mouvements de latéralité qui mettent en jeu les ligaments déjà compromis.

La localisation de la douleur provoquée a une importance considérable au point de vue du diagnostic précis. La pression profonde avec l'extrémité du doigt de haut en bas sur le tibia et sur le péroné, quand elle ne provoque aucune manifestation douloureuse, indique que ces os ne sont pas atteints ; exercée de la même manière d'avant en arrière sur les os du tarse, elle laissera le sujet insensible jusqu'au voisinage de l'interligne articulaire, et réveillera une sensation vive sur la tête, le col ou le corps de l'astragale, ou seulement sur Tinterligiie. Ainsi peut être assez bien établie la part qui, dans les phénomènes morbides, revient aux difTérents os ou à la synoviale elle-môme.

L'attitude, qui tout d'abord était normale, se modifie peu à peu. Le pied peut être porté en valgus par contracture réflexe

des muscles antéro-externes, ou bien se laisse entraîner, par le poids des parties, en équinisme.

Désormais la maladie fait des progrès rapides. Le cou-depied prend un aspect globuleux, la peau libre précédemment se fixe davantage, et perd son aspect habituel sur les parties plus tuméfiées ; elle rougit ou bleuit, soulevée par des collections purulentes qui se sont formées au centre des fongosités et bientôt, soit en dedans, soit en dehors, elle se laisse perforer : les trajets fistuleux sont établis permettant au stylet d'aller explorer profondément Farticulation et les os.

Tous les caractères de Tulcère tuberculeux se retrouvent alors sur les plaies : bords amincis, bleuâtres, décollés et soulevés par des végétations chair d'anguille, saignant facilement : plaies avec tendance à la réparation qui se couvrent peu à peu de larges surfaces d'aspect lupoïde arrivant à mettre à nu l'une ou l'autre malléole, qui n'est plus protégée par un lit de bourgeons sanieux.

Quand les lésions en sont arrivées à ce degré avancé de désordres superficiels et profonds, il est rare qu'on n'observe pas dans le voisinage d'autres signes qui marquent des progrès incessants, mais qu'on aura pu déjà, dans bien des cas, constater quand la maladie n'était qu'au début de sa seconde période. En effet, l'inliltration tuberculeuse a vile franchi les limites intimes de la jointure et gagné les gaines des tendons externes, des péroniers, des tendons postérieurs et la synovite tendineuse, dont on a cependant exagéré l'importance et la fréquence, est accusée par du gonflement, de la douleur, de la fluctuation. Plus souvent, c'est un épaississement du talon et de la douleur sur l'apophyse du calcanéum indiquant que les articulations calcanéo-astragaliennes ont été à leur tour envahies. Ailleurs, on verra la gouttière interne du cou-depied effacée et fluctuante parce que des fongosités et du pus dérivés de la tête et du col astragalien glissent vers la région plantaire. La pression sur le talon et les mouvements communiqués à cette région limitée déterminent une vive douleur dans toute la région sous-astragalienne.

Avec des progrès plus sensibles, c'est tout le tarse qui est

pris, c'est la tumeur blanche totale du pied. Du gonflement, de Tœdt'me enfm développés sur la jambe avertissent que le tibia et le péroné sont à leur tour altérés.

La fonction est désormais perdue et le sujet garde le repos constant, le membre fixé en équinisme et le pied toujours couché sur son bord externe, moins souvent sur son bord interne.

L'avant-pied par sa maigreur, par son atrophie, contraste avec le volume excessif de la région articulaire du cou-de-pied ; les doigts sont petits et immobiles. Cette immobilité habituelle avec la réduction du volume de toute la jambe témoigne en faveur de Tatrophie musculaire inséparable de cet état pathologique avancé.

La mensuration dénote un trouble de la croissance du tibia et du péroné.

On a décrit des subluxations venant compliquer l'attitude d'exteusion, le valgus ou même le varus pathologiques survenus quand les liens articulaires sont détruits; elles sont rarement observées.

4*' Diagnostic* — Il suflit d'énumérer le rhumatisme très rare chez l'enfant, l'ostéomyélite avec ses phénomènes aigus et l'envahissement rapide de la jointure dans certains cas, la synovite isolée des gaines, le valgus douloureux, la tuberculose isolée du calcanéum, certaines douleurs de croissance sans localisation articulaire, pour établir le diagnostic de la tuberculose du cou-de-pied.

Le diagnostic est facile, mais ce qui importe davantage, c'est aux différentes périodes de bien établir la limite des d^ordres, leur localisation, pour obéir aux indications du moment.

6° Pronostic. — Le pronostic est sérieux, mais la plupart des sujets guérissent quand ils sont soignés assez tôt. Les ressources de réparation sont considérables chez les enfants quand ils ne sont pas des tuberculeux avérés, épuisés. On peut établir en principe qu'il ne faut pas ampute)' lea enfants, et que la guérison doit être obtenue parl'expectation méthodique ou des

sacrifices qui, largement faits, sauvent la vie du sujet et sauvent la fonction du membre.

6»* Tr&itement. — La question du traitement se trouve largement discutée et bien établie dans les mémoires du congrès de chirurgie (1893, p. 207-293). Nous ne pouvons que résumer ici les conclusions données par les chirurgiens dont la plupart ont confirmé les idées d'OLUER.

L'amputation sera réservée pour les cas extrêmes (Poncet de Lyon), quand il ne reste aucun espoir d'agir sur des localisations trop étendues et chez des sujets infectés secondairement.

Ollier cite cependant des observations où avec des désordres considérables et un état général mauvais, Tintervention locale, Tamputation ayant été repoussée, a pu donner de bons résultats, et nous ne saunons trop insister sur l'excellence de cette intervention limitée dans les cas en apparence désespérés. Cette conviction soutenue par des résultats personnels nous engage à proposer toujours une tentative de conservation avant l'amputation.

Au début, Texpectation armée est la règle surtout chez les très jeunes enfants; on recourra donc à l'immobilisation, à la compression, aux pointes de feu, sans négliger l'état général. Si le mal fait cependant des progrès trop sensibles Tignipuncture et mieux la cautérisation par le feu, de manière à pénétrer les tissus fongueux et les os pour les détruire ou les modifier, peuvent être indiqués chez l'enfant: il serait même légitime d'appliquer la méthode sclérogène de La.nne- LONGUE qui entre les mains de Goudray a donné des succès (Congr. de chir.), mais on ne voit pas très bien l'avantage que peuvent avoir sur l'intervention radicale des moyens toujours incertains dans leur application et qui s'adressent à un état local grave si souvent modifié par la résection du cou-depied. Les statistiques d'OLUER, de J. Reverdin, de Jules Bœkel (Congrès de chirurgie, 1893) établissent l'excellence de l'opération sanglante, malgré les dangers de généralisation, d'accidents niéningitiques auxquels sont soumis les enfants atteints

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d'une tuberculose locale aussi grave. Chez trois fillettes de deux ans et demi, dès le premier soupçon de suppuration, nous avons, avec succès opératoire et conservation des mouvements, pratiqué la résection de l'astragale et du calcanéum.

La résection basée sur l'extirpation de l'astragale, comme premier temps de l'acte opératoire, mérite aujourd'hui d'être considérée comme la méthode de choix. Nous avons en effet établi quelle était la part prise par cet os aux lésions anatomiques. Son sacrifice s'impose donc et l'objection qu'on est quelquefois exposé à extirper un astragale sain ne saurait avoir de valeur depuis qu'il est démontré que la fonction du membre n'est point perdue après ce sacrifice. Bien au contraire, l'ablation de l'astragale permet seule de mesurer l'étendue de l'intervention nécessaire, de la pratiquer facilement et assure un pied solide, tandis que l'ancienne résection de Moreau du tibia et du péroné a quelquefois les plus fâcheux résultats ; elle supprime un os presque toujours envahi et le supprime totalement pour ne pas laisser subsister dans le fond de la plaie des fragments qui serviraient utilement la récidive.

Nous indiquons donc comme utile de ne pas s'attarder avec des moyens illusoires dès que l'expectation est démontrée impuissante, surtout quand la suppuration ap4)arait, à plus forte raison quand les trajets fistuleux établis conduisent le stylet à travers l'articulation sur des os altérés.

Les procédés varient : Ollier préconise quatre incisions, deux antérieures et deux postérieures qui permettent de détacher méthodiquement l'astragale de ses liens fibreux et d'en pratiquer l'ablation intégrale ; mais il nous a toujours paru qu'une incision unique (l'incision de Bœckel)- faite sur la partie antéro-exlerne du cou-de-pied, de l'articulation péronéo-tibiale inférieure vers l'extrémité postérieure du quatrième métatarsien était suffisante et donnait largement accès vers les parties altérées. Par cette incision on peut non seulement extirper l'astragale mais encore totalité ou partie du calcanéum et d'autres os s'il est nécessaire.

L'astragale enlevé, on explore les parties mises à jour par ce premier temps. Si la mortaise tibio-péronière est malade, elle est attaquée mais non supprimée : toute suppression radicale des malléoles et de l'extrémité du tibia aboutirait aux mêmes inconvénients que l'ancienne résection : il faut se contenter d'évider les os atteints en conservant leur coque compacte, leur couche sous-périostée ou le périoste seulement en respectant le cartilage épiphysaire. Celui-ci peut, à la rigueur, être franchi sur un point limité de manière à pouvoir enlever un foyer tuberculeux supérieur au cartilage s'il existait, mais il faut le respecter dans son ensemble.

Quant au calcanéum, la curette suffit pour en pratiquer l'ablation s'il est ramolli par l'envahissement tuberculeux.

Ollier préconise, après le curettage et l'ablation des os, le chauffage au moyen du cautère actuel et le drainage méthodique de la plaie profonde par des tubes passés en croix dans les plaies postérieures. Nous nous sommes très utilement contenté d'une seule contre-ouverture destinée à faciliter le pas» sage des drains, mais jamais nous n'avons employé les incisions multiples ou l'incision latérale de Reverdin qui se dirige en arrière de la malléole externe et peut à la rigueur compromettre les péroniers.

Nous conseillons enfin, quand les sacrifices ont été étendus, quand surtout le calcanéum a été complètement enlevé, sauf sa coque périostique, l'usage des os décalcifiés pour maintenir à distance les parois de la plaie et donner au périoste le temps de faire son œuvre de réparation. Dans plusieurs cas nous en avons retiré de sérieux avantages.

Les résultats de cette opération complète sont généralement excellents et si la cicatrisation n'est pas obtenue trop vite, si elle est lente, tandis que le pied est immobilisé dans un appareil plûtré, l'attitude reste normale et en dépit de la cicatrisation effectuée au moyen de tissu fibreux, un certain degré de mobilité persiste. Un léger raccourcissement, un pied plus creux, venant s'ajouter au raccourcissement habituel de l'atrophie des os, et qu'il serait toujours possible de corriger avec un léger équinisme ou une semelle épaisse,

comptent pour peu de chose à côté d'un résultat qui sauve la vie du sujet et la fonction du membre.

ARTICLE XXVI