OSTÉO-ARTHRITE TUBERCULEUSE DU TARSE

I^ tuberculose totale du tarse est le résultat d'un envahissement progressif de la tuberculose primitive de l'articulation tibio-tarsienne ou sous-astragalienne ou de celle qui a débuté dans le cuboïde.

l^* Anatomie pathologique. — D'aventure un os moins important, comme le scaphoïde ou les cunéiformes, peut avoir été le premier foyer, mais c'est l'exception.

Se basant sur les lésions générales de Tostéo synovite tuberculeuse il est facile de comprendre quelles sont les altérations retrouvées sur la région tarsienne : les parties molles ont été successivement infiltrées. Les métatarsiens eux-mêmes ne restent pas indemnes et s'ils sont épargnés, ils sont comme les autres os voisins qui auraient échappé à la tuberculose, gorgés de suc huileux et leur trame compacte s'est singulièrement amoindrie. Les gaines tendineuses souvent atteintes, dans bien d'autres cas sont épargnées et ainsi se trouve préparé le succès d'interventions chirurgicales que nous n'hésitons plus aujourd'hui à pratiquer.

2^ Symptômes et diagnostic. — Le diagnostic doit surtout s'attacher à découvrir le point de départ. S'agit-il d'une tuberculose postérieure ou d'une tuberculose antérieure? (Gan- GOLPHE.) Dans le premier cas l'astragale et le calcanéum sont ncriminés; dans le second c'est le cuboïde. Mais il en est de cette afTection comme des tumeurs blanches des autres articulations où le point de départ reste ignoré quand Ja lésion a fait des progrès considérables.

Depuis le cou-de-pied jusqu'aux orteils qui sont effilés, amaigris, la masse du pied est devenue considérable et de chaque

côté les saillies classiques des os sont effacées. A ce degré avancé, outre les trajets fistuleux qui peuvent s'être formés un peu partout mais spécialement en avant de la malléole interne et de chaque côté sur les bords de la région tarsienne, l'absence de mouvement ou les mouvements difficiles des orteils avertissent que les gaines sont envahies; elles peuvent en effet devenir fongueuses et donner lieu à des fistules aux régions

Fig. 224.

Osléosarcome du tarse.

dorsale et calcanéocuboïdienne^ elles donnent même lieu dans certains cas avec rinfiltration des os et des parties molles à un tel gonflement que la confusion pourrait devenir possible entre la tuberculose du tai-se et la tumeur maligne développée dans les os.

A la première étape de l'affection l'examen méthodique peut faire découvrir le foyer primitif, et le stylet donne d'utiles renseignements dès qu'une ulcération s'est produite.

3^ Traitement. — Nous partageons l'opinion de Broca et de Delanglade : il ne faut pas temporiser devant une lésion qui marche vite et pourrait rendre l'amputation nécessaire.

Deux os donnent accès dans tout le tarse : l'astragale toujours pris quand l'arrière-pied est atteint, et le cuboïde qui commande la tuberculose de llavantpied. Suivant la région malade, on s'adresse à l'un ou à l'autre et par la brèche utilement faite

on s'avance vers le3 autres os dont il ne faut pas hésiter à sacrifier les plus légèrement suspects. Nous avons ainsi pratiqué des désossements complets du tarse y compris la résection et le curettage des métatarsiens, (irdce à des noyaux cartilagineux sains conservés, à du périoste doublé d'une couche compacte qu'on épargne, il se refait une masse ostéo-libreuse fort utile pour la station et la marche.

L'amputation toujours préférable chez l'adulte ne doit être faite chez l'enfant que dans les cas extrêmes et c'est au tact du chirurgien de décider si elle est nécessaire.

ARTICLE XXVIl HALLUX VALGIJS

L'hallux valgus, déviation du gros orteil en dehors, se rencontre plus spécialement chez l'adulte, mais on le voit aussi chez l'enfant.

±^ Anatomie pathologique et causes. — Simple ou double et caractérisée par la déviation en dehors du gros orteil qui vient ainsi croiser les orteils voisins en se pla»;ant soit au-dessus, soit au-dessous d'eux, cette affection est rarement congénitale et plus souvent acquise par des pressions ou préparée par des lésions arthritiques.

Elle a pour résultat, en rendant très saillante la tête du premier métatarsien, de développer sur elle une bourse séreuse qui peut s'enflammer, suppurer et déterminer des fistules ou des phlegmons qui communiquent quelquefois avec Tarticulation.

L'anatomie pathologique nous montre encore une tête métatarsienne hypertrophiée en dedans par la présence d'une exostose, la partie articulaire déviée en dehors avec la phalange, ^le cartilage souvent érodé, inégal comme dans l'arthrite sèche. La phalange est indemne; sur la saillie du métatarsien la peau est épaissie, doublée de la bourse séreuse anormale dont il a été question; le ligament latéral est aminci et souvent la synoviale articulaire communique avec la bourse séreuse.

La déviation de Torteil est toujours accompagnée de la saillie en dehors du tendon extenseur et cette saillie est d'autant plus accusée que Thallux valgus est douloureux : il y a contracture du muscle.

2** Symptômes. — Les symptômes dérivent des lésions anatomiques et sont en rapport avec leur intensité : douleurs sur les doigts voisins, gêne de la marche, douleurs vives surtout quand l'articulation est malade. Menaces constantes de complications du côté de la bourse séreuse et de l'articulation voisine : tels sont les caractères qui rendent indispensable un traitement chirurgical.

S^ Traitement. — Le traitement chez Tenfant sera dès le début moins radical qu'il ne l'est chez l'adulte. Le massage, les appareils légers en gutta-percha ou les bandages qui ont pour but de redresser l'orteil et de le maintenir jusqu'à ce qu'il n'abandonne plus la position normale, sont les moyens auxquels il convient d'avoir recours : mais il ne faut se faire aucune illusion sur leur efficacité absolue, et bien au contraire recourir à l'intervention sanglante dès que ces premières tentatives ont échoué. Plusieurs procédés ont été employés : la résection de la base de la première phalange (Riedel) ; la résection de la tète métatarsienne (Hueter); l'ostéotomie cunéiforme de col du premier métatarsien (J. Re verdin) ; l'ostéotomie oblique de la tête et la vagino-plastie du tendon extenseur (Delhet).

Aucun de ces procédés ne peut être recommandé comme supérieur aux autres. Chacun d'eux peut être indiqué dans certains cas. Il semble cependant, ainsi que le fait remarquer Delbet (Rev. de ch. orthop., mai 1896) que la suppression de l'hyperostose s'imposant toujours, on ne puisse guère éviter l'ouverture de l'articulation; aussi conviendrait-il dans le plus grand nombre des cas, après avoir réséqué cette saillie, de couper obliquement la tête du métatarsien, de dedans en dehors et d'arrière en avant dans une épaisseur de quelques millimètres seulement, de manière à ramener dans la position normale la phalange déviée. Si par rétraction du tendon extenseur, l'orteil avait une tendance à revenir mécaniquement

en dehors malgré la résection ménagée de la tète osseuse, il vaudrait mieux plutôt que de raccourcir le métatarsien et d'exposer le pied à se trouver privé d'un point d*appui, ramener le tendon extenseur vers la plaie et le fixer au milieu d'une gaine aponévro-périostique, en dedans, comme Delbet l'a fait avec succès.

ARTICLE XXVIIl