HÉRÉDO-SYPHILIS
infiltration des tissus atteints qui aboutit soit à la formation scléro-gommeuse, soit au processus ulcéreux, donnant lieu à des pertes de substance dont la réparation se fait avec peine et seulement par des cicatrices résistantes arrondies ou circinées et dont la durée est indéfinie.
Les lésions osseuses constituées par des ostéopathies hypertrophiques ont donné lieu à des déformations du crâne, de la face, du tronc et des membres. Parrot, qui a bien étudié ces ostéopathies de l'hérédo-syphilis, les considérait à tort comme un des stades préliminaires du rachitis.
Les déformations produites sur le crâne sont caractérisées soit par un développement énorme du front ou bien par des saillies latérales (crâne natiforme de Parrot), par de l'asymétrie ou même de Thydrocéphalie. — Parfois la partie inférieure ou encore la partie supérieure de la charpente du nez s'affaissent et constituent la difformité connue sous le nom de nez en lorgnette. — L'orifice des fosses nasales est aussi déformé par des cicatrices persistantes.
Les os longs offrent des tuméfactions hyperostosiques constatées souvent sur le bord antérieur du tibia, transformé ainsi en une sorte de lame de sabre.
Le rachis est parfois, lui aussi, déformé et le thorax a pris l'aspect d'une carène.
Les testicules sont petits, indurés, à surface irrégulière, par suite du développement d'une orchite interstitielle pendant la première enfance; parfois simplement petits par arrêt de développement. C'est ce phénomène que l'on retrouve dans l'ensemble de l'organisme de beaucoup d'hérédo-syphilitiques tardifs; ils sont délicats, chétifs ; ils présentent les caractères de l'infantilisme; leur intelligence est souvent peu développée. Ce sont fréquemment des dégénérés et lorsque cet état est accentué, ils confinent à l'idiotie ou à l'imbécillité.
2^ Traitement. — Le traitement des altérations de l'hérédo- .syphilis tardive est le même que celui de la syphilis tertiaire. Cepenflant, dans un grand nombre de cas, il reste impuissant, surtout en ce qui concerne les lésions oculaires et auriculaires.
F.es injections interstitielles seules peuvent produire des résultats favorables et pour atteindre ce but, doivent être poursuivies avec persévérance.
Nous ne décrirons du rachitisme que les déformations osseuses qu'il amène et dont plusieurs d'entre elles sont justiciables du traitement orthopédique simple ou d'opérations sérieuses,
1« Symptômes. — Le diagnostic du rachitisme est facile eu général dès que les premières déformations ont paru, mais chez les enfants de deux ou trois ans il peut tout à fait au début présenter des difficultés.
A cet âge il est assez fréquent de voir certains sujets présenter de la boiterie, des douleurs vagues dans la station debout ou pendant la marche et l'idée d'une affection osseuse ou articulaire bien localisée se présente de suite à Tesprit du médecin. Cependant la claudication ressemble davantage à de la paresse musculaire, rarement un membre est plus en retard que l'autre, l'enfant inlléchit sa colonne vertébrale sans ménager son mouvement comme il le fait dans le mal de Pott, enfin l'examen successif de tous les leviers osseux, de toutes les articulations des membres inférieurs ne fait rien découvrir.
11 existe plutôt une altération générale du système osseux et deux faits importants vont le prouver : i^ la sensibilité et quelquefois un peu de iloxibilité des os longs, quand on agit sur eux par une pression capable de redresser ou d'exagérer leurs courbures; 2*> un certain degré de tuméfaction des épiphyses du fémur el du tibia. Il s'agit du reste d'enfants prédisposés par leurs antécédents personnels.
A un âge plus avancé de la lésion, le diagnostic devient de suite évident quand on constate ces tuméfactions épiphysaires plus manpiéos, et déjà des courbures. H faut alors, des membres inférieurs jusqu'au crâne, poursuivre l'examen pour apprécier exactement la situation du malade qui présentera/sur les membres inférieurs, des exagérations de courbure, sur le tho-
rax un élargissement, un soulèvement des dernières côtes, le chapelet rachitique chondro-costal, quelquefois de Tinflexion cyphotique de la colonne vertébrale, bien que celle-ci soit plus commune chez les enfants du premier âge; un développement du ventre, enfin des courbures et des nouures des membres supérieurs. Les clavicules, le crâne présentent encore des altérations connues, mais elles ne sauraient ici nous occuper, d'au* tant qu'elles spnt plus rares et .appartiennent à la description générale du rachitisme. A partie volume exagéré de Tépiphyse radiale, les membres supérieurs offrent en général de très légères déformationis. Les avant-bras peuvent cependant être courbés sur leur facô intérieure mais jamais cette courbure n'arrive à un degré, tel qu'elle doive être corrigée par une opération chirurgicale.
L'inflexioE vectébrale chez le tout jeune enfant se traduit par de la cyphose, à un âge |)lus avancé par de la scoliose le plus souvent à Qonvexité gauche. Phocas a signalé les torticolis d'origine rachitique.
2^ Anatomie pathologique. — Dans les déformations le fémur et le tibia ont la part la plus importante ; mais si le fémur, malgré les courbures quelquefois considérables dont il est atteint réclame [rarement une opération décisive, il n'en est pas de même pour le tibia dont les altérations demandent bien souvent une intervention chirurgicale.
Le fémur, comme tous les os rachitiques, se déforme pendant la période de ramollissement des os, en exagérant ses courbures normales. Sa diaphyse subit des inflexions antérieures à concavité postérieure. Le col s'abaisse et s'incurve. L'épiphyse inférieure subit une déviation en bas et en dehors, qui abaisse le condyle interne. Le condyle interne lui-même s'hypertrophie.
Le chirurgien peut avoir à se prononcer sur l'utilité ou lu nécessité d'une opération dont les indications se trouvent résumées dans les deux articles consacrés aux déviations du genou ; mais on n'intervient pas isolément sur le corps du fémur dont la déformation est cachée par les vêtements, qui par elle-
môme n'entraîne pas de troubles fonctionnels importants et qui se trouve améliorée par le redressement des extrémités.
Nous devons nous occuper ici surtout des courbures du tibia qui représentent le mieux Taltération rachitique.
Comme toutes les courbures ra-
Hchitiques, elles obéissent au poids du corps, à la direction normale de la tige osseuse qui accentue ses inflexions, aux pressions fortuites supportées par le membre inférieur. Il ne faut donc pas s'attendre à trouver sur les tibias rachi tiques des déviations toujours classigueH représentant avec exagération la forme normale de ros.
Toute déformation s'accompagne de modifications de strucpjg 13 ture de la trame osseuse étudiées
,., . ^.,. , dans le rachitisme et de modifica-
Tioias rach lin lues en lame ^. , , i » n
de sabre (avant Tinterven- ^'^^^ générales telles que gon-
tion). flements des extrémités épiphy-
saires (nouures), aplatissement latéral de la diaphyse, élargissement en haut et en bas de la cavité médullaire, amincissement de l'os du côté de la convexité qui rapproche ainsi la moelle de la surface osseuse et au contraire épaississementdu côté de la concavité.
Il est aussi très commun que dans les déformations accentuées les articulations voisines (genou, cou-de-pied) soient relâchées, que les muscles du côté de la concavité soient raccourcis, que le pied présente des altérations d'attitude: il peut être renversé sur l'un de ses bords, mais il est presque toujours plat et plus souvent porlé en valgus : le péroné suit la fortune du tibia.
Trois types de déformations sont surtout observées : 1*^ courbure à convexité externe; 2" courbure à convexité interne; 3** courbure à convexité antérieure. On comprend que ces altérations établies ainsi dans leur ordre de fréquence participent.
aB moins les deux premières, quand elles se rapprochent de l'extrémité supérieure, au genu varum et au genu valgum. Mais toutes les parties du tibia peuvent être isolément afTeclées: elles le sont même, à notre avis, plus souvent que l'ensemble de Tos.
Il faut encore tenir compte des circonstances où les tibias se déforment, suivant une pression qu'ils ont subie tout à fait dans le jeune âge et où Ton voit une convexité externe d'un côté accompagnée d'une convexité interne du côté opposé comme il arrive chez les petits rachitiques toujours maintenus au cou de leur mère dans une attitude invariable.
Dans certains cas un seul membre est déformé ou il l'est dans une proportion beaucoup plus considérable que celui du côté opposé.
i'iK- 1i.
Tibias nichiliques en lame de sabre (après ostéotomies cunéiformes).
3"" Diagnostic, marche. — Pour établir les caractères des déformations racliiliques des membres inférieurs, il suffit d'en rappeler les variétés, mais d'autres symptômes existent tels que la fatigue rapide, la claudication, l'aspect spécial •ju'ofTre la déformation, les altérations concomitantes des autres segments du membre, des articulations et des muscles qui ont une expression bien différente, selon le degré de la déformation, 1 ago auquel elle s'est produite et la période du rachitisme où on les observe.
Chez l'enfant de deux ans, de trois ans, la boiterie légère veut souvent dire : rachitisme, et il faut de suite distinguer la déformation rachitique commençante d'une lésion musculaire, même d'une luxation congénitale des hanches.
Dans le doute les antécédents, surtout la date de la boiterie qui succède à des accidents aigus, l'examen .électrique, éta-
blissent vite rexislence de la paralysie infantile légère. De même, en dépit de la surélévation légère d'un ou des deux trochanters qu'on peut observer chez le jeune enfant sans altération de la hanche, les déformations multiples, la fixité des extrémités fémorales qui ne glissent pas sur les os iliaques, suffisent pour faire repousser la pensée d*une luxation congénitale.
A mesure que l'enfant grandit, les lésions et leurs troubles fonctionnels augmentent tant que subsiste le rachitisme.
Si le rachitisme guérit, les déformations diminuent ou le sujet s'en accommode et la fonction s'améliore.
11 est aisé, dans ces divers états, de faire la part de la coxalgie, de la coxa vara, du genu valgum, du genu varum de même (ju'il est facile avec des notions exactes sur les déformations rachitiques, et une habitude d'examiner méthodiquement les malades de reconnaître l'origine d'un torticoHs ou d'une inflexion vertébrale produite par rachitisme.
4^ Pronostic. — Le pronostic absolu de ces déformations est grave dans les courbures très accentuées parce* qu'elles restent; bénin dans les courbures légères parce qu'elles disparaissent ou se modifient. Le pronostic est ce que le font, le degré du rachitisme et les soins donnés. Tel rachitisme grave ne produit rien de sérieux avec une bonne tliérapeutiijue ; tel autre rachitisme d'une intensité médiocre produit des courbures détestables parce que le sujet n'est l'objet d'aucune surveillance.
Comment une courbure rachitique peut-elle disparaître spontanément ? Ollier nous Ta montré. Chez les enfants peu atteints ou bien soignés, à mesure que le rachitisme s'éteint, le cartilage épiphysaire fournit les couches de tissu osseux régulières dans leur disposition, de telle sorte que l'os qui chaque jour s'ajoute à celuj qui s'était dévié est droit; d'autre part, le périoste fournit des stratifications nouvelles qui, progressivement, renferment l'os dévié et masquent sa difformité. Ajoutons que, sur un tibia, sur un fémur, ramollis par le rachitisme, il se produit certainement du redressement spontané quand on a soin de modifier le rachitisme et de soustraire le
DEFOIIMATIOXS RACIIITIQUES DES OS
membre malade aux causes vulgaires : pesanteur, action musculaire, fonctionnement exagéré.
50 Traitement. — Mac Ewen a justement insisté sur les causes de débilité générale qui, trop souvent, atteignent les enfants : insalubrité, maladies fébriles, a(h:idenls ou opérations chirurgicales.
Mais si, bien souvent, les déformations rachitiques résultent
Fij^. 15.
Déronnationis multiples du rachitisme (avant Tintervention).
Déformations multiples du rachitisme (après ostéotomies cunéiformes des tibias).
d'un ensemble de faits, la cause principale est l'alimentation défectueuse dans le jeune îïge. 1/alIaitement mercenaire mal dirigé dans les campagnes, les idées erronées (|ui, dans certauiesfamilles,fontdonner aux jeunes enfants une alimentation solide prématurée, le bibeion avec toutes les fautes d'iiyciènr qu'il entraîne ordinairement, sont les principaux coupables. Il est facile d'en tirer des conclusions pratiques.
60 PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE GEXÉnALES
Tout enfant soupçonné de rachitisme doit être soumis au repos absolu dans des conditions hygiéniques satisfaisantes. Quelques jours de surveillance active suffisent pour obtenir la suppression de la marche chez les plus turbulents. En supprimant la marche, il faut autoriser les promenades dans une voiture à main et indiquer la nécessité ou l'utilité d'un séjour à l'air pur, surtout dans un milieu salin.
Acceptons Fusage du phosphate de chaux et de Thuile de foie de morue chez les enfants assez ûgés, mais signalons leur peu d'importance à côté du repos et de la vie en plein air.
Si des déformations trop accentuées se sont déjà produites, il faut encore défendre le petit sujet contre leur aggravation, ou se préoccuper d'une intervention quand le rachitisme esl guéri.
On a proposé divers appareils pour redresser les déviations en plein racliitisme ou en plein développement osseux; ils sont tous basés sur l'application de tiges ou d'attelles auxquelles on relie des courroies plus ou moins élastiques qui ont pour but d'effacer les saillies osseuses par des pressions soutenues ; ils font peu de chose à côté du traitement dont nous venons de parler, inutiles qu'ils sont dans les cas légers ou bien surveillés, impuissants ou nuisibles toujours dans les déformations importantes ; leur danger vient de ce que la peau des jeunes enfants ne peut supporter de fortes pressions sans s'altérer et (ju'une surveillance régulière esl bien difficile sinon impossible.
Cei)endant nous ne voulons pas les proscrire dans les milieux intelligents où leur action bien surveillée et soutenue peut aider, d'une manière notable, le succès du traitement général.
Des raisons d'esthétique et surtout des troubles fonctionnels imposent l'intervention chirurgicale dans les déformations accentuées.
Quand faut-il opérer ? Il n'y a pas de règle précise ; le tact chirurgical est seul capable de décider le moment opportun (Campenox, Pousson) ; mais qu'on se souvienne bien qu'il faut
DKFOUMATIO.XS UACHITIQIES DES OS 61
Opérer en dehors du rachitisme et surveiller longtemps les opérés après leur guérison ; la récidive est très fréquente, même après les plus brillantes interventions. Donc il faut opérer lard.
Nous avons dit que le fémur n'exigeait guère l'acte opératoire ; toute sa chiiiirgie se résume dans la thérapeutique de la coxa vara, du genu valgum et du genu varum.
Pour le tibia, deux opérations se disputent la faveur des chirurgiens : Tostéoclasie et l'ostéotomie.
L'ostéoclasie est mauvaise pour des courbures accentuées sur des os encore faibles et qui cèdent sans se briser sous lefforl.
1/ostéotomie sera linéaire, mais elle devra alors être multiple, ce qui est une vraie complication, ou bien cunéiforme. I /ostéotomie cunéiforme restera par son exécution facile et nialhématique l'opération de choix.
Tailler sur le centre de la convexité, après incision cruciale du périoste, un coin exactement calculé d'avance, qui intéressera toute l'épaisseur de l'os, sauf une très petite couche qu'un effort léger peut rompre ou faire plier. Immobiliser le membre dans une gouttière plûlrée. Telle est l'intervention qui a raison lies courbures les plus accentuées. Mais que faut-il faire du péroné?
Le péroné plie et ne se brise que très rarement sous le/Torl des mains, et sa brisure brusque, pénible, peut amener du côté du tibia déjà ostéotomie des déplacements, des déchirures ilans le voisinage. Il vaut donc mieux, quand elle est nécessaire, opérer sa section avant de toucher au tibia. L'ostéolome ou le ciseau, pour ce temps de ropéraXion,~estTnrulèieT il nous paraît préférable de faire une incision de 3 centimèlres, d'isoler l'os dans une petite étendue et de le couper avec une pince tranchante.
L'ostéotomie, la section simple du péroné, suffit quand il s'agit d'une courbure du tibia à convexité interne. Pour la eoui'bure à convexité externe, elle est insuffisante, attendu
que le redressement de la convexité fera s'arc-bouter Tune
contre l'autre ou chevaucher les deux extrémités du péroné
l'KÊClS DE CHIRURGIE INFANT. 4
PATnOLOr.IE ET THEUAPEUTIQUE r.ENKRALES
divisé ; aussi n'avons-nous jamais manqué en pareille circonstance de réséquer une certaine étendue de ladiapliyse de cet os.
Pour les courbures à convexité antérieure nous proposons encore pour le péroné Tablation d'un fragment conique à extrémité postérieure pour éviter tout chevauchement et nous ajoutons enfin qu'il faudra le plus souvent pratiquer laténoto-
mie du tendon d'Achille afin de supprimer l'action dos muscles postérieurs raccourcis, qui rendrait difficile la coaptation ou favoriserait ])lus tard la récidive.
î< 1:2. — Amputations
