BRU LU H ES

cliiriirgieii l'iiitônH spécial que présentent les brûlures dans le jeune Age, réside dans les lésions consécutives à la cicatrisation irrégulière des plaies. Ectropions, atrésies des orifices naturels, symphyse des membres, des doigts, flexions articulaires par des brides cicatricielles, ankyloses produites par des brûlures profondes ou des tissus indurés autour des articulations, luxations pathologiques et déformation ou atrophie des os (Dela.nglade), rétrécissement de l'œsophage, atrésie du pylore; telle est la nomenclature des méfaits de la brûlure, sans

Fig. 21. Fi«. 2J.

Cicatrice vicieuse des doif(ts : clinodactylie (fig. 21, avant; flg. 22, après l'inlervcnlion).

compter les accidents mortels qui résultent rapidement du côté des voies respiratoires de l'ingestion d'un liquide chaud, d'une substance caustique ou de l'inhalation de vapeurs ou de gaz portés à une haute température.

I>e foutes les complications celles qui méritent surtout d'être Considérées chez l'enfant sont : les cicatrices vicieuses rétractiles et les hypertrophies.

3" Traitement. — Les enfants supportent mal la douleur <'f chez eux le tissu cicatriciel s'organise avec une grande rapi-

PVTHOLOOIK ET T HE R APEl'T IQ UE GENElîALES

dite, subit des rétractions promptes et serrées ou s'hypertropliie souvent pour former des chéloïdes. Pour parer à la douleur, les soins externes suffisent ; les

FiK. 23.

Cicatrice vicieuse de la main.

bains tièdes répétés et prolongés, les pansements ouatés, répondent à cette indication.

Pour éviter les cicatrices vicieuses, plusieurs précautions sont nécessaires. Avant tout, il faut se préoccuper de donner aux membres brûlés une situation d'indépendance qui préviendra les adhérences des doigts, du tronc et du siège. La syndactylie, la symphyse thoraco- brachiale dont nous avons vu dans ces derniers temps deux exemples, la symphyse crurale dont nous avons rapporté un cas fort curieux, sont des accidents toujours imputables à la négligence ou à des pansements inintelligents, il en est de même des déviations des membres et des luxations : aussi en séparant les parties dont le contact serait dangereux, convient-il encore de donner à tous les segments une position qui pourra prévenir la cicatrice trop courte, rétractile, et ne pas tarder à assouplir le tissu de nouvelle formation par des mouvements communiqués, et par du massage.

ADKNO-PHLEGMON 71

Il no sera pas toujours facile d'éviler riiypertrophie ilu lissu cicatriciel ; nous pensons cependant qu'elle se produit surtout sur des pluies de brûlures négligées, non aseptiques, (jui suppurent longtemps et il nous semble qu'il faut l'expliquer moins par une prédisposition de famille ou de race r|ue par les pansements mauvais qui sont d'usage dans certains milieux. Le pansement aseptique est donc de rigueur et partout pourra être réalisé sim]>lement, qu'on emploie l'ouate asepti(iue, les compresses stérilisées ou le salicylate de bismuth. Nous n'avons pas d'idée bien arrêtée sur l'acide picrique trè> vanté tl^^puis peu et qui nous a paru n'avoir aucun avantage sur les autres substances; on a dernièrement signalé se^ inconvénients.

îli lo. — A DÉNU- PHLEGMON

L'inflammation ditîuse du tissu conjonclif autour d'un t»u de plusieurs ganglions lymphatiques infectés par une lésion de voisinage, est frérjuente dans l'enfance.

1*» Étiologie. — Le creux poplité, le pli de l'aine, la région >us-épitrochléenne, Faisselle, la région sus- hyoïdienne, la légion sous-occipitale, présentent des adéno-phlegmoiis (pi'on ne peut abandonner à leur évolution spontanée; mais les iianglions sous-maxillaires sont de tous les groupes lymphatiques les plus souvent envahis en raison de leurs rap[K)rls avec la bouche où l'infection se dévelop[>e facilement par les stomatites, l'évolution dentaire, et la carie dentaire ; aussi l'adéno-phlegmon est-il, dans cette région, dune fréquence extrême chez les enfants du premier Age.

2** Symptômes. — L'adéno-phlegmon a les méme> symptômes que chez l'adulte ; il e.st tel que Ta décrit Gosseli.n dans ses cliniques ; mais il paraît souvent affecter une marche moins aiguë et participer de cet état souvent constaté dans les adénites, et qu'on peut caractériser du mot : tiède.

72 PATHOLOGIE KT T II K UA PEITIQ L' E GEXEUALES

3*' Traitement. — Le Irailement ne saurait différer du trailemenl classique et Tévacuatiou du pus, disons mieux le débridement, s'impose avant la formation d'une vaste collection de pus ou de fusées purulentes dans les régions voisines.

\ai ponction aseptique telle que nous l'avons proposée et si souvent pratiquée avec succès dans les adénites ou les abcès circonscrits du tissu cellulaire n'a ici aucune indication à cause de la dilTusion du pus et de la nécessité où l'on est d'agir de bonne heure. Le désir de ne laisser aucune trace défectueuse d'une intervention ne prévaut pas contre l'obligation d'arrêter le progrès de rinflammation. L'incision peu étendue, rapidement aidée par la sonde cannelée, et l'introduction de deux drains accolés aussi loin que l'exige la profondeur du foyer, doivent être préférées à tout autre moyen.

§ 16. — Adénite tuberculeuse et polyadénite multiple

Les inflammations ganglionnaires chroniques chez l'enfant à cause de leur importance, de> régions complexes où elles peuvent se développer et des opérations qu'elles réclament souvent appellent l'intérêt des praticiens.

1** Étiologie. — L'adénite tuberculeuse est fréquente dans hjeune ûge, même dès les premiers mois de la vie, mais c'est à partir de quatre à cinq ans qu'elle se montre avec plus d'intensité et de fréquence. Les altérations dentaires, toutes les lésioiKs externes : excoriations de la peau, eczémas, exanthèmes, ulcérations ou blessures des muqueuses, de la j»eau et des orilice> naturels si communes à cet âge, disposent aux engorgements ganglionnaires; aussi dans le traitement des adénites est-il indispensable de surveiller avec soin les accidents, divers qui presque nécessairement leur ont donné naissance.

Ces causes déterminantes expliquent la fréquence des ganglions tuberculeux, sous la mîîchoire au cou, au pli de l'aine, dans l'aisselle, de même que les incessantes poussées inflammatoires qui se font sur le tube digestif et les voies respi-

ADKMTK TrUEUCLLKLSE ET POLYADEXITE Ml LTIPI.K

ratoircs rendent compte des adénites du médiaslin et du mésentère.

2'^Anatomie pathologique. — Le ganglion à type chronique, quand il apparaît, peut n'être pas tuberculeux et la plus grande preuve de cette vérité clinique est la rapidité quelquefois ^irande avec laquelle disparaît la tumeur sous linlluence d'un traitement bien compris.

Le ganglion tuberculeux a, chez l'enfant, les symptômes

Adénite tuberculeuse du cou.

qu'on lui reconnaît chez l'adulte. Nous n'y reviendrons pas. La chronicité et la suppuration qui suit de [)ris le ramollissement progressif, sont des caractères à enregistrer.

Libre d'adhérences au début, tant que la suppuration ne l'a j»as envahi, le ganglion tuberculeux ne tarde pas, ([Uiind il a suppuré et est devenu le siège de petites poussées inllamma-

PRÉCIS DE CHinURGlE INFANT. 5

74 PATHOLOGIE ET TH ER A PEIT IQ T E G EN Eli A LES

toires produites^ par une ouverture à Textérieur, à contracter des adhérences avec les tissus voisins. Il se forme de la périadénite. Celle zone d'induration isole le foyer fongueux et suppurant et constitue tardivement un moyen de défense contre la propagation de la tuberculose ; la chirurgie peut s'appuyer sur elle pour diriger contre la lésion locale certains traitements utiles.

Les ulcérations récentes ont la forme de plaies anfractueuses, mollasses, suppurant souvent avec abondance ; les ulcérations anciennes prennent, après un certain temps, tout à fait la forme de trajets fistuleux indurés qui conduisent dans la coque ganglionnaire souvent très résistante et épaissie, bourrée de fongosités et de débris caséeux.

Si l'induration périphérique, la périadénite, a quelques résultats utiles, elle a aussi l'inconvénient do faire contracter au ganglion des adhérences dangereuses avec les vaisseaux, artères et veines, avec les nerfs. Ainsi les opérations d'extirpation radicale peuvent devenir fort pénibles. A d'autres titres encore, le voisinage des vaisseaux peut être dangereux dans l'adénite tuberculeuse. Un enfant d'un an succombe tout à coup sous nos yeux par ouverture spontanée d'un abcès froid ganglionnaire dans la jugulaire interne. Ces cas sont heureusement très rares.

Chez les jeunes enfants l'adénite tuberculeuse offre au point de vue anatomo-pathologique un autre caractère important. Elle se généralise quehiuefois à toute une région; elle s'inocule encore sur les téguments : la suppuration, par le pus qu'elle déverse fait assez souvent de longues traînées d'ulcérations, d'altérations lupiques disséminées autour du foyer principal.

3° Symptômes. — Partout décrite, l'adénite tuberculeuse ne présente chez l'enfant rien de très spécial. Ses débuts seuls méritent de fixer l'attention, car ils sont variables et établissent ainsi plusieurs catégories qu'il est important de connaître pour fixer la thérapeutique.

L'adénite est unique ou multiple. Unique, elle se présentera

ADENITE TUBERCULEUSE ET POLYADEXITE MULTIPLE

souvent comme accident peu grave, chez un sujet bien portant du reste, qui bénéficiera vite d'un traitement actif. Multiple, elle se produira plutôt chez des sujets lymphatiques à l'excès, malingres, prédisposés par hérédité et résistera davantage à la médication.

L'adénite multiple peut encore se généraliser à une seule

Adénite tuberculeuse de Taisselle.

région ou offrir les caractères d'une infection totale. C'est la polyadénite maltiple des petits enfants mal nourris, soumis à une hygiène déplorable, et issus de tuberculeux ; des ganglions petits et durs, disséminés dans toutes les régions de passage, dans le mésentère, le médiastin, associés à un développement excessif des viscères abdominaux, quelquefois à de la tuberculose pulmonaire, sont très souvent le prélude d'explosions

m«'»ningiti(iues ou do granulie généralisée. Cette variété est plutôt (lu ressort de la médecine.

La forme multiple généralisée à toute une région, ou la forme unique, seules doivent intéresser le chirurgien.

I^ dernière peut rester à l'élat de tumeur isolée et suivre ainsi tous les stades, depuis le ramollissement lent, progressif, jusqu'à Tabcès exlei'ue et le triijet listuleux, mais il n'est pas rare de la voir, (juand elle persiste, s'accompagner de polyadénite voisine. La première se présente sous forme de lumeui's multiples, isolées d'abord et libres de toutes paris, de plus en plus adhérentes à mesure que le travail profond de ramollissement s'accomplit, et enfin unies entre elles pour former une masse lobulée plus ou moins solide, (juebjuefois hérissée de trajets listuleux.

lue disposition fré(iuente de ces trajets métile détre signalée. La peau est usée, décollée, soulevée par \l»'S fongosités ; le stylet s'arrête dans ce clapier sous-cutané, mais il pénètre bientôt après quelques recherches par un orilice élroit à travers le tissu cellulaire etl'apouévrose é[>aissis,dans une seconde cavité à parois très indurées qui n'est autre (juninî coque ganglionnain» dont le contenu s'est vitlé à Fextéri^'ur après avoir créé le premier foyer traversé par le styleL C'est une disposition en bouton de chemise qu'on rencontre bien souvent au «ours des opérations de curettage.

4*^ Pronostic. — Nous n'avons pas à insist<»r ici sur le pronostic général delà tuberculose ganglionnaire. La b'sion locale, (fuand elle reste isolée, guérit spontanément ou sous Finlluence du traitement. Sa généralisation crée des difficultés matérielles souvent insurmoutables à l'intervention et témoigne d'un état général mauvais, qui résiste trop souvent à la meilleure thérapeutique.

5^ Diagnostic. — l,a tuméfaction ganglionnaire chronique tuberculeuse est facilement reconnue et nous avons signalé les cas où elle se trouve masquée par un luberculome plus superficiel produit par elle,(iuand elle est ramollie etabcédée.

ADKXITE Tl'BERCl LKISK ET POLYADEXITE MULTIPLE 77

Cependant il faut la distinguer des adénites syphilitiques, des adénites consécutives au développement des tumeurs malignes, des lymphadénomes ; mais cette distinction est toujours facile : les tumeurs à généralisation ganglionnaire sont rares ilans le jeune âge ; le lymphadénome ne pourrait provoquer une erreur que lorsqu'il est limité à une région et dans ce cas on a (juelque droit de se demander s'il ne s'agit pas plutôt d'une adénite tuberculeuse vraie que d'un lymphadénome.

La lésion reconnue, il convient d'en rechercher la cause pour la combattre aussitôt.

6*^ Traitement. — Le traitement comprend en effet les indications générales qui appartiennent aux soins médicaux et l'action locale qui est du ressort de la chirurgie.

A. Soixs MKDicAUx. — Surveillor avec soin la cause déterminante : eczémas du cuir chevelu, des oreilles, de la face ; ulcérations et écorchuresdes orifices naturels; lésions de la bouche et du pharynx, végétations adénoïdes, plaies des membres.

Mais ces altérations elles-mêmes ne guériront bien chez des sujets dont l'élit généml est mauvais que sous l'induence d'un bon traitement général : huile de foie de morue, iodure de potassium à petites doses, liqueur de Fowler à doses progressives, aliments salés (beurre), phosphate de chaux, plus spécialement air salin et bains salés. Le séjour de longue durée sur les bords de la mer obtient des résultats excellents.

B. SoLNS cuiRL'n<iiCAUx. — Nul doute que si les gangUons tuberculeux pouvaient être enlevés sans cicatrices étendues des téguments, sans dangers inhérents à l'opération, le traitement de choix serait l'ablation. Mais plusieurs régions demandent des égards spéciaux ; certaines zones sont à juste titre réputées dangereuses : beaucoup d'adénites tuberculeuses guérissent sans le bistouri.

Quelle que soit l'adénite qu'on observe, le traitement général doit être dirigé contre elle tout d'abord ; s'il n'est pas suivi de succès l'action directe devient nécessaire.

Rien à faire, dans l'ordre chirurgical, pour la polyadénite généralisée.

L'adénite isolée ou la polyadénite localisée ne peuvent que bénéficier d'une opération radicale, mais encore faut-il distinguer.

L'extirpalion des ganglions est beaucoup moins indiquée dans les régions exposées où les cicatrices de la peau sont difficilement acceptées. Il appartient cependant au chirurgien de décider, suivant les cas, si la cicatrice du bistouri n'est pas préférable à celles que promettent une ou plusieurs ulcéralions prochaines. Elle est encore discutable pour des ganglions situés profondément au voisinage d'organes importants dont la blessure est grave, surtout quand de nombreuses poussées de périadénite ont étabfi des adhérences étendues avec ces organes ; exemple : les régions carotidienne et iliaques.

Ces raisons mettent en relief la valeur des injections interstitielles et du curettage qui, dans de nombreux cas, ont une incontestable utilité.

[^liqueur de Fowler, le chlorure de zinc (1 gramme sur 10 d'eau distillée), l'étheriodoformé à saturation, l'huile naphtolée camphrée (naphtol camphré, 1 gramme, huile d'olive stérilisée 10 grammes), injectés par gouttes au centre du ganglion tuméfié sont les substances ordinairement employées avant la période de ramollissement. Naphtol et iodoforme peuvent aussi en plus grande quantité être injectés après une ponction évacuatrice, quand l'abcès ganglionnaire s'est déjà formé.

Le curettage trouve ses vraies indications pour les ganglions abcédés ou les trajets fistuleux qui ont succédé à l'évacuation du pus; dans ce dernier cas, on obtiendra encore d'excellents résultats avec lacautérisationénergique au nitrate d'argent.

A. Broca, ajuste titre convaincu de l'excellence de l'extirpation des ganglions tuberculeux, donne des règles utiles à suivre pour cette opération souvent délicate. Il faut, après incision de la peau, serrer de près la coque ganglionnaire et la séparer des tissus voisins avec la sonde cannelée ou la pointe des ciseaux mousses. Au voisinage des vaisseaux et des nerfs

GOMMES TCBERCCLEUSKS "79

il est indispensable de tourner vers le ganglion Textrémité de Tinstrument pour le faire pénétrer peu à peu dans les adhérences ou le tissu conjonctif péri-ganglionnaire, tandis qu'avec une érigne ou avec les doigts deTautre main on a soin défaire saillir la niasse qu'on veut enlever. Si des difficultés trop grandes se présentent au cours de Topération, mieux vaut s'arrêter à temps que de s'exposer à ouvrir un gros tronc vasculaire, une veine importante. La blessure des vaisseaux est rare avec de la prudence, elle n'est pas aussi grave qu'on le croyait autrefois et la ligature des gros troncs veineux du cou a donné de bons résultats comme l'ont démontré de récentes discussions à la Société de chirurgie.

Après la guérison lente, si l'extirpation avec le bistouri n'a pas été faite, l'adénite tuberculeuse laisse trop souvent sur la peau des cicatrices irrégulières, dentelées, adhérentes, qu'il est possible de détruire. Une incision circonscrit la cicatrice et l'enlève ; une suture intradermique assure la guérison immédiate parfaite, et une légère cicatrice linéaire à peine visible remplace la surface inégale qu'avait laissée la suppuration chronique.

§ 17. — Gommes tuberculeuses

Les gommes tuberculeuses représentent exactement, dans le derme et sa couche profonde, l'abcès froid, le tuberculome du tissu cellulaire.

Le processus tuberculeux, analogue à celui du nodule lupique, s'en distingue cependant par son volume plus considérable et par sa tendance assez rapide à la caséillcation et à la suppuration. L'ulcération de la peau produite, il ne reste plus qu'une cavité suppurante, tapissée par des fongosités où peut être trouvé le bacille de la tuberculose.

1® étiologie. — Les gommes tuberculeuses sont fréquentes chez les enfants et presque toujours précédées par une lésion de même nature plus grave : vaste abcès froid, adénite ulcérée, spina ventosa, trajet fistuleux en rapport avec une

80 PATHOLOr.lE ET THERAPEUTIQUE GEXEIIALES

ostéito OU une osléo-arllirile. Ainsi les voil-on souvent groupées sur le trajet des lymphatiques en rapport d'origine avec ces mêmes lésions, mais il n'est pas rare de les voir encore disséminées dans d'autres régions beaucoup plus éloignées.

2^ Symptômes. — La gomme tuberculeuse représente un noyau induré de quelques millimètres à un centimètre do diamètre, adhérent au tégument qu'elle infiltre en partie en lui donnant une coloration rosée ou jaunâtre, ou qu'elle soulève légèrement sans modifier son aspect. La main passée sur la surface de la peau apprécie de suite son étendue, sa consistance dure et son adhérence. La dureté du début est bientôt suivie d'une consistance plus molle, fluctuante, produite par le ramollissement de son centre et la formation d'un petit abcès froid. A ce moment, la surface du tégument, déjà, plus soulevée et amincie, présente une coloration livide et ne tarde pas à être détruite pour laisser sourdre du pus grumeleux. L'ulcération prend l'aspect déchiqueté de toute ulcérati(m tuberculeuse, à bord amincis et décollés et si plusieurs gommes voisines se réunissent par destruction des lambeaux de peau (fui les séparent, il en résulte un ulcère tout à fait analogue à ce que nous avons décrit dans le lupus voisin d'altérations ganglionnaires ou osseuses.

La guérison peut être spontîinée : elle produit une cicatrice déprimée, ombiliquée, libreuse, luisante, indélébile.

3*^ Diagnostic. — On ne saurait guère confondre la gomme tuberculeuse (ju'avec la gomme syphilitique, mais celle-ci a une évolution plus rapide vers l'ulcération, et produit à la surface de la peau une perte de substance creusée à l'évidoire, à bords moins frangés. Son spécifique, l'iodure de potassium reste sans efîels rapides sur la lésion tuberculeuse. Enfin les antécédents sont tout autres et ne permettent guère l'erreur.

4*^ Traitement. — L'incision et le curettage sont les seuls moyens à diriger contre cette lésion, qui guérit d'autant

Li'prs 81

milieux qu'on laitaque plus vite ; il ne reste après l'intervention qu'une cicatrice linéaire à peine apparente.

g 18. — Lupus

l.e lupus est une tuberculose cutanée de forme et d'élendue variable, définie, « une néoplasie inflammatoire de petit volume, logée dans le derme avec lequel elle fait corps et plus ou moins saillante à la surface » (Dlbrklilh).

1" Étiologie. — Les sujets atteints de lupus présentent généralement le physique des lymphatiques ou scrofuleux, mais les enfants d'une santé solide, bien portants, sans antécédents héréditaires, n'ayant Jamais eu d'accident du côté des ^an^lious, de la peau ou des muqueuses, ne sont pas à l'abi i de celte affection.

Il est en effet très certain (jue si les sujets tarés par la tuberculose et déjà porteurs de divers accidents ganglionnaires d'abcès froids, des lésions chroniques du nez, des oreilles, d'affections osseuses, ont plus facilement de vastes inoculations cutanées dont l'origine est alors facile à expliquer, il y en a d'autres, chez lesquels l'apparition des mêmes accidents ne peut être interprétée que par une inoculation exogène. Nous avons ainsi observé chez des enfants de vastes ulcérations lupiques des pieds et des mains, qui ne pouvaient avoir d'autre origine. Chez l'un d'eux, la bride d'un sabot trop serrée avait excorié la face dorsale du pied ; la plaie n'avait pas guéri et présentait depuis trois mois tous les caractères d'un lupus tuberculeux.

C'est de deux à quinze ans que cette maladie locale apparaît le plus souvent.

2° Anatomie pathologique. — La néoplasie lupi(|ue est formée « par des cellules géantes, quelquefois très volumineuses, isolées ou groupées en petits amas ; chacune est entourée d'une zone de cellules fusiformes d'aspect un peu vitreux, dites cellules épithélioïdes ; enfin, plus en dehors,

une zone plus ou moins étendue de cellules lymphoïdes » Dubreuilh).

Le derme est ainsi ulcéré en surface ou en épaisseur, jusqu'à pénétration de la couche sous-cutanée. Les papilles sont détruites et l'épiderme s'épaissit, donnant à la couche papillaire du voisinage un grand développement, qui peut devenir l'origine d'un épithéliome.

La cicatrisation du lupus, spontanée ou provoquée par une intervention chirurgicale, est constituée par du lissu fibreux dans lequel il «*st trop fréquent de voir des nodules luberculeux semblables à ceux qui autour de l'ulcération principale forment, sous la peau, des inoculations à distance, des jalons donnant la main à l'envahissement du lupus qui se fait par é lapes.

Os tubercules lupi(|ues sont de petites Lâches jaunâtres, dont le volume varie d'une télé tl'épingle à une petite lentille, lisses à la surface, arrondies, recouvertes d'épiderme exfolié ; elles ressemblent à des gouttelettes de caramel. Leur ulcération est prochaine, surtout (juand au bacille tuberculeux qui est leur raison d'être s'ajoutent d'autres microbes de la suppuration.

La face, autour des ori lices où peuvent, de la profondeur, venir les liquides contaminés par les bacilles, le cou dans le voisinage des ganglions infectés et ulcérés, les membres surtout à leurs extrémités sont les terrains [»rivilégiés du lupus.

Le lupus de la face, le plus commun, envahit les lèvres, leur face muijueuse, les gencives et les joues, mais il respecte la la langue et, la laissant de côté, peut envahir Farrière-gorge ; celte dernière localisation paraît s'expliquer par l'origine nasale fréquente de la première inoculation.

Les dermalologistes envisagent différentes formes : lupus miliaire aiyu, lupus vernir/ueiix, ulcéré, non ulcéré, lupus végétant myxomateux (Dibrf.ujlh) : variétés qui ne peuvent intéresser le chirurgien et paraissent du reste ex[>li(juées par le degré de virulence, le siège de raltéralion et les localisations des nodules dans la peau.

La variété que nous observons le plus souvent en clinique

Lupcs 83

chirurgicale est rinfiltration large et étendue de la peau ulcérée et délruire eu surface qu'on voit surtout au cou, mais d'une manière générale partout où existent de vieilles lésions tuberculeuses. Le derme inoculé par les liquides de suppuration est comme excorié, infiltré ; et si l'on vient à enlever les fongosités qui recouvrent Tulcère, au-dessous apparaît une couche dermique dure, fibreuse, bien conservée, qui servira utilement à la réparation. Sur cette même surface on pourra facilement découvrir un ou plusieurs trajets profonds qui conduisent à la lésion initiale, à des ganglions infectés.

Le lupus, le plus souvent, produit des cicatrices vicieuse^s, rétractiles (Mknard), mais il nous paraît certain qu'elles seront d'autant moins défectueuses que le traitement aura été plus railical et plus énergique. Le lupus, abandonné trop longtemps à lui-même, laisse des atrésies, des surfaces déprimées ou rétractées, de véritables destructions comme la face et le nez en offrent des exemples fréquents.

3*^ Symptomatologie. — L'anatomie pathologiijue est le vrai chapitre de symptomatologie du lupus. La confiuence des nodules donnant à la surface un aspect végétant, induré; les ulcérations irrégulières, anfractueuses montrant souvent une tendance à la cicatrisation sur certains points tandis qu'elles avancent sur d'autres ; la suppuration légère formant partout des croûtes brunâtres ou jaunes, l'aspect rose-cuivré de la surface, le gonilement uniforme de la partie intéressée, l'irrégularité des limites de Tinoculalion dermique sont autant de caractères déjà indiqués par la description anatomicjue.

Mais on sait bien la difTérence qui sépare le lupus classique, celui de la face en particulier, du lupus d'inoculation survenu près des lésions chirurgicales de la tuberculose ganglionnaire ou osseuse où le derme est largement ulcéré en surface.

A*^ Pronostic. — Le lupus évolue lentement, et peut durer indéfiniment. Autour de lui les ganglions sont très souvent pris, l'organisme entier peut être infecté et la phtisie n'est

pas rare, mais d'autre part la guérison spootanée est encore fréquente.

Aiïection grave, qui menace souvent la santé générale et compromet toujours la région qu'elle a frappée.

5® Traitement. — Nous ne pouvons que renvoyer aux traités classiques de dermatologie pour le traitement médical et prophylactique du lupus. Nous estimons du reste que trois moyens purement chirurgicaux doivent dominer le traitement de cette affection : le raclage, la scarification et l'ignipuncture. L'ignipuncture préférable à la face, le raclage plus applicable sur d'autres régions, laissent d'assez bonnes cicatrices. Les scarifications semblent devoir être réservées à des inoculalions de petite intensilé et à marche plus lenle, non ulcérées.

Avant tout il convient de s'attaquer aux points d'inoculation primitive qui ont répandu autour d'eux les germes de la tuberculose.

§19. — Abcès multiples

On observe chez, les tout Jeunes enfants et pendant la seconde enfance, des abcès multiples de la peau survenant par poussées conlluenles ou successivement.

1^ Causes. — Cette affection est plutôt d'ordre médical, en ce sens qu'elle est l'expression d'un état viscéral aigu ou chronitfue, de lésions locales peu graves ou d'affections cutanées récentes ou anciennes. C'est ainsi que la broncho-pneumonie, l'entérite, les angines entretenues par un mauvais état de la bouche ou des dents, le coryza chronique, les exanthèmes, une suppuration locale quelconque soit de la peau, soit du tissu cellulaire, soit des os ou des articulations doivent être recherchés.

2* Diagnostic. — Ces abcès sont le plus souvent petits, situés dans l'épaisseur de la peau et les couches profondes du derme; mais ils peuvent s'étendre au tissu cellulaire sous-

XERODERMA IMGMEXTOSLM Sli

cutané et donner lieu à des collections plus importantes. Si quelquefois ils "se multiplient dans une région par inoculation de voisinage, il ne faut pas les confondre, aigus qu'ils sont, avec les petits abcès froids succédant à des gommes nées de proche en proche autourd'un foyer tuberculeux, l/abcèstuberculeux est précédé d'une induration chronique du tégument rappelant tous les caractères de la gomme.

3^ Traitement. — Le diagnostic dirige lui-même le traitement en indiquant la cause exacte des abcès multiples. Il faut songer à cette cause, la combattre et donner une large part à l'antisepsie locale.

Le traitement chirurgical est basé sur l'incision précoce et petite qui prévient la suppuration étendue et la cicatrice défectueuse des téguments.

§ 20. — Xeroderma pigmentosum

(maladie de KAPOSl)

Le xeroderma pigmentosum est une dermatose peu commune (une soixantaine de cas ont été signalés), dont nieiilion doit être faite dans un ouvrage de chirurgie infantile. Elle est en effet spéciale à l'enfance et se complique assez, fréquemment de tumeurs justiciables dune intervention rapide, essentiellement chirurgicale.

1" Etiologie. — On l'observe de un à dix et quinze ans, surtout chez les filles et chez les sujets, paraît-il, exposés à des irritations répétées de la peau : rayons solaires, froid humide air salé. L'hérédité jouerait un rôle important dans son apparition.

2^ Anatomie pathologique et symptômes. — Tous les éléments de la peau participent aux lésions de la maladie décrite par Kaposi. Les glandes se développent et leur épithéliura dégénère, le corps papillairc dont le tissu conjonclif

s'hyperplasie d abord, s'atrophie bientôt après, et la surface de la peau se couvre de i>elites cicatrices dépriui'^îes très af»préciables. II existe simultanément des ectasies vasculaires multiples et de nombreux dépôts de pijjment. L'épiderme épaissi forme une couche parcheminée, qui cède sur plusieurs points et se fendille.

La peau recouverte sur une grande étendue (la face, le cou, les membres supérieurs, le tronc, les membres inférieurs) ou

Kig. 20.

Maladie de Kaposi sujet de •4 ans) avant rintervcntion.

Fi^. 27.

Maladie de Kaposi (sujet de 4 ans) après opération.

sur une jiartie beaucoup plus limitée (la face) de lésions aussi multiples présente un aspect des plus singuliers. Par ordre de succession ou verrait a[)paraUre, des taches vasculaires petites, pointillées, multiples, des tiiches pigmentiiires, accompagnées d'inégalités nombreuses dues à riiypertrophie du corps papillaire et des glandes; mais à mesure (jue ce processus se développe, la surface du derme se recouvre de dépressions cicatricielles qui donnent à la surface entière un caractère de sécheresse, d'atrophie qui sur plusieurs points contrasl(î avec de véritables ulcérations produih's i)ar les tissures de l'épidermcî épaissi. En même temps que les ulcérations signalées végètent et quelquefois se transforment en véritables tumeurs cpUhêliaies, il n'est pas rare de voir sur d'autres parties, en particulier près des orifices naturels, s'allirmer un travail de rétraction cicatri-