C. Choix de l'opération. — La réparation du bec-de-lièvre

MALADIES DE LA FACE ET DU COI' i6!

simple ou de la lèvre dans le bec-de-lièvre complexe a plusieurs procédés à sou service ; le meilleur sans contredit est celui de Clemot. — On commence par aviver d'un coup «le ciseaux droits, de bas en liaul, la lèvre interne de la fissure. Saisissant là lèvre externe entre le pouce et Tindex droits, de bas en haut jusqu'à la partie supérieure de cette lèvre on taille uu lambeau à base inférieure et à sommet supérieur qui comprend tout le bord muqueux et 2 millimètres de peau au moins. Ce lambeau sera rabattu aussitôt en bas pour venir s'affronter au-dessous de la lèvre supérieure sur une petite surface taillée aux ciseaux qu'on aura pratiquée après avoir fait Tavivement du bord interne de la fissure. Ainsi placé, ce petit lambeau est destiné à réttiblir la forme esthétique de la lèvre et sa hauteur. Dans l'affrontement de ces diverses parties on aura soin de faire exactement correspondre les lèvres, peau contre peau et muqueuse contre muqueuse. — L'hémorragie des coronaires s'arrête d'elle-même avec la suture qui doit èlre faite profonde et serrée. Aux llorences employés pour le rapprocliement des lèvres en haut on substitue des crins plus souples, moins gros quand on arrive au petit lambeau inférieur. Nous avons l'habilude de toujours pratiquer la suture de la muqueuse en arrière du côté de la bouche avec des crins très fins pour prévenir tout écoulement de sang que les mouvements de la langue seraient, à la rigueur, capables de provoquer.

Le procédé est le même quand la fissure est double. Deux lambeaux latéraux taillés assez longs viennent se juxtaposer au-dessous du lobe médian avivé sur ses bords.

Quand la réparation des parties molles doit ôlre faite sur une brèche osseuse assez considérable avec saillie d'un des maxillaires, de telle sorte qu'on ait à redouter la compression de l'ulcération de la lèvre sur la saillie osseuse, on a proposé de faire l'ostéotomie linéaire du bord alvéolaire saillant de manière à le refouler. Les cas sont fort rares où il sera nécessaire d'en venir à cette extrémité. Nous l'avons toujours évitée et le succès a été obtenu quand même, grùce a la libération profonde des deux bords de la fissure faite largement avec

le Ihermocautère à blanc. Pour qu'aucune complication ne se produise, que la suture tienne et que Tulcération ne se produise pas, il faut que le rapprochement soit facile et par conséquent que les deux voiles membraneux aient été de chaque côté bien libérés de leurs connexions profondes. Si Tostéotomie devait être faite, il y aurait pour nous toutes raisons de retarder Tintervention, qui rentre alors dans la catégorie des opérations sérieuses.

D. Bec-dk-lièvre complexe avec saillie de l'incisip. — Nous supposons maintenant que la saillie prononcée du tubercule médian impose son refoulement en arrière. Les procédés proposés sont nombreux. Les principaux d'entre eux sont la suppression radicale du lobule médian (Franco) ;son refoulement en arrière par pression élastique lente (Desault), son refoulement brusque par fracture osseuse (Gensoul). Aucun de ces procédés n'est bon. Le premier laisse après lui un menton en galoche par atrophie définitive des maxillaires supérieurs ; le second est douteux ou nul dans ses résultats ; le troisième a produit des fractures de la base du crâne. — La résection est meilleure : où doit-elle être faite? Je ne parlerai que pour mémoire de la résection sous-périostée de tout le lobule, extrêmement facile et que nous avons proposée pour les cas où un très gros lobule devrait être refoulé dans une brèche intermaxillaire très étroite. Le noyau osseux reproduit ultérieurement par le périoste peut combler cette brèche, caler les maxillaires qu'il aurait fallu avec un autre procédé réséquer largement, après section large du tubercule lui-même. Nous l'avons abandonnée comme bien inférieure aux sacrifices osseux conseillés pour tous les cas par Lannelonc.ue. Nous insistons donc sur la résection de la cloison. Celle-ci, en établissant en arrière du tubercule osseux une brèche angulaire à base inférieure permet de refouler promptementle tubercule entre les maxillaires. Si l'écartement est large, le lobule vient se placer facilement à sou centre ; s'il est trop petit, il faut nécessairement le diminuer sur ses bords qu'on affrontera avec les maxillaires.

On conseille souvent, quand le lobule osseux est assez bien disposé pour remplir l'écartement, de ne pas le suturer aux bords maxillaires, mais il nous a toujours paru préférable de pratiquer cette suture. Nous avons proposé et exécuté le procédé suivant : une incision d'arrière en avant est conduite de chaque côté sur le prolongement antérieur de la cloison et les bords correspondants du lobule sans aller jusqu'à son sommet. En arrière, sur la cloison, on écarte, en l'abaissant, la fibromuqueuse, et à travers les bords de la plaie, avec une petite pince coupante, on égruge, on résèque un fragment de la cloison. Le lobule s'abaisse alors facilement. Mais avant de passer outre, on décolle encore les deux lèvres de l'incision qui a été poursuivie sur les parties latérales du lobule, de manière à faire deux petits lambeaux muco-périostiques.

Fig. 49.

Aussitôt après, on incise verticalement jusqu'à l'os les bords de la lissure maxillaire et on décolle, comme précédemment, les deux lèvres de cette incision pour se ménager encore deux petits lambeaux muco-périostiques, l'un antérieur, l'autre postérieur.

On abaisse enfin le lobule et on le place entre les deux maxillaires. Il est alors facile de suturer bord à bord non pa^ les os rapprochés, mais les lambeaux périostiques, pour fermer complètement la plaie en avant et en arrière du bord alvéolaire. Mais des difficultés jieuvent se présenter.

a. Le lobule est trop volumineux pour la brèche qui doit le recevoir ; il faut alors diminuer ses bords sans toucher aux lambeaux périostiques, ou bien ceux des maxillaires de la même fa«*on.

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b. Il osl trop petit. Dans ce dernier cas, on peut se contenter (le le suturer à un seul côté de la brèclie osseuse, mais nous avons préféré, dans deux cas, agir de la manière suivante.

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On se contente, au lieu de praliciuer deux lambeaux, t<iul buv le lobule que sur le maxillaire, de n'en dissécjuer (|u'uii seul qui sera pris un peu sur la face antérieure, sur toute

V'ïii. b\. Pig. oi.

Fig. 51. — Gueule de loup avec saillie considérable de rincisif. lié-

paration à 1 un par résection sous-périostée de la cloison et suture

umco-périostique d'après le procédé décrit, l'^ij;. 1)1. — Même sujet opéré revu à 1 âge de 3 ans.

répaissiîur du bord et un peu sur la face postérieure. Ces deux lambeaux ramenés en arrière, après la réduction du lobule se trouvent assez lari^es pour être facilement affrontés l't fermer exactement le bord alvéolaire en arrière.

E. Chloroforme, pansement, solns consécutifs a l'opération. — Le simple rapprochement du bec-de-lièvre simple n'exige à aucun îlge le chloroforme. L'opération ne doit durer que quelques minutes, et le chirurgien, après examen, doit être assez sûr de lui pour exécuter vivement ce qu'il a calculé d'avance. Pour le bec-de-lièvre avec saillie de l'os incisif, Fanesthésie est nécessaire, car les conditions changent; il s'agit d'uQC opération relativement longue et pénible, où le travail délicat des résections et des décollements de très petites parties sera utilement aidé parla résolution complète du patient.

Le pansement est inutile après les sutures. Une simple feuille de gaze {\\ée par du collodion iodoformé, suffit. Cette feuille sera renouvelée après Tablation des lils qu'il ne faut pas faire avant le huitième jour environ et abandonnée jusqu'à ce qu'elle se détache d'elle-même.

Les soins consécutifs à l'opération ont une réelle importance. L'enfant doit être livré à une personne sûre, la mère ou la nourrice, qui ne l'abandonnera pas et se fera un devoir d'obéir à ses caprices, d'éviter qu'il crie, qu'il s'agite, afin de supprimer les mouvements désordonnés qui amèneraient le tiraillement des sutures et la désunion de la plaie.

B) Division congénitale de la voûte palatine