ET DU VOILE DU PALAIS

Les divisions congénitales de la voûte et du voile palatin peuvent exister indépendamment du bec-do-lièvre. En revanche celui-ci ne franchit pas le canal palatin antérieur sans se compliquer d'une division totale de toute la voûte, y compris le voile du palais.

Il peut donc exister de graves arrêts de développement de ces parties profondes, tandis que la lèvre supérieure et même le bord alvéolaire sont irréprochables.

• \^ Pathogénie. — La voûte palatine suit un développement parallèle aux bourgeons maxillaires et frontal. La cloison issue de ce dernier descend verticalement pour se souder à

deux lames horizontales qui venues de la partie interne et profonde des bourgeons maxillaires supérieurs marchent à la rencontre l'une de Tautre.

De larrét de ces lames qui vont constituer la voûte palatine et le voile du palais résultent des pertes de substance, des fentes variables comme largeur et comme étendue, qui accompagnent souvent le bec-de-lièvre:

La soudure des lames horizontales se fait d'avant en arrière; aussi une division congénitale incomplète occupera-t-elle toujours soit une partie du voile, soit le voile avec une partie plus ou moins grande de la voûte osseuse ; jamais elle ne sera située en avant. La fissure labio-alvéolaire fait exception à cette règle, mais elle est expliquée par son origine incisive et non pahitinc.

2^ Anatomie pathologique et symptômes. — La division congénitale de ces parties molles et osseuses de la voûte palatine n'offrirait, dans l'état actuel de nos connaissances chirurgicales, aucune gravité, s'il n'existait souvent, avec elle, une atrophie prononcée des tissus qui la limitent. Les lames osseuses peuvent, de chaque côté, être à peu près absentes ou très peu développées et le voile est souvent réduit dans tous ses diamètres, de telle sorte qu'il n'y a pas de prise sérieuse pour la réparation.

Dans les cas moyens où il existe juste assez de tissus pour rendre l'opération possible, il ne faut attendre qu'un résultat esthétique sans espoir de retour à la fonction phonétique, soit que le voile du palais soit trop court, soit que l'ensemble de la région présente une conformation irrégulière qui se prêtera toujours mal aux fonctions physiologiques.

Nous avons parlé, à propos du bec de-lièvre, surtout de la division antérieure alvéolaire et delà division totale. — La division postérieure qui de la luette s'avance plus ou moins loin en avant sur la voûte, ofTre des degrés nombreux. La luette seule peut être divisée ; le cas est peu important. — Une partie seule du voile du palais ou sa totalité sont intéressées ; la fente présente la forme d*un angle largement ouvert en

arrière et limité par les deux parties latérales du voile, qui, s'il est bien développé, étoffé, peuvent facileuient arriver au contact pendant l'efTort de la déglutition, mais restent de chaque côté comme deux petites masses irrégulières et presque immobiles, si la voûte du palais est atrophiée et trop courte.

Division congénitale de la voftte et du voile du palais.

L'examen de l'angle antérieur est important. Kn effet, s'il ne va pus jusqu'à la portion osseuse de la voûte palatine, la réparation demandera peu d'efforts, sera facihîment pratiquée. Si cet angle pénètre jusqu'à l'os ou l'intéresse, il ne s'agira plus seulement d'une staphylorrhaphie, mais d'une uranostaphylorrhaphie, opération déjà difficile. Enfin limitée seulement au voile du palais, la perforation vers son angle antérieur sera quelquefois prolongée parune membrane mince, presque cicatricielle : vestige de l'arrêt de développement ou de cicatrisalion intra-utérine qui indique au chirurgien combien il devra prêter sou attention au traitement de la difformité 'dans ce

point de structure défectueuse, s'il veut obtenir un résultat complet.

il est rare, si la voûte osseuse est intacte ou à peu près intacte, que le voile du palais soit atrophié au point de ne pouvoir être utilement opéré ; l'atrophie faisant obstacle à la réparation est le cas de la division totale. Pour apprécier exactement cette contre-indication, il convient d'examiner l'ensemble, de voir de quelle manière se comportent les deux parties latérales du voile pendant hi déglutition , de palper toute rétendue de la fissures pour reconnaître l'épaisseur des tissus et la présence ou l'absence d^es parties osseuses. Il faut enfin mesurer la largeur de la perforation au compas et d'autre part celle qui sépare les arcades dentaires des bords latéraux de la fissuré. Si la sommé des deux parties latérales représentant les dimensions des lambeaux «lu'on pourra prendre de chaque côté est inférieure au diamètre de la division, il vaudra mieux s'abstenir, d'autant (ju'ou verra presque toujours à côté de ces résultats de la mensuration des arrêts de développement sérieux du côté des os et du voile du palais.

3° Opération. — Ce que nous savons aujourd'hui des indications, des soins préliminaires de l'opération elle-même et de ses suites a été merveilleusement décrit par ïrklat et par Khrmann (de Mulhouse). Le procédé de choix est le double pont latéral de B.\ise.\u pour l'uranoplastie, mais nous devons envisager la question dans son ensemble et parler surtout de l'uranoslaphylorraphie, opération de la division totale «jui doit être pratiquée en une seule séance.

Le procédé étant choisi, plusieurs (jucstions sont à bien établir avant de le décrire. A quel âge faut-il opérer? Quels sont les soins préliminaires?

a. Age. — D'un grand nombre d'opérations personnelles nous tirons les conclusions suivantes, qui sont conformes à celles de Trélat et à celles d'EHRMANN.

11 ne faut pas opérer les nouveau-nés et les enfants trop jeunes; les pertes de sang, la douleur sont chez eux l'origine d'accidents sérieux : la méningite, Tatrepsie, sans compter la

mort immédiate. Réfléchissons aussi que cette opération grave est souvent longue et que le chloroforme longtemps maintenu pour éviter la douleur dont il faut redouter les fâcheux effets est une complication chez les petits enfants. N'oublions pas davantageque le travail de réparation est diflicilesur despetites parties profondément placées et que les difficultés de l'exécution, quand il faut pratiquer une opération délicate, sont déjà des raisons majeures pour que celte môme opération soit mal faite et par conséquent inutile et dangereuse.

Jamais avant sept ans pour les filles! Jamais avant neuf à dix ans pour les garçons ! Ce sont là, pour nous, les termes extrêmes et si nous consentons à opérer plus tôt les fillettes, c'est que nous pouvons compter chez elles sur le sentiment do l'infériorité où les place leur difformité, sinon sur celui de la coquetterie qu'elles ressentent très vite à un haut degré. Mais il faut étudier le caractère de l'enfant, voir de quelle manière il envisage l'utilité d'une opération, comment il se prépare à nous seconder par sa volonté et son énergie, lui apprendre enfin à savoir supporter le décubitus dorsal, tandis que la tête est fortement inchnée en arrière, comme elle doit l'être pendant Fopération.

b. Sovis préliminaires. — C'est pour ces différents motifs qu'il est bon de ne pas pratiquer la réparation dès qu'elle a été décidée. Suivant le conseil de Tuélat, nous estimons qu'il est nécessaire de préparer les sujets et de ne céder jamais à l'empressement des familles que nous associerons au contraire dans la plus large mesure aux soins préliminaires qui se résument dans l'asepsie de la bouche sur laquelle insiste avec raison A. Broca , l'accoutumance de farrière-gorge aux contacts divers des instruments et le massage des parties molles pour les assouplir.

Lavages des dents, de la cavité buccale et de l'arrière-gorge plusieurs fois par jour, surtout après les repas, introduction au moins biquotidienne d'une cuiller, d'un doigt, de deux doigts, de plusieurs doigts dans farri ère-gorge , peu à peu et sans doudeur, jusqu'à ce que l'enfant tolère bien les contacts et no fasse plus d'efforts de vomissements. Enfin massage des parties

170 TKTK Kï COV.

molles de la voûte et ilu voile avec la plus grande douceur par le chirurgien lui-môme pour obtenir de ces parties tout ce qu'elles pourront donner plus tard pour la confection des lambeaux : tels sont les soins préliminaires. Pendant qu'ils sont donnés, Tenfant s'habitue à l'idée de l'intervention chiçur^icale, la désire et s'y prépare. 11 faudra un mois, deux mois ou même davantage.

c. Manuel opératoire. — A vivement des bonis, de rextrémilé antérieure à l'extrémité postérieure, autant que possible rapidement et par transfixion. Décollement sous-périosté de toute la voûte palatine après incision de la libro-muqueuse passant au ras des dents sans jamais empiéter jusqu'aux incisives internes et l'artère palatine antérieure. — Suture avec l'aiguille de Reverdin ou l'aiguille de Trélat, au crin de Florence ou au 111 d'argent sur la voùle et la partie la plus épaisse du voile, aux crins plus lins sur la luette comprenant toute l'épaisseur des parties et passant ass(?z loin des bords avivés : tels sont les temps princi[)aux.

Le décollement doit élre mélhodi<pie, complet, très complet, surtout au niveau de l'insertion du voile à la voûte ; et si, en ce point, la résistance persiste, ne pas craindre de prolonger l'incision latérale sur le voile du palais en comprenant presque toute son épaisseur ou mém^' toute son épaisseur, comme Ta proposé Felizkt, de manière à obtenir le rapprochement que refuse souvent le peu de développement du voile. — Plusieurs auteurs croient inutiles ces incisions libératrices (Ehrmanx, de Mulhouse) et nous-môme n'y avons eu recoui*s que deux fois.

L'hémorragie est toujours abondante ; il faut comprimer avec le doigt ou faire comprimer par un aide et savoir attendre. La patience dans cette opération est de rigueur et son exécution rapide a, comme condition première, de ne pas vouloir aller trop vite : l'essentiel est de ne rien faire que le temps précédent n'ait été régulièrement accompli.

A notre avis, les exigences de l'acte opératoire sontdiflicilement associables à l'anesthésie. Si cette dernière est maintenue, elle sera interrompue souvent par la violence opératoire

on bien exigera des doses exag«*ives de chloroforme et plus Uird, aloi-s qu'on recherche le calme le plus profond pour l'opéré, le vomissement viendra violenter les sutures et préparer leur désunion. Tout sujet bien préparé supportera l'opération sans chloroforme et se prêtera d'autant mieux aux manœuvres délicates qu'elle exige, surtout si, entre chaque temps

FiR. 54.

Division de la voûte et du voile après restauration.

Petite perforation secondaire à l'union du voile et de la voûte.

rapidement exécuté, ou lui laisse quehiues instants pour se ressaisir. Au surplus, les attouchements fréquents avec la cocaïne sont suflisants pour combattre l'excès de la douleur que nous avons vue si bien supportée par la plupart de nos petits opérés.

Il est nécessaire ensuite de maintenir l'opéré au repos, dans le silence, avec une alimentation liquide juste suffisante; sacrilices auxquels il consent volontiers s'il y a été préparé.

Quant aux lavages de la bouche, ils doivent être faits délicatement, doucement, surtout après l'ingestion des aliments.

par le chirurgien lui-même ou bien une garde expérimentée : Comme Tindique bien ëruuann, une bonne garde est de moitié dans la guérison.

Il ne faut pas se presser d'enlever les sutures : au neuvième jour on y songe ; la nécessité s'en impose vite quand on voit les fils couper profondément les, tissus.

Enfin ménager le sujet pendant la convalescence en lui donnant toujours des soins aseptiques et une alimentation spéciale qui n'oblige pas à TelTort de la mastication ou à une déglutition violente.

Le succès sera la règle, mais il arrivera encore que certains points, spécialement à Tunion du voile et de la voûte, ne se seront pas réunis. Ces perforations secondaires, quand elles n'excèdent pas 6 à 8 millimètres, arrivent presque toujours à se cicatriser et si elles n'y arrivent pas d'elles-mêmes, elles peuvent être aidées par de petites cautérisations légères au nitrate d'argent ou au galvano-cautère.

C) Bec-de-lièvre inférieur

La fissure labiale inférieure est une rareté. Elle a été niée : des observations authentiques existent cependant.

Simple encoche médiane de la lèvre, division complète du voile membraneux se poursuivant même sur la région hyoïdienne sous forme de petite rigole tracée sur la peau ; division totale compliquée de celle du maxillaire inférieur, dont les deux extrémités sont reliées par du tissu fibreux ; division* de la lèvre et du maxillaire en rapport avec une tumeur congénitale dont le rôle étiologique paraît probable. Ces difTérents cas ont été observés (Lannelongue, Affections congénitales).

L'écoulement incessant de la salive et l'épuisement qui peut en être la conséquence réclament une action opératoire qui ne peut présenter de difficultés sérieuses.

D) Bec-de-lièvre médian de la lèvre supérieure

La fissure médiane de la lèvre supérieure est une exception que quelques auteurs ont signalée.

Elle se présente avec Taspect ordiuaire du bec-de-lièvre classique bordé d'une marge muqueuse et représente par l'obliquité de ses bords une forme comparable à une accolade. Elle n'est complète qu'à sa partie inférieure et se termine plus ou moins haut par une rigole superlicielle ou profonde qui s'avance dans la direction de la sous-cloison.

Au-dessous d'elle Vos incisif peut élre sain, divisé ou atrophié, de telle sorte que celte fissure serait simple ou labioîilvéolaire.

Le traitement ne saurait différer dv celui du bec-de-lièvre ordinaire et la taille des lambeaux serait celle du bec-de-lièvre double.

E) Bkc-DE-LIÈ VIlK «iKNIEN

Dans celte difformité congénitale il s'agit d'une macroslomie produite par une absence de réunion entre les bour-j u'^on-î maxillaire supérieur et maxillaire inférieur.

U malformation est unilatérale ou bilatérale. Peu accentué^', elle établit un orifice buccal trop large ; prolongée plus avant sur la joue, elle devient une véritable difformité.

Elle s'avance oblicjuement vers la région massétérine en remontant vers la région temporale qu'elle atteint rarement.

Uuand la division va jusqu'à la région temporale, elle y forme une dépression profonde, qui croise le milieu de l'arcade zygomatique.

L'arcade zygomatique a été vue divisée. Les maxillaires du même côté peuvent être atrophiés comme le maxillaire supérieur Test si souvent dans le bec de lièvre commun.

Les bords de la fissure sont aplatis, froncés, inégaux, tiraillés qu'ils sont par les faisceaux musculaires de la face (Colson). Les dents sont à nu, la salive s'écoule; la mastication, le lanj?age, sont plus ou moins altérés (Lannklongue). Nous n'insisterons pas sur la difformité considérable produite par cel arrêt de soudure des deux bourgeons maxillaires supérieurs et inférieui-s, surtout lorsque la fente ainsi produite coupe la

n4 TÊTE ET COU

joue complètement, la commissure labiale de ce côté élanl reportée en avant du conduit auditif.

Les troubles fonctionnels et TafTaiblissement dû à ces troubles imposent l'avivement et la suture dont l'indication est précise et urgente.

F) Fissure médiane du nez

Malformation congénitale, rarement observée, sous forme de petit sillon ou de fissure profonde intéressant soit Textrémité de l'organe soit sa totalité, tapissée profondément par la peau et n'intéressant ni la cloison osseuse ni la cloison cartilagineuse du nez. Les fosses nasales sont séparées par la fissure, mais non altérées. L'extrémité supérieure de la fissure a été vue, dans deux cas. terminée par une dépression assez profonde ou par une fistule congénitale.

Lannelongue, qui cite ces observations, attribue l'anomalie à un trouble plus ou moins profond, porté sur l'évolution embryonnaire du sillon dorsal de l'embryon. LVirrét du développement peut être associé à d'autres malformations (colobome palpébral, méningocMe, etc.) (Lannelongue).

§ 2. — Fistules

Les fistules, constituées par des trajets faisant suite à un orifice externe, sont placées sur les parties de la face et du cou où s'opère la soudure des bourgeons embryonnaires. Elles résultent de troubles sérieux portés dans celle soudure onde l'ouverture de kystes développés d'après le même mécanisme. Aussi faut-il les considérer comme un simple degré de la fissure.

Nous devrons revenir sur leur élude à propos des kystes congénitaux du cou dont fliistoire est inséparable de la leur.

A) Fistules congénitales de la lèvre supérieure

Les fistules congénitales de la lèvre supérieure sont d'une extrême rareté.

1» Symptômes. — Lannelongue en rapporte un cas. La fistule existait sur la surface muqueuse près du frein de la lèvre.

Nous en avons observé un cas remarquable. L'enfant (fille) présentait à sa naissance un petit pertuis cutané à peine apparent placé sur la ligne médiane, au dessous de la cloison, par lequel s'écoulait de temps en temps une gouttelette de liquide séreux, et le plus souvent recouvert dune croûte jaunâtre. L'enfant avait quatre ans quand elle nous fut présentée.

Aucun accident ne s'était produit jusqu'alors. A cette époque le liquide était devenu plus abondant et présentait souvent l'aspect purulent. Un fin stylet introduit par la fistule conduisait directement dans une cavité creusée dans le frein de la lèvre. De ce côté, on voyait en effet de l'empâtement et le doigt appuyé sur ce point déterminait un écoulement notable de sérosité louche. Autour de la fistule et de son prolongement profond il n'existait pas de modifications des parties molles ou osseuses.

2"" Anatomie pathologique et traitement. — Aucune iulervenlion ne paraît nécessaire tant qu'il existe un rare écoulement et la formation d'une petite croûte à peine perceptible. La formation d'une poche assez volumineuse et son infiammation demandent l'extirpation qui peut être pratiquée par la face muqueuse sans intéresser la peau.

Dans le cas que nous venons de citer, nous avons en effet enlevé par ce procédé le trajet fistuleux et la cavité qui lui était annexée.

.Nous rapportons, tel qu'il nous a été donné par Covne, l'examen histologique de la pièce anatomique :

« Ce trajet fistuleux est représenté à sa partie extérieure par une zone fibro-conjonclive dans laquelle on voit apparaître des faisceaux musculaires striés qui appartiennent évidemment à la couche musculaire de la lèvre supérieure. En se rapprochant de la cavité du trajet, on rencontre en trois ou quatre endroits le fond de culs-de-sac glandulaires qui appartiennent à des parties profondes de glandes sébacées; en effet, il s'agit de formations glandulaires bosselées avec des cellules dont les noyaux seuls ont û\é la nature colorante.

« Entre ces débris et le trajet il existe encore une zone fibroconjonctive assez épaisse dans laquelle les lacunes lymphatiques apparaissent assez nettement dessinées ; cette couclie interne présente certaines modilications dans le voisinage immédiat de la cavité du trajet (istuleux.

«En premier lieu ce trajet se présente sous une forme ovalaire qui au niveau d'une de ses extrémitées contient un diverticulo dans un des côtés; il est constitué par une sorte de bourgeon (jui présente nettement tous les caractères d'un revêtement cutané ; en effet, on y trouve des couches multiples d*épithélium dermo-papillaire el au-dessous des glandes sébacées très évidentes accompagnées en un point d'une zoiu* engainant les racines d'un poil follel.

« Dans le fond de ce diverticule et sur l'autre surface on observe également un revêtement dermo-papillaire, moins continu avec les embouchures de glandes sébacées. Dans la cavité elle-même, le revêtement épidermique est très irrégulier; il s'est détaché par place et est ligure par des lamellos de cellules épithéliales aplaties représentant la couche cornée dissociée et formant des lambeaux flottants. Par places, la surface du trajet est constituée par le derme sans aucun revêtement épithélial. A ce niveau il est très enflammé, les vaisseaux sont dilatés et on y observe une grande quantité de cellules embryonnaires disséminées dans les mailles de son réticulum; en d'autres endroits, on retrouve la couche profonde de Fépithélium représenté par les cellules cylindriques qui hérissent en palissade le derme enflammé. Enfin par places on trouve des couches multiples d'épithélium polyédrique enflammé, vacuolaire et séparé des couches cornées par des espaces plus ou moins considérables.

« En résumé, dans le point où le processus de suppuration n'a rien altéré, on trouve les caractères du revêtement cutané avec glandes sébacées et présence de poils; dans la partie élargie où le processus de suppuration a duré longtemps on trouve les caractères inflammatoires surajoutés. » (Covne.^

Nous avons récemment opéré un enfant de 3 ans qui présentait deux kystes dermoïdes congénitaux profonds de la lèvre

supérieure qui peuvent être rapprochés de la lésion que nous venons de décrire.

B) Fistules congénitales de la lèvre inférieure

Les fistules congénitales de la lèvre inférieure sont plus fréquentes que celles de la lèvre supérieure.

1<» Anatomie pathologique et symptômes. — Elles offrent le caractère particulier qu'elles sont presque toujours doubles, isolées Tune de l'autre, et accompagnées de malformations diverses, mais surtout de bec-de-lièvre compliqué.

Les deux orifices placés à quelques millimètres l'un de l'autre sur le bord libre de la lèvre, éloignés du rebord cutané, sont petits, mais dilatables et entourés d'une couche musculaire qui les rend saillants à certains moments.

Le bord libre de la lèvre sur lequel reposent ces deux orifices est volumineux, un peu renversé en dehors. Le trajet qui suit l'orifice côtoie la face muqueuse. Les parois sont constituées par une muqueuse dépourvue de glandules ou seulement soulevée par des glandules voisines (Depaul). Lannelo.xgue, à qui nous empruntons la description de ces fistules congénitales, a vu un orifice unique assez étendu et une cavité unique assez large.

2<* Causes. — Des malformations nombreuses chez les ascendants et les collatéraux, chez le sujet lui-même, prouvent l'hérédité. Sur 14 cas on a vu 6 garçons et 8 filles.

L'erreur qui consistait à croire qu'il s'agissait de fistules d'origine glandulaire est prouvée par la structure même des parois des trajets fistuleux. « La double fistule labiale résulterait de la soudure incomplète de la pièce médiane avec les parties latérales du bourgeon maxillaire inférieur » s'il est admis qu'il existe un os intermaxillaire inférieur (pièce mentonnière de Dursy).

80 Traitement. — Incision en V qui supprime la région

moyenne de la lèvre inférieure ou mieux, résection de la fistule sans intéresser la face cutanée de la lèvre.

§ 3. — Kystes

Les kystes de ces régions à développement complexe ne peuvent être expliqués que par la coalescence irrégulière des bourgeons laissant subir à l'ectoderme une sorte d'inclusion qui constituera le germe d'une tumeur à contenu épidermique, à paroi dermiiiue.

A) Kystes de la fente lntermaxillairk et de la première

FENTE branchiale

La joue, depuis la commissure jusqu'au masséter, peut être le siège de kystes dermoïdes développés dans l'épaisseur des parties molles sans adhérence avec la peau ou la muqueuse. LannelOngue cite l'exemple d'un kyste dermoïde avec annexion de petits kystes mucoïdes.

Développés plus ou moins tardivement, d'un volume restreint, de structure ectodermique à contenu pileux, ces kystes n'entraînent aucun trouble fonctionnel et ne réclament que l'extirpation.

A côté de ces productipns kystiques il convient d'en citer d'autres développées autour de l'oreille, de môme nature que les précédentes. Elles appartiennent à des involutions ectodermiques de la première fente branchiale. Comme les précédentes, elles sont rares et réclament la même thérapeutique.

B) Kystes médians du nez

1^ face dorsale du nez et son extrémité peuvent présenter iles kystes d'origine congénitale, d'un volume variable, mais ordinairement restreint, qui d'après Lannelongue offrent celte particularité d'avoir toujours à leur surface ou près de leur surface un orifice., une fissure par laquelle s'écoule un liquide huileux, rappelant par sa composition la nature des kystes ectodermiques.

MALADIES DR I.A FAOE ET DV COi: 471»

1« Anatomie pathologique et symptômes. — La présence toujours constatée d'un oritice listuleux qui dans les faits bien observés a toujours précédé la formation kystique, semble établir qu'il s'agit plutôt de fissures congénitales que de kystes véritables; mais au point de vue clinique la tumeur résultant de la rétention des liquides et de la matière sébacée justifie la désignation de kystes.

Variables comme volume, mais ne dépassant guère celui d'une amande, d'un gros pois, ces tumeurs offrent les cararlèresdes kystes de la queue du sourcil qui sont plus fréquents. La peau est quelquefois adhérente à leur surface, mais elles tiennent davantage par leur profondeur aux parties voisines. Elles sont situées sur la figne médiane et ne se répandent qu'exceptionnellement sur un des côtés du nez. Leur situation médiane est encore affirmée par celle de l'orifice fisluleux étroit i{u\ leur est annexé et qu'on retrouve toujoui-s placé au milieu et à la partie inférieure de la tumeur. Étroit, d'un accès assez ditticile, cet orifice laisse s'éci»uler du liquide mélicérique, huileux, souvent accompagné de poils, et conduit dans un trajet exigu que le stylet pénètre pour s'engager ensuite plus loin vers les régions plus éloignées : la face profonde de la peau, les os du nez et même du frontal (cas de Cruveilhier).

Ces kystes ont avec le trajet qui les accompagne la structure des tumeurs ectodermiques. Leur cavité est remplie de matière grasse, épithéliale, analogue à du mastic, à du fromage ou à de l'huile épaisse et contient des poils. Sur leur paroi constituée par une membrane dernii(iue, d'aspect souvent blanchâtre et nacré, revêtue d'un épil hélium pavimenleux stratifié, des poils nombreux peuvent encore élre constatés.

La tumeur peut glisser facilement sur les os voisins, mais elle est presque toujours adhérente au périoste et dans quelques circonstances présente une union étroite avec les os.

Les observations connues publiées par Lannelongie (A/fectionê congénitales, Lannelongue et Menard, 1891), à qui nous empruntons ces détails, ne s'expliquent pas sur la situation exacte et les rapports de ces lésions congénitales, mais elles établissent bien les' deux faits suivants : nature congénitale.

180 TÊTE ET cor

trajet Ostuleux préexistant. Elles ailirinent enfin que Finflammation n*a point, comme pour les kystes du cou, pu déterminer la formation du trajet. Il semble en effet que la formation kystique a toujours eu pour cause la rétention des liquides.

2® Pathogénie. — Le siège tout à fait inférieur de ces kystes sur la face dorsale du nez ou même son extrémité ne peut indiquer qu'ils soient nés sur la place qu'ils occupent. Le trajet revient toujours plus haut vers « la racine du nez ou vers la glabelle » et peut pénétrer les os. « Si Ton suppose qu'à la suite d'un trouble de développement un îlot ectodermique se trouve enclavé à l'extrémité glnbellaire de la gouttière dorsale de l'embryon, sur le point même où naît le bourgeon nasal il est facile de se rendre compte que, par l'efTet de l'accroissement de haut en bas de ce bourgeon, l'îlot enclavé pourra être déplacé et entraîné dans la même direction, de telle sorte qu'au lieu de correspondre à la racine du nez, il en occupera la partie moyenne ou même la pointe » (Lannelongue et Ménard).

3^ Diagnostic. — La présence de matière huileuse, épithéliale, de poils et l'existence d'une fistule constatée dès la naissance, éloignent toute discussion de nature. Cependant l'exploration avec le stylet, qui ne fera point retrouver des os dénudés friables ou mobiles, fait rejeter l'idée d'altération inflammatoire ou tuberculeuse du squelette.

4? Traitement. — 11 ne faut point compter sur Toblitération spontanée du kyste après évacuation de son contenu ; c'est à l'extirpation intégrale de la paroi qu'on doit avoir recours si l'on veut obtenir la guérison. Sans une opération complète, la récidive aura lieu.

C) Kystes congénitaux du cou. Fistules embryonnaires