MALADIES ACCIDENTELLES

Le titre maladies accid<'Utolles réunit les affections à évolution plus rapide ou à début aigu qui ne peuvent être placées dans le chapitre précédent avec les maladies congénitales ou les tumeurs. Les corps élrangeis et les plaies, la gangrène, les ostéites des maxillaires, les abcès du pharynx, le torticolis seront successivement décrits.

§ 1 . — Corps étrangers et plaies de la bouche,

DU VOILE DU palais, DES AMYGDALES ET DE LA LANGUE

Chez les enfants, les plaies de la bouche, du voile du palais des amygdales et de la langue sont fré(juemment compliquées de la présence de corps étrangei>.

1^ Lièvres. — Sur les lèvres les plaies ne présentent rien de bien spécial : elles sont souvent produites par une cliute eu avant et les lèvres pressées entre la résistance extérieure du sol ou d'un objet quelconque et les dents sont plutôt déchirées irrégulièrement qu'elles ne sont divisées nettement dans une partie notable de leur étendue. Leur face profonde est plus spécialement atteinte et la plaie offre l'aspect le plus varié.

l'n point de suture extérieur ou un pansement collodionné suffisent, après asepsie rigoureuse, surtout si la plaie a été faite au contact du sol. Dans ce dernier cas, il serait préférable, si la réunion paraissait assurée, de ne faire aucune suture et d'appliquer des compresses aseptiques avec un pansement humide.

Dans les cas où la suture est rendue nécessaire par une large déchirure nous recommandons le drainage avec une petite touffe de crins de florence ; la plaie isolée de la face muqueuse ne réclame pas de réunion le plus souvent.

2^ Langue. — Fragments d'os, arêtes, crochets à broder, fragments de verre, [leuvent produire des plaies plus ou moins contuses, mais le mécanisme ordinaire est le suivant : l'enfant tombe la bouche entr'ouverte et la langue, procidente au moment de la chute, est violemment pressée entre les arcades dentaires. Il en résulte des divisions quelquefois assez étendues.

En pareil cas, si la plaie est large, il convient de faire un ou [dusieurs points de suture aux crins, qui assurent la réunion immédiate. Si elle est petite, on peut s'abstenir de toute intervention et se contenter d'assurer, comme dans le cas précédent, Tasepsie de la bouche au moyen de lavages boritiués ou simplement à l'eau bouillie

La langue, à part cette dernière circonstance, échappe le plus souvent, grâce à sa mobilité, aux plaies et aux corps étrangers. Signalons comme exemple le cas d'un enfant qui, tenant dans sa bouche un porte-plume en os ouvragé, s'inclina tout à coup en avant. Le porte-plume vint, après avoir labouré la langue, se briser en arrière sur la région pharyngienne latérale; un fragment avait pénétré profondément; il en

résulta un abcès delà parotide et par la voie extérieure cutanée le corps étranger s'élimina.

3"^ Amygdales, joues. — A part les plaies légères ({ui, au voile du palais, résultent d'un corps étranger piquant ou tranchant (arêtes, fragments de verre), le mécanisme rappelé par la précédente observation est celui de la plupart des plaies qui atteignent les parties latérales ou profondes de la bouche : voile, amygdales, face interne des joues. Ce sont des objets pour la plupart arrondis ou mal taillés à leur extrémité (sifllets, trompettes en métal ou en bois, plus rarement crochets), qui dans une chute viennent heurter les parties molles et les pénètrent en les écrasant.

A part les crochets dont l'extraction est quelquefois un peu délicate, mais au sujet desquels une règle précise ne peut être donnée, corps étrangers et plaies de ces régions ne présentenf pas de difficultés ni de thérapeutique spéciale.

Il faut cependant rappeler que la surface des solutions de continuité se couvre rapidement d'un enduit blanchâtre membraneux qu'il est utile de connaître pour ne pas le confondn' avec une membrane diphtérique.

40 "Voile du palais. — Le voile du palais, en raison de sa disposition spéciale et de sa mobilité, peut quand il a été pénétré se déchirer sur l'agent vulnérant. l/existence d'une division i)lus ou moins large et intéressant le bord libre impose une réunion immédiate. La simple pénétration de part en part ne doit demander le plus souvent aucune suture, la division devant ici se réparer aussi facilement que celles qui sont quelquefois pratiquées par le chirurgien sur les parties latérales pour faciliter le rapprochement des lambeaux dans la staphylorraphie.

§ 2. — Corps étrangers du pharynx

Deux régions susceptibles de receler des corps étrangers méritent d'être considérées ici : le pharynx nasal et le pharynx buccal.

10 Étiologie. — I^es corps étrangers proviennent de trois voies différentes : des fosses nasales, de la bouche, des voies dîgestives.

Les fragments osseux détachés de la région vertébrale dans le mal cervical et les corps demi-solides chassés tout à coup des voies respiratoires ulcérées dans une vomique sont des excei»tions et n'appartiennent pas à la question qui nous occupe.

Venus des fosses nasales, les corps étrangers sont peu volumineux et franchissent facilement le voile du palais pour êtr^* le plus ordinairement rejetés par la bouche dans un mouvement de toux ou de vomissement.

Le vomissement peut déterminer l'entrée de parties solides ou demi-solides en arrière du voile du palais, dans le nasopharynx, où elles pourront être reprises aussitôt par la déglutition et rejetées assez vite pour ne provoquer que peu de troubles fonctionnels.

Au contraire, les corps solides venus de la bouche offrent une gravité spéciale : bols alimentaires trop volumineux (grosses arêtes, esquilles osseuses, jouets de toutes sortes) sont arrêtés dans le pharynx et fixés par sa contractilité pendant le deuxième temps de la déglutition. Us deviennent d autant plus dangereux que leui* surface est inégale et qu'ils ne sont pas solubles. Mais leur volume surtout et leurs aspérités sont à considérer, car malgré leur solubilité, ils provoquent quelquefois de tels accidents que la vie des enfants est immédiatement menacée.

Z^ Symptômes. — Il se distinguent en symptômes fonctionnels et symptômes physiques :

a. Symptômes fonctionnels, — La douleur, la toux, l'expectoration, la dyspnée sont caractéristiques de la présence des corps étrangers pharyngiens, mais la dyspnée seule résume l'ensemble des phénomènes, car elle est toujours accompagnée d'une douleur relative, de quintes qui accompagnent ou séparent des inspirations bruyantes, et provoquent l'expulsion de mucosités et quelquefois de fragments détachés capables d'éclairer le diagnostic.

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[^ suffocation peut être immédiatement forte, avec aspect vultueux de la face, et s'amender ensuite pour revenir par instants ou disparaître tout à fait si le corps étranger est petit ou a été rejeté par la bouche ou dégluti ; mais elle est encore constante, prolongée, et n'en menace pas moins la vie si le corps étranger est lîxé près des voies respiratoires supérieures ou est très volumineux.

b. Symplômes physifjttes. — Ils sont fournis par Texamen direct. Celui-ci n'est possible ipùivec une dyspnée de moyenne intensité. En faisant ouvrir la bouche, en abaissant la langue, en examinant les arrière-narines avec le doigt recourbé on voit le corps étranger ou ou le sent, et rapidement ou peut apprécier sa nature et son volume.

.Mais tpi'il s'ajoute à la suffocation très violente du spasme qui rend toute manœuvre impossible, l'examen sera incomplet ou nul et l'intervention, ditlicile alors, s'imposera cependant d'une manière absolue.

3** Marche. — La toux, le vomissement, la déglutition, léternuement délivrent quehiuefois le blessé. L'accoutumance est plus rare et elle ne s'étiiblit pas sans provoquer des réactions Voisines qui provo(|uent de l'œdème ou de la suppuralion.

4° Pronostic. — Le pronostic est donc grave. Lorsque l'acte physiologique n'intervient pas pour débarrasser le patient, il peut être aggravé par l'introduction de fragments du corps élianger dans le larynx et la trachée pendant les accès de suffocation.

5*> Diagnostic. — Trois affectionsse présentent, susceptibles d'égarer le diagnostic :

L'œdème de la glotte, le spasme de la glotte, l'abcès rétropharyngien.

L'œdème est moins rapide dans son évolution et. chez l'enfant il sera souvent facile, en abaissant fortement la langue, de voir le gonllement des replis arythéno-épigloltiques.

î.o spasme est subit et en impose davantage. Un enfant de trois ans fut tout u coup saisi pendant son repas d'une dyspnée violente et perdit connaissance ; revenu à lui, la dyspnée reprit encore, puis après une lutte de quelques instants disparut enfin pour être remplacée par un sommeil paisible, Irau- (|uille. Le spasme est, en effet, violent dès le début, mais, contrairement aux phénomènes réaclionnels du corps étranger, s'amondrit vite et disparait.

L'abcès rétro-pharyngien est rare chez le petit enfant; mais, ({uand il existe, il peut produire des attaques très rapides de suffocation. Il y a un an, un baby de cinq mois me fut présenté dans un état grave d'asphyxie survenu très rapidement. Il avait, sans antécédents morbides bien définis, un volumineux abcès rétropharyngien médian, qui donnait tous les signes d'un obstacle pharyngien : une ponction au bistouri amena un Ilot de pus par les narines et tout rentra dans Tordre.

Vient enfin le diagnostic différentiel du corps étranger du pharynx et des voies respiratoires. Il est souvent très difficile et Felizet cite un ^exemple où la trachéotomie d'urgence put seule renseigner le chirurgien. L'examen fruste de tout le pharynx, surtout quand l'auscultation et la toux, plus fréquente et plus quinteuse, donnent des renseignements du côté de la poitrine, éloignent l'idée d'un corps étranger pharyngien.

En foutes circonstances, les commémoralifs seront d'un secoui-s puissant pour le diagnostic.

6^ Traitement. — Le traitement s'inspirera de suite de la gravité des symptômes : se saisir de pinces recourbées, s'aider du doigt hardiment introduit entre les arcades dentaires solidement maintenues et pénétrer jusqu'au pharynx pour extraire le corps étranger est quelquefois la seule conduite (|ue le chirurgien puisse tenir en présence d'un cas menaçant. Dans d'autres circonstances, si cette ipanœuvre n'est [»as possible, l'ouverture de la trachée, pour courir au plus pressé, sauvera la vie d'un enfant.

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En dehors de ces circoustauces graves, J'examen méthodique donnera un diagnostic certain et permettra de choisir les moyens : le chloroforme aidant, on pourra sans douleur extraire le corps du délit. Plus rarement, les injections nasales serviront pour extraire un corps étranger fixé dans les arrièrenarines (Fklizet).

§ 3. — NOMA

Le noma ou gangrène de la bouche appartient plutôt à la clinique médicale, mais les soins qu'il réclame sont trop souvent d'ordre chirurgical pour qu'il soit inutile d'en faire brève mention dans cet ouvrage.

±^ Causes. — La débilité, surtout la débilité produite par les maladies infectieuses générales, par les lièvres éruptives el surtout par la rougeole, le manque d'air, Tencombrement, la pauvreté, la misère sont les causes invariables de la gangrène de la bouche.

En 1870, à l'hôpital des enfants de Bordeaux dont l'administration militaire avait envahi une grande partie, une épidémie meurtrière de rougeole sévit tout à coup ; neuf de nos petits convalescents furent atteints de noma et périrent, quatre petites filles présentèrent de la gangrène de la vulve et succombèrent également.

En 1887, dans une maison de refuge privée, pendant une épidémie de lièvre typhoïde qui frappa plus de trente enfants dont la plupart guérirent, j'observai encore deux cas de noma chex les convalescents.

Le noma ne parait point contagieux, mais il atteint les sujets aiïaiblis placés dans le même milieu insalubre, soumis aux mêmes conditions hygiéniques mauvaises.

Il sévit surtout chez les sujets de deux à cinq ans.

Z"" Anatomie pathologique. — La gangrène se limite rarement à une petite partie de la joue. Elle produit une eschan» <iui intéresse rapidement toute l'épaisseur de cette région el

s'avance sur les lèvres ; la muqueuse gingivale est envahie, les dents sont exfoliées, le maxillaire est dénudé, leschare peut s'avancer en arrière jusqu'à Ustlime du pharynx. I/intestin es! atteint d'entérite, le poumon a souvent présenté des noyaux de gangrène ou de la pneumonie infectieuse. Tel est le milieu sur lequel le chirurgien peut être appelé à intervenir.

S" Symptômes. — Le premier symptôme est le gonflement de la joue. Elle devient volumineuse, pâle, livide, dure. Elle est à peine douloureuse ; le sujet, qui n'a le plus souvent aucune «élévation de température, ne souffre pas. — La muqueuse génienne est blanchâtre, quelquefois soulevée par des phlyclènes d'où s'écoule de la sérosité sanguinolente.

Rapidement l'induration générale s'accentue et la peau revêt une coloration noirâtre. Une grosse eschare se forme, sèche, presque sonore, mais peu de temps après infiltrée de sanie infecte, qui tend à se détacher â sa périphérie.

Le sphacèle s'élimine par lambeaux, laissant à nu la cavité buccale, les dents déchaussées qui s'ébranlent et tombent, le maxillaire dépouillé de sa muiiueuse et de son périoste.

îl s'écoule un ichor fétide, de la salive et du pus.

Voici les traits principaux de cette horrible affection, qui se termine par la mort.

4^ Pronostic. — Les enfants succombent dans une sorte d'hébétude, de demi-coma, aux accidents d'infection générale, avec des élévations thermométriques juste suliisantes pour marquer la septicémie. S'ils guérissent, c'est qu'ils ont été peu atteints. Il se fait , après élimination de l'eschare, une cicatrice déprimée, rétractée, mais ordinairement assez souple, le plus souvent compatible avec les fonctions de la bouche.

b^ Traitement. — L'asepsie buccale, la propreté générale, l'aération, toutes les conditions générales enfin qui vont à rencontre des conditions détestables où le malade se trouvait, sont une nécessité première du traitement.

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ï.ocalement le chirurgien intervient pour multiplier les cautérisations profondes avec le fer rouge. Ce mode d*aclion employé avec énergie dam^ les gangrènes infectieuses (L. Labbf!), est réellement le seul à recommander.

Entre les séances de cautérisation, tles pansements antiseptiques seront appliqués et Ton aura soin d*». soutenir Tétat général par les analepti(iues divers, une nourriture appropriée et les médicaments qui agissent sur le cœur (caféine).

La chirurgie réparatrice peut être appelée plus tard, en cas de guérison, à corriger une cicatrice, à fermer une fistule.