LIVRE IV

Le livre IV contient seulement treize articles qui nous ont |)aru réunir ce qui a trait spécialement au développement et à la chirurgie de Fenfance. Les plaies pénétrantes, la chirurgie <\\i poumon et de la plèvre ont une place indiquée dans un livre de pathologie externe et ne doivent point nous occuper.

ARTICLE PREMIER MAMMITE DES NOUVEAL-NLS

Les nouveau-nés, dans une proportion qu'il est assez diffî- 4:ile de déterminer, sont atteints de mammite suppurative.

1*^ Étiologie. — Cette mammite succède à la congestion mammaire physiologique, fréquente chez les garçons et les îilles immédiatement après la naissance. L'intensité de celte ■congestion explique à elle seule la formation des ahcès, mais on a cru remarquer que la suppuration du cordon, les ophtalmies, l'état puerpéral de la mère, semhiaient déterminer Tinilammation mammaire chez le nouveau-né. Combv, àjusle titre, incrimine la mauvaise habitude qu'ont certaines nourrices de presser le mamelon des petits sujets cpii ont du gonlkment mammaire avec léger écoulement. — La malpropreté mérite à <'oté de ces causes un rang spécial.

2' Anatomie pathologique et symptômes. — Deux périodes : congestive et suppurative.

3i2 M AL A DIRS Df THORAX

l.e inaiiieloii devient dur, saillant, chaud, douloureux et rouge. La suppuration est accusée bientôt après par de la fluctuation et la perforation de la peau.

La suppuration n'étant qu'un accident de la poussée physiologique, c'est-à-dire de la période congestive,la résolution a lieu souvent, mais quand elle se produit .le gonflement a toujours été peu important.

3^ Complications et marche. — La suppuration est ordinairement fort limitée, mais quehiuefois Tabcès n'est plus aussi restreint et il se produit une diffusion véritable dans le tissu cellulaire voisin qu'on a vu décollé loin de la mamelle du côté de l'aisselle ou de la région dorsale.

4*^ Traitement. — L'incision avec la lancette ou la pointe du bistouri, dans le S(»ns des canaux galactophores qu'il faut respecter est indiquée dès ([ue le pus paraît collecté. Le traitement doit donc être hàlif sous peine de voir plus tard le mamelon rétracté et impropre à l'allaitement (Depaul) ou de laisser le pus fuser dans les régions voisines.

AUTICLK II MAMMITK DK LA PI HEUTK

Une évolution inflammatoire analogue à celle que nous venons de signaler chez le nouveau-né peut se produire chez l'adolescent, mais elle a moins de tendance à la suppuration.

1^ Étiologie. — Elle est d'ordre physiologique et accompagne le développement de la glande aussi bien chez les garçons (fue chez les fllles, mais avec plus de fréquence et d'intensité chez ces dernières.

Le sein gauche nous a paru plus souvent affecté que le sein droit.

La fatigue, le traumatisme, le frottement de vêtements durs

MAMMITE DE LA PrBERTÉ 343

et trop serrés oxerceiil une iniluence réelle chez renfanl de douze a qualorze ans.

L'infection du sang produite par une suppuration quelconque, constituant un terrain préparé, peut donner à ci't accident local une lournure pins grave qui évolue vers la suppuration

BiNALD et HnAQl'KIIWE).

2" Symptômes. — La glande augmente de volume et devient douloureuse; le mamelon se durcit et est le siège d'un prurit incommode augmenté par le contact des vêtements ; l'aréole prend une coloration plus foncée.

Par le palper on trouve une induration générale du sein surtout profondément sur la glande, et la pression détermine une douleur assez vive en même temps que l'issue, dans certains cas, d'un liquide analogue au colosirum.

3^ Marche. — Ces accidents congestifs durent peu ; après huit ou dix jours, ils disparaissent sans laisser de traces, ou bien ils s'accentuent pour faire place à une inilammalion véritable i[m peut se terminer par un abcès.

S'ils sont à peu près aussi fréquents chez les gar.;ons que chez les filles, chez les premiers ils ont cependant des caractères moins accusés. Chez les (illes on \o< voit avec une durée plus longue, dans bien des cas, n'être pas suivis d'une résolution compifle et laisser après eux des induralions pt rsislanles tjui se traduisent [»ar des noyaux de mammite inlerslitielle.

4^^ Traitement. — Le traitement antiphlogisLique énergi(pie est ordinairement inulile : le re[)0s, les bains, l'hygiène générale sont indi(|ués pour liàler la résolution et calmer la douleur; il est rare en eflet (|ue l'alTeclion fasse des progrès rîq»ides en (h'veloppant les caraclèies d'une inilammalion suppurative ; elle se présent*" au contraire avec l'expression d'une congi'slion subaigué ou chroni(|ue.

La suppuration réclanie une incision qu'il faut faire aussi petite que possible ou même la ponclion anlisei)li(iue, telle

344 MALADIES Dl THORAX

que nous l'avons proposée ol qui no laisse sur la peau aucune cicatrice.

ARTICLK ni TIMEIRS DE LA MAMELLE

Chez l'enfant les néoplasmes de la mamelle n'existent que comme raretés cliniques.

Nous devons cependant signaler les kystes dermoïdes, les angiomes, les kystes séreux, le tu))ercuIome.

10 Kystes dermoldes. — Ces tumeurs rares ont tous les caractères anatomiques des kystes e«!lodermiques, et, comme celles des autres régions, ne prennent un réel développement que jdus tard dans les premières années ou à la puberté.

Elles i)assent souvent inaperçues. Le traitement qui leur convient n'est autre (juc l'extirpation.

2*^ Angiomes. — Peu frétjuent, l'angiome mammaire du jeune i\ge se présente avec ses caractères habituels de réduclibilité, de coloration en rapport avec le développement vasculaire, mais dans d'autres cas, situé au-dessous de la peau il revêt une forme indécise, mixte, grâce à des transformations du tissu où des kystes, du tissu lihreux, de la graisse sont venus se substituer dans ib's proportions variables à l'élément vasculaire.

3^ Kystes séreux. — BRAgiEnwK el Binai d ainsi que Williams ont signalé chez deux enfants du premier ûge des kystes sé'ieux muUiloculaires de la partie profonde de la mamelb* saillants du coté de Taisselle.

4" Tuberculome. — La tuberculose mammaire décrite par Dldar, Sahuazks, BiNAri) et Bhaoieuaye (maladies de la mamelle), est une affection de Tùge adulte qu'on ne peut quà titre d'exception rencontrer dans le jeune Age. Il faut distinguer le tuberculome primitif de la mamelle et le tuberculome secondaire. Celui-ci, de provenance sternale ou costale.

DEFORMATIONS TIlon.VCIQLES CONGEXITALKS 315

est assez fréquent chez renfaiil el trouve sa place dans la descriplion de la tuberculose osscus»*.

Une fillette de neuf ans, observée dans mon service en 1898, nous a présenté tous les caraclères de la tuberculose mammaire disséminée primilive.

La lésion, développée sans douleur, fut constatée par basard. Leseingaucbe, dont lejolume n'avail pas augmenté, contenait, disséminés dans le tissu graisseux de la région, de nombreux noyaux gros comme des grains de plomb n^ 4 ou 0. Peu mobiles, fixes au contraire dans les tissus, ils étaient indépendants et ne formaient pas d'agrégats.

Il n'y avait pas d'adénopalliie axillaire sensible et les poumons étaient sains.

Apres être restée slalionnaire pendant huit à dix mois, la lésion s'accroît rapidement par Taugmentation de [)lusieurs des noyaux indurés qui se réunissenl pour former un gros tuberculome ramolli à son cenlie silué sur la partie externe de la mamelle et qui offrait l'aspect de la forme confluenie, \

Extirpée par une large incision comme s'il se fût agi d'une tumeur maligne, la masse tuberculeuse présentait des contours très irréguliers doublés de tissus indurés profondément et avait tous les caractères d'un abcès (roid. '

L'examen anatomo-patliologique démontra la présence de quelques bacilles tuberculeux et tous les caractères de la tuberculose.

Pendant un an, la guérison s'est maintenue et les noyaux que l'opération n'avait pas enlevés sont restés stationnaires.

On remarque aujourd'hui une nouvelle production de grains durs essémés sur le trajet des lymphatiques jusqu'aux ganglions axillaires ilevenus un peu volumineux.

AKTICLK IV

DÉFORMATIONS TIlOUACIgl ES CONCiKNlTALES

Les déformations thoraciques congénitales n'aj>parliendruient pas à un livre de chirurgie si quelques-unes d'entre

MALADIES Di; THORAX

elles ne réclamaient quelquefois des opérations et. si toutes n'élaient régulièrement présentées au chirurgien pour obtenir un avis. Elles sont relalivement rares et comj)rennent des arréls ou des excès de développement, des déformations.

Fi^. 101.

AhseiHO (1j\s 7«. 8» ot 9« colcs trauclies. Spina-bifida lîitor.il.

Mémo sujet vu de Hiro. l/anouudie Il a pas iiKxiilie sejisibleineiit la forme du lliorax.

1^ Arrêts de développement. — Les segmenls osseux qui circonscrivent les parois tboracicpies, le muscle diaphragme qui ferme la poitrine en bas, h's muscles pectoraux, sont frappés d'anomalies plus ou moins graves.

a. Ahscnce dune ou de plusieurs rùles. — L'absence totale ou limitée d'une ou pUisieurs coles a élé signalée. Des observations citées par KniMissoN, lloMEK-(i.\«;K, .\h[)oli\ nous rapprochons un cas personnel où les se|>liènn', huitième et

DÉFORMATIONS T H 0 n AT. 1 Q U ES CONGÉNITALES 347

neuvi^'ine cotes faisaient défaut. L'absence des côtes peut êlre accompagnée de la soudure de quel«iues-uns de ces os.

b. Malfonnalions de slernuni. — Le sternum présente des altérations plus importantes. Wiedmanx, Marjolix, Ahbott (de Bahia), Tenièhes rapportent des exemples d'absence totale ou partielle de cet os, compatibles avec la vie. La paroi llioracique antérieure se trouve ainsi fort incomplète et limitée sur la ligne médiane par une simple membrane ou par les téguments, tandis que de cliaciue coté les cotes qui recouvrent incomplètement le cœur font une saillie plus ou moins prononcée.

La présence de noyaux osseux disséminés sur la région slernale et la disposition symétrique de deux segments longitudinaux divisés de haut en bas par une perte de substance eu forme de riju'ole, représentent les cas d'absence incomplèle, de bilidité, de tissures du sternum. Cbez une fillette de six jours dont le cœur était simplement recouvert par une membrane ulcérée et en partie s])liacélée, La.\nklo.n«;i e put avec succès pratiquer une autoplastie par glissement.

c. Anrts de développement du diaphragme. — L(î diaphragme {ieut faire défaut à peu près en totalité, ou pn'senler seulement des orifices anormaux, des fissures qui établissent de larges communications avec la cavité abdominale.

d. Anomalies des muscles pectoraux. — On a vu les muscles pectoraux manquer complètement ou n'offrir qu'un développement incomplet. L'absence congénitale de ces muscles a été, dans une intéressante observation signalée par Littlevood (Ihe Lancet, 189*). Les cotes étaient saillantes sous la peau qu'on voyait soulevée en haut par la clavicule et l'apophyse coracoïde, tandis (ju'en dehors les muscles de l'épaule avaient un développement exceptionnel et qu'il n'existait aucune altéralion des os ni des articulations. Hacman [Revue d'orlhop., 1892, p. 320) consacre un excellent article au développement incomplet des pectoraux et rappelle à cet égard les recherches de Tkstit où l'absence des poilions claviculaire, sternale ou c(>slale du muscle est signalée. ILviJMAN rappelle l'aplalissemenl du thorax parallèle à ces anomalies et Tliypertrophie des faisceaux pré-

3't8 MALADIES Df TIIOIIAX

si'iils. « S'il y a dos défauts dans l'organisation dfs otivs. la nature lâche elle-même de les atténuer en augnienlant les forces et en stimulant le développement de toutes les parties propres à remplacer celles (jui manquent et de rétablir ainsi léquilibre de l'enseniMe. »»

2*^ Excès de développement, côtes surnuméraires. —

Nous avons cité la soudure de certaines côtes entre elles. Les côtes surnuméraires développées sur la septième vertèbre cervicale ou la première lombaire sont encore connues comme des faits rares. Celle anomalie est ordinairement symélri<[u«' et les côtes en excès sont incomplètes, soudées avec la rôle voisine ou régulièrement disposées. On comprend que la côle annexée à la septième vertèbre cervicale soit devenue dan< «juelques circonstances une gène sérieuse pour les nerfs du plexus brachial en exerçant sur lui une compression pénible, et qu'il ait été nécessaire d'en pratiquer Tablalion.

S*' Déformations thoraciques. — Les déformations thoracitiues sont presque toutes étroitement liées aux altérations l»récédentes et se trouvent presque toujours au-des>us des ressources de la thérapeutique.

a. Ânalomie palho'ogique. — La hernie des ventricules du cieur, raplalissement latéral de la paroi costale, la saillie de l'extrémité antérieure des côtes, ne peuvent manquer quand le sternum est absent ou bitide. Mais il est d'autres déformalions moins graves, «(u'on rencontre plus fré(|uemment chez, des sujets d'ailleurs bien portants. Telles la saillie prononcée du sternum incurvé sur sa face poslérieure cjui diMine à toute la paroi antérieure de la poitrine une forme globuleu>e, convexe; sa saillie sans incurvation bien prononcée avec aplatissement de tous les cartilages costaux, de telle sorte <iue le thorax présente une disposition en carène ; la poitrine en entonnoir, signalée par Kbstei.n, dans laquelle le sternum offre à son centre une dépression profonde au niveau de laquelle l'exlrémité des côtes et leurs cartilages se recourbent en arrière ; enfm l'incurvation en arrière de la pointe du sternum qui peut

I) K K 0 a M A ï I 0 N S T II 0 U A C 1 g U K S C 0 N G E N I T A L K S 34U

oxetversur les vis«êres voisins, reslomaceii ])arliculior, une roniprcssiou pénible, justiciable d'une inlcrvenlion cbiruijiicabî.

HoyiEs, cité [>arSERvi.\ (Deciiambre), a établi que chez presque tous les enfanis, avant làge de cinq ans, la moitié droite du sternum était plus saillante, plus convexe (jue la moitié gauche: toujours est-il que la plupart des déformations thoraci(iues sont étroitement liées à celles de cet os. Sous leur inlluence les différents diamètres de la poitrine j)euvent être augmentés ou diminués par les modilicalions imprimées aux côtes (fui s'articulent avec ses bords latéraux et suivent les uillexions les courbures (|u*il allecte dans sa direction.

L'absence des cotes, quand elle est unilatérale, n'est pas sans pouvoir déterminer une attitude scolioticiue lixe à concavité dirigée du coté de l'anomalie, et quelquefois la pneumocèlc congénitale latérale. On compreml encore ipie l'arrêt de dé'veloppement du diaphragme devient la cause immédiate de la hernie diaphragmali(|ue , qui constituera une anomalie incompatible avec la vie quand elle est importante, ou seulement une menace de danger prochain (juand elle esl limitée : lésion mal connue et au sujet de la(]uelle les données Ihérapeuticjues sont encore incertaines.

b. Traitement. — Le traitement des malformations thoraciques ne peut s'adresser qu'à celles de ces lésions <|ui paraissent liées au développement incomplet des muscles ou sont susceptibles de se modilier à mesure (|ue les muscles prendront un plus grand développem«Mit. C'est ainsi que l'orthopédie, basée sur les grands mouvements des pectoraux, l'électricité, pourront modilier les déformations Ihoraciques accusées par une dépression du sternum et un aplatissement des cotes et de leurs cartilages. Mais les ressources de ces moyens sont encore limitées et nous |»ensons qu'il serait illusoire de compter sur des pressions méthoiliques dont TetTet esl difllcile à calculer et qui pourraient avoir pour résultat de modilier d'une manière fâcheuse et inattendue les diamètres de la poitrine. Le cas est différent dans les déformations scoliotiques dont le traitement réside essentiellement dans le redressement du ra-

chis dont la direction domine les courbures anormales des côles.

ARTICLE V

HERNIE DIAPHRAGMATIQL E -

La hernie des viscères abdominaux dans la cavité thoracique, à travers un orifice diaphragmatique cong»*nital est une affection rarement observée et d'un diagnostic difticile.

±^ Anatomie pathologique. — Le côté gauche du diaphragme est le point d'élection de ces anomalies qui, sous forme de fentes, d'orifices ovalaires, d'arrêt de développement plus ou moins étendus se présentent: « l*^- au niveau d'un espace triangulaire situé entre la portion sternale et la portion costale du muscle, espace conduisant dans le médiastin antérieur ; 2** au niveau de l'espace compris entre la première digitation costale du diaphragme et le faisceau vertébral. La hernie peut encore se produire à travers l'orifice œsophagien du diaphragme et Toritice qui donn*^ passage au grand sympathique » (KiRMisso.N, Maladies ch. (Vorigine congénitale) (Testlt) .

Le plèvre gauche forme le sac de ces hernies abdomino-thoraciques où les viscères abordent la cavité pleurale directement ou sont pourvus d'un sac péritonéal. La présence du péritoine dépend de retendue de l'arrêt de dévelopi)ement et probablement du moment où les viscères ont pris domicile dans le thorax.

A l'exception du foie, du rein, tous les viscères ont été retrouvés dans la hernie, mais Testomac, le duodénum, Tinteslin grêle, le gros intestin sont les plus fréquemment déplacés à travers l'ouverture diaphragnîati<|ue.

La hernie diaphragmatique est associée souvent à d'autres malformations et fait partie de ces monstruosités complexes incompatibles avec la vie ; mais d'assez nombreux cas d'adultes porteurs de hernies diaphragmatiquos congénitales ont été signalés.

HEUNIE DIAPHRAGMATIQUE 35t

3*^ Symptômes. — Celte grave altération peut passer inaperçue et ne révéler sa présence que par des accidents d'étranglement ou d'obstruction intestinale, qui eux-mêmes pourront être attribués à toute autre cause qu un arrêt de développement du diaphragme.

Cependant il est un ensemble de phénomènes capables de mettre sur la voie du diagnostic. Tels la voussure du côté gauche de la poitrine tandis que l'abdomen est relativement affaissé, la percussion donnant un son clair dans la partie voussurée, Tauscultation révélant de ce côté du gargouillement tandis que le murmure vésiculaire [de la respiration est affaibli. Le sujet présentera indépendamment de ces signes physiques des troubles fonctionnels importants : de la dyspnée, de la cyanose, des palpitations liées au déplacement, au refoulement du cœur, ainsi que des troubles fréquents ou constants de l'appareil digestif.

B^ Diagnostic. — En dépit de ces symptômes, le diagnostic qui importe peu dans les cas extrêmes où la mort est rapide, restera bien souvent incertain ou n'aura pas été fait et c'est un accident d'étranglement rappelant alors certains faits qu'on aura négligés qui fera découvrir la hernie.

4* Pronostic. — On ne peut méconnaître la gravité extrême d'une telle malformation, en présence de laquelle, quand elle est limitée, c'est-à-dire compatible avec la vie, la thérapeutique ne saurait rester impuissante.

5<> Traitement. — La chirurgie d'intervention a déjà eu raison de hernies diaphragmatiques d'origine traumatique entre les mains de plusieurs chirurgiens (Postempski), mais elle a échoué dans certains cas. Nous en sommes, pour la cure radicale de la hernie diaphragmatique et de ses accidents, aux indications théoriques de la médecine opératoire]. 11 faut penser, avec Permann, Schwartz et Hochard, que hi hernie congénitale ou accidentelle devrait êlre attaquée par la paroi thoracique, où une incision de 12 à 15 centimètre''

pratiquée en forme dlJ ou do 11 au niveau de la neuvième cote permettrait de pratiquer une résection temporaire des cotes et d'aborder le diaphragme (Kuimisson).

AUTICIJ-: VI

FRACTl'HE DE COTES

On n'observe que très exceptionnellement la fracture des côtes dans le Jeune ûge. Leur souplesse explique cette rareté.

Dans les grands traumatismes du thorax, les organes profonds sont plus souvent lésés que les côtes ne sont brisées.

Le diagnostic et le traitement de ces fractures n'offriraient, au surplus, rien de spécial.

ARTICLE VII

OSTÉOMYÉLITE DES COTES

L'ostéomyélite des côtes a la même anatomie pathologique et le même processus que l'ostéomyélite des autres os.

1^ Anatomie pathologique. -— Elle peut se développer en avant au niveau de Tarliculalion chondro-costale ou en arrière près de la tête de l'os.

Eu avant le jjériosle se laisse décoller et la suppuration se répand bientôt sous la peau dans le tissu cellulaire. En arrière la collection a une certaine tendance à fuser du côté de lu plèvre pariétale, mais celle-ci s'épaissit, forme barrière à l'envahissement du pus qui ne tarde pas à se reporter en dehors sur les espaces intercostaux j)our les perforer, se collecter sous les muscles et se rapprocher de la peau plus ou moins loin du siège primitif de la lésion.

Affectant les diverses formes de l'ostéomyélite, ici l'inllammation peut aboutir à la formation ra[>ide d'une nécrose, d'un

OSTÉOMYÉLITE DES COTES 353

séquestre, ou s'apaiser pour reparaître plus tard, enfin disparaître avant la production d'un foyer phlegraoneux.

2** Symptômes. — Les symptômes généraux ont une gravité toujours en rapport avec le caractère de la lésion, avec le nombre des foyers inflammatoires. Les deux extrémités d'une côte pourront en effet être envahies simultanément et plusieurs côtes présenter à la fois de l'ostéomyélite.

Les symptômes locaux : la douleur, la gène respiratoire, le gonflement, l'abcès bientôt saillant sous les téguments, apparaissent rapidement, mais ils varient avec la région occupée par l'inflammation. C'est ainsi que la douleur vive à la pression et le gonflement appréciable sur une certaine étendue de l'os malade dont le périoste est décollé, sont moins exactement reconnus et localisés quand il s'agit de l'extrémité postérieure. Et tandis que l'ostéomyélite antérieure se manifeste rapidement du côté des téguments qui se tendent et rougissent, celle de la partie postérieure donne lieu tout d'abord à des signes stéthosco|)i([ues (frottement, .souflle) indiquant que la plèvre est, d'une certaine manière, intéressée. L'abcès antérieur est de suite accessible, l'abcès postérieur est profond, se dérobe et paraît quelquefois très loin de son lieu d'origine.

3* Diagnostic. — 11 semble difficile de confondre l'ostéomyélite costale avec d'autres affections, si ce n'est peut-être l'ostéomyélite vertébrale, dont le siège est cependant plus profond et plus postérieur.

A la période de fistule, quand une ostéomyélite a été abandonnée à elle-même, on ne sait tout d'abord s'il s'agit d'une carie tuberculeuse ou d'une inflammation aiguë ancienne ; le stylet dissipe tous les doutes en faisant reconnaître le séquestre sec, sonore, de l'ostéomyélite, mais il faut s'attendre bien souvent à ne pas arriverjusquala lésion osseuse quand le trajet est long et anfractueux.

4*^ Traitement. — L'ostéomyélite réclame toujours un trai-

354 MALADIES Dr THORAX

temeiît radical : rineisioii précoce qui pénMre jusqu'à los el au besoiu Uans l'os lui-uicuie.

Plus tard, ablation du s<V|ucslre, ou résection de la cote, qu'il est facile de séparer des tissus épaissis qui renlourent (IIaslé, thèse de Paris 1892).

AliTlCLE Mil CAIUE COSTALK, ABCKS TIBEIICL LEL'\ VOISINS

La tuberculose des cotes est une alîection fré([uenle dans le Jeune ûge, entre dix el quinze ans.

1» Anatomie pathologique. — Tous les points de la côte peuvent être intéressés, mais les deux extrémités le sont parliculièrement.

Il est rare ([u'une grande étendue de Tos soit infiltrée par la tuberculose. En revanche, les abcès de la paroi Ihoraciquc «ju'elle détermine i»nt quelquefois un volume considérable.

Désordres de la carie el abcès ostéopathiqucs se développent davantage en dehors, mais on les voit dans certains cas affecter une marche inverse, de telle sorte que la plèvre pariét<ile peut être décollée par le luberculome.

L'abcès n'est pas toujours en ra|)port très direct avec l'altération osseuse, surtout quand la face interne de la côté a été tout d'abord atteinte; unpertuis très petit peut les relier l'un à l'autre etTuriJER (Semaine médicale^ 1890) rapporte l'histoire de plusieurs malades porteurs de vastes abcès froids thoraci(iues ayant été injectés el curettes qui avaient récidivé parce qu'on n'avait pas recherché l'orifice qui conduisait à la lésion osseuse. Nous pensons en efl'et <iue l'abcès froid thoracique, indépendant d'une lésion costale, est rare el qu'il est nécessaire de toujours rechercher avec soin la lésion osseuse. Cependant ce principe ne saurait être absolu, car il existe des abcès froids liés à des lésions très limitées, même localisées au périoste (tubercules parostaux: [Oi.uEn].

CARIK COSTALE, ABCÈS T l' Il KIIC T LK l' X VOISINS XSW

Les rôtes moyennes snnl les plus frétiuemnient alleinle?»; aussi les abcès i»sléopathi(iiies occupenl-ils siirtoiil les régions (lu grand pectoral, du grand denlelé el de la mamelle où ils forment la tuberculose mammaire s«M!ondaire, et peuvent en soulevant le sein donner lillusion d'une liypertroidiie mammaire Jig. 103).

2" Symptômes. — L'abcès es! en général le premiei>igne de la tuberculose costale, (|ui n«» .se révèle pas par des troubles Tonclionnels sensibles.

Dès «jue la collection purulente apparaît, la conslalalion d'uiu* «louleur lixi* sur le Irajet d'une <ôle voisine peut fixer le diagnostic.

A la période des trajels listuleux le stylet peut déterminer la nature de la lésion, mais il est facile de comprendre (fuil ne conduit pas toujours sur le point maliule.

Abcès froiil costal S(»ulevnut le sein gaucho et siinulunt une liypntropliie iiiauiiiinire chez un garroude 10 ans.

3"^ Traitement. — L'in.jec lion antiseptique d'buile iodoformée, de napbtol, d'étlier iodoformé donne (|uel«]uefois de bons résultats et elle a toujours l'avantage de préparer Tasep- .sie d'un foyer qu'on ne peut pas séparer de la circulation générale ({uand on l'attaque avec le bistouri et la curette.

L'incision, le curettage, la résection costale constituent .sans conteste la métbotle de choix. Mais la conduite du chirurgien ne saurait être tracée d'une manière aussi générale.

Beaucoup d'abcès ossilluents des côtes guérissent .spontanément après leur ouvertine ou après une injecli(ui modilicatrice. Cesguérisons faciles répondent, comme le fait remaniuer

3o0 MALADIES DU THOUAX

Ollier, à des lésions peu étendues des tissus osseux ou du périusle (luberrulose parostale). I/insuccès de l'injection modificatrice ou la persistance d'un trajet lîstuleux constiluraient donc l'indication de la résection, mais il faut distinguer de nombreux cas où l'abrasion d'un vaste foyer fongueux conduit sur une lésion costale des plus limitées qui sera justiciable d'un simple curellage et non d'une résection. C'est au cours de l'opération elle-même qu'on reconnaît si la tuberculose doit être ou non traitée par la résection d'une ou de plusieurs côtes. Dans de nombreux cas nous avons pensé que cette intervention était nécessaire et le plus souvent nous avons reconnu (qu'elle était inutile parce qu'il nous était impossible de trouver la moindre dénudation osseuse ou parce que le foyer osseux était des plus restreints.

La résection, si facile quand il s'agit d'une région bien découverte, devient fort pénible pour le sommet du tborax, le creux axillaire ou l'extrémité postérieure des cotes (Ollier). Là de grands délabrements sont nécessaires, et les trajets fistulcux ou la paroi d'un abcès ne conduisent pas toujours sur l'os malade.

Il semble donc que le t rai terne ut général et le traitement local basé sur l'asepsie et les injections moditicatrices, sans pouvoir être comparés à l'action cbirurgicale dont les effets sont plus décisifs, ont une ini[)orlance réelle dans la question qui nous occuj)e.

ARTICLE tX

CAHIK l)i: STKIIMM

La tuberculose du sternum est chez l'enfant beaucoup plus rare que celle des cotes. On ne la rencontre guère qu'après la puberté.

l'^Anatomie pathologique et symptômes. — Superricielle ou profonde, elle donne lieu à des abcès facilement accessibles ou collectés du côté du médastin, (jui ne peuvent être atteints

COnPS KTIlANOEns DE l/<*:>0 P II AGE 3o7

• lu'tiii moyen de saorilices osseux plus ou moins étendus. I /épaisseur du sternum est quelquefois en totalité intéressée r{ l'on voit alors un ahcès superliciel communiquer par un perluis avec une collection profonde. 11 est assez commun du resie (fue la poignée, le corps du sternum soient isolément intéressés sans participation des pièces voisines, chaque partie de cet os restant indépendante, grâce aux articulations qui persistent jusiju'à un Age avancé.

2^ Traitement. — Le traitement de la carie sternale ne diffère pas en principe de celui de la i arie costale, mais l'existence d'un abcès rétro-sternal dével(q)pé du côté du médiastin réclame la résection de los malade qu'on pratique soit avec le Irépan, soit avec la gouge, dans les limites indiquées par la lési«»n osseuse et l'abcès (pii lui est annexé.

AI^TICI.K X

COUPS ktran(;ehs m: l'()i:sopiia(;k

liifticultés du diagnostic qui ne s'appuie sur aucun renseignement précis ; diflicultés de l'intervention chez des sujets indociles ; nécessité d'agir vite sous peine de voir des complications graves apparaître : tels sont les caractères de la cpiestion qui nous occupe.

l'^ Étiologie. — Le> corps é'trangers \lf l'œsophage sont fréquents dans l'enfance, mais leur nature varie |>eu et presque toutes les observations i»ubliées parlent de pièces de monnaie,' d'arêtes, d'os, de boutons ou de fragments de jouets, tels par exemple (jue petits sifllets annexés aux ballons de caoutchouc. Plus exceptionnellement il s'agit d«' billes ou de morceaux de substiinc'^s alimentaires molles. Bien des chirurgiens peuveni avoir pendant de longues années, exercé dans un service d'enfants sans avoir jamais observé d'autres corps étrangers (jue «les pièces de monnaie.

IjliS MALADIES DU THORAX

3*^ Symptômes. — L'appareil symptoniatique est toujoui^ identique : c'est la douleur, un trouble fonctionnel plus ou moins grave de dysphagie, plus rarement de la dyspnée. Mais chez Fenfaut ces signes eux-mt^mes peuvent subir quelques modifications dont il faut tenir compte.

a. Conimémoralifs, — D'abord les commémoratifs manquent souvent par inconscience des enfants trop jeunes, ou bien par la crainte qu'ils ont d'être grondés.

D'un interrogatoire fruste on passe donc à l'examen du symp- I0>me douleur, qui pour les mêmes raisons est à peu près nul dans la plupart des cas.

b. Troubles fonctionnels. — La dyspnée, si elle existait, témoignerait en faveur d'un corps étranger volumineux ou placé perpendiculairement au plan frontal et situé dans la partie supérieure de l'œsophage en rapport avec la trachée. Dans ce cas, les troubles fonctionnels ressembleraient à peu prés à ceux d'un corps étranger de la trachée ou de la partie laryngée du pharynx. Mais la dyspnée est rare.

11 faut compter davantage sur la dysphagie ; encore est-elle quelquefois nulle ou légère. Elle ne s'accentuera que plus lard quand le corps étranger développera autour de lui du gonflement inflammatoire ou se déplacera. Il est en effet certain (|u'avec le temps tous les troubles s'exagèrent et se compliquent. La douleur se présentant plus aiguë en même temps que la gêne de la déglutition augmente, il est à craindre que déjà autour du point d'arrêt ne se développent des accidents sérieux dont le moindre est encore renchalonnement, l'enclavement du ••orps étranger.

Cependant l'examen direct met en reliel ce que la première observation n'avait pas découvert : les renseignements l'rronés ou incomplets de l'entourage trop souvent peu attentif sont su])pléés par le chirurgien qui doit examiner Toritice supérieur de l'œsophage «'t le pharynx, mais avant tout faire boire et manger devant lui son petit malade et ensuite explorer l'œsophage. Il s'agit donc d'un ensemble de signes physiciues et de troubles fonctionnels recueillis par l'examen chirurgical.

COUPS ETRAXC.EUS DE L tlESOPHACE 35^

La vue ne peut découvrir que bien peu de cliose. Le doigl ne doit pas être aussitôt plongé dans l'arrière-gorge. Ainsi serait perdue la confiance du pelit patient et serait provoqué le spasme qu'il faut éviter si Ton veut explorer l'œsopliage.

On fait déglutir l'enfant : on lui donne d'abord ce qu'il préfère, du lait ou du bouillon, etc. S'il déglutit de bon gré h belles gorgées, sans régurgitation, il y a quelque chance pour que le corps étranger soit absent ou qu'il soit descendu dans Tcstomac. Mais cela n'est pas toujours vrai. In enfant de sept ans nous fut présenté soupçonné d'avoir avalé une pièce de billou de dix centimes : sans hésitation il déglutit un bol de lait , bien que le corps étranger fût enclavé dans l'œsophage. Si au contraire il s'arrête en buvant et rejette enfin le liquide, la dysphagie est démontrée et le diagnostic est fait.

11 n'en est pas ainsi de la déglutition des solides : l'enfant n'y va pas aussi franchement, il mAchonne d'abord et déglutit peu à peu, puis survient le plus ordinairement un mouvement de régurgitation ; le diagnostic se confirme ainsi peu à peu.

Pendant cette première observation, la douleur peut se manifester chez les petits malades : ils pleurent, rejettent loin d'eux les aliments et refusent toute nouvelle expérience en se plaignant de soufi'rir soit derrière le sternum, soit à la région dorsale, soit encore au creux épigastrique.

c. Signes physiques. — Il faut alors procéder à l'examen direct, à l'exploration de l'œsophage, qui doit être faite d'emblée, quand on a recueilli déjà des renseignements positifs sur la dysphagie, sur la régurgitation.

Cette exploration doit être douce et progressive. Mieux vaudrait en présence d'un sujet irritable et surexcité ou fatigué par l'inanition, attendre quelques instants, quelques heures même, en donnant au préalable un lavement de chloral, où une légère injection de morphine suivant làge du sujet (presque toujours l'usage de ce médicament peut être évité). Le spasme joue en effet un rôle considérable chez les enfants, et qu'il s'agisse d'un rétrécissement ou d'un corps étranger, il peut empêcher toute exploration sérieuse. Dans les cas extrêmes il serait utile pour ces raisons de recourir au chloroforme.

300 MALADIES Di: THOUAX

Le sujet non anesUi«'sir sera plaiM* assis, la poilrino et les lu'as enveloppés dans une longue seivielle ou un drap, la hHe maintenue haute par un aide.

l ne sonde en gomme n'^ 1 i- ou 15 à l)out coni(iu<» ou lies l»''i:èremcnt renflé donnera d'utiles renseignements, mais elle est quelquefois insulllsanle, et rayant abandonnée, on nTourt aussitôt à une bougie d'exploration en boule dont l'extrémité glisse moins sur le corps étranger et s'arrête sur lui : la sonde à résonnât eu r rend aussi des services.

Cependant il faut touj(mrs tenir conqde (b»s cas où un corfis étranger irrégulier ou petit laisse i>asser l'instrument sans manifester sa présence jiarce ([u'il est caché dans les parois dilatées ou de surface très irrégulière, et aussi des circonstances où l'émotion de l'examen, ou même la pression de l'explorateur a déterminé la descent»' brusque du corps étranger dans l'estomac.

Kfant donné la nature métalliipie, osseuse, des corps étrang»'rs, on s'est naturellement, dans ces derniers temps, préoccupé de compléter ou d'aider le diagnostic avec la radioscopie. (r«*st ainsi (\\ui dernièrement nous avons pu dans un cas extrêmement douteux reconnaitie une pièce de monnaie d«* lOcen limes }»la('ée au niveau de la bronche gauche et extrain? <b' suite le corps étranger tout d'al)ord simplement soupçonné'.

Dans aucun cas il ne faut compter beaucoup sur l'exploration manuelle de la portion cervicale de l'oesophage, ni sur l'auscultation qui peut faire entendre le bruit caractéristiijue «le f/louglou ou un bruit analogue au tintement mélalli(iue. L'auscultation et le p ilper ne nu'rilent cep»>ndant pas d'être néijiigés.

Hnlin il est utih; de reconmUtre (exactement la situation du corps étranger en se rappelant la l«q)ographie de l'œsophage. D'une longueur de 13 à i 4 centimètres chez l'enfant de deux ans, son orilîce supérieur est distant de 10 à 11 centimètres de l'arcade dentaire : il faut donc tenir compte de ces chiffres jK)ur ap[»récier à peu près la place occupée par le corps étranger.

3*^ Marche et complications. — Si la plupart des corps

COUPS ÉTllANtiKRS DU l'(1ES0PHAGE 361

étrangers qu'on observe chez les enfants sont relativement tolérés, cette tolérance a des limites restreintes.

L'ulcération des parois, la péri-œsophagite, les fusées purulentes dans le médiastin ou la plèvre, l'hémorragie des artères du voisinage sont des complications redoutables, qui résultent de la temporisation, d'une mauvaise exploration ou de la nature mémo du corps étranger.

4« Traitement. — Un corps étranger alimentaire , qui n'est pas capable de déchirer la paroi de l'u'sophage et dont- l'estomac peut utilement s'emparer pour le digérer, sera refoulé de haut en bas avec une sonde œsophagienne, une bougie olivaire ou à boule, voire même une tige d'explorateur ordinaire munie à son extrémité d'une boule d'ivoire de petit volume; il en sera de même d'un corps dur, mais de petit volume, et dont l'exploration aura démontré la mobilisation possible : il cède, descend ; on insiste doucement et bientôt il disparaît.

Mais l'extraction est la méthode dont on aura surtout à se préoccuper. Ici le choix de l'instrument est important. Le panier de Graefe, très critiqué par Félizet à la Société de chii-urgie (15) mars 1893) et mis en échec par une autre observation de Jalaguieh dans la même séance, est peut-être moins coupable de méfaits qu'on ne le croit généralement. Le cas de J.\la(;lier datait de six jours et pour celui de Félizkt la date n'est pas indiquée, mais nous convenons que le panier peut s'accrocher, se fixer sur un corps étranger enchatonné et compliquer ainsi sa présence. Nous avons connaissance d'un fait où le panier de Graefe, dirigé, chez un enfant de huit ans, .sur une pièce de 5 centimes arrêtée vers la partie moyenne de l'œsophage depuis cinq jours ne put la mobiliser, resta arrêté sur elle quelques instants et linalement produisit une déchirure suivie d'un pyothorax mortel. Il ne faudra donc jamais l'employer pour les cas anciens, mais il nous paraît cependant, après avoir obtenu de nombreux succès au moyen de cet instrument, qu'il est bon, à la condition qu'il soit peu volumineux, n'ait pas des bords tranchants, soit employé le plus tôt possible et que son emploi soit précédé d'un diagnostic

362 MALADIKS DU THOUAX

précis et appuyé de comméinoratifs sérieux indi<}uaut bien la forme du corps étranger. Il serait dangereux de s'en servir pour l'extraction d'un corps aigu, irrégulier, capable de pénétrer les parties molles au moindre effort.

Rappelons le procédé ingénieux de Felizet pour dégager le panier de (iraefe, quand il se trouve arrêté dans Tiesophage, enclavé entre ses parois et les angles du corps étranger. « Il introduisit jusqu'au panier une tige de baleine munie d'une éponge grosse comme une noix, graissée d'huile. La pénétration fut facile grdce à la dilatabilité de l'œsophage. L'éponge rencontra le panier et la pièce de monnaie et put refouler h» tout à une profondeur de 4 ou îi centimètres. Pressant alors avec la main droite qui tenait la lige armée de l'éponge, et résistant avec la main gauche qui fixait la tige de l'appareil de tiraefe, il put mobiliser toute la masse et amener au dehoi*s l'éponge, la monnaie et le panier, avec une facilité dont ou n'a pas idée ». [Soc. cA., 15 mars 1893).

Le même auteur, à propos d'un enfant de quatre ans [Soc. ch.y 23 mai 1891), qui avait depuis sept jours une jiièoe de monnaie dans l'œsophage, présente un autre procédé ({ui consiste à introduire sur le corps étranger une sonde uiélrale à béquille n" 18 et à lui imprimer des mouvements de va-et-vient destinés à dégager le cor[»s étranger et à le franchir. On injecte alors une forte quantité d'eau boriquée ou contenant de l'ipéoa, on attend relTort de vomissement, et quand il se |)roduil, ou retire la sonde dont l'œil accroche le corj)s étrang*»r, le mobilise et l'entraîne.

Les instruments et les j)rocédés sont aussi nombreux que b's dillicultés de ce traitement plein d'incidents et de surprises qui s'accommodeia toujours des moyens imaginés sur l'heure par l'habileté du chirurgien. Citons le cas de cet hameron retiré au moyen d'une balle de plomb perforée, glissée le long du (il dont l'extrémité sortait encore par la bouche (Hkicth, de Kentucky).

Quand les divers moyens en usage : panier-éponge, parapluie de Fergusson ont échoué ou quand l'ère des complications est arrivée, on peut songer à l'a^sophagotomie ou à la