OBLITÉRATION ET RÉTRÉCISSEMENTS

gastrotomie, ou à ces deux opérations combinées (Richardsom. On a abordé l'œsophage par le médiastin postérieur; mais, malgré quelques succès (Jalaglier, Broca), il serait encore difficile de donner des conseils très exacts, à propos des corps étrangers œsophagiens intrathoraciques chez Tenfant. Berger, envisageantlesdiliicultésderœsophagotomie cervicale, propose, d'après une méthode qu'il avait tout d'abord attribuée à Righkt, mais qui ne lui appartient pas, d'aborder l'œsophage, non par la partie latérale, mais par une incision médiane divisant l'isthme du corps thyroïde et rejetant de côté la trachée {Soc. eh., 10 mai 93).

article XI OBLITÉRATION ET RÉTRÉCISSEMENTS

CONGÉNITAUX DE L'cESOPHAGE

Les arrêts de développement et les rétrécissements congénitaux de l'œsophage sont des anomalies peu communes et qui, les premières au moins, n'intéressent guère le chirurgien. Elles sont en elTet tellement graves et si souvent accompagnées d'autres malformations, que les sujets qui en sont alTectés meurent peu de temps après la naissance et ne pourraient élre soumis à une intervention chirurgic^ile raisonnable.

1** Oblitérations. — On signale peu d'oblitérations par des diaphragmes, par des occlusions valvulaires. Dans les cas publiés (KiRMissoN, Maladies eongénilalcs ; Holmes, Maladies chirurgicales des enfants), il s'agit plutôt d'arrêts de développement portant sur une longue étendue du canal œsophagien que d'interruptions de sa continuité.

L'œsophage, très dilaté iÀsa partie supérieure, se termine plus ou moins haut, souvent dans le voisinage de la partie inférieure de la trachée par un cul-de-sac au-dessous dutjuel on trouve ou l'on ne trouve pas de cordon libreux ou musculaire continuant sa direction et allant rejoindre son extrémité inférieure.

36i MALADIE^ Dl T II u R A X

Au caiili.i <*' lr.»ii\** v\\ t^fT»*! U* plus souvent annexé un conduit rt*[»iv^»'iitaut la parti»* iiif»*ri»-ure de l'œsophage, relié à la partie >u[Mii»MUe j»ar uu i«»rd«tn musculo-libreux, ou tout ù Tait in-l'i^MiJanl et eu rap[»ort intime avec la trachée dans laquelle il ■i\>u\re sou\»'Ut.

L'«e^*»pli lire. fia[»pé d'ariV*t de «léveloppemenl, communique en efTet fr«M{n«Mnin»'nt avee la Iraeli^e, non par sou bout supérieur, mai> par smu ImuiI inférieur, très i-areraent par ses deux bouts.

Ui m«»rl e>t rapidement la conséquence de pareilles anomalie^ huit à fait au-tl»*s^u^ «les ressources de l'art soit parce qu*''llev 11»' >onl pas r»'j»arable<. soit parce que dans le cas où elles le seraient le >ujet ne ^erail pas eu état de supporter rinler\eiiti4.n.

D'autre-; ni ilforniaTn^us variée> sont souvent associées à l'arnH dr dt'\t bqipt'meiil d»» r.e>npliai:e. Lue seule mérite une m'iilion >pMiale : ruhliléralion de l'anus et du rectum. Ainsi se lrou\e »xpliqu«-e, peut-èlre ilans bien des cas, la mort des petits >uiels op» ié< île eeiir dernière malformation. On attribue les ao« idr-iits qu'ils présentent encore après l'opération à celle op.ration elle-niènie. quanti ils sont dus à l'occlusion de r(r^u[»liau'e KiHMi-<o\), à un L'iave arrêt de développement.

2' Rétrécissements. — Le rétrécissement congénital a élé vu daii> uu petit nonihie de cas à la partie inférieure de l'orizaiie.

(^onipaliî'le avec la vie dan^ une certaine mesure, il n'existe i»as san^ provoquer des troubles fonctionnels graves et présente le caraet.re spécial de donner lieu à des phénomènes de rétruri:ilali«»n lartlive entrelcnus par une dilatation considérable de la partie supérieure de l\esophage.

Ln enfant nouveau-né, qui ne prend pas le sein ou rejette prestiue imnié<liatenient le lait qu'il a pris, chez lequel surviennent des a*cès de sulTocalion, de la toux accompagnée du rejtît des matières ingérées, dont la température s'abaisse en nii'nie temps que les forces diminuent, qui présentera sur les membres inférieurs ou dans daulres régions des malforma-

nÉTRÉCISSEMENTS ACCIDEXTKLS DE L* OESOPHAGE 363

lions variées, doit être examiné au point de vue r|ui nous occupe. Le cathétérisme oesophagien s'impose donc ; mais il aboutit moins à une conclusion lliérapeuti(iue qu'à un diagnostic qui est un arrêt de mort prochaine. 11 s'agit en effet d'une malformation grave de INrsophage, d'une obstruction.

Tout autre serait le cas d'un enfant (lui avale mal, mais qui peut se nourrir et qui arrive à franchir répo(|ue dangereuse des premiers mois ou des premières années où une intervention sérieuse est inacceptable.

Par le cathétérisme on a pu, dés le début de la vie, reconnaître un rétrécissement franchissable, nuiintenir la lumière de conduit et même arriver à l'élargir par la dilatation métho- <liqup.

AUTICLE XII HKTRKCISSEMK.NTS ACCIDK.XTKI.S 1)1-: i;()i:S()lMIA('.R

Les rélrécissemenls accidentels de l'jrsophage peuvent, à la rigueur, n'être que l'atlirmation progressive d'un rétrécissement congénital peu considérable qu'on aura méconnu et qui, sous riniluence d'une cause fortuite, .se sera accentué tout à coup. Mais ces atrésies se présentent le plus ordinairement dans des conditions dont il est facile de préciser la nature, chez des enfants de trois ù dix ans, victimes d'un, accident : une certaine quantité d'acide, de liquide corrosif o»i brûlant, a été ingérée. Plus rarement l'œsophagite produite par une lièvre éruptive (variole), l'usage prolongé d'un médicament irritant (émétique) peuvent être incriminés.

1" Anatomie pathologique et symptômes. — Les lésions anatomiques et les caractères cliniques des rétrécissements accidentels se présentent chez l'enfant avec des caractères analogues à ceux qu'on oliserve chez l'adulte, avec celte différence cependant «jue chez le premier les jiarois du canal œsophagien rétréci sont beaucoup |)lus souples, dilatables et que le spasme joue un rôle des plus accusés dans la symptomato-

logie. De nombreux exemples pourraient être cités à Tappui (le cette assertion. Vn enfant de cinq ans meurt dans notre service d'un rétrécissement compliqué de périœsophagile et de pleurésie purulente, qui pouvait être tout au plus franchi par une baleine souple de très fin calibre. A l'autopsie, nous constatons qu'une sonde en gomme n^ 14 passe avec une extrême facilité.

Deux enfants, Agés l'un de sept ans, l'autre de trois ans et demi, nous sont présentés tous les deux dans un état d'inanition très avancé : pouls faible, température basse, langue sèche, faciès squelettique, yeux hagards, lis se jettent avec avidité sur les li(juides et l'alimentation solide qu'ils dévorent pour les rejeter aussitôt. Rien n'a pu passer depuis six à huit jours et le rectum seul a pu garder un peu de lait ou de bouillon. Toute tentiitive de cathélérisme reste sans effet : le rétrécisseme nt est infranchissable et, suivant la pratique qui nous a souvent réussi, nous ajournons une intervention nouvelle jusqu'au moment où l'enfant, soumis à une médication calmante par le bromure, le chloral et à des injections de sérum, aura pris du repos et recouvré quelque force. Après une nuit plus calme, une fine bougie est alors introduite : nous la laissons douze heures en place et aussitôt après le n^ 12 passe d'emblée. A partir de ce moment la dilatation devient régulière et facile, sauf à deux ou trois reprises, quand nous voulons arriver trop vile à de plus grosses bougies dilalatricps.

Et c'est ainsi que très souvent chez les enfants un certain degré de dysphagie est, après guérison complète, entretenu par l'usage trop répété d«' bougies volumineus<»s. La déglutition devient facile dès qu'on moditie le traitement en éloignant les séances de dilatation ou en les cessant à peu près complètement.

Nous ne reviendrons pas sur la description classique des rétrécissements de l'd'sophage : la pathologie infantile n'a rien à lui ajouter de très particulier.

2** Diagnostic et traitement. — Le diagnostic du rétrécissement, une fois les commémoratifs recueillis, s'impose. Mais

UÉTUÉCiSSKMEXTîi; ACCIDENTELS DE L*(l|-:SOl»n AGE 367

t*e diagnostic n'est cependant complet qu'après l'exploration méthodique qui doit être faite, chez Tenfant, avec quelques précautions.

Si les phénomènes de dysphagie ne sont pas tels encore que Talimentation soit impossible, il faut préparer le sujet et ne pas se hâter, dès la première rencontre, de pratiquer une exploration toujours pénible.

Si au contraire l'état du sujet est déjà grave, la temporisation ne saurait être admise et les enfants souffrent assez de Tinanilion pour «lu'ils soient décidés à accepter l'examen. Mais si cet examen échoue et que le rétrécissement ne puisse être franchi, il faut, de toute nécessité, attendre plusieurs heures, vingt-quatre heures au besoin, pour revenir à une exploration nouvelle.

Ce précepte ne doit pas être oublié dans le cours du traitement si souvent interrompu par le caprice et la susce|)tibilité des enfants : l'éUit neiTeux, l'irritation qu'ils montrent a toujours pour résultat d'exagérer le spasme (fu'il faut savoir vaincre par la patience.

L'anesthésie nous a totijours paru une pratique au moins discutable qui ne nous a i)oint rendu de services. Les médicaments calmants, le bromure, l'opium rarement, cèdent certainement le pas aux influences morales, mais leur emploi ne saurait être proscrit.

II ne faut pas oublier que dans les préliminaires du cathétérisme-diatçnostic le repos chez un enfant anémié et refroidi comprend le repos au lit pour éviter toute déperdition des forces et ramener la chaleur. Si nous insistons sur ces considérations déjà présentées dans un précédent chapitre, c'est que la gastrotomie doit être une ressource extrême chez les sujets jeunes et que, grâce à la temporisation armée, bien <'onduite, étroitement surveillée, on arrivera toujoui's à franchir et à dilater un rétrécissement.

Nous avons établi deux circonstances cliniques : i° les conditions locales nous laissent le temps d'agir; 2" ces conditions sont telles qu'il faut se presser.

Dans le premier cas c'est la dilaliilion régulière qu'il con-

368 MALADIES Di: TUOHAX

vient de faire après un examen qui aboutira falalement, demain si ce n'est aujourd'hui.

Dans le second cas, nous estimons aussi que l'échec définitif sera rare. Mais il faut ne jamais prolonger une exploration, qui loin de réussir rend l'enfant indocile et développe à Texcès le spasme du muscle œsophagien. 11 est préférable de s'arrêter à temps, de placer le petit malade au repos, et de le soutenir par des lavements nutritifs et des injections sous-cutanées de sérum qui calment aussi la soif. On peut ainsi multiplier les tentatives.

Pour les rétrécissements dont on connaît le siège grâce à l'obstacle qui arrête la sonde exploratrice et qui paraissent infranchissables, il faut faire une première épreuve avec une sonde à boule de petit volume immédiatement suivie d'une bougie de très petit calibre. On s'en tient désormais à une tige très fine en gomme. Si elle ne réussit pas à passer, on lui substitue une baleine arrondie à son extrémité et bien souple, préalablement trempée dans l'eau chaude pour qu'elle soit moins brusque et on la pousse avec d'extrêmes précautions pour éviter les blessures des parois œsophagiennes. Quand le rétrécissement est franchi, avoir soin de la laisser en place et la fixer en dehors de la bouche avec un fil double attaché sur la nuque. Peu d'instants se sont écoulés que déjà l'enfant peut s'alimenter par les voies naturelles avec du lait, du bouillon, additionnés dt^ jaunes d'œuf, de vin en petite quantité, qui sont déglutis malgré la présence de la bougie œsophagienne. Passées douze, vingt-quatre heures, le petit malade, qui déjà a ressenti les rtîets bienfaisants de cette manœuvre, est plus docile et la voie déjà faite laisse passer une tige d'un volume plus considtMable. Mais il est un point sur lequel nous ne saurions trop insister, c'est la manière dont on doit faire le cathétérisnie chez l'enfant : douceur et [)atience sont indispensables. La violence, le cathétérisme brusque produisent des lésions de la muqueuse œsophagienne qui res^errent davantage le spasme surajouté et s'opposent au passage du point rétréci.

Si Ton échoue et que la vie soit menacée, il n'y a plus qu'à tenter la gastroslomie. (^.ctle opération paraît certainement

COUPS ÉTnAXGERS DE LV TIIACHKK KT DES HUONCIIES 300

préférable à rœsophagotomie externe, plus grave et problématique dans ses résultats immédiats. Cette opéralioii ne parait pas présenter de difticultés plus grandes que ebez l'adulte. Peut-être le rebord du foie plus saillant sera-l-il quelquefois loccasion d'une recberclie plus laborieuse, mais là n'est pas une grave comi)lication. Les procédés en usage cbez l'adulte méritent d'être suivis dans le Jeune i^ge.

ARTICLE xm

CORPS ÊTI\AN(;EUS DK la TRACIIKE ET DES B no N Cil ES

Il ne nous paraît pas que b»s corps étrangers de la tracbée et des broncbes dont les caraclrres généraux <uU été tracés dans la première partie de cet ouvrage, et qui du reste font l'objet d'une description classique dans un livre de spécialité, doivent élre ici complètement décrits.

Les principes de prudence et de temporisai ion armée sur lesquels nous avons, à juste titre, insisté dans les piécédents cbapitres à propos des corps étrangers et des rétrécissements de l'œsopliage, retrouvent toute leur valeur quand il s'agit des phénomènes graves provoqués par un corps étranger de la trachée et des broncbes.

Quels que soient les cas, à plus forte raison si la respiration est difûcile et fait prévoir des complications prochaines, la trachéotomie s'impose, et nous ne saurions trop insister sur l'utilité de l'anesthésie chloroformi(|ue (lui la rend facile et peu dangereuse, surtout si Ton a soin de la faire lentement couche par couche, de manière à éviter l'aftlux du sang dans la trachée. Il en serait de même pour la laryngotomie qui s'adresse spécialement aux corps étrangers enclavés tlans l'espace susglottique ou dans le larynx et devient l'opération de choix ([uand l'examen laryngoscopitiue les a fait connaître. Elle est d'exécution facile et ne présente pas les dangers qui paraissent /iy>rio?'èdevoir arrêter ceux qui n'en auraient pas l'expérience.

370 MAUADIKS DU THORAX

Faite, sous le chloroforme comme la trachéolomie, avec prudence, elle conduit par une large incision de la peau sur la saillie du cartilage thyroïde qu'on divise de haut en bas exactement sur la ligne médiane, pour ne pas blesser les cordes vocales. Les deux lames cartilagineuses séparées s'éloignent facilement l'une de l'autre et l'opérateur les maintient écartées pour aller aussitôt saisir le corps étranger.