HERNIES OMBILICALES

On comprend qu'une seule et même description puisse s'adresser aux deux dernières variétés.

§ 1. — Hernie embryonnaire

La heri>ie embryonnaire avec les caractères évidents d'une malformation congénitale se présente comme une lésion limitée, séparable, ou bien comme une véritable monstruosité qui presque toujours échappe aux moyens dont la chirurgie dispose.

l"» Anatomie pathologique et symptômes. — A Fombilic se trouve substituée la membrane primitive de Rathke sur une étendue plus ou moins vaste. Cette membrane, composée de deux lames minces entre lesquelles on trouve une subslanc»» gélatineuse, est quelquefois assez mince pour laisser voir par transparence les viscères placés au-dessous. Ces viscères ne sont donc recouverts que par un tissu rudimenlaire dans lequel on ne trouve ni péritoine, ni tissu conjonctif ou fibreux, ni muscles. Les muscles droits écartés font de chaque cùté une large place à Téventration, et plus superficiellement la peau dessine autour de la saillie viscérale une collerette qui tranche par sa consistance et son aspect avec la coloration grise ou rougeàtre de la membrane limitante sur les côtés de laquelle, le plus souvent en bas et de côté, on voit les éléments du cordon.

Il s'agit donc d'une tumeur saillante sur l'abdomen, dont Jes dimensions sont très variables et représentent depuis une simple saillie sessile ou pédiculée très limitée, jusqu'à l'évenlration la plus considérable dans laquelle presque touthî contenu de l'abdomen semble avoir pris domicile. Dans quelques cas on a vu la membrane limitante, perforée par le poids de ce contenu, donner ainsi issue à la masse intestinale.

Les organes hernies varient avec le volume de la tumeur, qui contient presque toujours une partie du foie, le gros intestin, l'intestin grêle ; le foie est son hôte habituel. Il est assez commun de rencontrer entre ces parties des adhérences, des trac( s

(le péritonite locale. Sur un enfant (jue nous devions opérer, et qui mourut prématurément nous trouvâmes la masse intestinale entière englobée dans un feutrage d'adhérences solides, (fui se seraient certainement opposées à la réduction. Les brides ainsi formées expliquent certainement les cas d'étranglement qu'on a quelquefois observés.

Ces détails anatomo-pathologiques peuvent être constatés par l'examen du sujet, mais l'examen lui-m^me est délicat en raison de la fragilité de la membrane enveloppante, qui peut être déchirée. Aussi est-il difficile de se rendre compte de la mobilité des viscères, de leur réductibilité, surtout quand la hernie est volumineuse, et toute intervention sera-t-elle soumise à de grandes incerliludes.

2^ Marche. — Pour une grosse hernie, la rupUire de la membrane, ou son élimination prochaine avec la chute du cordon sonl des arrèls de mort.

La hernie plus pelile n'est point à l'abri de ces accidents, mais elle peut guérir spontanément. La membrane mieux nourrie végèle, devient granuleuse el se prôte à une cicatrisation de surface qui donne la main à la rétraction de l'anneau fibreux ombilical, au tissu cellulaire répandu autour de l'ouraque et des vaisseaux ombilicaux et même aux adhérences viscérales. 11 en résulte un feutrage de tissu rétractile qui, en détinitive, forme une cicatrice ombilicale étoilée. Le monstre hétéradelphe que nous avons reproduit plus haut offrait un exemple lenuinjuable de cette réparation spontanée.

3^ Causes. — La cause de l'arrêt de développement est incerttiine. On a évoqué tour à tour et la per^slance du canal vitellin exer.;ant des tractions sur l'intestin, les lésions nerveuses centrales, les adhérences amniotiques. Il est certain que les sujets atteints de hernie ombilicale embryonnaire présentent souvent d'autres malformations : pieds bots, spina-bitida, bec-de-lièvre.

4^ Traitement. — Les dangers de l'expeclation sont iudis-

IIEHNIËS OMBlLfCALES *384i

culables, mais le tact seul du chirurgien doit décider >i quelque parti peut être tiré de l'absteuliou eu présence d'un travail de réparation spontanée.

Il faut dans tous les cas proléger immédiatement la tumeur et la soustraire à tout contact, à tout examen brutal qui deviendrait là un traumatisme dangereux.

En principe, lintervenlion par la cure radicale est la conduite accréditée depuis plus de vingt ans par de nombreux succès. Mais il faut admettre (jue le volume excessif, l'irréductibilité ab.solue, les malformations graves concomitantes arrêteront souvent la main du chirurgien.

Dans les cas opposés, l'excision de la membrane enveloppante, la ligature des vaisseaux, la réduction de la masse herniée, la suture par plans des muscles droits et de la peau con>tituent le procédé de choix; mais quelle que soit la proportion déjà bien grande des résultats obtenus chez de très jeunes enfants, il faut, dans cette chirurgie d'urgence, s'attendre à des échecs très nombreux.

§ 2. — Hernies fœtale et des nouveau-nés

Les hernies congénitales de la période fœtale et les hernie> développées après la naissance présentent le même aspect et ont la même analomie pathologique.

1** Causes. — Les premières sont rares, les secondes sont au contraire très fré(juentes. Nous relevons dans notre pratique que sur cent nouveau-nés présentés, trois au moin> sont atteints de hernie ombilicale.

Ces résultats sont conforme** à ceux indiqués par Kikmisso.n et Féré.

Les causes (jui président à la formation des hernies congénitales développées pendant la vie intra-ulérine après le troisième mois sont incertiiines. On a invoqué les tractions sur le cordon ; au même titre la persistance du canal vitellin pourrait-elle être admise.

Mais il est au contraire prouvé <jue les hernies des nouveau-

PRÉCIS DE CHIRl'KGIK INKANT. H

380' MALADIES DE L ABDOMKX

liés et des jeunes enfants sont fréquentes dans certaines races, chez les sujets maltraités (ju'on laisse se débattre et pleurer, alleinls de coqueluche, de bronchite, mal nourris et frappés d'alhrepsie, maitrres et chétifs, présent<mt d'autres altérations telles que hernies inguinales, eclopies testiculaires, Tiydrocèle. Soit faiblesse congénitale, soit dénutrition ou efforts incessants (jui poussent la masse intestinale vers un anneau ombilical tiop large ou affaibli, il existe une lutte inégale entre une barrière peu résistante et une force propulsive incessante.

2"^ Anatomie pathologique. — Sur ces hernies on retrouve les enveloppes normales de toutes les autres hernies : la peau, le tissu cellulaire, le sac périlonéal. Le contenu est formé par l'intestin grêle ou le gros intestin.

3^ Symptômes. — Ordinairement peu considérable, la tumeur est globuleuse, comparable à une i>etite cerise ou à une bille de marbre, mais il en est de tellement petites qu'on les sent à peine sous le doigt et qu'elles ne deviennent appréciables que pendant les cris de l'enfant. Elles sont arrondies, exceptionnellement allongées en forme de boudin. Leur réduction est des plus faciles et accompagnée d'un faible gargouillement.

Sauf dans certaines races où la hernie ombilicale est d'une frécpience exlivme et peut acquérir l'aspect d'une petite éven- Iralion, elles restent toujours petites et ont une tendance à peu près constante à la guérison spontanée.

Sur elle, la cicatrice ombilicale est soulevée, inUicte, plus rarement elle se laisse r.'fouler en bas ou forcer en se déplissant.

Point de troubles fonctionnels sérieux : à peine quelques douleurs de coliques traduites par des cris; les complications n'existent pas.

4" Diagnostic. — Cette affertion ne saurait être confondue (|u'avec les tumeurs congénitales de Fombilic, mais un examen un peu attentif ne permet pas cette erreur.

PÉRITONITE TUMEUCL'LELSE 387

6*^ Traitement. — Le praticien iloit penser aux maladies g«*nérales, à la faiblesse congénitale, aux soins réclamés par les enfants en bas dge.

F,a hernie elle-même sera soumise à la réduction méthodique au moyen d'un bandage dont le plus simple modèle sera le meilleur. Un tampon composé d'un bouchon de liège, légèrement arrondi sur sa face abdominale, assez large pour <lépasser la tumeur et bien capitonné d'ouate, maintenu par une bande de flanelle, sullit en général. Le modèle en caoutchouc vulcanisé est aussi très utile. (Juel qu'il soit, le bandage sera l'objet d'une surveillance fréquente.

La cure radicale est réservée pour les cas rebelles, mais elle a de bien rares indications et ne saurait être autorisée que chez les sujets plus âgés quand, loin de rester stationnaire, la liernie a une marche croissante et se montre rebelle aux soins les mieux dirigés. Il convient enfin de distinguer, au point de vue de la cure radicale, la hernie des nouveau-nés qui guérit facilement et la hernie fœtale qui, en raison d'altérations de structure plus sérieuses de la paroi abdominale, réclame plus souvent l'intervention du chirurgien.

AKTICLE VI PKIUTOMTK TLHKHCl LEISE

La péritonite tuberculeuse est une maladie fréquente dans le jeune ûge, entre cinq et quinze ans. Sa description appartient surtout à la pathologie médicale, mais les opérations dont elle bénéficie souvent lui assignent aussi une place en chirurgie infantile. Nous réduirons autant (jue possible la question pour nous occuper des indications chirurgicales.

1^ Anatomie pathologique et symptômes. — Cette maladie évolue suivant des types dilîérents : la forme ascitique généralement considérée comme relativement bénigne; la forme rtbro-caséeuse et la forme libro-scléreuse qui peuvent évoluer

:iS8 MALAOIKS DE L ABDOMEN

«ommo tellos, mais sont souvoiil, au tlébul, masqut^es par rr-pancbemont asciti(jue.

L'asrite qui osl, dans de nombreux cas, le premier symptôme observé, revêt le caraclère de tous les épancbemenls rbroniques du péritoine ; mais elle coïncide fréquemment avec un liydrotborax. On Fa confondue avec lascite essentielle parce qu'elle peut guérir quelquefois spontanément sans laisser de traces. La nécropsie fait cependant découvrir des granulations tuberculeuses disséminées dans le péritoine, sur le feuillet pariétal et les feuillets viscéraux; granulations le plus souvent discrètes ; c'est la forme ascitique légère qui guérit avec ou sans intervention cbirurgicale. Si les manifestations tuberculeuses sont plus nombreuses ou confluentes avec adbérences multiples, épaississement des épiploons, à Tépancbement en apparence simple peut facilement succéder la variété tibro-caséeuse ou (Ibro-adbésive.

Le tubercule provo(|ue en effet autour de lui une zone d'isolement, d'enkystement (|ui peut étouffer Télémenl tuberculeux après l'avoir isolé. La guérison survient si rinfeclion est discrète ; de graves complications surgissent si elle étendue et profonde. En effet, dans certains cas, on verra de véritables abcès froids se former au milieu des amas tuberculeux plus ou moins enkystés à leur péripbérie, mais caséifiés à leur centre ; dans d'autres cas, le travail de sclérose, par son activité formative, produit dans toute l'étendue du péritoine un travail vraiment cicatriciel (pii englobe, dans sa rétraction, feuillets péritonéaux, viscères et intestins, de telle sorte qu'il existe soit sur des points relativement limités, soit sur toute la cavité abdominale une compression véritable dont on peut saisir les conséquences prochaines.

C'est ainsi cju'après la résori)tion de Tascite, on voit ap(>araître, si la guéris«>n n'a pas lieu, des masses solides, des centres de péritonite locale où se prépare une ulcération prochaine ou un envahissement complet de la cavité périlonéale désormais soumise à la rétraction de brides cicatricielles, à une sorte d'atnq>hie irrémédiable.

La fornu" fibro-ca<éeuse ou ulcéreu>e et la forme fibro-adhé-

PEUITON'ITE TUBEIIGULELSE 381)

sive OU scléreuse meiuicent donc les viscères, la première de perforations, la seconde d'accidents compressifs et d'étranglements ; mais il convient de bien établir que ces deux formes peuvent être associées.

Rien n'indique pourcfuoi telle ou telle variété se développe si ce n'est le mode d'infection et surtout le terrain qui la reçoit.

On a cherché à trouver dans d'autres faits d'anatomie patho- Jogi(iue la cause immédiate des altérations péritonéales : tuberculoses viscérales, inteslinale, cœcale, génitale, mal de Pott, ou tuberculose ganglionnaire du mésentère. Ces lésions peuvent être primitives assurément, mais rien n'ailirme i|u*elles ne sont pas simultanées ou consécutives et il semble que le péritoine, comme toutes les autres séreuses, comme celles des articulations par exemple, agira aussi pour son propre compte en devenant quelquefois le siège premier d'une infection tuberculeuse.

La découverte et Texamen de ces altérations annexes est, on le comprend, fort utile pour établir la légitimité d'une intervention chirurgicale.

2° Diagnostic. — Le diagnostic de la forme doit être .sérieusement discuté et rien des complications signalées ne devrait lui échapper.

Le chirurgien se préoccupera de ne pas confondre une ascite tuberculeuse avec un épanchement d'origine hépatique, la cirrhose atrophique n'étant pas absolument rare dans le jeune âge et dans certains pays; avec un épanchement d'origine cardiaque ou rénale ou lié à des tumeurs malignes.

Toute tumeur tuberculeuse doit être encore différenciée de ces mêmes tumeurs malignes jjour éviter autant que possible la laparotomie simplement exploratrice.

3** Traitement. — La guérison spontanée de la péritonite tuberculeuse avec épanchement explique les succès nombreux île la ponction ou de la laparotomie ; mais, par contre, l'anatomie pathologique et les complications prochaines des formes

ulcéreuse etadliésive rendent compte de l'inefllcaci lé fréquente de rintervenliou diri^'ée contre elles. Le principe même du Iraitement chirurgical est qu'il devient possible par l'ouverture abdominale antiseptique de découvrir l'ensemble des lésions périlonéales.

Gomment agit l'opération, ((uel est le processus de la guérison ? On ne le sait. Le hasard, entre les mains de Spencer Wels et de bien d'autres chirurgiens après lui, a montré reftiracilé de Tincision. L'ignorance où l'on est encore des causes tlu succès a fait naître des procédés nombreux : ponction, laparotomie simple, lavages antiseptiques, solutions boriquées, salées, injections d'air, d'oxygène. On est allé plus loin : tandis «|ue certains se contentent d'inciser et de refermer la séreuse sans toucher aux adhérences et aux amas tuberculeux, d'autres résèquent les tuberculomes ou font le curettage.

Avec des procédés si nombreux, il convient de bien préciser la conduite chirurgicale.

En présence de l'ascit*», rexpectalion appuyée sur le traitement médical doit être la règle dans les cas d'épanchemenl où le diagnostic de tuberculose est incertain. Mais on comprend aussi que la durée de l'asciîe qui résiste à un traitement rationnel soit une indication pour la ponction qui soustrait d'emblée un milieu de culture favorable à l'auto-inoculation.

Supposons quelle ait été faite sans succès, qu'elle ait ou non permis de conslatcr après l'évacuation du liquide le dépoli de la séreuse ou des inégalités caractéristiques de formations tuberculeuses, la laparotomie est alors alisolument indiquée; mais il n'esl pas nécessaire de commencer par la pouclioa pour affirmer sa légitimité. L'ascite est toujours une indication précieuse et c'est avec elle qu'on peut espérer le plus souvent laguérison. C'est ainsi qu'à leur début les formes caséeuse et adhésive peuvent bénéficier de la laparotomie.

Quand les formes plus graves sont aflirmées, c'est-à-dire après la résorption du liquide, l'insuccès devient la règle, surtout dans la forme adhésive, scléreuse. lue incision, si large qu'elle soit, ne peut rien sur des adhérences étendues ou mul-

KYSTES HYDATIQL'ES DU KOIK 391

liples : olle n'a de valeur que si des phénomènes d'obstruction ou d'élranglemenl surviennent; encore faut-il distin^'uer.

L'obstruction lente qui paraît résulter d'un rétrécissement intestinal étendu et progressif n'a rien à espérer de la chirurgie et nous ne saurions approuver la conduite de ceux qui ont proposé et pratiqué la résection d'une large portion de l'intestin. Au contraire, Tétranglement véritable survenu rapidement peut réclamer la levée de l'obstacle, de la bride qui a subitement comprimé une anse intestinale venue se couder ou s'étrangler sur elle.

Dans la forme ulcéreuse deux cas se présentent. F/abcès est en formation ou déjà a produit une fistule pyoslercorale. Pour l'abcès en voie de formation, l'incision in silu est acceptable, mais il faut s'attendre ù voir le pus entraîner avec lui immédiatement, ou peu de temps après, des matières fécales, car il est rare que l'intestin n'ait pas été malmené quand la paroi abdominale, bien plus résistante, a été déjà forcée. La listule pyoslercorale promet au bistouri les plus grands mécomptes et même de sérieux dangers. Le milieu tuberculeux est essentiellement mauvais pour la réparation et l'asejtsie complète du foyer au milieu d'anses intestinales adhérentes et friables est à peu près impossible. Il vaut donc mieux s'abstenir.

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