KYSTES HYDATIQUES DL FOIE

Les kystes hydaticjues chez l'enfant, à quelque région qu'ils appartiennent, n'ont pas une autre pathologie que celle si souvent décrite chez l'adulte. Aussi ne semble-t-il pas (|ue nous ayons à les rappeler ici avec tous les détails que comporte dans un traité dogmatique une aussi importante question.

1** Etiolog^e. — Leur rareté est signalée dans l'enfance. FoR(iUK l'établit en principe dans son intéressant article du Traité des maladies de renfance, t. III, p. 192, en indiquant toutefois les 46 cas relevés par Po.ntou et plusieurs autres

rapportés par difTéronts autours. Dans noire oonlrée du sudouest de la France, le kyste liydatique est fréquent dans les populations landaises et, depuis quinze ans, nous avons j»u opérer onze enfants atteints de kystes hydatiques. Sur ces 1 1 cas 8 appartenaient au foie, 1 à la parotide, 1 au brachial antérieur, 1 ix la paroi abdominale. Cette fréquence relative est bien expliquée par l'habitude que les populations de> Landes, vouées à l'élevage des troupeaux, ont d^ vivre avec des chiens et de se nourrir d'herbages recueillis autour de leurs cabanes de pasteurs où Técoulement des eaux est assez souvent diftlcile. Le j)Ius jeune de nos sujets était dgé de six ans, le plus Agé de dix-huit.

2*' Anatomie pathologique. — Les kystes hydatiquts du foie présentent l'évolution, l'aspect, les complications qu'ils ont à l'Age adulte. Ils se développent surtout sur le lobe droit vl vers la face convexe de l'organe, ou sur sa face inférieur»*. Ils peuvent donc évoluer vers le diaphragme, vers la cavité abdor.iinale ou rester inclus dans la profondeur du foie auquel ils donneront l'aspect tlu gros foie vulgaire. Dans les huit cas que nous rapportons six apparurent dans la région de Ihypochondre plus ou moins rapprochés de l'ombilic (siège ordinaire), 1 se montra profondément au-dessous du foie en faisant une forte saillie dans la région rénale, i à l'épigastre exactem«'nt j>lacé sur la ligne médiane. Ces 8 cas sont à rapjirocher de la stalisti(iue de PoNTor (jui sur 64 kystes hydatiques chez l'enfant compte 22 fois la localisation hépatique. Ces kystes peuvent être uniques ou multiples. Dans nos observations il ne s'est jamais agi (pie de poches uniques à contenu plus ou moins fertile.

3 • Symptômes et diagnostic. — Comme le fait remanjuer FoR«ii K, les débuts de cette afTection peuvent rester longtemps ignorés et, 's'il existe une période où des troubles évidents accompagnent la dilatation du kyste, il est encore fréquent, chez l'enfant, de le voir aci|uérir un volume considérable sans provoipier la moindre gène.

KVSTES HYDATigUKS 1) T FOIK 393

Il est ainsi difficile crapprécier exactement le début de la maladie, dont la marche est toujours lente.

Les troubles constatés à la période d'expansion, de compression où les fonctions du foie et des viscères voisins peuvent être gênés sont : des troubles digestifs avec constipation ou diarrhée, de la dyspnée, plus souvent de l'ictère, de la maigreur.

A une période avancée se retrouvent les complications féliriles qui font craindre la suppuration, les perforations de la plèvre et des bronches, de l'estomac ou de l'intestin, des voies biliaires, de la paroi abdominale ; mais l'exagération ellemême des symptômes gastriques peut devenir une complicalion grave et amener la mort.

Les symptômes physiques communs à tous les kystes hydatiijues n'exigent guère de discussions pour un diagnostic facile. II s'agit d'une tumeur dont le point de départ est le foie et qui se répand dans les régions voisines, toujours reconnaissable à sou aspect globuleux, rénitent, à sa fluctuation assez rare mais à sa tension et quelquefois à son frémissement spécial, et dont la matité se confond avec celle du foie. Cependant il faut se mettre en garde contre l'erreur possible, qui consisterait à confondre la tumeur avec un épanchement pleural ou avec un kyste du rein. Dans les cas difficiles, la ponction exploratrice, dont il ne faut pas abuser, rend de grands services et nous n'hésitons pas à dire qu'elle devient utile dans les cas incertains où le kyste marchant vers le diaphragme, le diagnostic différentiel avec la pleurésie doit être fait, tandis qu'en présence d'un kyste à localisation abdominale, c'est à la laparotomie exploratrice qu'il convient de donner la préférence.

40 Traitement. — Toutes les méthodes réussissent ou i)euvent réussir, mais elles sont loin d'avoir une valeur égale ou présentent quehjuefois des dangers. La ponction est infidèle et expose le péritoine ; l'injection des substances médicamenteuses peut entraîner des accidents, même la mort, comme cela est arrivé chez l'enfant avec le sublimé. Toutes ces criticiues

sont justes et établissent rincontesUible supériorité de l'incision en un temps, d'après le procédé Lindmann-Landau et de l'incision avec résection costale et suture de la plèvre et du

Kyste liydali(|iie «lu foie traité par la méthode de Hkcamieu. (Ouverture par les caustirpies.)

péiiloine pour les kystes profonds qui se développent vers le diaphraizme et la cavité i>leurale.

L'usaue des caustiques (pîite de Cancoin), appliqués au centre de la saillie kystique pour pénétrer peu à peu jusque dans sa cavité et délenniuner des adhérences, est encore une méthode dont nous avons vu les preuves, mais dangereuse

CORPS ÉTRANGERS DE L*ESTOMAC, DE l'iNTESTIN, ETC. 395

pour les organes qui se trouvent quelquefois interposés entre la paroi abdominale et le kyste, elle accuse son infériorité absolue vis-à-vis de l'incision.

ARTICLE Vin CORPS ÉTRANGERS DE L ESTOMAC

DE l'intestin et DU RECTUM

Cliez l'enfant les corps étrangers de la partie sous-diaphragraatique du tube digestif réclament rarement l'intervention du chirurgien.

1'' Etiologie. — Ils sont en effet de petit volume le plus souvent, et consistent en objets introduits par la bouche, pen- . dant les jeux ou avec les aliments. Quelques-uns d'entre eux peuvent subir l'action des liquides de la digestion, et disparaître ; la plupart ne sont pas susceptibles, à cause de leur forme assez régulière, de produire des altérations sérieuses du tube digestif, et ils sont éliminés.

2''Aiiatomie pathologique. — Les corps étrangers déglutis par la bouche et arrivés dans l'estomac séjournent rarement dans cet organe; ils le franchissent pour suivre sans accident la filière de l'intestin grêle et du gros intestin. Cependant leur volume, leur forme, leur inégalité sont quelquefois l'occasion d'arrêts qu'ils subissent au niveau des rétrécissements naturels : pylore, valvule iléo-cœcale, rectum. L'ne pièce de monnaie peut sVnclaver, un aiguille, un corps long et acéré peuvent buter sur les parois de la cavité qui les contient, et se fixer pour rester immobiles, menaçant ainsi la cavité péritonéale ou les organes voisins : on peut citer des cas ou un fragment d»' porte-plume, un sifflet ont élé, de la sorte, éliminés par la paroi abdominale. Dans des circonstances plus rares, par leur multiplicité, ces corps étrangers s'agglomèrent, forment un bloc compact, cimenté par les matières et les sécrétions intes-

linales (noyaux de coiises) et il eu résulte iin arrêt, uue obstruction véritable, d'autant plus facile à produire que les corps étrangers se sont réunis près des portions rétrécies de Tai»pareil digestif.

Très rarement des corps étrangers duu certain volume arrivent à pénétrer dans Tappendice ; l'obstruction de ce diverticule intestinal est plutôt produite par des débris alimentaires d'un petit volume ou par des concrétions intestinales de nature variée et l'on ne peut confondre l'histoire de l'appendicite avec celle des corps étrangers intestinaux. Des lésions intestinales sont, malgré tout, observées autour des corps étrangers : épaississement des parois intestinales, ulcération de ces parois, péritonite locale ou généralisée, abcès de voisinage, sont des altérations graves qui réclament un prompt secours.

3^ Symptômes. — Us manquent quelquefois d'une manière complète : chez l'enfant la tolérance de l'appareil digestif pour les corps étrangers est souvent très grande. Mais ils l)euvent s'arrêter, s'accumuler, se fixer sur les parois, déterminer les accidents signalés plus haut, et, sans parler des symptômes généraux et locaux qui marquent ces dernières complications, à la rigueur un ensemble de phénomènes gastrointestinaux peut être observé : vomissements, simples ou teintés de sang, colitjues, alternatives de constipation et de iliarrhée, selles sanguinolentes, rectite glaireuse.

F.e palper méthodi(|ue qui fait découvrir une résistance sur un ]>oint lixe, de la douleur localisée, la radioscopie, sont toujours utiles pour préciser le diagnostic. Un enfant avale un sifflet de cuivn» de 7 centimètres de long: nous l'avons suivi jusqu'au jour de >on expulsion depuis l'i'stomac jusqu'au rectum.

4*^ Diagnostic. — Le diagnostic comprend plusieui*s (juestions : 1*^ la présence du corps étranger, 2" son siège ; 3*^ les complications.

a. Présence des corps étrangers. — Il ne s'agit pas seulement de savoir si le corps étranger existe ; il faut encore connaître

CORPS ÉTRANGERS DE l'esTOMA<:, DE l/lNTESTIX, ETC. 307

sa nature. Les commémoratifs, les troubles foiictionDcls éclaircissent cette première partie du diagnoslic ; mais il faut toujours se mettre en garde contre les renseignements faux ou erronés donnés par les témoins ou les parents. L'observation prolongée est donc nécessaire.

h. Siège, — La localisation osl souvent diflicile, les troubles fonctionnels donnent des renseignements assez vagues à ce point de vue. C'est aux signes physiques surtout qu'appartient cette recherche et le palper uni à la radioscopie sont indiqués pour la conduire. Le toucher rectal ne doit jamais être négligé.

c. Complications. — Si les complications sont rares chez l'enfant, elles existent encore dans quelques cas et leur diagnostic devient facile quand l'examen clinique a été fait avec méthode et a permis de reconnaître ou de soupçonner la présence du corps étranger.

6<* Pronostio. — La tolérance de l'appareil digestif annonce une délivrance prochaine et exige aussi qu'on examine tous les jours les déjections du petit malade.

Les troubles fonctionnels font prévoir des accidents et la chirurgie doit se tenir prête à intervenir.

Certains corps étrangers» sans déterminer autour d'eux de graves désordres, faussent compagnie au canal intestinal et vont se montrer dans ime région plus ou moins éloignée sous les téguments, qu'ils finissent par traverser, par franchir (tiges acérées, aiguilles).

ô'^ Traitement. — Le pronostic et le diagnostic, en somme peu compliqués en la matière, donnent des indications précises pour le traitement, qu'il faut avant tout rendre simple et prudent.

Les purgatifs répétés, violents, sont une mauvaise méthode dont le premier inconvénient peut être d'amener l'enclavement, la fixation d'un corps étranger que les contractions lentes de l'appareil digestif auraient dirigé sûrement vers le rectum.

L'alimenlation classique des panades, des purées de farineux, et autres substances destinées à enrober le corps étranger, ne paraissent avoir qu'une valeur médiocre.

La prudence, la patience valent mieux que tout cela.

Si une péritonite locale, un abcès interviennent, on les libère par une petite laparotomie, et il ne sera pas rare d'arriver ainsi sur le corps étranger.

Si de graves accidents d'obstruction ou de péritonite se montrent, il ne faut pas hésiter à ouvrir le ventre, et au besoin à faire la taille intestinale, à la rigueur un anus contre nature quand l'intestin est trop malade; mais il convient, avant d'intervenir, de réserver les droits du lavement électrique dont l'etlicacité est quelquefois grande pour certaines obstructions produites par l'accumulation des matières sur un ou plusieurs corps étrangers.

Chez l'enfant, l'estomac et le rectum sont rarement habités par les corps étrangers ; là ils passent vite, ou ils ne restent pas. Aussi les indications d'une gastrotomie ou d'une extraclion pénible par le rectum sont-elles rarement posées.

ARTICLE IX

APPENDIGITK

Les opérations pratiquées chez les enfants atteints d'accidents graves du côté du cœcum permettent de confirmer cette vérité pathologique que la typhlite et la pérityphlite n'existent guère plus comme lésions spéciales et qu'il s'agit d'appendicites. On ne peut cependant contester les cas où une ulcération, une inflammation se sont développées sur le cœcum primitivement mais ces faits sont exceptionnels.

1^ Étiolog^e. — Dans le jeune ûge, l'appendicite est fréquente de dix à vingt-cinq ans, rare avant cet ûge. Des sujets de deux à sept mois ont pu être atteints. La constipation, hvs désordres digestifs ordinaires, l'hérédité (Roux, Diellafoy), h's antécédents goutteux, les infections générales telles que

la grippe à localisation facile du côté de Tintestin ont une influence reconnue. Fréquentes à Paris, les appendicites du jeune âge sont relativement rares dans le sud-ouest de la France . Les causes qui président au développement immédiat de cette affection sont toujours : une coudure brusque de l'appendice, le gonflement de sa muqueuse sur un point déterminé, un corps étranger introduit ou formé dans le calibre du diverticule. Les corps étrangers sont de nature variée : ce sont des pépins de fruit très petiLs, qui irritent la muqueuse et la tuméfient et quelquefois s'enrobent de matières ou de sels calcaires, des coprolithes petits qui peu à peu grossissent, de véritables calculs dans lesquels on trouve « une matière organique sler- «*orale, brunâtre, en grande partie soluble dans Téther, et des sels minéraux surtout calcaires, phosphates et carbonates de rhaux ; parfois des sels de magnésie, des traces de chlorures, des sulfates, très rarement de la cholestérine a (Dieilafoy. Ârad. de méd. 189G). D'après ce dernier auteur, tout corps étranger, à moins qu'il ne soit d'un petit volume, serait d'origine intra-appendiculaire. Ainsi se trouverait ruinée la théorie de Talamon sur la colique appendiculaire résultant de l'introduction plus ou moins violente de corps étrangers poussés du cœcum vers l'appendice, enclavés dans celui-ci et restitués au cœcum.

Signalons enfin comme cause d'appendicite la tuberculose : il y a des appendicites qui relèvent de la localisation sur cet orjzane du bacille de Koch. Dernièrement, il a été opéré dans mon service un cas de ce genre : il s'agissait d'un enfant atteint d'appendicite à répétition dont le diagnostic était incertain : l'appendice était tuberculeux avec abcès caséeux et semis de granulations tuberculeuses sur le péritoine voisin.

2^ Pathogénie. — La pathogénie de l'appendicite, qu'elle soit basée sur l'une ou l'autre théorie, n'en est pas moins liée à ce fait qu'à un moment donné le calibre de l'appendice est sur un point de son étendue oblitéré et que toute la cavité, située au delà de l'obstacle, se trouve transformée en cavité close sans communication avec l'intestin et dans les conditions requises

400 MALADIES DK L ABHOMEX

pour devenir un centre infeolieux. Les microbes de l'inlesUii fcoli-bacille), inolTensifs quand la circulation est libre, pullulent et ont leur virulence exaU»*e, si celle circulation est interrompue (Clado, Klfxki).

8*^ Anatomie pathologique . — Dans de telles conditions il se d«HeIoppe une inflammation vive de Tappendice, une sécrétion séro-purulente delà muqueuse et tr^s souvent la perforation ou même la gangrené plus ou moins étendue surviennent. Mais il n'est pas nécessaire que la perforation ou le spliacèle se produisent pour qu'on observe de graves complications du Coté du péritoine. En effel, l'infection microbienne a rapidement traversé los parois appendiculaires et envahi la région voisine dans de nombreux cas.

Non»? reproduisons ici (fig. 106) le schéma d'un appendic»* enlevé par nous clioz une fillette de huit ans atteinte subite-

l'i;:. lIMi.

Appcinhcp ••l)lit<'ré par nn ropronie cl distendu par du pus avec perforations à son soiiiniet, extrait dans rexeavation derrière la vessie.

ment de «-olnpies violentes dans la fosse iliaque droite et de tous le^ signes dune péritonite \n\v perforation. A l'union des deux tiers externes avec le tiers interne existe une matière intestinale dunie. Vax de à rapjiendice est absolument sain. Au delà il <'st volumineux, ronge, couvert d'arborisations vasculain^s très développées et porte à son sommet des petites [)erforations multiples, ('.elle pièce peut servir de type pour l'ensemble «les lésions observées.

La nature et le volume des obstailes, aussi bien la virulence et la pullnlation des miciobes, expliquent les nombreux cas qu'on peut observer : 1^» oldilération momentanée du canal

APl»KM)I(:iTK 401

appondiculaire avec menace bientôt conjurée d'accidents locaux ; 2^ accidents locaux isolés d'un département du péritoine voisin de l'appendice autour d'une lésion appendiculaire progressivement, lentement développée; 3<* péritonite généralisée autour d'une inflammation virulente à l'excès, d'une perforation ou d'une gangrené rapides.

Cette simple énumération rend compte de toutes les lésions locales ou générales qui ont été constatées sur la séreuse abdominale, depuis l'adhérence légère, jusqu'à la péritonite purulente avec ses abcès cloisonnés par les anses intestinales, en passant par la péritonite enkystée de la fosse iliaque ou des régions voisines qui, à la façon d'un simple abcès, marche vers l«\s parois abdominales.

Les abcès isolés ou disséminés dans le ventre peuvent s'ouvrir dans les vaisseaux profonds, les anses intestinales, la vessie, ou bien dans une partie du péritoine jusque-là restée saine.

L'inflammation, lentement développée au milieu d'adhérences, de fausses membranes péritonéales, constitue avec son abcès central le cas le plus favorable, mais encore faut il savoir que cet abcès n'est pa§ toujours placé dans la fosse iliaque droite. Trois sièges pour ces abcès comme pour la recherche de l'appendice malade peuvent s'offrir en clinique : la fosse iliaque, le petit bassin, la zone ombilicale.

Dans un cas nous avons rencontré un large abcès sous-hépatique, dans un autre nous avons, au milieu d'une péritonite généralisée, trouvé l'appendice perforé derrière la vessie.

Enfin il faut tenir compte des cas où l'appendice, tout à fait extra-péritonéal, est fixé sur la fosse iliaque par le péritoine ; Pinflammation, l'abcès, comme nous l'avons vu dans une de nos interventions, occupait la fosse iliaque et le voisinage de la colonne vertébrale.

Comme lésions anatomiques plus exceptionnelles et plus «raves on rencontre enlin de la pylépblébite, des abcès du foie, de la plèvre et du poumon, témoins irrécusables de la part que le système vasculaire voisin peut prendre au contact du foyer infectieux.

402 MALADIES DK l'aBDOMEN

4<* Symptômes et marche. — Symptômes et marche sont faciles à saisir dans leur ensemble si l'on a présents à Tesprit les cas variés d'appendicite, tels que les font l'intensité variable du processus initial.

D'une façon générale il existe des prodromes : constipation, anorexie, courbature, fièvre légère, bientôt suivies d'une sensation de pesanteur et de douleur vagues dans le côté droit du ventre. Là, la palpation découvre un point sensible le plus souvent placé sur le milieu d'une ligne qui va de Tombilic à l'épine iliaque.

Ces signes généraux et la douleur peuvent cesser après vingt-quatre, quarante-huit heures ou davantage et ne plus reparaître. Mais ils sont nombreux les cas où le sujet reste longtemps sans reprendre sa pleine santé : la douleur persiste, la marche, Faction de monter, tous les mouvements la réveillent et l'augmente. Une première attaque appendiculaire, <\ plus forte raison une attaque appendiculaire prolongée, font toujours craindre des accidents d'une intensité plus grande.

Douleur vive, fièvre, constipation plus grande, météorisme, douleur irradiée par tout le ventre, vomissements alimentaires, puis aqueux ou verdàtres : tels sont les signes qui peuvent annoncer l'appendicite et qui, s'ils cèdent, ne seront que du péritonisme ou de la péritonite localisée, s'ils se perpétuent ou prennent une [>Ius grande intensité avec faiblesse du pouls, refroidissement, faciès tiré, ne peuvent être que de la péritonite grave avec ou sans perforation.

Ces phénomènes graves et rapides dans leur évolution ne sont pas les seuls qu'on puisse observer après les prodromes signalés plus haut. Le cas intermédiaire d'une péritonite localisée avec abcès central se voit très souvent et se reconnaît bien à la persistance de la lièvre, à la douleur localisée, à l'empâtement de la région douloureuse, enfin à l'œdème de la paroi et plus tard à la lluctuation.

Il est inutile d'insister pour établir la haute gravité de l'appendicite et l'obligation pour le chirurgien d'intervenir en temps utile.

6<> Diagnostic. — Le diagnostic de Tappendicite est simple ou très difficile, il est difficile quand le siège de la douleur initiale s'écarte des localisations habituelles ; mais il faut se souvenir que chez l'enfant le cœcum, très mobile, peut se déplacer vers le côté gauche et occuper en somme les situations les plus variées.

La perforation intestinale peut être confondue avec Tinflammalion appendiculaire, mais peu importe en ce cas si le chirurgien intervient pour prévenir ou libérer une infection péritonéale grave.

On n'oubliera pas Tostéomyélite costale, pelvienne, vertébrale.

On aura toujours présentes à l'esprit la colique néphrétique et la simple constipation.

ô<* Traitement. — Xous acceptons la déclaration formelle de DiEULAFOv : Il n'y a pas de traitement médical de l'appendicite. Est-ce à dire que, dès les premiers sym|)tômes révélateurs d'une appendicite, il faut recourir à l'intervention sanglante ? Assurément non , mais le traitement chirurgical s'impose dès que l'affection est nettement accusée et qu'on prévoit à bref délai les complications de voisinage, qui du fait de l'inflammation locale menacent le péritoine.

On ne saurait en effet admettre l'hésitation quand une perforation subite ou une péritonite généralisée viennent de se produire, quand les signes locaux accompagnés de fièvre avertissent que l'infection n'a plus de tendance à s'arrêter, <|uand l'empâtement accuse un travail de péritonite locale et de suppuration. L'hésitation n'est pas davantage autorisée si le sujet, après une première poussée, conserve toujours de la douleur et présente de temps à autre des retours offensifs faisant craindre des accidents plus redoutables. Cet état chronique est une indication formelle pour l'opération à froid.

Affirmer ainsi la nécessité d'agir, c'est tracer la technique des opérations indiquées. Prenons les deux cas extrêmes : celui de l'appendicite avec menaces de complications graves dans laquelle on a pour but d'aller à la recherche de l'organ»'

/|0V MALADIES DK L ABDOMEN

malade pour le supprimer et celui des complicalions déjà produites, de la péritonite plus ou moins généralisée.

Par une incision jiarallèle à l'arcade crurale à égale distance de cette arcade et de l'ombilic, remontant jusqu'au niveau de Tépine iliaque en la dépassant un peu, on arrive couche par couche sur le péritoine qu'on ouvre pour aller de suite à la recherche de l'appendice. Souvent Ton traversera, entre les muscles, du tissu conjonctif œdémateux, et le péritoine pariétal doublé d*un fascia épaissi présentera l'aspect du carton mouillé. Incisée avec précaution sur la sonde cannelée, cette dernière couche donnera accès dans une cavité pleine de pus, dans un abcès intra-péritonéal isolé du reste de la séreuse. Il sera bien difficile de distinguer l'appendice dans cette poche qu'il convient du reste de ne pas explorer d'une manière trop attentive pour ne pas faire à ses parois des déchirures qui verseraient du pus dans le péritoine resté sain. Il arrivera dans quelques circonstances que l'abcès ne sera pas encore en rapport avec la paroi abdominale, mais isolé au milieu d'adhérences profon- «lément placées dans le ventre, taudis que la paroi abdominale est libre encore et qu'au-dessous d'elle la cavité périlonéale est ouverte de tous côtés. On conseille alors de ponctionner avec précaution, de vider la poche, de l'aseptiser lentement pour l'ouvrir enfin et la drainer ou la tamponner à la gaze iodoformée.

Mais il ne faut se faire aucune illusion, l'abcès dans ce dernier cas ne se laisse que rarement surprendre; il prévient au contraire l'opérateur au milieu de ses recherches en versant tout à coup daub le champ opératoire, une partie de son conlenu. La surprise serait douloureuse si nous ne savions, comme cela a été dit au cours des discussions récentes, que le péritoine ne se laisse pas aussi facilement inoculer qu'on pourrait le croire. Existe-t-il une certaine tolérance établie par le voisinage d'une inllammalion septi(iue? Toujours est-il qu'il ne faut pas mal augurer en i>rincipe de l'irruption subite d'une certaine (luantité de pus dans la zone péritonéale voisine du foyer appendiculaire, surtout quand le chirurgien, prévenu par expérience de cet accident toujours possible, a pris ses pré-

cautions en disposant d'avance sous sa main, des compresses aseptiques pour protéger de suite les parties saines, et la cavité péritonéale. C'est ainsi cjue dans plusieurs cas, où il semblait «|u'une péritonite foudroyante fût inévitable, nous n'avons môme pas observé la plus légère élévation de température. On laisse le pus s'écouler peu à peu, on l'absterge au fur et à mesure et quand le foyer est complètement évacué, on glisse à son intérieur de gros drains (|ui resteront en place. Et surtout qu'on évite de terminer l'opération par des lavages dans la cavité de l'abcès, à plus forte raison dans la cavité péritonéale ! La toilette discrète de toutes les parties ([u'on suppose contaminées, avec des tampons de gaze aseptique secs, suftit largement. Des sutures de la paroi? à peine en faut-il pour réduire un peu la plaie. L'n tamponnement exact autour des drains pour refouler l'intestin et provocjuer des adhérences est au contraire indispensable.

.Si au contraire il ne s'est pas formé d'abcès, après quelques recherches on trouvera le ciccum et son appendice encore libres d'adhérences, mais tuniélié, gorgé de pus et de liquide seplique on enlèvera la partie malade après avoir appliqué audessous d'elle une solide ligature au catgut soutenue d'une ligature plus (jélicate sur la séreuse, et l'on s'attachera à aseptiser avec soin le péritoine déjà compromis par l'infection bacillaire.

La môme conduite s'imposera avec rigueur si la perforation s'est produite amenant une péritonite généralisée d'emblée; mais, dans ce cas, de nombreuses difficultés se rencontrent. Elles s'offrent surtout quand un certain temps s'est écoulé depuis le début des accidents. Avant de retrouver l'appendice, il faut le séparer des panses intestinahïs réunies par des fausses membranes, ouvrir des collections purulentes disséminées au milieu de la niasse intestinale, i/asepsie minutieuse est fort difficile, mais elle est nécessaire et doit être suivie du drainage et du tamponnement des points les plus infectés, comme nous l'avons indiqué piécédemment.

Tels sont les points principaux de la technique opératoire, qui tout entière doit s'inspirer d(;s règh's prescrites pour la laparotomie asepti(iue.

406 MALADIES DE l' ABDOMEN

Ne réservons ainsi qu'une pari forl restreinte au traitement médical, qui n'est autorisé qu'au début de l'afTection, quand il s'agit seulement de prodromes, d'engouement de l'appendice si l'on veut admettre cette expression ; le repos absolu, les purgatifs légers, la glace sur le ventre permettent d'attendre, mais l'attente doit être armée et non pas nourrie d'illusion. Conseils de prudence qui n'excluent point la hardiesse opératoire, mais tiennent compte des hésitations si fn"*quentes du diagnostic, sur lesquels dernièrement encoie A. Broga insistait à juste titre !

De plus en plus aujourd'hui les objections contre Tintenention rapide disparaissent, et les dernières communications de DiEULAFOv, comme la récente discussion de la Société de chirurgie à laquelle tous ont pris part et que Poirier a résumée pour bien montrer l'unanimité à peu près complète des suffrages, engagent les chirurgiens à opérer vite. Pourquoi hésiterait-on enfin chez des sujets frappés d'une péritonite généralisée, qui n'ayfint pas reru les soins nécessaires ont cependant survécu, mais sont menacés d'une lin prochaine : les exemples sont assez nombreux de ces malades qu'une ou plusieurs incisions libératrices ont sauvés. Chez deux enfants, l'un de quinze ans, l'autre de huit ans, nous avons suivi cette i^atique au milieu d'une situation désespérée, et tous les deux ont guéri.

ARTICLE X HEUME INGUINALE

La hernie inguinale de l'enfance est une hernie congénitale, c'est-à-dire une hernie produite dans un canal séreux préforraé par la migration du testicule : le canal vagino-péritonéal.

L'examen des sujets ilgés de trois ou quatre mois permet en effet de consteller qu'à cet âge la persistance de ce canal séreux existe dans un bon tiers des cas, soit qu'il donne d'un seul ou des deux côtés accès jusqu'au testicule descendu dans les bourses, soit qu'il ait déjà subi une oblitération plus ou moins avancée, qm diminue sa longueur et son calibre.