HERNIE INGUINALE

1*^ Division. Pathogénie. — Pour comprendre la hernie inguinale congénitale il est nécessaire de se rappeler que le canal vagino-péritonéal présente, avant son oblitération définitive, plusieurs rétrécissements successifs placés de haut en bas, à Forilice profond et à Torifice cutané du canal inguinal, dans le scrotum plus ou moins haut au-dessus du testicule, et que dans des circonstances très rares il est encore pourvu de diverticules sur sa paroi postérieure. Il faut savoir encore que ces rétrécissements, exclusivement séreux, peuvent être larges ou étroits, mousses ou tranchants, et présenter Taspect d'un diaphragme pourvu à son centre d'un orifice plus ou moins étroit; enfin qu'il n'est pas rare de retrouver ce canal atrophié dans une grande partie de son étendue et représenté par une dilatation supérieure, reliée en bas à la vaginale par un Iractus fibreux, qui lui-même offrira quelquefois à son centre un canal étroit à peine perméable, vestige de la séreuse. Sur le canal séreux persistant les points de rétrécissement signalés établissent entre eux une série de dilatations: 1^ un vestibule rélro-péritonéal amorcé par une valvule du péritoine, bien décrite par Ramonede et Broc.v ; 2** l'ampoule intra-pariétale ; 3<> Tampoule funiculaire; 4*^ la poche péritesticulaire.

Les divers états intermédiaires à la communication large qui représente un sac séreux étendu du péritoine au testicule dans le scrotum et à l'oblitération déjà très avancée, rendent bien compte des variétés de hernie congénitale dont peut avoir à s'occuper la clinique. Chacune des parties intermédiaires aux rétrécissements signalés peut être habitée par la hernie, qui devient ainsi inguinale, funiculaire et vaginale. Mais ces variétés principales ne sont pas les seules à considérer.

La hernie inguinale congénitale peut en effet présenter des caractères bien différents, suivant que le testic\)le a normalement accompli sa migration ou bien est resté en ectopie. De là les hernies simples et les hernies compliquées d'ectopie testiculaire.

2^ Anatomie pathologique. — Examinons les différentes hernies congénitales

408 MALADIES DE l'aIIDOMEX

A. Hernies simples. — Les hernies simples comprennent les hernies vaginah', funiculaire et inguino-interslielle.

a. Vaginale. — 1/intestiu a franchi toute Tétendue du canal vagino-peritonéal et est descendu jusqu'au testicule qu'il recouvre et dont il n'est séparé par rien. — Les éléments du cordon sont situés en arrière et en bas. La hernie peut acquérir un volume assez considérable. Sa forme globuleuse, ovalaire, offre quelquefois un ou plusieurs étranglements (hernie en bissac ou à collets multiples).

b. Funiculaire. — L'intestin a franchi Torilice profond du canal inguinal, traversé le canal et est venu se montrer plus ou moins loin en dehors de son orilice cutané. Sur sa route il a rencontré dans le canal séreux les rétrécissements ordinaires jusqu'au moment où son oblitération complète ou Tun de ces rétrécissements très étroits, l'ont arrêté au-dessus du testicule, ('ette hernie ressemble aiix hernies acquises (Kirmisson); mais son anatomie patliologique nous montre qu'elle peut s'étrangler à travers un orifice étroit, que dans certains cas elle s'arrête exactement sur la vaginale à laquelle elle adhère solidement par une cloison fibreuse étroite, que dans des cas plus rares, rencontrant une vaginale distendue par du liquide, elle peut la perforer ou la forcer et venir dans la cavité former une saillie (hernie enkystée de la vaginale).

c. Inguino-interslUielle. — La hernie inguino-interstitielle peut n'être que le premier degré de la hernie funiculaire en tant que hernie >iniple, mîiis on réserve le nom de hernie interstitielle à une autre variété, dont nous allons parler à propos des hernies accompagnées d'ectopie testiculaire.

B. IIehme con(;k.mtale a\ec. kctopie tk>ticllaire. — L'ectopie testiculaire est rare sans hernie : le testicule fait obstacle à la descente de Tinte^tin ou coinpli(jue la hernie par sa présence.

a. Le testicule arrêté dans sa migration est loin de constituer pour la hernie qui racconq)agne une barrière qu'elle ne saurait franchir; soit formation du canal séreux indépendante de la migration testiculaire, soit effort de l'intestin sur

HERNIE IXGLINALE 409

Tamorce séreuse, tandis que le testicule reste lixé par des adhérences ou par la brièveté du cordon, l'intestin peut descendre jusque dans le scrotum et laisser derrière lui le testicule. On a même vu le canal déférent et Tépididynie déroulés venir faire une anse au-dessous du paquet intestinal hernie. Dans ce déplacement de l'intestin indépendant du testicule la hernie descend plus ou moins loin, acquiert un volume variable. Dans ces cas, toutes les chances se trouvent réunies pour l'atrophie du testicule, qui devient rapidement petit et anémié.

b, La hernie peut ne pas franchir l'anneau cutané du canal inguinal et forme un sac interstitiel contenant à la fois l'intestin et le testicule. Il s'agit alors d'un orifice inguinocutané étroit, qui ne saurait livrer passage au sac herniaire. Celui-ci se distend et peut rester dans le trajet sans le forcer davantage, mais la distension peut se produire au point de forcer la barrière des lames aponévroti(jues et musculaires audessus de l'arcade crurale, et le sac se répand entre l'aponévrose du grand oblique situé en avant et le fascia transversalis placé en arrière. Cette hernie inguino-inlerslilielle peut acquérir un volume énorme.

c. Une. autre disposition analogue à la précédente se produit encore sous le nom de hernie inguino-propèritonmle. Le testicule est le plus ordinairement en ectopie inguinale, la hernie qui l'accompagne franchit même l'orilice cutané, mais elle forme un autre sac profond au-dessous du péritoine, près de l'orifice profond du canal inguinal.

C Contenu. — La hernie inguinale congénitale contient l'intestin grêle, très rarement une partie du gros intestin, un peu plus fréquemment le cœcum et son appendice dans la hernie droite. A gauche la présence de cette dernière partie est tout à fait exceptionnelle : nous avons opéré deux enfants de (juatre ans de hernies inguinales gauches qui contenaient le caecum et une notable quantité du colon ascendant; un enfant de six ans d'une hernie droite qui ne contenait que l'appendice iléo-ciecal. — Dans les premières années de la vie la présence de l'épiploon est rare ; cependant A. Broca la signale 00 fois sur 900 cas

au-dessous de quinze ans. Elle peut être compliquée d'adhérences avec le sac. Signalons l'ovaire et la trompe.

A la hernie se trouvent quelquefois ajoutés un ou plusieurs kystes du cordon, vestiges d'une partie du canal vagino-péritonéal. Les kystes, bien étudiés par A. Broca et sous son inspiration par Me.ncière, peuvent en effet accompagner la hernie, au-dessous de laquelle ils . Cctcuirv sont situés, mais quand ils

' . , .^ . paraissent exister seuls , ils

..pentouit'

doivent encore être considérés

//f / appendice comme compliqués de hernie

et il ne nous est arrivé qu'une

seule fois d'en enlever un,

,, , sans rencontrer au-dessus un

. Q£u*Jtr*cncts

diverticule vagino-péritonéal.

La hernie inguinale congé-

r" . 1 \ nitale est recouverte par les

^S^ \ enveloppes du cordon ordi-

JB f- Ustùail^ nairement souples et délicates,

^^^ ' mais aussi modifiées, épaisses

chez les sujets plus ûgés ou îiyant fait usage du bandage.

Fig. 107.

Hernie inguinale droite de l'appendice dont le sonnnet se trouvait retenu, (ixê dans un diaphragme épais (pii séparait la A'aginale du reste de la séreuse vagino-péritonéale.

I), HeRME* inguinale CONtiÉ- NITALE CHEZ LA PETITE FILLE. —

Chez la petite lille cette hernie n'a pas d'autre intérêt que sa rarelé, elle ne présente rien de très spécial. On a vu des hernies propérilonéales. L'ovaire et la trompe ont été signalés dans le sac avec l'intestin. Le canal de Nuck comme le canal vaginopéritonéal sert de guide à l'intestin : A. Broca, Ferk, Sages ont bien établi sa persistance durant les premiers mois de la vie.

3° Etiologie. — Sur un relevé de 424 hernies inguinales congénitales, Berger constate 253 cas à droite, 119 à gauche

IlEnXlE INGUINALE 411

et 32 hernies doubles. Les statistiques d'A. Buoca et de KîrmissoN se rapprochent sensiblement de ces chilTres.

La fréquence est plus grande dans les cinq premières années de la vie.

Si la persistance du canal séreux, dont la pathogénie est assez, peu connue, est elle-même la cause première de la hernie congénitale, on doit reconnaître que l'intervention de circonstances adjuvantes est indispensable. Ce sont d'une part le défaut de résistance de la paroi, de l'autre la force propulsive, qui bien souvent se trouvent associées (A. Broca).

Le rachitisme et l'athrepsie en particulier, qui amaigrissent le sujet, toutes les affections et aussi le défaut de soins qui déterminent la toux ou les cris de l'enfant, constituent cet ensemble de faits qu'on retrouve invariablement au chapitre étiologique.

4*» Symptômes et diagnostic. — La hernie inguinale est moins souvent constatée pendant les premiers mois de la vie, parce que les causes déterminantes ne sont pas (îucore intervenues. Nous savons que nombreux sont les sujets chez lesquels, pendant la première année, le cunal vagino-]»érilonéaI persiste sanj* hernie apparente.

Le premier soin du chirurgien, quand on lui signalera une hernie chez un enfant, est de constater s'il n'y a [►as eu erreur d'interprétation.

11 est facile de ne pas confondre une hernie avec un abcès par congestion, un kyste du cordon, une hydrocèle simple ou réductible, une tumeur du testicule; ces divers points doivent être examinés avec soin. C'est ainsi qu'il est nécessaire d'aller de suite à la recherche du testicule pour en apprécier la situation, la forme et les rapports, et de bien fain* l'examen de ses enveloppes.

Si le testicule est absent, il y a probabilité de hernie concomitante d'une ectopie; s'il est à sa place, on devra après avoir constaté la hernie, préciser sa variété, ses complications.

Pour reconnaître la hernie, les renseignements sont utiles ; mais souvent erronés, ils doivent être tenus en suspicion.