F\^. III

Chez un enfant de 3 ans (après la cure radicale).

Les signes de l'étranglement apparaissenl rapidement et ont tous les caractères du même accident chez l'adulte. Sans doute la réduction peut être obtenue dans la plupart des cas, mais il serait imprudent, chez un enfant dont la hernie a déjà donné plusieurs alertes, de recourir encore au Iaxis ; la kélotomic et la cure radicale sont inliniment préférables (A. Broca).

Signalons enfin parmi les complications l'état général misé-

HERNIE IXr.UINALK 415

rable où une grosse hernie met un enfant soumis à des troubles digestifs, toumienté par des excoriations douloureuses que fail naître sur la tumeur le contact de Turine {cachexie herniaire).

6<^ Traitement. — En principe, la cure radicale est le traitement de choix pour la hernie inguinale congénitale. Bien faite, elle n'est pas dangereuse; le succès est la règle. Encore faut-il préciser ses indications.

Chez le nouveau-né, jusqu'à deux ans, nous recourons au bandage. A partir de deux ans ou bien nous cédons encore à une préférence qui nous est formulée par les parents pour continuer son application, mais en revanche nous acceptons avec plus de faveur la cure radicale quand elle ne rencontre pas d'objections, bien convaincu (|u'une hernie en apparence guérie peut se reproduire et qu'elle expose toujours le sujet non seulement à des récidives, mais à des accidents d'étranglement dont on prévoit la gravité. 1^ guérison par le bandage exige beaucoup de soins, beaucoup de soucis et elle n'est jamais certaine.

Nous conseillons aussi vile que le petit sujet peut le supporter le bandage à pelote et autant que possible le bandage double. Son application doit être maintenue jour et nuit et surveillée de près, pour éviter les ulcérations et même le sphacèle de la peau, surtout dans les premiers tem[»s de Tapplication.

Bientôt nous parlerons, à propos de l'ectopie testiculaire, du bandage en fourche chargé de maintenir la hernie et le testicule séparés sans blesser ce dernier. Pour que son application soit efficace, possible, il est nécessaire que le testicule ait cependant acquis une certaine liberté et puisse être assez, facilement abaissé.

Dans les cas où il n'en est pas ainsi, mieux vaudrait laisser les choses en Tétat sans bandage et attendre que le testicule ait opéré une migration convenable, pour appliquer le bandage ou pratiquer la cure radicale. Mais le bandage en fourche est souvent une pure illusion.

Toute hernie compli(|uée de kyste du cordon, ou ayant

présenté des accidents voisins de l'étranglement, sera justiciable de la cure radicale, bien plus que du traitement par le bandage. H en est de môme de Thydrocèle réductible, qu'il y ait ou non bernie bien apparente au-dessus de la tumeur li([uide, car la persistance du canal séreux existe et la bernie est au moins menaçante.

(cependant, si convaincu que nous soyons de l'innocuité de la cure radicale et de son excellence, comme métbode de clioix, nous ne devons pas l'imposer et devons nous contenter de bien établir ses avantages en attendant l'autorisa lion d'agir.

A quel c\ge faut-il opérer? Les enfants trop chélifs ou trop Jeunes ne seront pas opérés. Leur bernie sera maintenue jusqu'à ce qu'ils aient atteint l'ûge de quinze mois à deux ans ou qu'ils aient acquis la résistance nécessaire pour supporter l'intervention, étant donné souvent que l'hospitalisation crée pour eux, dans les premiers mois, des conditions d'hygiène tout à fait inférieures et menace souvent leur vie. A. Broca, Frœlich (de Nancy) (Congres de 1897) estiment qu'une grosse hernie d'une contention diflicile ou impossible peut être opérée (liez les tout jeunes enfants au-dessous de deux ans. Nous n'avons pas nous-mème hésité à suivre cette pratique.

La cure radicale dans le jeune ûge ne diffère point, comme procédé, de la cure radicale chez l'adolescent ou l'adulte. Après incision large prolongée sur la paroi du canal inguinal, ou va à la recherche du sac qu'on dissèque avec un instrument mousse ou avec le doigt en l'attirant au dehors jusqu'à co (}u'apparaissent nettement la graisse prévésicale et la paroi vésicale elle-même . Est-il préférable d'ouvrir le sac pour constater son contenu, réséquer l'épiploon et suivre plus facilement la séreuse qu'on aura reconnue sur la tranche de section? Nous conseillons volontiers de n'en rien faire, étant donné qu'on évite l'ouverture du péritoine, que l'épiploon existe rarement dans le sac et (jne son refoulement sans résection préalable ne paraît pas avoir ici les mêmes inconvénients (jne chez l'adulte au point de vue de la récidive. Fkiklicii propose chez le nourrisson de no pas extirper le sac et de faire

COPUOME INFANTILE 417

seulement la suture dos plaies et d'appliquer un point de suture sur le collet du sac.

Quand il s*agit d'une hernie, vaginale, la séreuse sera respectée en bas de la plaie pour créer une tunique vaginale au testicule au moyen de quelques points de suture ou môme sans points de suture, tandis qu'en haut elle sera largement sacrifiée jusque dans Tabdomen, comme il a été dit précédemment, pour ne pas laisser du coté du péritoine un infundibulum qui établirait une amorce facile pour la récidive.

La cure radicale s'impose absolument dans le cas de hernie étranglée, mais chez le nouveau-né ou les enfants très affaiblis on pourra lui préférer le taxis. Dans le cas où le taxis échoue et où la vie est par conséquent menacée, la kélotomie et la cure radicale, cpiel (jue soit l'âge, quelles que soient les conditions de la santé générale, reprennent tous leurs droits.

AltTICLE XI GOIMIOMK INFANTILE

Signalé avec de nouvelles observations dans ces derniers temps par le professeur Démons (de Bordeaux), le coprome ou tumeur stercorale est rare chez lenfant, mais il revêt chez lui des caractères spéciaux (jui rendent sa description utile. Uej)ortons-nous à la thèse d'OziEU {Coprome infantile^ Bordeaux, 1898), faite sous l'inspiration du professeur Démons et dans laquelle nous puiserons de nombreux renseignements.

1*^ Etiologie. — La tumeur stercorale a été observée à tous les âges, mais surtout entre sept et (|uinze ans et plus souvent chez les gar;ons. La constipation habituelle est sa cause lu plus importante; avec elle nous retrouvons toutes les conditions qui l'amènent : l'entérite produite par ralimentaliou défectueuse, le biberon, l'usage prématuré d'une alimentation solide, les féculents. S.\iNT-PHiLn»rE (Bordeaux) a insisté .sur les troubles digestifs amenés par l'usage des aliments solides.

laissant dans le tube digestif dos masses indigérres qui peuvent servir de noyau à des accumulations fécales.

Les rétrécissements congénitaux du rectum, l'état flexueux habituel du gros intestin, de^l'S iliaque chez les nouveau-nés, les polypes du rectum, les fissures anales, qui par obstacle mécanique ou action réflexe s'opposent à l'expulsion des matières intestinales peuvent prédisposer à la formation des copromes.

La dyspepsie chez l'enfant amène la dilatation du gros intestin, son allongement (Marfax) ; de là des inflexions analogues à celles (ju'on retrouve presque toujours au début de la vie sur le côlon descendant, des coudures et des ampoules où les nialières stercorales peuvent s'accumuler et se durcir.

2** Anatomie pathologique. — L'S iliaque est le siège habituel de ces obstacles à la circulation régulière de l'intestin. L'histoire de l'appendicite nous a fait dans ces derniers temps connaître la formation fréquente de tumeurs stercorales dans l'appendice, et Lucss-Ghampio.n.nière ajustement insisté sur les obstructions qui se produisent du côté du cœcum chez les sujets très constipés. Nous avons nous-méme observé un enfant de douze ans qui, après avoir coup sur coup présenté en six mois de graves accidents de constipation caecale qui avaient fait croire à des atlaciuesappendiculaires, guérit absolument par le régime régulier d'une bonne alimentation et de légers purgatifs.

L'ampoule rectale peut encore être le siège de ces productions chez l'enfant, mais plus rarement. En résumé, la concrétion fécale s'établit a dans les endroits déclives où la circulation slercorale se fait mal et où les corps étrangers peuvent séjourner » (Ozier).

L'obstacle est formé, comme les coprolithes appendiculaires, de matières fécales durcies, ayant quelquefois au centre des corps étrangers. Il est le plus souvent de consistance pâteuse, argileuse, mais peut acquérir une grande dureté par adjonction (le sels calcaires, surtout dans les cas où une entérite chronique s'est développée autour de lui. Son volume est très variable.

L'intestin présente des altérations caractéristiques. Elles

GOPROME INFANTILE 419

peuvent être primitives, comme nous l'avons établi déjà, ou secondaires : celles-ci sont la dilatation au-dessus de Tobstacle, l'épaississement de la paroi à son niveau, une dilatation de toute la masse intestinale.

3° Symptômes. — Ils sont locaux et généraux.

a. Symptômes généraux. — La constipation est la règle, mais il peut exister de la diarrhée par irritation secondaire de rintestin. Certains enfants supportent bien la lésion jusqu'au moment où l'entérite devient plus intense et la constipation plus grave ; il est rare que cet état d'obstruction relative n'amène pas des troubles généraux : amaigrissement, état de langueur et d'anémie, petits accès de fièvre souvent répétés surtout le soir, nuits agitées : expressions diverses de l'autointoxication. On a signalé les convulsions.

Ces signes généraux accompagnés d'un pou de diarrhée, de constipation, de dilatation de l'abdomen, appellent directement l'attention du côté du gros intestin et du rectum qu'il faut examiner avec soin.

b. Symptômes locaur. — L'examen local fait découvrir dans le rectum un des obstacles indiqués plus haut et avec lui ou sans lui l'accumulation stercorale. Le palper abdominal peut montrer de suite la présence d'une lésion caecale ou bien une lumcur placée sur le trajet du côlon descendant (cas le plus fréquent). Cette tumeur est indolente, rarement un peu sensible, très douloureuse dans les cas complicfués de péritonisme ou d'obstruction grave avec péritonite menavanle. Elle est arrondie, ovale, quelquefois étalée, mais mobile et souvent malléable par la pression des doigts.

4^ Diagnostic. — Il s'impose après la discussion qui s'établit vite dans l'esprit du chirurgien habitué à rencontrer chez l'enfant des tumeurs à évolution rapide, des abcès ossilluents, des tuberculomes péritonéaux. Il ne reste plus quà préciser la nature. C'est affaire d'un interrogatoire bien dirigé et d'une patiente observation.

5" Pronostic. — On ne peut dire qu'il est grave, mais le

420 MALADIES DE l'ABDOMEN

coprome peut, dans quelques cas, amener la mort s'il s'agit de corps étrangers promptement accumulés ou de lésions intestinales antérieures où la stase est plus difficile à combattre : ell<^ survient alors par obstruction intestinale.

6** Traitement. — Il faut distinguer entre les cas récents et les cas anciens. Les uns comme les autres sont susceplible«t.de guérir par un traitement médical et hygiénique. Un enfant de neuf ans atteint d'une accumulation considérable de matières dans le gros intestin à la suite de consti[>ation très ancienne, que nous avons observé, guérit par des moyens simples. Alimentation mélangée de légumes verts, suppression des féculents et du lait en excès, massage intestinal, purgatifs doux très légers, lavements cjuotidiens. Le massage abdominal fait avec prudence rend de réels services, mais il faut s'attendre à de sérieuses difficultés dans quelques circonstanct's, si le succès est la règle.

La constipation invinciblo, robstruction avec toutes ses conséquences, sont justiciables des moyens ordinaires. Lavements forcés d'huile, auxquels Ozier donne une grande importance, lavements électriques, laparotomie suivie de la taille intestinale ou môme de la résection d'un morceau d'intestin quand ses parois sont trop altérées pour qu'on puisse espérer appliquer sur elles une bonne suture. Enfin dans quelques circonstances, simple anus contre nalure au niveau de la lésion après laparotomie ou au-dessus >ans ouverture préalable du ventre : tels sont les moyens doni les indications sont facilement comprises et qu'il est inutile de discuter ici.

AKTICLK Xll MCKS DE COMOHMATION DE L'AMS