ARTICLE PREMIER MALADIES DES REINS

Peu importantes dans le jeune ûge, les affections du rein n'occupent qu'un petit nombre d'articles, où les tumeurs seront surtout traitées.

g l. — Rein flottant

1" Étiologie, division. — Le rein flottant ou rein mobile constitue en pathologie infantile une rareté; il se rencontre dans deux conditions dilîérentes : ou bien chez un jeune ♦•nfant, atteint d'ectopie congénitale ; ou bien chez une fillette au moment de la puberté. Dans le premier cas, c'est le plus souvent à une malformation des reins (rein en fer à cheval, rein unique; que Ton a affaire et l'on ne saurait dans pres(|ue tous les cas en préciser le diagnostic avant l'autopsie. Ce sont là, en effet, des reins qui, malgré leur situation et leur formeanormales, fonctionnent régulièrement et ne déterminent au-

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cun accident à l'état physiologique : pas de phénomèues douloureux, pas de troubles gastriques. Lue lîllette de 12 aus, atteinte très probablement de rein uniijue, nous offrit cependant tous les caractères d'une tumeur abdominale de mauvais*» nature.

Le rein mobile que uqus avons signalé au moment de Tadolescence, et qui est rare, lui aussi, eniju-unte tous ses caractères à Taffeclion telle qu'on la connaît chez l'adulte. Tandis que dans notre premier groupe nous avions une malformation cachée, sans caraclérislique clinique ; ici c'est bien une affection dont il nous faut montrer les grandes lignes.

Comme chez l'adulte, le rein mobile est beaucoup plus fré- (jnent dans le sexe féminin. Il est caractérisé par un déplacement et une mobilité anormale de l'organe s'accompagnant d»' troubles dyspepti([ues, de phénomènes douloureux très intenses et de troubles réilexes variés.

Le principal symptôme, le déplacement du rein, peut être congénital, môme lorsque l'affection n'est découverte qu'au moment de la puberté. On comprend bien comment jusqu'à cet Age l'ectopie a pu échapper à l'exploration.

Dans la majorité des cas, le rein a quitté la loge lombaire sous l'iniluence d'un traumatisme (la pression du corset invoquée chez la femme ne saurait expliquer la néphroptose de l'enfant). Le [toids du foie pathologiquement hypertrophié est la cause certaine d'un petit groupe de cas. Elle explique la plus grande fréquence de l'affection à droite. Mais il semble qu'il faille faire une large part dans l'éliologie au reldchemenl de l'appareil ligamenteux suspenseur de l'organe : laxité constitutionnelle ou ae(|uise ipii rapprocherait la néphroptose des ptôses des autres viscères abdominaux (foie, estomac, intestin, rate). La consé([uence directe de c(»tle loi serait la fréquence de ralTection que nous étudions chez les enfants ayant été mal nourris, avec gros ventre, hernies de la ligne blanche et des trajets inguinaux. Or si elle n'a pas été signalée, c'est peut-être parce qu'on n'a pas recherché méthodicjuement son existence.

2*^ Symptômes. — D'ailleurs la symptomatologie, dans

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quelques cas, esl nulle et dans lous elle n'a pas la richesse des lignes observés chez l'adulte.

Cependant lorsqu'on l'observe au moment de radolescente /)n trouve des crises douloureuses intermittentes et paroxystiques simulant une gastralgie ou des coliques intestinales. Les accidents douloureux sont souvent le point de départ de manifestations hystériques.

11 est des cas où la néphroptose détermine des accidents simulant la péritonite : sensibilité abdominale, météorisme, constipation et vomissements. Le diagnostic différentiel sera basé sur la recherche du maximum de douleur, sur l'étude du pouls et de la température qui sont normaux ou peu modifiés.

Le seul symptôme pathognomonique de l'affection est la recherche méthodique du rein par la palpation directe. L'enfant étant étendu dans le décubitus dorsal, la tête basse et les jambes lléchies, on glisse une main à plat sous la région lombaire à explorer, tandis que l'autre déprime peu à peu et profondément l'hypocondre correspondant. Normalement la 'main qui est appliquée en arrière sent une résistance : la loge lombaire est occupée. Si, au contraire, le rein est en ectopie, on n'a pas la sensation de cette résistance particulière constatée à travers les masses musculaires de la région si le sujet n'esl pas trop indocile.

Simultanément, la main qui est en avant et qui ne perroil que très confusément le rein à l'état normal, tombe, dans les cas de rein llottant, sur une tumeur ayant tous les caractères de forme, de volume et de consistance du rein normal. GelU^ tumeur qui s'abaisse pendant l'inspiration est toujours refoulable facilement et même spontanément dans la région lombaire correspondante. Quand 4:e signe existe, on ne saurait avoir le moindre doute sur l'existence d'une néphroptose ; mais s'il s'agissait d'un rein unique en ectopie, l'examen le plus attentif .serait nécessaire pour ne pas le confondre avec une tumeur maligne.

30 Diagnostic. — 11 suflit de songer à l'existence possible d'accidents analogues liés à la coproslase^ à Vadcnopalhie tu-

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berculeuse des ganglions mdsenlêriques, à ruppendiciie^ pour ne pas commettre des erreurs de diagnostic qu'un examen méthodique permet facilement d'éviter.

L'ectopie rénale est une affection pouvant rester très longtemps à l'état latent, ne i^énant nullement le sujet qui en esl porteur. Dans d'autres cas, l'intensité des douleurs, la compression d'un organe voisin ou les troubles urinaires par coudure de l'uretère avec hydronéphrose nécessitent une intervention chirurgicale. Knfiu ici, comme pour le testicule, il est bon de rappeler que les néoplasmes paraissent avoir une prédilection marquée pour les organes en ectopie.

4*» Traitement. — I.e traitement sera donc ou anodin ou sérieux. Dans les cas simples, sans complication, le port d'une ceinture avec pelote pourra suffire pour maintenir le rein el lutter contre son déplacement.

Au contraire, si pour quelqu'une des indications opératoires ci-dessus signalées on est obligé d'intervenir, on conseilleni le traitement chirurgical qui consiste à Hxer le rein déplacé à la paroi abdominale postérieure (néphrorraphie), dont il serait superflu de décrire ici la technique opératoire.

^ ^. — Tuberculose du rein

La tuberculose rénale n'est que rarement observée et sa forme la plus fré(iuenl<* est l'infection secondaire chez les tuberculeux avérés.

1** Division. — Chez l'enfant la tuberculose rénale se rencontre dans trois cas dillérents : on peut observer chez un tuberculeux des lésions rénales sans localisation bien nette de la tuberculose.

C'est la néphrite des luberculeujc qui, au point de vue chirurgical, ne présente aucun intérêt; — dans d'autres circonstances, c'est Vinpltration miliaire qui envahit les deux reins et (ju'on observe souvent chez l'enfant. Enfin, dans un troisième groupe, on réunit sous le nom de tuberculose chirurgicale du

itIiï les cavernes tuberculeuses, les gros abcès froids, les pyéliles et pyonépbroses tuberculeuses.

Iâi néphrite des tuberculeux et l'infiltration miliaire sont d'ordre exclusivement médical ; aussi nous bornerons-nous à éludier ici la tuberculose chirurgicale de l'enfant qui, comme toutes les autres localisations analogues, est une tubercul(»si» ItM-ale primitive.

2"* Anatomie pathologique. — 11 est quelquefois difficile de savoir si, au début, la lésion est unilatérale, ce qui semble probable en raison des guérisons après néphrectoniie et des autopsies pratiquées montrant un rein très avancé en altérations, tandis que Tautre commence à peine à être envahi. Dans ce dernier Tenvahissement peut être le fait de la marche ascendante de la tuberculose à travers l'uretère primitivement sain.

Dans la majorité des cas, ou trouve un rein dans le parenchyme, duquel sont semés de gros tubercules pouvant atteindre le Vidume d'une noix ; une zone de tissu sain les sépare et dans (pielques cas on a même noté une véritable hypertrophie compensatrice de la zone corticale. Les tubercules se ramollissent et peuvent s'ouvrir dans le bassinet ou se fusionnent fornmnt une poche purulente limitée extérieurement par la caj»suie épaissie. Dans certaines circonstances l'uretère est envahi ; il peut s'oblitérer, amenant la rétention du pus et de l'urine; on a alors affaire à de la pyonéphrose tuberculeuse. Chez une jeune lille morte de tuberculose rénale, nous avons vu tout le rein gauche transformé en une énorme poche à paroi fibreuse rempHe de matière épaisse analogue à du fromage épais ou à du mastic.

Ka zone périrénale subit l'intluence de la bacillose du rein, on peut y observer de la périnéphrite libro-lipomaleuse, des abcès froids, de la périnéphrite fongueuse, etc., etc.

La vessie, la prostate et les vésicul(*s séminales ne sont envahies que secondairement.

Au point de vue histologiquc, les coupes sont caracléristicpies en raison des masses caséeuses, des cellules géantes el des bacdles de Koch qu'elles présentent ; réiément noble de la

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glande est altéré ; on constate aussi de la prolifération épithéliale avec dilatation des tubes du rein par compression.

3** Symptômes. — La tuberculose rénale peut exister un certain temps à l'étal latent pendant toute la durée de la période de crudité du tubercule. La plupart 4lu temps, le premier signe est l'hématurie brusque, soudaine et inexplicable. On Ta comparée avec raison aux bémoptysies prémonitoires de la tuberculose pulmonaire ; quelques auteurs même n'ont pas craint, par abus de langage, d'en faire des hèmoptysies rénales.

Elle survient souvent sans cause appréciable, mais peut aussi être provoquée par une contusion ou un traumatisme.

Les troubles de la miction se rencontrent aussi comme précurseurs de la tuberculose rénale : l'incontinence a été signalée ; d'autres fois, ce sont la polyurie et la pollakiurie.

Les accidents douloureux sont en général occasionnés par la rétention purulente ou l'oblilération des conduits excréteurs de rurine; dans ce dernier cas, ils simulent parfois la colique néphrétique.

A la période d'état, le principal signe est la présence du pus dans l'urine : la pyurie due à l'ouverture des tubercules ramollis dans les voies urinaires. C'est le symptôme le plus constant; et alors .(jue l'atTeclion n'est pas entrée dans la voie dangereuse des infe<:tit)ns surajoutées, le dépôt urinaire est caractéristi(jue par son aspect pulvérulent, ni floconneux, ni lié.

L'examen bactéri»»l(>gi(iue de ce dépôt, après centrifugat ion, est de première importance, car il permet de trouver le bacille «le Koch et d'acquérir ainsi la certitude absolue sur la nature tuberculeuse de lalfeclion. Dans (|uelt|ues cas, cependant, les bacilles sont rart*s et, après plusieurs examens successifs, on est oblig«* de recourir à l'inoculation au cobaye qu'il est préférable de faire par la voie sous-cutanée.

L'envahissement de la vessie se traduit par les signes habituels de la cystite tuberculeuse : mictions fréciuentes et douloureuses, mais il faul savoir que «juehpiefois ces signes sont d'ordre purement réilexe. ^

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La fièvre traduit le plus souvenl une infection surajoutée ; 4*ne reproduit la courbe thermique de toutes les suppurations. Pour ce qui est de l'exploration du rein, la plupart du temps elle est négative, dans queU^ues cas elle est douloureuse el, dans d'autres, exceptionnels il esl vrai, elle permet de constater l'existence d'une véritable tumeur rénale.

Quel que soit le mode de début de raffection, elle ne tarde pas à retentir d'une façon notable sur l'état général ; l'enfant pAlit et maigrit, puis il se cacheclise et à la période finale il présente tous les signes de la cachexie fébrile à type intermittent ou continu.

La guérison, exceptionnelle, est le fait de la transformation scléreuse partielle ou totale de l'organe. Le plus souvent la mort est la terminaison de la tuberculose rénale : elle survient par la généralisation aux poumons ou aux autres viscères; par les progrès de la cachexie ou enfin par les accidents d'urémie, conséquence de l'insuflisanci' urinaire.

4** Diagnostic. — Le diagnostic n'est pas sans présenter au début de grandes diflicultés. 11 importe beaucoup de se rapp<'- 1er le mode insidieux du début el d'avoir l'esprit en éveil dès «lue des troubles fonctionnels apparaissent : l'examen baclériologique de l'urine permet seul à ce moment de découvrit l'affection.

En raison de l'augmentation de volume du rein, le diagnostic différentiel doit être fait avec toutes les tumeurs rénales et les hydronéphroses.

Dans les tumeurs, l'hématurie est plus importante et plus fré(|uente ; la tumeur plus irrégulière a un accroissement plus rapide.

Dans l'hydronéphrose, la tumeur est liquide sans altération de la santé générale, ou a élé précédée d'accidents urinaire< anciens.

La lilhiase rénale ou vésicale sera surtout reconnue à l'examen des urines, et nous devons renvoyer au chapitre spécial qui traite de cette importante (juestion.*

Quanta la cystite tuberculeuse, elle est le plus souvent secon-

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daire à la tuberculose rénale ; la marche des accidents facilitera son diagnostic.

6** Traitement. — La difficulté de reconnaître si les deux reins sont atteints entraîne fatalement des indécisions opératoires, et cela d'autant mieux que la tuberculose rénale peut guérir spontanément.

Aussi Tintervention, en l'absence de tuméfaction très marquée d'un rein avec accidents fébriles, doit-elle être réservée pour les accidents de rétention rénale où tout le monde est d'accord pour conseiller la néplirotomie. C'est là une excellente opération qui pare de suite à des accidents menaçants.

Lorsijue l'état général périclite, on peut discuter l'intervention qui ne peut être qu'une néphrectomie ou encore une néplirotomie.

La première satisfait davantage l'esprit puisqu'elle applique la grande loi de la chirurgie contemporaine qui consiste à enlever les tuberculoses locales primitives, exactement comme de véritables néoplasmes. Mais elje a contre elle la difficulté du diagnostic, l'impossibilité de connaître exactement l'état de l'autre rein et des uretères qui peuvent déjà être contaminés. Sa gravité intrinsèque elle-même la place, jusqu'à nouvel ordre, après la néphrotomie.

Cette dernière opération, moins grave, permet de constater l'état anatomique de l'organe : celui-ci est-il partiellement atteint et des doutes existent-ils sur l'état de l'autre rein, mieux vaut s'en tenir à la néphrotomie.

Que si. au contraire, tout le rein est dégénéré, il est toujours temps de pratiquer la néphrectomie secondaire après avoir laissé l'état général se renionler.

§ 3. — Phlegmon périnépiirétique

Le phlegmon périnéphrélicpie chez l'enfant est peu commun, mais des cas ont été >ignalés même chez les nouveau-nés.

D'après les observiftions publiées, toutes les causes générales capables de provoquer la suppuration chez les enfants font

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partie de l'étiologie du phlegmon périnéphrélique qu'cui a rencontré à la suite de la rougeole, de la scarlatine, de la lièvre typhoïde, des traumatismes et de la lithiase rénale Nous avons nous-même observé un seul abcès péri-néphrétique chez un enfant de sept ans, abcès survenu d'ailleurs sans cause appréciable.

Cette affection ne parait en rien différer par sa marche et ses symptômes de ce qu'elle est à l'Age adulte.

L'incision seule est indiquée dès <iue h^s phénomènes locaux joints à l'état général fébrile font souj)<;onner la formation du pus. Durant l'intervention, il faudra explorer avec soin dans la direction de la colonne vertébrale, des cotes et du bassin pour vérifier si une ostéomyélite n'aurait pas été le point de départ de la collection purulente.

i{ 4. — TUMKURS MALIGNES DU REIN

Sous le titre de tumeurs malignes du rein nous voulons parler du cancer du rein : désignation pratique (jui nous met en garde contre l'extrême difliculté d'un diagnostic liistologique.

1* Causes. — Le cancer du rein est une affection relativement commune dans Fenfance. Dans deux statistitjues concernant cette affection, citées par Albarra.n dans son excellent article des Maladies de Venfance^ le jeune âge est représenté par une proportion de 38 à 40 p. 100. (iarçons et filles sont également affectés, le fcetus n'est point à l'abri de la tumeur maligne rénale, mais ce sont les enfants de un à cinrf ans qui offrent les cas les plus nombreux.

2® Anatomie pathologique. — L'auteur que nous venons de citer et à qui nous empruntons les éléments de cet article divise les cancers du rein en épithéliomes et en sarcomes qui, dans les recherches qu'il a faites dej)uis 1890, représentent les premiers 8 cas, les seconds 43 cas. Les épithéliomes, divisés en adénomes et en épithéliomes, ne saurai<Mit guère être distingués aussi nettement au point de vue histologique et surtout en