LIVRE PREMIER

PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTiaUE GÉNÉRALES

Dans cette première partie nous avons réuni les notions générales qui nous paraissaient indispensables pour éviter de revenir, à propos des régions, sur certains caractères spéciaux aux maladies de Tenfance. Nous nous sommes occupé surtout des alTections de l'appareil locomoteur et des tissus en restreignant autiint que possible leur étude pour réserver une place à trois questions d'une réelle importance en thérapeutique infantile : l'électricité, le massage et l'extension continue avec immobilisation.

§1. — Fièvre de croissance

On a appelé fièvre de croissance un état particulier de la seconde enfance caractérisé par des troubles généraux ou locaux, dans lequel le système osseux, en raison du travail d'accroissement très actif dont il est le siège, se trouve spécialement atteint.

Les accidents observés du côté des os méritent donc de fixer notre attention.

Cependant les troubles d'ordre général que présentent les

2 PATHOLOGIE ET T H EU APEC TI U l E GEXEIIALKS

enfants de huit à quinze ans ne doivent pas être méconnus des chirurgiens, car leur association fréquente avec la lésion osseuse est l'occasion d'erreurs de diagnostic.

1© Symptômes. — État de langueur, de lassitude avec anémie quelquefois profonde, paresse physique et intellectuelle, croissance souvent rapide accompagnant une maladie aiguë et sa convalescence, troubles digestifs, palpitations avec hypertrophie cardiaque ; dysménorrhée ou aménorrhée chez les jeunes filles, céphalées frontales persistantes rendant les travaux intellectuels à peu prèsimpossibles. Tels sont les caractères de cet étiit de souffrance pour lequel le médecin est appelé à se prononcer, surtout quand la fièvre à petits accès répétés survient.

Mais il est d'autres signes qui réclament encore son jugement.

Le plus souvent les enfants se plaignent de courbatures, dt» douleurs osseuses localisées sur les membres inférieurs, les cuisses, les genoux et principalement les tibias. Os douleurs sont vives, lancinantes ou sourdes et profondes, ne se calment que par le repos, mais apparues ordinairement le soir, elles ne disparaissent qu'assez avant dans la nuit. Ou les voit accompanées quelquefois d'un peu d'œdème du membre et de gonflement |)lus accusé aux extrémités les plus actives dans le travail d'ossification. — Les membres inférieurs ne sont pas seuls atteints ; les avant-bras, les hanches deviennent également douloureuses, mais à un degré beaucoup plus faible.

Sur plusieurs points l'attention est plus particulièrement attirée : la tubérosité antérieure du tibia où le gonflement peut être très accusé et la pression avec l'extrémité du doigt très sensible ; la hanche, qui en raison de la contracture musculaire éveillée par la souffrance, s'immobilise un j)eu et présente les troubles fonctionnels de la coxalgie ; la colonne vertébrale qui, mal soutenue dans son accroissement, par des muscles encore faibles et pour ainsi dire surpris par l'allongement osseux, se courbe et s'infléchit; le pied qui se dévie en dehors et repose à plat en valgus quand les muscles antéro-externes se sont contractures sous l'influence de la

BNTOllSE J):XTA-Kril>IIVSAlHE ;{

douleur produite sur les os du tîirse et leurs articulations ; enfin le geuou qui se porte en dedans et produit le f^enu vaipuni.

2"^ Diagnostic. — Il est facile de reconnaître ces lésions, ces attitudes diverses et d'en préciser la cause, mais on conroit aussi que lassociation de la lièvre et des douleurs intenses des os, surtout ((uand elles sont bien localisées, puisse devenir l'objet d'une erreur ou d'une discussion de diagnostic. 1/enfant est-il menacé d'ostéomyélite ? Le doute est d'autant plus permis (jue les douleurs de croissance sont souvent exasj)érées par la fatigue ou le traumatisme dont l'action sur les épiphyses peut déterminer un ensemble de lésions désigné sous le nom d'entorse épipbysaire et (jue celte entorse est elle-même unr cause fréquente d'ostéomyélite.

La lenteur du travail morbide, sa pérennité, l'existence des phénomènes habituels de la croissance (ju'on peut mesurer pas à pas et qui est quelquefois tellement accentuée (ju'elle laisse sur la peau voisine des articulations des vergetures produites par sa distension; l'amélioration rapide de l'élément douleur produite par le repos, sont autant de renseignements (jui rendent improbable l'ostéomyélite, mais un praticien prudent devra observer avec attention pour se mettre en garde contre des surprises regrettables.

En effet, c'est pendant la croissance que l'ostéomyélite peut survenir, c'est sur les points rendus plus sensibles par la croissance qu'elle peut se développer quand le sujet est déjà infecté par une suppuration quelconque.

§ 2. — Entorse jlxta-éimimi vsaire

On désigne « sous le nom d'entorse juxta-épiphysaire l'ensemble des lésions produites dans la portion juxta-épiphysaire de la diaphyse des os longs, par les mouvements forcés des articulations contiguës, ou par certaines violences exercées sur les os eux-mêmes » (Ollier).

1*» Étiologie. — Les termes de la déliuition sullisent pour

bien établir réliologie de celte affection soumise au traumatisme qui est représenté par tous les mouvements forcés d'hyperextension, de latéralité, de rotation, de circumduction exercés sur des articulations serrées dont la flexion présente, seule, une grande amplitude, et par les ébranlements violents communiqués aux grands leviers osseux et capables, par des mouvements combinés, d'agir sur leurs épiphyses en surprenant pour ainsi dire des articulations voisines. Tels sont les chutes sur les genoux et le coude ou un brusque mouvement d'abduction de la cuisse ou du bras, qui agissent sur rextrémité supérieure du fémur ou de l'humérus.

Les maladies générales : la syphilis, le rachitisme, lathrepsie à tous ses degrés, les maladies fébriles, les lièvres éruptives, en un mot toutes les affections qui portent atteinte à Tétai général sont des causes prédisposantes parce que, pendant ou après elles, le tissu osseux est moins solide.

2-^ Anatomie pathologique. — Il est souvent impossible de distinguer complètement les décollements épiphysaires de l'entorse juxla-épiphysaire qui n'est que leur premier degré et dont on retrouve toujours plus ou moins les lésions dans les expériences pratiquées à propos des décollements. Ces lésions peuvent être ainsi résumées : c écrasement, tassement, fractures trabéculaires du tissu spongieux dans le voisinage de l'épiphyse, au-dessous du cartilage épiphysaire ; inQexion, torsion, infraction delà mince couche compacte périphérique, et, comme conséquence de ces ruptures : expression du suc médullaire, épanchements sanguins dans le tissu spongieux et sous le périoste plus ou moins décollé >». -— « Si l'effort continue : dépression permanente de la couche compacte périphérique du côté de la llexion (encoche juxta-épiphisaire), fracture par arrachement, tension et déchirure du périoste du côté de l'extension. C'est à ce moment que se préparent et que bientôt s'effectuent la fracture et le décollement de la diaphyse et sa luxation hors de la gaine périostique (Ollier).*)

L'épiphyse elle-même, en raison de sa structure cartilagineuse chez les jeunes enfants et de son peu de volume,

ENTORSE JUXTA-EPIPHYSAIIIE 5

échappe au traumatisme, mais, comme le fait remarquer Ollier, elle peut présenter, à un degré moindre il est vrai, des alté-

Fig. 1.

Entorse épiphysaire de l'humérus (avec luxation); tassement du tissu osseux en avant. Production osseuse en arrière sous le périoste décollé.

rations, quand déjà elle a une organisation osseuse plus avancée.

Les ligaments sont respectés le plus souvent, mais ils sont très susceptibles d'offrir, dans de nombreux cas, les lésions

G PATHOLOGIE ET TU KR APKUTIQ ï' E (lEXEIlALES

ordinaires de l'entorse articulaire et rendent compte du retentissement fâcheux que l'ébranlement osseux peut avoir sur l'articulation voisine.

On doit enfin tenir compte de la prédisposition créée, chez un sujet taré par la tuberculose ou la suppuration, aux ostéites chroniques aiguës ou subaiguës. Un grand nombre d'ostéites tuberculeuses ou d'ostéo-myélites ont pour origine une entorse juxta-épiphysaire, qui dans certains cas a pu passer inaperçue parce qu'elle était légère.

Sur un enfant de deux ans qui nous fut dernièrement présenté atteint de traumatisme important du coude avec beaucoup de gonflement, il nous a été permis de constater au moyen de la radiographie, une llexion à concavité antérieure de Tépiphyse de l'humérus. L'encoche était bien visible et à son niveau une zone diffuse indiquait un travail d'ossification au-dessous du périoste. Nous reproduisons la photographie qui nous a été remise par le professeur Bei\<;omé.

B"* Symptômes. — La douleur est le premier symptôme : légère ou très aiguë, accompagnée de difficulté du mouvement et d'un certain degré de llexion du membre avec contracture musculaire. Du côté de la hanche l'attitude est comparable au début de la coxalgie. Après la douleur apparaît souvent du gonflement, le plus souvent léger ; à son niveau, la palpation méthodique exagère la souffranœ.

L'n examen plus profond 'peut faire découvrir l'encoche signalée, par conséquent une- certaine modification de la direction du membre, et un peu de mobilité : mais ces divers signes sont toujours en rapport avec une entorse prononcée et bien voisine de la fracture ou du décollement épiphysaire ilont il sera alors bien difficile de la distinguer.

4<* Complications. — Les complications sont la consé- «iuence des états infectieux acquis ou de l'intensité du traumatisme.

On voit rarement le membre arrêté dans sa croissance, mais avec une entorse grave du tissu osseux on peut redouter cet

DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRES 7

accident. Ainsi se confondent souvent le décollement épiphysaire el Tenlorse juxta-épiphysaire.'

5** Diagnostic. — I.e vrai diagnostic ne nous semble pas résider dans la reconnaissance exacte du degré de la lésion quand elle est importante : décollement, fracture ou entorse seront souvent confondus.

IJ importe davantage de savoir si, après une fatigue exagérée ou un traumatisme en apparence peu grave, l'extrémité d'un os a été touchée ; de remonter à la cause d'une douleur de croissance, d'une ostéite si souvent liées à des lésions Iraumatiques épiphysaires ; enfin de toujours reconnaître l'état général du sujet, ses antécédents, de façon à prévoir ou savoir redouter les conséquences fâcheuses d'une entorse juxta-épiphysaire.

6*» Traitement. — Le traitement est dicté par un bon diagnostic. L'immobilité du membre, une compression douce, sont des indications absolues, indispensables, et les jeunes sujets devront y être soumis jusqu'à ce que toute trace, même légère, de l'accident ait complètement disparu.

§ 3. DÉCOLLEMENTS ÉPIPHYSAIRES

Les décollements épiphysaires sont des solutions de continuité de IVxtrémité des os longs, localisées sur le cartilage épiphysaire ou dans son voisinage, et produites par des violences extérieures. Le décollement d'origine inflammatoire appartient surtout au chapitre de l'ostéomyélite ou de l'hérédosyphilis.

t"^ Causes. — Elles se distinguent en prédisposantes et déterminantes.

a. Causes prédisposantes, — L'ûge doit être cité en première ligne. Les décollements intra-utérins ont été vus souvent ; les tout jeunes enfants sont plus exposés; après deux ans ra(ci*-> dent devient rare, après dix ans il est exceptionnel. Les cas

s PATHOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE GÉNÉRALES

signalés chez des adultes* seront considérés comme des fractures.

Toute afTection capable de diminuer la nutrition des os et du périoste comme le rachitisme et la syphilis (Pahrot) (Venot de Bordeaux) peutjouerun rôle, mais il serait difficile de rien préciser à cet égard.

L'humérus (extrémité supérieure), le fémur (extrémité inférieure), le radius (exti'émilé inférieure), le tibia (extrémité supérieure), Tolécrane (Bruns-Queretjn) sont les parties du squelette les plus exposées.

b. Causes déterminantes, — Les causes déterminantes ne sont que les traumatismes dont le fœtus et l'enfant sont quelquefois victimes. Fractures et décollement épiphysaires peuvent être produits pendant la vie intra-utérine par des violences extérieures exercées sur Tabdomen gravide ou plus directement pendant l'accouchement par des manœuvres obstétricales.

L'expérimentation sur des sujets d'ûges divers a pu rendre compte de la force nécessaire pour amener le décollement épiphysaire, mais les conditions dans lesquelles le décollement se produit sur l'enfant vivant, sont complexes et ne sauraient être réalisées dans les expériences. En principe, une traction diiMîcte doit être considérable pour disjoindre une épiphyse même pendant ou après la naissance, tandis que certains mouvements, quand l'extrémité osseuse ou le corps de l'os sont fixés, peuvent avec moins de force amener la rupture : un choc direct agissant avec violence et rapidité sur l'extrémité, une flexion ou une torsion vive, auxquelles la diaphyse résistera, seront quelquefois suivis du décollement de l'épiphyse. Nous avons vu une tentative de réduction par traction mécanique trop violente, pour une luxation ancienne de l'épaule chez une fillette de quinze ans, déterminer un décollement de la tête huméraie. Chez un garron de dix ans dont l'extrémité supérieure de la jambe avait été saisie et entraînée par une roue mécanique, il se produisit une disjonction de l'extrémité fémorale voisine, et l'autopsie nous démontra que la séparation s'était exactement faite dans le cartilage conjugal au-dessus du genou.

DECOLLEMENTS EPIPHYSAIRES 9

Le faux pas quand le pied est pris dans une ornière, Faction d'une roue qui entraîne circulairement le membre pendant que le poids du corps résiste au mouvement giratoire, nous démontrent avec les décollements des extrémités inférieures du tibia et du fémur le mécanisme de la rotation ; les chutes sur le coude ou le poignet qui décollent les épipbyses de Thumérus et du radius expliquent également l'action de la violence directe quand une extrémité osseuse encore pourvue d'un cartilage d'accroissement se trouve placée entre deux forces opposées : le poids du corps mobile, et la résistance du sol.

2** Anatomie pathologique. — La force considérable nécessaire pour décoller une épiphyse par traction (Pajot), par flexion, par rotation ou contusion directe, rendent fréquentes des lésions sérieuses sur le membre lui-même, ou les régions voisines. — Les conséquences directes de la violence f^xtérieure seront, pour ce qui concerne l'os lui-même des décollements et des déchirures du périoste, des déplacements de la diaphyse et de l'extrémité, des altérations diverses de la jointure voisine qui pourra contenir le fragment épipliysaire presque détaché des parties molles (épaule), enfin des plaies et l'issue du fragment diaphysaire.

Quant au décollement lui-même , il présentera une forme spéciale tout à fait en rapport avec le degré plus ou moins avancé de l'ossification. On distingue en effet le décollement véritable où la ligne du cartilage conjugal trace elle-même celle de la fracture qui se trouve en plein tissu cartilagineux ; la fracture épiphysaire accompagnée d'une lame variable; de tissu osseux tenant au cartilage conjugal, enfin la f raclure juxla-épipA^^atr^ dans laquelle le tissu spongieux voisin de Têpiphyse est intéressé.

Le décollement épiphysaire dans ses diverses formes, est toujours complet. Cependant cette îifftrmation des auteurs est quelque peu en contradiction avec l'existence de ce queOLLiER a décrit sous le nom d'entorse juxta-épiphysaire et qui ne paraît être qu'un premier degré du décollement véritable.

10 PATHOLOCilE ET T HÉll A PEIT IQl' E GÉNÉRALES

l/enlorse juxta-épipliysaire est on effet le tassement du tissu spontjieux voisin du cartilage d'accroissement, son atlrilion, avec expulsion de la moelle osseuse de ses vacuoles, épanchements sanguins sous-périostiques et décollements du périoste.

3^ Symptômes. — L'existence seule de la fracture d'une extrémité chez un jeune enfant, produite dans les conditions éliologiques déjà signalées, suffit pour attirer l'attention surle décollement épipliysaire.

Le déplacement anguleux de l'extrémité dont on saisira la forme j)lus ou moins arrondie et presque lisse, la crépitation sourde analogue à celle de la luxation, la mobilité très grande, sont des signes précieux à constater. Mais le diagnostic à cause de la douleur très vive et dugonllement, restera souvent incertain. L'examen radioscopique pourrait, dans les cas douteux, «lissiper l'incertitude.

4*^ Complications. — Nous avons indiqué les plaies, les désordres articulaires, d'antres altérations éloignées très variables produites par le traumatisme. L'arrêt d'accroissement du membre doit encore être signalé ; mais il faut craindre aussi les complications inllammaloires prochaines ou éloignées dans une région en pleine activité de formation; il en a été question dans le chapitre consacré à l'entorse juxta-épiphysaire.

5<> Traitement. -— L'immobilité de la région blessée est la base du traitement, et les appareils plâtrés sont ap|»elés dans ce cas à rendre les plus grands services. Toutefois les tout jeunes enfanis qui supportent mal les appareils rigides se trouveront mieux des bandages souples, ouaté^, doublés d'attelles de carton léger. Les plaies réclament une asepsie rigoureuse, menacées qu'elles sont de donner accès aux plus graves comphcalions justiciables quelquefois d'opérations radicales.

§4. — Ostéomyélite et nécrose

Les anciennes dénominations de périostite phlegmoneuse difTusc, d'ostéite épiphysaire ou juxta-épiphysaire, d'abcès sous-

OSTEOMYELITE ET NECROSE il

périostes, même de périoslite doivent être abandonnées pour n'accepter que celle d'ostéomyélite qui, mieux que toute autre, désigne scientifiquement l'inflammation des os.

L'os en effet ne vit que par son périoste doublé d'élément, cellulaires en voie d'activé prolifération, par ses canaux vasculaires et son canal central remplis des mêmes éléments; et c'est sur ces vaisseaux et ces éléments médullaires qui les entourent de la surface vers la profondeur, que rinllanimation se développe et par eux compromet la nutrition des os.

On doit en effet dans l'ostéomyélite ou inflammation des os, qu'il faut avec soin différencier de la syphilis et de la tuberculose osseuse, distinguer deux périodes : l'inflammation proprement dite et les altérations secondaires suivies de la réparation.

D'après l'intensité et la marche de l'inflammation, l'ostéomyélite présente plusieurs variétés : elle est aiguë, sub-aiguë, prolongée, chronique, mais il est facile de se convaincre (|ue ces distinctions n'entraînent dans la pratique aucune hésitation, car ces variétés peuvent se succéder, s'enchaîner en quelque sorte, et l'ostéomyélite reste toujours une devant la thérapeutique chirurgicale.

La description de l'ostéomyélite el celle de la nécrose doivent être étroitement associées.

1<^ Ëtiologie et pathog^nie. — L'inflammation des os est une affection du jeune âge parce que l'activité du développement osseux constitue un terrain favorable. Disons de suite que le travail d'ossification développé sur les épiphyses est la cause principale et appelle sur les extrémités des os longs, sur l'épiphyse marginale des os plats, où le terrain est plus juéparé, l'infection microbienne et par conséquent l'inflammation.

Mais bien des causes interviennent j)our détenniner cette inflammation : le surmenage, les mauvaises conditions hygiéniques, le froid (ostéomyélite rhumatismale), h^s Iraumalismes sont ajuste titre désignés parmi les causes principales. A coté d'eux la croissance pénible provoquée par des raisons souvent bien incertaines, le sexe masculin parce que les garçons sont plus exposés aux traumalismes et aux travaux pénibles, ont une

influence réelle. Mais si Ton croit que le travail d'ossification domine toutes ces causes, il faut admettre que la première et la seconde enfance sont plus particulièrement exposées. Après quinze ans, Tostéomyélite devient rare. Peu de chirurgiens sont encore familiarisés avec elle chez les tout jeunes enfants. A cet égard les travaux d'ALDEBERX, de Dardenne, d'A. Broca et de Braquehaye, nous ont rendu de grands services.

Les causes prédisposantes qui viennent d'être énumérées sont précédées par une période d'infection, d'absorption microbienne latente, insidieuse, bien signalée par Lannelo.ngue qui s'est attaché à démontrer que tout sujet affecté d'ostéomyélite a été précédemment atteint d'une lésion souvent légère où l'infection s'est produite : un furoncle, un bouton de vaccin, une dent cariée, un panaris, une inflammation souvent insignifiante des voies respiratoires : coryza, amygdalite ; une dermatose suppurée; enfin une plaie quelconque. De même un nouveau-né peut avoir été contaminé par sa mère atteinte d'érysipèle.

Tous les os sont susceptibles d'être frappés d'ostéomyélite, mais les os longs et surtout ceux dont les épiphyses ont une pîirt plus grande dans la croissance, y sont plus prédisposés. C'est ainsi que le fémur et le tibia près du genou, l'humérus à sa partie supérieure, le radius à son épiphyse inférieure, sont le théâtre habituel de cette grave affection. Mais l'os iliaque n'y échappe pas sur son épiphyse marginale, et près de son cartilage d'ossification à l'union des trois pièces qui le constituent. Les petits os des mains et des pieds, les côtes, les vertèbres et le crâne offrent des exemples plus rares d'ostéomyélite.

La porte d'entrée étant admise, la conclusion est rigoureuse ; le microbe infectant ne sera pas toujor^le même et l'on prévoit que si le staphylocoque doré est le plus fréquent, le pneumocoque, le streptocoque, môme le bacille d'Eberth sont retrouvés dans l'inflammation osseuse. L'énumération des lésions initiales explique ces différences, qui du reste n'entraînent pas au point de vue clinique des distinctions dont il soit nécessaire de tenir grand compte. Nous le répétons, l'ostéomyélite doit être une pour le praticien et devant l'intervention chirurgicale.

OSTEOMYELITE ET NECROSE i3

2^ Anatomie pathologique. — L'étude des lésions anatomiques est bien faite sur le vivant dans les opérations qu'on pratique. Sur le* cadavre elle est exactement suivie quand on a soin, non pas de scier un os long suivant son axe, mais de le sectionner au couteau ou de le briser pour éviter les déchirures et la poussière osseuse. Un os long, le tibia par exemple, nous servira de type. Examinons successivement le périoste, le tissu osseux dans ses différentes parties, le cdnal médullaire, les articulations voisines, les parties molles périphériques, les organes éloignés enfin trop souvent infectés à leur tour.

a. Périoste, — Selon les périodes de rinflammation,il estplus ou moins atteint. Au début, épaissi, vascularisé, infiltré par de Tœdème, il se détache facilement et, en se séparai\jL de la surface osseuse, il laisse sur elle un pointillé sanglant, provenant des vaisseaux dilatés qui se déchirent.

Plus tard il présente vers sa profondeur une coloration jaunâtre, jaune verddtre, ecchymotique produite par de l'infiltration purulente et, par place, souvent dans une seule partie où le pus s'est déjà collecté, il ne tarde pas à se décoller en donnant lieu à un abcès sous-périosté.

Le décollement peut ainsi s'étendre sur une très large surface et l'on rencontre des os tels que le tibia, \e fémur, l'humérus, le péroné surtout, qui d'une extrémité à l'autre sont totalement séparés de leur gangue périostique et baignent dans une nappe purulente. Ces vastes décollements sont cependant assez rares, et plus fréquemment il arrive que la collection purulente est limitée. En effet, le périoste relativement résistant et inextensible se laisse perforer en un ou plusieurs points, et la collection liquide s'échappe pour fuser dans le tissu cellulaire et les espaces intermusculaires, de telle sorte qu'on a quelque difficulté parfois à retrouver le périoste et qu'on est conduit à confondre un abcès des parties molles avec un abcès souspériosté (A. Broca).

II serait absolument faux de juger de l'étendue de l'inflammation osseuse par l'intensité et l'étendue des lésions du périoste. Dans bien des cas nous avons pu constater qu'à une

14 PATHOL(H;rE ET TllKnAPEUTIQl'E GENERALES

ostëomyélile limiléo dune extrémité ossouse correspondait un décollement considérable du périoste. Inversement le périoste est à peine décollé par le pus, tandis qu'on trouve l'os infiltré de sa surface jusque dans la profondeur de son tissu spongieux diaphysaire et de son canal médullaire.

b. Os. — Le tissu osseux est envalii dans des proportions très variables, mais (luelle que soit l'étendue du travail inllammatbire, les caractères sont les mêmes : injection de la surface et pointillé sanglant, taches brunâtres ecchymotiques ou verdiVtres d'infiltration purulente, friabilité plus grande sur certaines parties, surtout dans les espaces où le tissu a été envahi par le pus. Dans la période aiguë, il est rare de trouver de vraies perforations; elles n'existent que plus tard, et il est commun, t«yidis que le périoste est largement décollé et que le canal médullaire est envahi, de constater sur la trame compacte, des lésions de moyenne intensité; ce contraste est dû à la résistance du tissu. Mais linllammation ne s'est pas en général, si vivement développée sur un os, sans que déjà il ne se soit produit dans les canaux vasculaires une dilatation des vaisseaux, une prolifération des éléments médullaires, une raréfaction des lamelles osseuses voisines et par conséquent un agrandissement des canaux vasculaires par ostéite raréliante. Plus tard, quand la période aiguë aura disj)aru, à la raréfaction succédera au contraire la condensation du tissu osseux, qui ne sera pas sans effet sur sa mortification.

Le maximum des lésions est constaté sur l'extrémité diaphys<iire du corps de l'os, sur le bulbe (LANNELO.N(irE) où le tissu spongieux est gorgé de sucs inflammatoires et bientôt après de pus. On y voit quelquefois des collections dont la tension est telle (ju'elles vieillissent vivement quand ou les ouvre avec la gouge ou le trépan.

L'épiphyse elle-méuie échappe le plus souvent à l'invasion immédiate de l'ostéomyélite, mais n<»n toujours à ses progrès consécutifs. C'est ainsi que le cartilage conjugal, dont la face diaphysaire est en rapport avec le foyer principal, se laisse peu à peu user en godets, perforer par le |)us qui vient atteindre répiphy>e et la décoller. Dans d'autres circonstances,

OSTKOMYÉLITE ET NÉCROSE io

c'est par la coutlie profonde du périoste que Tniflammation progresse et vient, en suivant la périphérie, atteindre enfin l'épiphyse. On observe donc quelquefois le décollement épiphysaire et des fractures spontanées.

Le canal central se laisse facilement envahir et la moelle qu'il renferme rouge, violacée, brunâtre, devient purulente, à mesure que ses éléments, multipliés, se laissent détruire parla suppuration. Celle-ci remonte loin quelquefois, et son intensité, son étendue font entrevoir de graves conséquences pour la vitalité du tissu osseux.* Quand les désordres ne sont pas allés jusqu'à la formation du pus, il s'établit, à la longue, un tissu fongueux vascularisé où il serait difficile de retrouver les éléments de la moelle.

L'oifitéomyélitc ne saurait avoir en général des limites restreintes. Autour du foyer principal localisé près de l'épiphyse, on Irouve fréquemment dans la trame compacte et dans le canal médullaire des points malades disséminés et de plus en plus rares, à mesure ((u'on s'éloigne de l'épiphyse : ils ont raspecl de petits abcès miliaires. Le canal <entral est, dans une cerlaine étendue, parsemé de ces petites collections purulentes, et assez nombreux sont les cas où l'infection se répand ainsi d'une extrémité à l'autre pour former ï ostéomyélite bipolaire. Mais la continuité même de l'inflammation n'est pas indispensable pour que cet accident se produise, les deux extrémités d'un os long atteintes par le même traumatisme, soumises à la même iniluence pouvant avoir subi simultiinément ou à peu près la même altération microbienne qui s'établit franchement et vivement sans que le canal central de l'os ait été dans toute son étendue envahi par l'inflammation suppurative.

Ces derniers faits peuvent être rapprochés de ceux où l'on voit, assez rarement il est vrai, plusieurs os infectés par des poussées successives d'ostéomyélite : témoins irrécusables au même titre que les lésions viscérales, d'une altération générale venant se localiser là où le terrain était déjà pré})aré,

La période aiguë est fatalement suivie par la période chronique où se déroulent les phénomènes de réparation. Suivant la violence de l'inflammation un certain département du tissu

16 PATHOLOGIE ET THÉ H A l'ECTIQ UE GÉNÉllALES

osseux sera IVappé de mort soit parce que ses vaisseaux, son périoste, sa moelle ont été détruits à la fois, soit parce qu'il s'est produit un empoisonnement local par les toxines; toutes ces causes agissent à la fois. L'os mortifié n'agit plus que comme corps étranger ; autour de lui se développe une zone vasculaire d'ostéite raréfiante (zone d'élimination) et une interminable suppuration en est la conséquence. Les parties mortifiées sont ainsi séparées du tissu vivant et elles constituent des séquestres qu'on retrouve placés du côté du canal central, plus rarement dans l'épaisseur de la diapliyse, le plus souvent disposés à la surface de l'os dont ils occupent une plus ou moins vaste étendue, et toujours couchés dans un lit de fongosités qui, à la longue, peuvent s'organiser en membranes vasculaires assez résistantes, presque fibreuses.

A ce moment, l'os présente un aspect particulier. Sous le périoste il s'est développé une ossification nouvelle, un os nouveau, irrégulier, raboteux, qui engaine les parties malades et contribue aies séquestrer. Cet os nouveau est perforé .d'espaces, de trous (foramina) qui correspondent aux espaces par lesquels la suppuration centrale et périséquestrale s'écoule au dehors par les trajets fistuleux qui, plus loin, vont traverser la peau; mais lorsque les séquestres sont volumineux, lorsque, par exemple, ils comprennent une notable étendue de la diaphyse, à leur niveau l'os nouveau manquera sur de larges surfaces, qui témoignent de la violence des lésions inflammatoires du début et de l'inactivité du périoste que ces lésions ont produite

Fig. 2.

Séquestre de la presque totalité du tibia.

Toutefois il est assez commun de voir des séquestres considérables, représentant la moitié, la presque totalité d'une diaphyse, absolument enchâssés dans une couche d'os nouveau, de telle sorte que pour les obtenir il faut sculpter péniblement

OSTÉOMYÉLITE ET NÉCROSE 17

la surface osseuse. Linterruplion d'une partie du levier osseux par la zone d'élimination, quand d'autre part l'os nouveau est de faible épaisseur autour du séquestre, explique la fracture spontanée quelquefois observée.

Nous reproduisons plusieurs types de notre collection sur lesquels se trouve inscrit le caractère de l'inflammation ostéomyélitique ; la mortification a été totale au voisinage de

Fijç. 3.

Séquestres multiples du tibia.

l'épiphyse, puis elle s'est de plus en plus atténuée, produisant ainsi des zones de mortification irrégulières qui donnent aux séquestres des formes dentelées, en aiguilles. Ailleurs, la mortification a été moins étendue et il ne s'agit plus que d'une longue aiguille ou d'une traînée de fragments osseux indiquant les points où l'infection a le plus exercé ses ravages.

Les séquestres incomplètement engainés dans l'os nouveau peuvent être éliminés facilement. Retenus dans une loge étroite ils ne s'engagent que rarement à travers le trajet osseux et fistuleux, même quand ils sont effilés et d'un petit volume. L*os malade conserve donc son aspect d'os suppurant, irrégulier, fongueux, et se trouve toujours exposé à de nouvelles poussées inflammatoires.

c. Articulations voisines. — Nous avons indiqué leur altération par envahissement des épiphyses et décollement du périoste ; mais elles présentent d'autres lésions que l'arthrite purulente. L'épanchement séreux, l'arthrite légère se présentent très fréquemment au cours de la période aiguë ou plus tard pendant la période chronique. Après la guérison, des raideurs persistent par épaississement de la synoviale, et déformation des surfaces. Le retour ad integrum est cependant la terminaison habituelle, et il est à remarquer que chez les tout jeunes enfants chez lesquels l'arthrite purulente est assez fréquente, cette complication n'a pas un pronostic redoutable.

18 PATIIOL(HiIK KT T H K U A PE T TI QUE GENERALES

(1. Parties molles, — Autour des foyers osseux, quand le jiériosle a cédé à la pression du pus, autour des arthrites purulentes, lasui»i»uralion produit dans les nappes celluleuses, dans les espaces iiitermusculaires, des désordres souvent fort él(Midus, qui dépasseni quelquefois les proportions de la lésion primitive. Pour un phlegmon qui avait envahi les deux tiers de la cuisse et contenait, chez un enfant de dix ans, un litre de pus, nous avons dernièrement trouvé un décollement du périoste de 2 centimètres dans le creux poplité sur l'extrémité inférieure du fémur.

e. Viscères. — Le caractère infectieux de Tostéomyélite rend facilement compte des lésions viscérales. Toutes les séreuses : plèvres, péritoine, articulations, sont menacées par la suppuration. Le foie, la rate, les reins présentent quelquefois des abcès mélaslatiques ; la pneumonie infectieuse n'est pas rare non plus.

3" Symptômes. — La forme aiguë, que nous avons eue sous les yeux en étudiant Tanatomie pathologique, doit être surtout décrite.

Les troubles f<»nclionnels ouvrent la marche et la douleur apparaît la première, accompagnée de phénomènes généraux qui rapidement s'ticcentuenL L'enfant éprouve par exemple une doxilenr contusiv<* au niveau tlu genou vers l'extrémité de la cuisse ; la marche est pénible ; la souffrance en quelques heures s'accroît et le sujet doit garder le repos. La fièvre, déjà sensible dès l'apparition de la douleur, augmente et atteint 39<>, 39'',5, 40^ et peut dépasser ce chilTre. Vingt-quatre, quarante-huit heures ne se sont pas écoulées, que déjà survient du gonflement œdéma- It^ux qui entoure non l'articulation voisine, mais l'extrémité osseuse avec tendance à se propager versla continuité du membre.

Sur le point malade, la peau luisante et tendue présente une coloration rosée et laisse voir par transparence des veines dilatées.

L'articulation restera quelquefois indemme, mais nous suivons qu'elle peut êlre envahie par un épanchement séreux, ou bien, à une période un ])eu plus éloignée, par du pus.

OSTÉOMYÉLITE ET NÉCROSE 19

• Tout mouvement imprimé au membre qu'on voit à demi n»*(in, immobile sur le lit, provoquera des douleurs extrêmes qui ne sont que l'exagération de celles que ressent déjà le malade pendant le repos. Elles sont telles souvent qu'elles arrachent des cris et ont été comparées à celles des fractures. I;a simple pression sur le centre tuméfié arrive au même résultat et l'empreinte qu'elle détermine est un signe de plus qui annonce la formation rapide de la suppuration. Peu de temps s'écoule et la fluctuation nous annonce que le périoste est décollé, que le pus a peut-être franchi ses limites pour se répandre dans les régions voisines. Elle devient telle dans «|uelques circonstances que d'une extrémité du membre à l'autre (cuisse, tibia, péroné), on la constate formant une vague liquide immense qui soulève les doigts explorateurs.

Les symptômes généraux, tout d'abord sérieux dès le début, deviennent rapidement très accentués : subdélire, langue sèche, état comateux, sont loin d'être rares. La peau recouverte de sudamina, d'exanthèmes, plus rarement de pétéchies, et la diarrhée plus ou moins abondante témoignent de l'infection générale et des efforts de l'organisme pour éliminer le poison. Rappelons enfin que l'examen des régions séreuses et du poumon fait trop souvent découvrir des complications viscérales.

Cet ensemble de^ phénomènes graves n'est pas toujours aussi accentué. Avec la forjne suraiguë, tous les degrés sont observés, et il faut être prévenu que, même dans les cas les plus graves, il est fréquent d'observer une sédation des signes locaux et gi-néraux quand la suppuration est bien établie et s'est au loin répandue dans l'épaisseur du membre. Les praliciens verront souvent des petits malades leur être présentés qui, atteints de désordres considérables, n'ont jilus de lièvre et éprouvent à peine de la douleur. Ce cas est fréjjuent dans les hôpitiiux, et il est toujours une violente critique de l'ignomnce de ceux qui ont donné les premiers soins.

. Douleur bien localisée, tuméfaction moyenne et limitée, lièvre rémittente, état digestif voisin de l'embarras gastrique simple, diagnostic incertain pour un œil peu exercé. Tels sont

20 PATHOLOGIE ET TH ÉR A PEf TIQUE GÉNÉRALES

pour nous les caraclères'de Ja forme subaiyuë, de celle qui envahissant plus lentement le tissu osseux, fait moins de ravages du côté du périoste, mais peut cependant envahir le canal central et, sans mortification étendue, offre le type fongueux où Ton trouve plus tard de petits séquestres et le canal médullaire bourré de débris purulents vasculaires. Cette forme subaiguë peut passer à Tétat prolongé.

L'ostéomyélite prolongée est un diminutif de cette variété subaiguë et sa description se comprend mieux qu'elle ne se fait. 11 s'agit de poussées intermittentes, qui tiennent pendant longtemps le praticien incertain sur ce qu'il doit faire jusqu'au jour où, frappé par une poussée plus aiguë et par une douleur très localisée sur une extrémité osseuse, il incise le périoste et applique une couronne de trépan pour tomber dans un foyer limité, dans un abcès osseux.

Cette forme prolongée conduit facilement à la foi^me retardée. Il s'agit de sujets une première fois atteints d'ostéomyélite moyenne qui paraissait guérie depuis des mois et des années et chez lesquels, quelquefois même à un âge avancé. Ton voit, sous l'influence d'une fatigue et d'un traumatisme local, se faire tout à coup sur l'ancien foyer resté latent, silencieux, mais où la virulence a été tout à coup réveillée, une poussée nouvelle. La forme chronique est vraiment celle qui succède aux symptômes graves sur lesquels nous avons insisté ; elle est la période où les désordres de l'état aigu se liquident.

Tuméfaction periostale, trajets listuleux et adhérences de la peau, suppuration sanieuse entraînant des petites parcelles osseuses, exploration avec le stylet conduisant sur des séquestres adhérents ou mobiles donnant un contact sec presque sonore, ou dans des fongosités qui s'écrasent et donnent du sang ; jointure voisine quelquefois déformée et de mouvements difficiles ou incomplets ; menaces perpétuelles de poussées nouvelles, et aussi dérisypèle, d'abcès de voisinage.

Il s'agit bien là d'un état morbide essentiellement chronique où laguérison ne peut être obtenue par l'effort de l'organisme, tant que le corps étranger n'est pas éliminé (séquestre) ou que la fongosité n'est pas transformée en tissu fibreux solide.

OSTÉOMYÉLITE ET NÉCROSE 21

A** Pronostic. — Le pronostic ne saurait être discuté; il est des plus graves avec des soins incomplets ; il devient relativement bénin entre les mains des praticiens éclairés.

5*> Diagnostic. — Il ne semble pas fort utile d'établir les distinctions qui séparent les diverses formes de l'ostéomyélite produites par des microbes différents (pneumocoques, streptocoques, bacille d'Eberth, staphylocoques). Lannelongue a scientifiquement établi ces différences qui importent peu dans la pratique et s'effacent devant la nécessité d'agir promptement et de la manière la plus énergique. C'est à ce même auteur que l'on doit encore ce rigoureux précepte : agir vite sans hésitations.

Rappelons tout d'abord que tout sujet jeune, nouveau-né, enfant ou adolescent, qui présente un état fébrile sérieux dont la cause reste un instant insaisissable, doit être sérieusement examiné au point de vue de rostéomyélite {k. Broga, Braouehaye).

Il faut suivre un à un tous les os, non pas seulement les os longs, mais les os plats et les os courts. Cet examen est souvent fécond en résultats.

On arrivera ainsi à trouver la lésion locale et on évitera les erreurs lamentables qui font confondre l'ostéomyélite avec la lièvre typhoïde, avec le rhumatisme mono-articulaire ou généralisé.

C'est la recherche exacte de la localisation inflammatoire et de la marche de l'affection qui empêcherait encore de la confondre avec un abcès superficiel, avec une phlébite, avec un phlegmon diffus simple.

On comprend mieux l'erreur avec les douleurs de croissance ; mais toute douleur de croisssance trop localisée, accompagnée de fièvre et d'un état général mauvais, doit être considérée comme de rostéomyélite et traitée comme telle.

6° Traitement. — 11 n'existe ([u'un seul traitement de l'ostéomyélite : rinte)*vention chinirgicale radicale, aussi rapide que possible, c'est-à-dire dès Vapparilion des symptômes confirmateurs de la maladie.

22 PATHOLOr.lE KT T II ER A PKI' TIQ L' E GEXEUALES

C'est pour n'ôlre pas convaincus des lésions anatomiques el croire encore à l'abcès périoste, ou bien à la périostite pblei;moneuse tUlfuse que «jnelques praticiens ont foi dans le traitement médical et attendent pour intervenir que le pus soit colleclé. Cette pratique est condamnable.

l/inlervcntion chirurgicale ne restera pas limitée à Touverture du périoste, l'ne incision largement faite de la peau jusqu'à l'os, (ju'elle ouvre ou non un foyer purulent, sera suivie de l'application d'une couronne de trépan. Si l'os païaît largertient infecté, le foyer osseux doit être libéré par des couronnes successives juscju'à ce que le tissu osseux ou le canal médullaire se montrent absolument sains. Il arrivera ainsi que toute l'étendue d'un os long sera térébrée d'une épipliyse à l'aulre parce que, de distance en dislance, on aura retrouvé des pt»tits foyers ou des tissus simplement suspects, cajjables de pnquirer une ostéomyélite bipolaire ou de maintenir des phénomènes généraux graves.

Si avec un foyer nettement établi il existe, sur d'autres os, des caractères suspects, Tintervention ne peut reculer devant une action multiple. Dans un cas, nous avons ouvert dans toute leur longueur le tibia et le péroné cliez un enfant d(; 9 ans »iui avait une pneumonie infectieuse double : il guérit.

Dans le doute il vaut mieux agir toujours suivant les mêmes principes, \ji\e trépanation de trop n'est rien, une trépanation de nïoins peut amener la mort.

Autour delà trépanation les incisions très larges sont nécessaires quand il y a de vastes décollements. L'arthrite purulente est traitée comme les foyers voisins, largement ouverte et drainée, à moins qu'on ne se décidi' pour la ponction antiseptique à revanche de passer outre si elle ne réussit pas. L'hydarthrose simple peut élre momentiinément négligée, mais sera surveillée de près.

Nous ne connaissons aucune contre-indication à l'opération pour Tétat aigu. En pleine pneumonie double avec délire, état général de mort prochaine, nous avons obtenu des succès.

L'action chirurgicale s'impose également dans l'état clironiijue ; mais il faut généralement attendre trois mois pour pra-

OSTÉO-AUTHRITE T i: B EUC l'LK I SE 23

tiquer révideinent osseux et libérer les sétiueslres. Plus toi, on s'exposerait à faire des opérations inconipIMes ou à produire facilement des fractures, faute d'un soutien suffisant, dans uin' couche osseuse de néoformation peu développée. L'opéiation est dirigée lentement avec le tréi»an , la gouge, le ciseau pour ouvrir toute l'étendue des loges séqueslrales et ne pas briser les aiguilles des séquestres et les enlever incomplètes.

Après ces opérations, les fractures spontanées guérissent bien, la forme des os se rétablit convenablement.

On parle dans tous les articles écrits sur ce sujet de l'amputation, de l'ablation totale d'un os, qu'il s'agisse de la foi me aiguë ou de la forme chronique.

La résection totale ou partielle d'un os atteint d'ostéomyélite nous paraît une détestable opération et l'amputation réservée pour les cas chroniques nous semble pouvoir toujours être évitée. Au surplus, leurs indications pourront s'imposer dans des cas fortjrares et le tact cliiruruical seul doit décider de leur utilité.

§ 5. — OSTÉO-ARTHRITE TUBERCULEUSE

Le bacille de Koch est le critérium pathognomonique de la tuberculose osseuse et l'inllammation chronique spontanée ou la dégénérescence granulo-graisseuse des corpuscules osseux, qui ont pendant longtemps représenté l'anatomie pathologique, de la carie ont vécu. Les travaux de Nklaton, de Lannelonuik, d'OLLiER nous font exactement apprécier la marche, les symptômes cliniques et le traitement de la tuberculose osseuse dont la carie résumait le processus deslruclif.

1^ Anatomie pathologique. — Xous n'avons pas à déeriie dans ce chapitre le follicule tuberculeux à ses différenles périodes, ni la forme inliltrée ou enkystée de la tuberculose osseuse, qui appartiennent à la pathoh^gie g«nérale du système osseux. Chez l'enfant, la forme inlilln'e est la plus commune et rend compte de ces ostéites à marche rapide (iui,bieii qu'assez rares, envahissent en peu de lem[»s les extrémilés

24 PATHOLOGIE ET THEB APEUTIQ UE GENERALES

osseuses et les articulations, pénètrent dans les espaces musculaires et développent autour d'elles de volumineux abcrs froids. Le tubercule enkysté se présente plus rarement et n'est que l'expression d'une tuberculose discrète.

Les deux formes peuvent du reste se trouver associées chez le même sujet efdans la même extrémité osseuse; et il semble superflu de chercher k établir exactement les circonstances qui président à leur développement et à leur localisation.

Le tissu diaphysaire des os longs où la circulation est moins considérable, la partie bulbaire de la diaphyse où elle est très active, sont rarement envahis primitivement par la tubercu^lose ; Pèpiphysequi tient le milieu, comme développement vasculaire, entre cesdeux variétés de tissus est plus fréquemment affectée. Le périoste auquel certains auteurs ont fait jouer un rôle assez important dans la tuberculose osseuse n'est presque jamais intéressé que secondairement, et si quelquefois on le trouve décollé, fongueux, en partie détruit par un^volumineux tuberculome, il ne sera pas diflicile sur l'os sous jacent de retrouver dans un petit foyer limité l'origine de la maladie locale.

Quelle que soit la forme et le point de départ de la lésion, le mal peut faire des progrès étendus et rapides qui, sans détruire absolument le cartilage de conjugaison, le pénètrent et atteignent la moelle osseuse diaphysaire ; mais la partie la première intéressée est assurément l'articulation voisine qui, soit que le cartilage diarthrodial ait été perforé et détruit, soit que les ligaments et leur tissu cellulaire de feutrage aient été infiltrés, voit très vite sa synoviale intéressée.

Les fongosités autour des extrémités osseuses et de l'articulation représentent un tuberculome qui gagne de proche en proche les tissus voisins en s'infiltrant dans les nappes celjuleuses; et les abcès péri-articulaires qu'on croit souvent isolés de la lésion primitive leur sont presque toujours reliés par une communication très étroite qui peut passer inaperçue (A. Bhoca).

Les abcès développés au contre des masses fongueuses ne tardent pas enfin à s'ouvrir à l'extérieur et par eux le stylet pénètre soit dans les articulations envahies soit dans les extrémités osseuses jusqu'aux séquestres de carie qui se laissent

OSTÉO-AUTHIMTK T C B E UC r L E L'SE 2:i

facilement écraser et péiiélrer, et plus tard peuvent, à Tétat tic fragments mortiliés^secs et résistants, constituer des greloLs enkystés dans une zone de tissu scléreux qui les isole du tissu osseux réparé.

2*^ Ëtiologie. — Chez l'enfant, la localisation de la tuberculose osseuse sur les épipliyses explique Tinlluence du travail d'ossilîcalion et de toutes les causes (jui peuvent irriter la zone d'ossitlcation : le froid, la fatigue, les contusions, l'entorse, surtout l'entorse épipliysaire. Les enfants mal nourris dès le début de la vie sont les plus exposés.

3" Symptômes et marche. — l>a marche ordinairement lente, par poussées successives plus ou moins éloignées est caractérisée par une élévation de la température locale, de la douleur surtout provoquée par la pression et les mouvements articulaires, du gonllement et de l'œdème. Elle peut quelquefois être plus rapide et même aiguë; on voit, mais très rarement, apparaître le processus de l'ostéomyélite, et des abcès osseux. Ces inflammations, dont le caractère initial aigu marque \v le début de la tuberculose, revêtent ensuite toutes les apparences d'un état chronique avec la fongosité suppuranio «*l le trajet lîstuleux sans tendance marquée à la réparation.

Une lésion osseuse môme étendue est, chez l'enfant, compatible avec une santé générale parfaite, mais l'ouverture des abcès, la persistance des trajets listuleux est trop souvent le signal d'une déchéance organique marquée par de l'amaigrissement, de la fièvre, un peu de diarrhée. La généralisation de la tuberculose, bien que possible à cette période ultime, n'est cependant point la règle et nombreux sont les enfants (jui, malgré de multiples et vastes foyers de tuberculose osseuse, conservent intacts leurs viscères. On pourrait dire que chez eux la suppuration entretenue par les infections secondaires, dès que les foyers communiquent avec l'air, est plus à craindre que la tubercuiose généralisée.

40 Traitement. — Le traitement général, qui s'attaque à la déchéance organique ou la prévient, est indispensable ; la couprécis DE CHIRURGIB INFANT. 2

26 PATHOLOGIE ET THERAPEUTIQUE GÉNÉUALES

servation de Tappétit, l'aération, Thygione, doivent toujours être préférés aux médicaments. L'air salin, les bains salins^ sont de tous les moyens les meilleurs à conseiller aux enfants atteints d'ostéites ou susceptibles d'en être atteints quand ils souffrent pendant leur croissance ou ont subi un traumatisme qui a laissé après lui de la douleur sur les extrémités osseuses.

Mais il est essentiel de laisser au traitement chirurgical la première place, surtout dans les cas d'ostéo-arthrite, car il arrive trop souvent que les enfants, dans de telles situations, sont loin de bénéficier d'un traitement suivi dans une station balnéaire où une immobilisation nécessaire peut être négligée.

Les soins généraux n'ont aucune valeur sans le repos ou l'immobilité absolue de l'articulation, dès qu'elle est menacée.

Le repos est une règle indispensable. On lui associe la révulsion locale, et, dans les cas de douleur vive localist're et de fièvre, la trépanation ne devrait pas être oubliée.

La suppuration quand elle survient indique encore d'urgence l'intervention chirurgicale : c'est de nouveau la trépanation, l'incision des abcès et leur curettage. Ainsi se trouve bien établie l'utilité des opérations économiques, d'épargne, qui ne craignent pas de pénétrer jusqu'aux os qui sont alors, débarrassés de leurs fongosités, de leurs séquestres.

La réparation est dans de nombreux cas fortement excitée et soutenue par l'igniponclure profonde, dont l'action est décisive sur les osléo-artbrites chroniques lentes à se réparer. Pénétrant dans les os, dans l'articulation, elle provoque la sclérose des tissus infectés par la tuberculose ; mais elle ne saurait être applicable à tous les cas ; elle devient en effet impossible ou très difficile dans les régions complexes où des vaisseaux importants, des nerfs, des tendons avec leurs gaines veulent être respectés (coude, poignet).

Quand les opérations d'épargne, qui réussissent le plus souvent, ont avoué leur impuissance; il faut songer à la résection ; mais cette opération mérite une sérieuse discussion, puisque dans les cas graves il sera souvent nécessaire, pour faire une résection complète, de dépasser les cartilages d'ossification et de compromettre ainsi la croissance du membre.