MALADIES DES ORGANES GÉNITO-UR IN AIRES

« le développement anormal du bouchon cloacal » (Kirmisson). « Les replis de Ratke, que Réitérer appelle replis uro-génitaux, dans leur partie tout à fait inférieure en rapport avec l'ouverture externe du cloaque, séparent la moitié antérieure du bouchon cloacal de sa moitié postérieure et forment ainsi le périnée. Le rebord supérieur de ces replis, qui se continue sur les cotés de la portion uro-génitale du bouchon cloacal, forme les bourrelets génitaux (scrotum, grandes lèvres) et, dans sa portion tout à fait supérieure, la moitié correspondante du tubercule génital, qui d'habitude se réunit à son congénère au-dessus de l'ouverture uro-génitale, pour constituer le tubercule impair et médian qui donne naissance au pénis et au clitoris. S'il y a développement exubérant du bouchon cloacal, les deux moitiés du tubercule génital ne pourront pas se réunir sur la ligne médiane et resteront toujours séparées en dessus : Tépispadias sera créé par là même. » (Vialletox- KinMissoN).

Cette théorie se rapproche sensiblement de celles de Hichet, Trélat, que nous avons citées.

3^ Anatomie pathologique et symptômes. — L'épispa- (lias existe à titre de grande exception dans le sexe féminin (GuYON, Kirmisson), où il se présente avec les caractères suivants :

a. Épispadias féminin. — Les grandes lèvres ne sont pas réunies à leur partie supérieure et peuvent également être écartées à leur partie inférieure (observation de Kirmisson) ; elles constituent de chaque côté un bourrelet dans lequel on pourra constater une pointe de hernie, et dont la face interne souillée par l'urine offre des indurations et des ulcérations dont l'aspect peut rappeler des plaques muqueuses (Kirmisso.n). Les petites lèvres sont espacées également en haut et le clitoris jusqu'à son extrémité est divisé. Le vestibule du vagin est effacé. Au-dessus du clitoris divisé, on voit l'urètre, dont la partie supérieure manque, constituer un orifice à parois étalées à travers lequel la muqueuse vésicale rouge, violacée, fait saillie et devient procidente au moindre effort. L'urine

VICES DE CONFOttMATIOX DE l'URÈTUE 403

s'échappe facilement par cet orifice qni conduit au-dessous du pubis dans un canal assez large pouvant admettre l'extrémité du petit doigt, et qui n'est autre que la partie profonde de l'urètre.

Le vestibule du vagin est étalé, pour ainsi dire absent, et toutes les parties voisines sont atteintes de relâchement, comme en témoignent la hernie inguinale, la procidence de la muqueuse vésicale et le prolapsus de la muqueuse rectale qui se produisent toutes les fois que le sujet fait un efTorl. On a également signalé le prolapsus utérin.

Une femme atteinte d'épispadias a pu concevoir et accoucher à terme (observation du service de Guyon) (Nlnkz).

La vessie garde partiellement les urines, mais le besoin d'uriner est incessant, le ténesme est habituel et la miction fréquente.

b. KpUpadias masculin, — L'épispadias, dans le sexe masculin, offre plusieurs degrés. Il est balanique, pénien ou spongobalanique, péno pubien, La dernière variété est de beaucoup la plus fréquente.

Au-dessus d'un scrotum souvent de petit volume, pourvu ou non de ses testicules et pouvant contenir une hernie inguinale, se présente une verge atrophiée, verticale, pourvue tn bas d'un capuchon préputial exubérant, appliquée sur une dépression munie de cliaciue coté de replis cutanés dessinant au-dessus du gland, en avant du pubis, une ogive. En abaissant la verge, on voit que sur toute sa partie supérieure elle est depuis la face dorsale du gland creusée d'une rigole profonde, d'aspect muqueux, qui représente la paroi inférieure de l'urètre. Cette rigole est limitée en arrière et de chaque côté par les replis cutanés signalés plus haut et aboutit profondément au-dessous du pubis à un orifice en entonnoir qui appartient a l'urètre.

Dans les variétés balanique et pénienne, il ne s'agit plus (jue d'une fente dorsale intéressant le gland ou bien le gland et une partie de l'urètre antérieur analogue à ce qu'on a vu dans Thypospadias. La verge a sa longueur normale ou se trouve plus petite et relevée du côté de la paroi abdominale.

PRÉCIS DE CHIRURGIR l.NFANT. 58

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A^ Traitement. — Les indications opératoires sont les mêmes que pour Thypospadias. La restauration du canal glandaire, la réfection du canal pénien et la réunion de ces deux parties reconstituées constituent trois temps, qu'on aura avantage à ne pas exécuter trop rapidement. Le relèvement de la verge exige qu'on lui rende sa direction normale, avant toute autre opération, par l'incision transversale de la paroi inférieure de l'urètre et même du tissu caverneux. L'incision curviligne du repli cutané, qui circonscrit l'orilice suspénien, l'abaissement de la lèvre inférieure de cette incision suivie d'une suture transversale au-dessus peut, dans ce temps préalable, rendre de réels services. Dans deux cas nous l'avons constaté.

C'est par une incision curviligne, en fer à cbeval analogue à la précédente que Auffret et Kirmisson ont traité l'épispadias féminin pour rétablir l'harmonie des parties séparées et rapproc her autant que possible les deux moitiés du clitoris. (Mercier. De VépUpadUfs chez la femme. Revue (Torthopédie, 1805, t. M.)