RÉTRÉCISSEMENTS CONGÉNITAUX

D'une grande rareté cette lésion congénitale n'est pas en général très grave.

10 Pathogénie. — D'un abouchement et d'un arrêt de développement irréguliers des trois parties constituantes de l'urèlre peut résulter un rétrécissement congénital.

Le rétrécissement du méat et de la portion balanique est le plus fré(juent.

Ces rétrécissements congénitaux sont ordinairement peu serrés et ne donnent lieu à aucun trouble de la miction.

2^ Pronostic. — On croit généralement que ces rétrécissements, dont la présence n'est révélée par aucun phénomène important, peuvent, chez les sujets qui en sont porteurs.

VICES DE CONFORMATION DE l'uRKTRE 495

constituer une prédisposition aux rétrécissements pathologiques.

30 Traitement. — Si le trouble de la miction survient, la dilatation ou Turétrotomie s'imposent.

§ 4. — Imperforations de l'urètre

Aussi rares que les rétrécissements congénitaux les imperforations peuvent avoir une extrême gravité.

1© Anatomie pathologique. — L'urètre peut O-tre congénitalement imperforé. Dans le cas le plus fréquent, une simple membrane ferme le méat; plus rarement il existe profondément un diaphragme analogue ; plus rarement encore une partie du canal est remplacée par un cordon fibreux, dur, marquant un arrêt de développement dans une étendue variable.

2^ Pathogénie. — L'arrêt de développement, le défaut d'abouchement des segments de l'urètre expliquent encore ces malformations. Ces segments sont restés isolés ou bien révolution de la gouttière du bourgeon génital ne s'est pas accomplie.

8<> Symptômes et complicationg. — L'arrêt complet du cours de Turine est incompatible avec la vie, ou bien la vessie est distendue à Texcès et la temporisation après la naissance entraîne la mort à bref délai.

Il peut en résulter des distensions énormes du globe vésical, comme dan^ le cas de Lekour où la rétention d'urine devint une cause sérieuse de dystocie, et quelquefois des perforations, des fistules qu'on voit du côté de i'ombilic, du rectum, du périnée.

4^ Traitement. — Dans les cas légers de simple diaphragme urétral, l'incision ou la distension avec un instrument

496 MALADIES DES ORGANES GEXITO - URIN A IRES

mousse, la scarification, rétablissent facilement le cours des urines.

Dans les cas plus graves il devient nécessaire de recourir à lies opérations plus graves, telles que la recherche de la partie oblitérée par l'incision externe (urélrotomie) ou, en attendant, à la ponction vésicale.

§ 5. — ÉtROITESSE du MÉAT

Lélroilesse du méat, forme la plus légère du rétrécissement congénital, est fréquente à des degrés variables et passe souvent inaperçue.

Plus accentuée elle devient la cause d'accidents de dysurie, de téncsme vésical.

1a* débridement du méat, en bas, est Finlervention indiquée. On la pratique avec un bistouri boutonné.

Pour prévenir les récidives de cette petite atrésie, Pousson préconise la suture de la muqueuse urétrale à la muqueuse du gland.

Le débridement simple suffit dans le jeune âge.

§ 6. — Absence de l'urètre

Celle anomalie exceptionnelle est accompagnée de Tabsence de la verge ou de son état tout à fait rudimenlaire et se trouve associée à d autres malformations graves.

Ou bien elle sera incompatible avec la vie ou bien, comme dans le cas de rélréci^senïent étendu ou d'oblitérations partielles, il se sera établi des fistules de dérivation.

S 7. — Dilatations congénitales de l'urètre

Depuis les deux faits relevés par Guyon, une dizaine de cas analogues ont été cités.

Il s'agit d'une poclie dilatable placée à la partie inférieure de l'iirrlre pénien recevant à chaque miction une certaine quanti t('* d'urine qui la distend. La miction achevée, cette cavité

revient sponlanément sur elle-même ou est effacée par pression de la main.

On ne peut Tattribuer qu'à un défaut de bourgeonnement embryonnaire, qui a laissé sur la paroi urétrale un point faible.

Le résection de la poche, suivie de la suture isolée de la muqueuse et de la peau, paraît avoir réussi.

ARTICLE VI

L'atrésie de Torifice préputial constitue le phimosis qui est congénital ou acquis. C'est du premier seul dont nous avons à nous occuper ici. Le phimosis acquis n'est point une affection de Tenfance et son histoire appartient à celle des cicatrices vicieuses ou des intlammations.

1** Étiologie. — Le phimosis est une disposition du prépuce presque normale chez le. nouveau-né, mais il disparaît le plus souvent et le phimosis proprement dit est Talrésie permanente qui ne permet pas de découvrir le gland.

2^ Symptômes. — Dans le phimosis la longueur du prépuce et l'étroitesse de son orifice varient.

Dans un cas le gland sera à l'excès recouvert d'un capuchon exubérant, mais Torilice peu serré sera sous «n léger effort dilatable ; dans tel autre u^e partie du gland sera à découvert, mais tel qu'il est l'orifice préputial sera des plus résistants, des plus rebelles à la dilatation. Certains enfants naissent avec un prépuce imperforé et l'on voit l'urine s'accumuler entre le gland et son enveloppe cutanée; d'autres présenteront en même temps que leur phimosis une brièveté du frein et une coudure de l'extrémité de la verge.

Le phimosis, outre sa forme, a d'autres caractères par les troubles précédents. Du côté du gland, c'est la balanite, la balano-posthite avec suppuration quelquefois abondante par

498 MALADIES DES ORGANES G ÉXITO-URIX AIRES

amas de matières sébacées, la stagnation de l'urine et la formation de petits calculs urinaires.

Du coté de l'urètre il pourra se présenter, dans les cas de phimosis accentué, de la dilatation du canal produite par Técoulement difficile de l'urine qui ne peut être expulsée qu'en petite quantité à la fois ou goutte à goutte.

La vessie s'Iiypcrtrophie davantage qu'elle ne se dilate chez l'enfant et l'épaississement de ses parois peut aller jusqu'à la formation de colonnes. Chez un enfant de huit ans, cette disposition de la surface interne de la vessie amena une erreur de diagnostic et la taille perinéale fut pratiquée pour un calcul qui n'existait pas.

Les troubles vésicaux sont en effet fréquents dans le phimosis : téncsme, envies fréquentes d'uriner, urines quelquefois légèrement colorées par une petite quantité de sang s'il s'est développé de la cystite du col ; incontinence nocturne et diurne. Tels sont les troubles ajoutés aux souffrances locales du phimosis, qui en imposent souvent pour la lithiase vésicaîe et nécessitent une exploration qui reste négative.

Bien plus : on a décrit (Fleury) chez les sujets atteints de phimosis un état nerveux spécial, caractérisé par de l'hypochondrie, des troubles névralgiques, de la névropathie générale, et soutenu que bien des convulsions peuvent être expliquées ainsi.

Maurice De.nlcé (de Bordeaux), reprenant les idées de Fleiky, a insisté sur les troubles de la marche attribuables à une action réflexe sur la moelle ou à des névrites ascen- (lanlrs parties de l'organe malade, et il s'est appuyé, dans un excellent mémoire (Soc. de méd. et^ de c/iit*urgie de Bordeaux, ^89i) sur dix observations dans lesquelles il est bien établi que ces troubles ont disparu immédiatement après la circoncision. Nous penserions volontiers que chez l'enfant l'état de souffrance habituelle qui trouble le sommeil et détermine trop souvent des habitudes de masturbation peut disposer au rachitisme léger et amener ainsi des accidents du côté des membres inférieurs, témoins les empreintes du pied recueillies par Demck et ([ui ressemblent beaucoup à celles du début du rachitisme.

Il ne serait pas rare enfin de voir les sujets atteints d'un

phimosis étroit présenter des hernies produites par TefTort constant nécessité par la miction. A juste titre on signale encore la fréquence relative des calculs urinaires.

3<* Traitement. — Holmes, envisageant les troubles généraux et locaux provoqués par le phimosis, de môme que la fâcheuse influence morale qu'il exerce en provoquant Tonanisme, insiste sur l'utilité de la circoncision à tous les degrés de celte affection.

Qu'il soit léger ou très accusé, le phimosis est en effet passible de bon nombre des complications indiquées et du para- (►hiniosis. La dilatation ou la suppression de Tatrésie préputiale s'imposent donc souvent.

La dilatation réservée aux cas légers se fait avec une simple pince à forcipressure ou les pinces dilatatrices de Nélaton ou (le Saint-Germain. I>a récidive est fréquente et la dilatation répétée est (juelquefois nécessaire. Mais l'opération sanglante présentant elle-même de fréquentes complications dont la récidive n'est pas la plus rare, nous avons avec de constants succès employé la dilatation depuis un certain temps. Avec des instillations de cocaïne dans le prépuce, cette petite opération n'est pas douloureuse, elle peut être répétée sans difficulté quand une première séance plus énergique a vaincu une fois pour toutes la résistance des tissus et permis de détruire les adhérences. •

On peut préférer à la dilatation, quand elle est indiquée, l'incision simple de bas en haut du prépuce, qu'on fera d'un coup de bistouri sur la sonde cannelée ; le résultat esthétique laisse à désirer.

La circoncision reste, pour la plupart des chirurgiens, Topé- Kition de choix. Les procédés sont nombreux et il semble inutile de les énumérer. Les règles générales suivantes réunissent pour nous les meilleures conditions. Tracer sur la peau avec un crayon dermographi([ue les limites de l'incision circulaire et les calculer de façon que le gland restera en partie recouvert après la cicatrisation. Saisir au moyen de deux pinces à forcipressure à mors allongés en haut et en bas la peau et la muqueuse jusqu'au niveau de la ligne tracée sur la peau.

500 MALADIES DES ORGANES GÉXITO-URIX AIRES

Exercer une traction sur ces pinces pour bien dégager les téguments du gland et refouler davantage encore ce dernier en plaçant entre les pinces et lui les branches d'une troisième pince ou d'une paire de ciseaux. Enfin d'un coup de rasoir ou de bistouri bien tranchant couper le prépuce en suivant la surface des pinces qu'on a placées parallèlement àlalifi;nede section.

Si, malgré ces précautions, la muqueuse est un peu exubérante, inciser en haut sans chercher à la réséquer et la déchirer rapidement jusqu'en arrière. Quelques points de suture au crin. Pansement avec de la gaze iodoformée.

Deux choses doivent être prévues dans cette petite opération : l'hémorragie légère surtout près du frein, et les adhérences. Ces dernières sont détruites avec soin. L'hémorragie s'arrête le plus souvent d'elle-même, mais, si elle persistait, un point de suture plus profond placé sur le lieu même de l'écoulement sanguin sullirait pour arrêter le sang.

. La guérison n'est pas sans présenter quelques mécomptes. Il est fréciuent de voir la petite cicatrice circulaire s'épaissir et prendre l'aspect d'une cicatrice vicieuse qui se rétrécit peu à peu et reproduit l'atrésie.

Le prépuce tout cMitior peut devenir œdémaleux, dur, et offrir les caractères de la chéloïde (D«>nadieu). Souvent la cicatrisation se fait avec peine. Il n'y a rien dans ces complications (jui tienne au procédé ou à l'opérateur.

ARTICLE VII ADHÉRENCES BALANO-PHÉPLTIALES

Fort peu importantes en elles-mêmes, ces adhérences méritent cependant toute l'attention des praticiens. •

10 Anatomie pathologique et symptômes. — La symphyse partielle ou totale du prépuce et du gland est très fréquente.

Elle est ordinaire comme complication du phimosis ; on la voit aussi avec un prépuce long, mais sans atrésie, qui peut être facilement ramené en arrière.

URKTUITES, ULEXNORHHVGIE , VULVITE, ETC. 501

Assez régulières dans leur disposition, les adhérences sont exceptionnellement étendues jusqu'au voisinage du méat; elles diminuent seulement plus ou moins la profondeur du sillon balano-prépulial.

Leur peu d'épaisseur rend facile leur déchirure et permet de voir par transparence la matière sébacée accumulée profondément, qui forme des masses quelquefois volumineuses, plus rarement de petits calculs de consistance moyenne.

Cette fâcheuse disposition du prépuce occasionne chez les petits enfants un prurit pénible qui, à notre avis, n'est pas sans influence sur des troubles vésicaux assez sérieux et provoque souvent la mauvaise habitude de porter la main sur la verge pour tirailler le prépuce. Aussi faut-il examiner les petits sujets atteints de phimosis ou de long prépuce et détruire les adhérences balano-préputiales quand on les a reconnues. Les deux tiers des enfants en sont atteints.

2<* Traitement. -- Il est d'une extrême simplicité et doit être fait par surprise. Il suffit de maintenir solidement la verge d'une main, tandis que de l'autre on porte vivement le prépuce en arrière. Le gland fait saillie et le prépuce se sépare facilement de sa surface. On éprouvera plus ou moins de difficultés, mais jamais assez pour faire durer la petite opération plus de quelques secondes et être obligé se servir de la curette pour enlever les amas sébacés. On lavera aussitôt après la surface légèrement cruentée avec de l'eau boriquée. Le lendemain et les jours suivants le lavage est indispensable surtout parce qu'il empêche les adhérences de se reproduire.

ARTICLE VIII URÉTRITES, BLENNORUHAGIE, VLLVITE

ET VAGINITE

Ces accidents, que nous réunissons sous le même titre, ne demandent pas de description spéciale dans cet ouvrage et appartiennent plutôt à la pathologie médicale.

502 MALADIES DES ORGANES GEXITO-URIX A IRES

l^' Étiologie. — L'infection gonococcique est assez rare chez Tenfant, surtout chez le garçon. Mais il est bon de signaler que la transmission par le contact d'un sujet infecté n*est pas toujours nécessaire chez la petite fille pour expliquer les accidents observés. Hivièrk (de Bordeaux) a rappelé dans un mémoire très complet sur Tophtalmie purulente des nouveau-nés que la vulvo-vaginite spontanée des petites filles était quelquefois l'origine d'ophtalmies graves. Une enfant de quatre ans, immobilisée dans une gouttière de Bonnet, en a, dans notre service de la clinique en 1894, présenté un exemple saisissant.

Chez l'enfant l'urètre est fréquemment envahi par les microbes vulgaires de la suppuration qui y restent silencieux ou reçoivent l'impulsion soit de violences extérieures soit de causes internes d'ordre général. Leur virulence est accrue et l'urétrite se développe.

Rapide dans son évolution, cette urétrite, après avoir présenté les caractères extérieurs de l'urétrite gonococcique, se termine non moins vite par la résolution sans laisser de traces.

2<* Diagnostic. — L'urétrite est facile à reconnaître, mais le diagnostic de sa nature est quelquefois plus difficile.

Il faut rechercher chez les plus petits quel est le mode d'alin»entation, à quels s^ins hygiéniques ils sont soumis, entre quelles mains ils sont placés. Chez les enfants plus Agés, la masturbation, l'infection vénérienne doivent être soupçonnées.

Dans le doute, et même toujours, il convient de se préoccuper du diagnostic bactériologique qui met sur la voie d'une thérapeutique efficace pour prévenir les infections secondaires, l'ophtalmie si grave dans certains cas. Il suffit, dans les cas analogues de recueillir quelques gouttes de pus qu'on étale sur une lamelle et qu'on examine, après coloration, sous le champ du microscope pour avoir la nature exacte de l'agent causal fgonoco(|ue, microbes pyogènes habituels, etc.).

3'^ Traitement. — Le traitement est tracé par le diagnostic.

PARAPHIMOSTS 503

Supprimer la cause et agir du côté de l'état géuéral ou de l'état local par les modificateurs habituels.

ARTICLE IX PARAPHÏMOSIS

ï.c parapliimosis est une complication dans laquelle le prépuce porté en arrière du gland étreint la verge et ne peut être ramené dans sa situation iiabiluelle.

1" Symptômes. — On le voit le plus souvent chez les enfants à la suite de la masturbation.

bourrelet saillant, œdémateux, à plis multiples et séparés transversalement par des sillons profonds, turgescence du gland. Tels sont les caractères de celte lésion.

l/ulcération des tissus œdémateux, le sphacèle par îlots des plis cutanés, la suppuration qui suit quelquefois le sphacMe se produisent, mais le gland reste ordinairement intact. Telles sont les suites d'une lésion, qui rarement compromet l'intégrité de la verge et n'arrive aux complications graves ([ue chez les sujets ûgés et porteurs d'une tare organitjue (diabète, albuminurie) et se termine d'elle-même après d'assez vives souffrances et des ulcérations, par la guérison.

2*^ Traitement. — Dans les cas où une tuméfaction ccmsidérable s'est produite, avec inflammation vive et menace de sphacèle, il peut être utile de pratiquer sur la conslrirtion, en arrière du gland, de petits débridements; mais en principtî ces incisions sont mauvaises ou inutiles.

Les manœuvres de réduction suffisent toujours, surtout au début. De la main gauche on saisit la verge en l'attirant en avant et en la fixant solidement entre l'index et le médius. De la main droite, avec l'index et le médius entrecroisés avec ceux du coté opposé, on achève de fixer l'organe malade, et les deux pouces exerçant alors une compression méthodique sur le gland le font diminuer de volume, le refoulent en arrière jusqu'à ce