MALADIES DES ORGANES GENITO-URINAIRES

6<* Traitement. — La tolérance des jeunes sujets pour Tectopie, les rares complications à cet &ge, la possibilité d*une migration tardive font au chirurgien un devoir de ne pas intervenir dans les premières années.

Sa conduite serait autre s'il existait une hernie de contention difficile par son volume et par la situation du testicule qu'on ne pourrait isoler dans l'application du bandage et qui se trouverait ainsi compromis parla pression. Les bandages en fourche qui isolent le testicule et maintiennent à la fois la hernie ne sont pas à dédaigner. Certains chirurgiens, cependant, les proscrivent et A. Broga considère la hernie comme une indication formelle de l'intervention qu'il conseille de faire à partir de deux à trois ans.

On a proposé pour l'eclopie inguinale simple, sans hernie, de pratiquer le massage forcé pour dégager le testicule. 11 est difficile et dangereux et la plupart du temps échoue, le testicule venant buter contre les tractus fibreux qui ferment presque constamment Torifice cutané du canal inguinal.

La cure radicale (orchidorraphie-orchidopexie) n'est en somme que l'opération de la hernie. On va par une incision prolongée sur la paroi antérieure du canal inguinal à la recherche du testicule qu'on dégage avec le cordon de ses adhérences, qu'on sépare de leurs enveloppes fibreuses jusqu'à ce que la glande se laisse abaisser facilement dans le scrotum. Chemin faisant, on recherche avec soin s'il existe un prolongement séreux confondu avec la vaginale et, s'il est retrouvé, on agit comme il est prescrit de le faire pour la cure radicale de la hernie inguinale. La suture du testicule aux parois scrotaie est peu utile : l'essentiel est d'abaisser assez la glande et de faire au-dessus d'elle le capitonnage des parties molles.

La conduite à tenir ne saurait différer pour les ectopies abdominale, crurale, périnéale. Dans les cas où il existe une brièveté très marquée du cordon s'opposant à une descente suffisante du testicule, quelques auteurs ont eu recours au déroulement de l'épididyme . C'est là, évidemment un modus agendi d'exception.

Les complications infiammatoires sont autant d'indications pour de larges débridements et la mise à jour de l'onçane

enflammé, quand la douleur est vive et surtout quand le péritoine est menacé.

§ 2. — Tuberculose du testicule

La tuberculose testiculaire du jeune âge présente le double intérêt de sa rareté et de son évolution spéciale.

1^ Étiologie. ^ Chez Tenfant, si on la compare à celle des adolescents et des adultes, elle ne représente guère que 1 p. 100 des cas observés. Sur 5,560 entants examinés, Jullien n'aurait rencontré que 17 ochi-épididymites tuberculeuses. Celte affection est donc rare et ce sont surtout les tout jeunes enfants âgés de un à deux ou trois ans qui seraient atteints, comme nous le démontrent absolument nos observations personnelles. Dans la seconde enfance on observerait surtout des orchi-épididymites à marche plus rapide reconnaissant pour origine un traumatisme ou des excès de masturbation.

2*^ Anatomie pathologique et symptômes. — La glande est, dès le début, plus fréquemment intéressée queTépididyme, mais celui-ci ne tarde pas à être envahi et le canal déférent est bientôt inQltré. On ne voit guère l'envahissement de la vésicule séminale ou de la prostate : une observation récente nous a cependant montré chez un enfant de quinze mois, dont le testicule gauche ainsi que tout le canal déférent étaient largement inQltrés, un gros abcès de la vésicule séminale et de la prostate communiquant avec l'urètre dans lequel il se vidait par la simple pression du doigt introduit dans le rectum.

Un seul testicule est atteint le plus souvent, mais, comme nous l'avons encore observé récemment chez deux enfants de onze mois, les deux glandes peuvent être envahies simultanément. Le testicule gauche paraît plus prédisposé.

Les lésions anatomiques ne paraissent pas présenter de caractères spéciaux: mêmes agrégats caséeux, mêmes décollements de la peau, mêmes trajets fistuleux que chez les sujets plus âgés.

En raison du début fréquent de la lésion sur la glande elle-

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même, le testicule peut acquérir tout d'abord uu volume assez considérable avant la formation des abcès et leur ouverture. A part ce début, les caractères locaux n'offrent rien qui ne soit connu : Tépididyme irrégulier, bosselé, coiffe le testicule dont il est cependant facile de retrouver les limites quand, par le palper, on cherche à le reconstituer.

La forme aiguë n'a rien qui la distingue, si ce n'est sa première période, qui a toutes les apparences d'une orchiteaigué, fébrile et douloureuse, dont la durée ne saurait dépasser quehjucs jours et ijui ne fait que préparer l'étal chronique.

3*^ Diagnostic. — On ne saurait confondre cette affection qu'avec les orchites infectieuses ou les tumeurs malignes. Mais ces dernières offrent tout d'abord un volume excessif où tout est confondu, sans que la reconstitution du testicule soit possible. Les orchites infectieuses ou sont aiguës ou bien donnent les caractères du testicule syphilitique et, dans tous les cas, il est facile par les renseignements recueillis et les symptômes observés d'éviter l'erreur.

4^^ Pronostic. — La guérison est la règle, mais il ne faut pas oublier que les enfants atteints de tuberculose testiculaire ont (juclquefois des lésions vésicales de même nature et qu'ils ne sont pas à l'abri de la généralisation.

5** Traitement. — Iâi castration sera exceptionnelle : le traitement général de la tuberculose mérite la première place ; après lui viennent : l'ignipuncture et le curettage des point*; les plus rebelles à la cicatrisation. Aucune intervention n'est indiquée tant que le petit sujet, bien nourri, montre une tendance suflisante à la réparation, et il semble (jue, chez les plus Jeunes, les soins à donner à la nourrice méritent une attention toute particulière.

§ 3. — Syphilis du testicule

La syphilis du testicule fait partie des lésions que, dans nos généralités, nous avons décrites sous le titre : Hërédosyphilis

On la découvre sous deux états différents chez les enfants du premier âge, quand elle a déjà produit Tatrophie de l'organe ou bien quand la glande est encore assez volumineuse et dure. Mais en raison de ses caractères indécis ou peu accentués, elle peut passer inaperçue. Owen la considère ainsi comme rare, tandis que Hutinel la croit assez commune; Holmes semble avoir la même opinion que ce dernier auteur, quand il dit qu'il lui est « arrivé de temps en temps de découvrir, dans le testicule, des noyaux d'induration sans doute de même nature que ceux qu'on rencontre dans le testicule syphilitique des adultes ».

l'^ S3nnpt6me8. — Gomme chez ce dernier en effet, la glande malade, tandis que son épididyme est respecté, offre avec un volume moyen une induration manifeste, donnant au testicule « la consistance du globe oculaire » (Hutinel). Cette induration assez uniforme représente cependant une réunion de parties plus résistantes, comme fibreuses. La tunique vaginale ne contient que rarement de l'épanchement séreux. Mais il existe fréquemment de la pachy-vaginalite chronique, qui n'est pas sans exercer une action compressive sur le testicule et l'épididyme lui-même. I/atrophie est la conséquence fréquente de cette localisation scléro-gommeuse qui ne se ramollit et ne suppure que rarement: On rencontre les deux formes fibro-scléreuse et scléro-gommeuse qui du reste peuvent être associées. (Coyne , Analomie pathologique,)

D'autres caractères d'ordre général se présentent encore qui viennent confirmer le diagnostic. Ce sont toutes les lésions ulcéreuses présentées à la naissance par les enfants syphililiques et pour lesquels nous renvoyons à l'article : Hérédosyphilis.

2*^ Traitement. — D'après les auteurs que nous avons cités, le traitement général est loin de rester sans effet sur la syphilis testiculaire. Elle guérit avec le traitement général spécifique donné à la nourrice, avec les frictions mercurielles.

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avec les préparations mixtes administrées aux sujets plus âgés.

§ 4. — Tumeur maligne du testicule

Sous le titre de Cancer du testicule on peut désigner les tumeurs du testicule, dans lesquelles le sarcome, le chondrome, Tépilhéliome, isolément ou associés, déterminent un processus néoplasique rapide, qui aboutit à Tenvahissemeût de toute la glande et de ses annexes et bientôt à la généralisation .

1^ Signes et diagnostic. — La tumeur maligne du testicule se présente en général sous la forme d*une masse ovalaire, arrondie, sans altération de la peau, rappelant assez bien riiydrocèle. Au début, la glande seule paraît envahie, car dans la région de Tépididyme on ne découvre aucune induration isolée, aucune bosselure, et le cordon est sain. Mais cette indemnité du canal excréteur n'est pas de longue durée et très rapidement le cordon est envahi (injecté de iuif), conune dans la tuberculose. Cet envahissement ne fait que précéder immédiatement les altérations de la peau et la généralisation qui s'affirme du côté des ganglions et des viscères.

La tumeur est uniformément dure au début, régulière, un peu élastique, mais elle ne tarde pas à présenter des points de ramollissement et par conséquent des inégalités, i^ peau amincie par distention cède enfin et laisse passer le tissu végétant du lU'oplasrae, comme on le voit dans tous les sarcomes.

A ces caractères on reconnaît une tumeur solide, bien que la régularité parfaite du néoplasme jointe à son élasticité laisse quelquefois des doutes sur son caractère solide ou liquide. La ponction exploratrice avec une fine aiguille de Pravaz, qui n'obtient qu'une petite quantité de sang, éclaircit vite ce point de diagnostic.

Une tumeur solide existe : quelle en est la nature? Les différentes tumeurs solides dont le testicule peut être affecté ne se conduisent pas de la même manière vis-à-vis de la glande et de l'épididyme. Il faut donc reconstituer l'organe, c'est-à-

dire délimiter exactement ses deux parties. Ici, toute séparation entre la glande et l'épididyme ne peut être retrouvée, la tumeur forme en général un bloc. Il ne s'agit donc ni d'une tuberculose locale où Tépididyme est facile à retrouver, ni d'un syphilome où il peut encore être isolé, ni d'une de ces tumeurs rares de nature dermoïde, congénitale où la glande présente une intégrité parfaite de l'épididyme, des bosselures quelquefois accompagnées de kystes, et une évolution si lente que la tumeur dermoïde n'est Vraiment constituée, dans la plupart des cas. qu'à l'ûge adulte. L'examen de l'état général ne fait du reste découvrir aucun des antécédents de la syphilis ou de la tuberculose et dans aucune région voisine ou éloignée ces lésions n'ont laissé de traces de leur passage.

En dernier lieu il faut, selon l'expression de Trélat, « tûter le pouls au ieslicule », en explorant avec soin le cordon spermatique. Rarement on le trouyera sain. Il est gros, dur, non pas comme dans la tuberculose où il x>réseiite l'aspect d'un gros vaisseau injecté pour une préparation analomiqiie, mais induré par places jusque dans la fosse iliaque où déjà on rencontrera souvent des ganglions volumineux.

A la période d'envahissement et de généralisation évidente le diagnostic ne saurait plus offrir la moindre difficulté. L'état général comme l'état local ne permettent plus de discussion.

Dans la tumeur maligne du testicule chez l'enfant, la douleur spontanée et provoquée est ordinaire, mais son intensité est variable, elle n'en constitue pas moins un caractère, qui dès le début sert à la distinguer des autres formes de tumeurs dont nous avons parlé.

2** Etiologie. — Le cancer du testicule est assez rare dans le jeune âge, l'hérédité paraît exercer sur lui une influence sérieuse ; mais d'une manière générale, son étiologie est peu connue.

3** Traitement. — Un seul traitement : l'ablation, est indiqué dans cette affection. La castration doit être pratiquée le plus rapidement possible et porter non seulement sur le tes-

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ticule, mais aussi haut que possible sur le cordon envalii. Quelle que soit l'étendue de riutervention, aussi haut qu'ail porté la section du cordon, la récidive est la n'^gle. L'opération n'en est pas moins utile, car on peut obtenir une survie assez sérieuse et dans tous les cas procurer aux petits malades une accalmie des douleurs en supprimant une tumeur extérieure dont les progrès rapides doivent entrer en lignede compte pour légitimer l'action chirurgicale. L'on donne enfin au patient la seule chance de guérison qu'un hasard heureux peut lui réserver encore.