ARTICLE I OSTÉOMYÉLITE DES OS DU PIED

ET Di: LA MAIN

L'ostéomyélite des petits os du pied et de la main offre un intérêt d'autant plus direct qu'une confusion peut être faite avec le phlegmon des parties molles et que de cette erreur peut résulter un traitement tout à fait insuffisant.

sillons congénilaux et do toutes les anomalies des doigts : difl'érenles malformations isolées chez un sujet dont le développement est par ailleurs irréprochable ou quelquefois associées à d'autres altérations.

Fig. 121. Fig. 122.

Phocoméliens, frère et soeur.

§ 1. — Hemimélie

Il s'agit d'un ou de plusieurs membres dont le segment basilaire est régulièrement ou à peu près régulièrement dévc-

curette tranchcinte ou la tréplune anglaise sont les instiniments (le choix.

Mais, au pieil comme à la main, rinflammalion aiguë, rapide, infectieuse, d'une ou plusieurs phalanges, d'un métatarsien,

aura pour conséquence le plus souvent la nécrose totale de Tos enflammé et son élimination; or Texistenco d'une fistule intarissable après les phénomènes aigus, d'un séquestre dur et mobile au fond de la fistule ; la persistance des mouvements d'extension et de flexion malgré les désordres locaux établissent encore le diagnostic et la nécessité d'une intervention secondaire.

En supprimant simplement l'os mortifié, le métatarsien, le métacarpien ou la phalange, on expose l'orteil à revenir sur lui-môme, à s'afl'aisser et à ne plus constituer qu'un appendice gênant. Nous proposons donc, dans ces cas chroniques, d'extraire les os par une incision latérale qui n'intéresse pas les [tendons et, après les avoir enlevés de leur [substituer un fragment d'os déCfiIcifié de même volume et de même longueur.

Dans deux cas récents nous avons obtenu un résultat parfait par cette méthode. Nous estimons cependant qu'il ne faut pas se liAler pour pratiquer ces ablations étendues et qu'il convient toujours de n'agir que sur des os réellement mortifiés par leur séparation définitive du périoste.

FiK. l.i-'. Ostéomyélite du 2" orteil; élimination des phalanpres. Substitution d'os décalcilic.

L'ostéomyélite chronique du calcanéum offre généralement un foyer entouré de fongosités épaisses et contenant un séquestre en grelot peu friable. Il est inutile et il serait mauvais d'entreprendre pour elle, chez Tenfant, la résection souspériostée de l'os, fût-il recouvert de nombreux trajets fîstuleux. Il suffit de pénétrer par le plus volumineux d'entre ces trajets, d'agrandir la brèche osseuse, d'enlever à la curette tout le tissu fongueux après avoir fait par l'orifice l'extraction du ou des séquestres.

ARTICLE m SPINA VENTOSA

Le spina ventosa est une affection tuberculeuse spéciale au jeune ûge, se manifestant presque exclusivement sur les os longs du pied et de la main, et caractérisée par une intumescence à marche lente et sans douleur, ne portant que sur la diaphyse de ces os(Gœtz, th. de Paris, 1877).

1* Historique. — Étudié plus spécialement par Nélaton, Lannelongue, Parot, Gœtz, le spina ventosa a son type anatomique dans une description ancienne de Boyer (181i). « Le spina ventosa, dit cet auteur, est une affection des os cylindriques dans laquelle les parois du canal médullaire subissent uufi distension lente, successive, quelquefois énorme, en même temps qu'elles sont considérablement amincies et même percées en plusieurs points (ou que leur tissu éprouve une raréfaction singulière), maladie dont le siège parait résider dans le canal médullaire. » Cette description entrevoit l'origine médullaire de la lésion, origine affirmée en 1842 par Varranguien de Vil-

LEPIN.

2^ Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique •éiablit qu'il s'agit bien d'une lésion primitive de la moelle, d'une médulIUe tuberculeuse. Les lésions osseuses se présentent tout

irabord sous Taspecl d'une prolifération médullaire avec élari^issement du canal central de l'os. La diapliyse est augmentée de volume, mais creusée et comme soufflée par la moelle exuhérante. Les épipbyses restent intactes. A une période plus avancée, la coque osseuse diaphysaire, jusque-là assez épaisse, s'amincit en un ou plusieurs points par ostéite rarélianle, probablement au niveau de la pénétration de vaisseaux plus volumineux, et il tend à s'établir des perforations. Le périoste est épaissi et sa couclie profonde active la sécrétion osseuse. C'est ainsi que la distension du canal central se trouve en partie combattue.

A une période plus avancée, la moelle devient franchement fongueuse, purulente, la perforation s'établit et les parties molles sont compromises.

Les ulcérations se font toujours à la face dorsale, rarement sur les i)arties latérales, jamais, ou dans de très rares exceptions, à la face palmaire et leurs conséquences sont des adhérences des tendons extenseurs, des épaississements libreux qui entravent leurs mouvements, tandis que les Uéchisseurs restent intacts et produisent, par prédominance d'action, des déviations des doigts en flexion, à un degré avancé de la maladie.

Les articulations, pendant longtemps défendues par le cartilage épipliysaire très volumineux sur ces petits os, sont enho envahies ainsi que les os voisins, et les doigts malades prennent alors un développement considérable. A ces degrés extrêmes plusieurs doigts sont (juclquefois pris et le spina se généralise. La main est de beaucoup plus exposée au spina venlosa que le pied; les métacarpiens sont moins souvent atteints que les doigts, et dans ceux-ci la phalange est presque seule affectée; le troisième métacarpien et la phalange du doigt sont le siège le plus fréquent de la maladie (Gœt/., thèse, 1877). Li phalangine est rarement prise et la phalangette ne l'est jamais. Au pied, le i'^'" métatarsien paraît être le lieu d'élection du spina ventosa, qui peut aussi, mais plus rarement, atteindre le 2*^ et le 3*^ métatarsiens; les phalanges sont exceptionnellement compromises.

. On voit dans quelques cas plusieurs os, soit à la main, soit

AFFECTIONS COMML'XES ALX MEMBRES 545

au pied, envaliis par la médullite tuberculeuse ; il s*agit moins alors d'une affection primitivement établie que d'une complication véritable de la maladie tuberculeuse qui s'est généralisée.

3*» Symptômes. — Il y a trois périodes dans la symptomatologie et la marche du spina ventosa : .!• l'intumescence simple de l'os; 2^ la perforation compliquée d'envahissement du tissu sous-cutané et de la peau ; 3® la perforation des parties molles avec suppuration.

a. Première période. ~ A la première période correspond un gonflement cylindrique de l'os ; le doigt, s'il s'agit de la phalange, prend une forme de fuseau allongé, de radis. Il n'est pas douloureux contrairement à l'opinion autrefois acceptée; la peau n'a pas changé de couleur, elle est saine, les mouvements n'ont rien perdu de leur précision ni de leur force; les articulations sont tout à fait libres.

h. Deuxième période, — A la deuxième période, les signes de la maladie sont encore les mêmes, sauf le volume qui a augmenté beaucoup et les mouvements qui déjà ont perdu de leur précision et de leur force à cause des adhérences développées dans le tissu cellulaire sous-cutané et la peau. En un ou plusieurs points, ordinairement en un seul, la peau est adhérente, soulevée, bleuâtre, et la phalange sur cette partie limitée s'est déformée davantage. Déjà la résistance dure de l'os simplement distendu s'est affaiblie et un semblant de ramollissement ou de fluctuation apparaît.

-c. Troisième période. — La troisième période suit de près la précédente. La peau s'altère, de la sérosité s'écoule, du pus bientôt après, et par la perforation de la peau se montrent rapidement des bourgeons charnus qui avec l'ulcère ^cutané, offrent tous les caractères de la plaie tuberculeuse : bords déchiquetés, bleuâtres, décollés, rétractés, remplis de bourgeons sanieux, grisâtres, chair d'anguille, pus séreux, séropurulent, caséeux souvent. A celte troisième période, toutes les complications suivent ou s'accentuent : envahissement des articulations voisines, généralisation à d'autres doigts,

5i6 MALADIES DES MEMBRES

ulcérations de la peau dans le voisinage par inoculations secondaires, immobilité et flexion permanente des doigts par lésion des extenseurs.

Le pus qui s écoule par les orifices est souvent accompagné de parcelles osseuses, de séquestre plus ou moins volumineux, mous, friables. Le stylet introduit par les orifices arrive soit directement dans la cavité médullaire qui se laisse pénétrer dans toute sa longueur, soit sur une masse irrégulière qui ne représente plus qu'un gros séquestre de carie en partie infiltré de bourgeons charnus et recouvert d'un périoste décollé très épaissi. Il ne faut pas confondre Tos hypertrophié avec Tos mortifié ; celui-ci se laisse écraser, le premier résiste et comme on ne rencontre guère de séquestres durs, secs, analogues à ceux de Tostéomyélite, la sensation donnée par le slylet d'une surface sonore et résistante n'indique pas la présence d'un fragment osseux nécrosé.

4"" Marche et pronostic. — La marche du spina ventosa telle que nous venons de la décrire n'est pas invariable; il guérit souvent chez les enfants qui sont bien portants ou dont la santé est rapidement relevée par un traitement général. Mais l'intumescence met toujours plusieurs mois pour disparaître. Du début jusqu'à la suppuration confirmée, on peut compter une moyenne de un an à dix-huit mois. Tout dépend de l'état général du sujet. Toujours est-il que le spina ventosa peut à tout jamais compromettre la fonction et la forme du doigt quand la suppuration s'est une fois établie; en effet, l'élimination par séquestres de la totalité ou presque totalité de la phalange amène la microdactylie et trop souvent la flaccidité des tissus ; le doigt réduit de longueur ne représente plus qu'un appendice inutile ou zébré de plis multiples de flexion sur toutes ses faces : c'est un doigl eii accordéon.

Les lésions propagées vont assez loin pour nécessiter quelquefois l'amputation de l'organe ou môme de la main.

5<^ Traitement. — A la première période répond le traitement général de toutes les affections tuberculeuses : le traile-

ment local nous paraît seulement utile pour soutenir le moral du sujet ou plutôt de son entourage : teinture diode. Cependant les bandelettes de Vigo paraissent avoir donné quelques résultats (Gœtz). Le traitement général prime tout.

Dans la deuxième période et par conséquent surtout à la troisième, sans s^attarder aux modificateurs locaux, aux injections iodoformées, naphtolées, chlorurées (chlorure de zinc), il est fort utile de procéder de suite au curetlage. A la deuxième période une petite incision sur le point suspect permet à la curette de pénétrer directement ou par effraction légère dans le centre de Tos et de ramener tous les tissus suspects. On chlorure et sans suturer on panse à Tiodoforme. A la troisième période la même intervention est indiquée, mais il arrive trop souvent que la phalange est tout entière, fragment par fragment, ramenée et qu'il ne reste plus que le périoste. C'est ainsi que nous jugeons absolument inutile le plus ordinairement la résection sous-périostée méthodique. Celle-ci peut de parti pris supprimer tout un os dont certaines parties seraient utiles encore ; la curette n'enlève, quand on a l'habitude de la manier et quelque délicatesse dans les doigts, que ce qu'il faut enlever, ce qui ne résiste pas, et respecte les parties qui pourront être un centre de formation pour la phalange nouvelle. Si la phalange entière doit être sacrifiée, y compris même les épiphyses, nous conseillons l'os décalcifié qui introduit sous forme d'une phalange artificieile tiendra les parois de la gaine périostique écartées et facilitera d'après le processus connu la formation d'un os nouveau. Nous avons plusieurs fois obtenu de réels succès parce moyen.

ARTICLE IV