EXOSTOSES DES ADOLESCENTS

Cette disposition recourbée explique comment, dans certains cas, une exostose a pu, en se rapprochant de la surface osseuse dont elle était issue, contracter de nouvelles adhérences avec elle et affecter la forme d'une anse, d'une arche de pont; comment, dans d'autres circonstances, des adhérences secondaires se sont faites avec des os voisins.

Le caractère à peu près constant des exostoses de croissance est une implantation solide sur l'os ; mais il en est de mobiles, qui tiennent plus à la face profonde du périoste qu'à l'os luimême. Chez un enfant de huit ans atteint d'exostose du tibia, nous avons vu la petite tumeur mobile, adhérente au périoste et séparée de l'extrémité osseuse par une surface lisse d'aspect cartilagineux.

Les rapports des exostoses ostéogéniques avec les parties voisines sont intéressants à noter. L'extrémité des os longs ou la périphérie des os plats sont leur siège ordinaire, mais quelques-unes paraissent nées loin des épiphyses et d'autres, après s'y être développées et montrées assez volumineuses, s'en éloignent peu à peu pour remonter ou descendre vers la diaphyse, vers le centre de l'os. Ce déplacement résulte du travail progressif de Tossification comme nous le verrons bientôt.

Jamais ces tumeurs n'affectent la disposition des tumeurs centrales des os (énostoses) ; leur caractère est de se développer et de végéter à la surface.

Le périoste les recouvre dans toute leur étendue sans présenter de modifications très sensibles autres qu'un peud'épaississement ou d'atrophie sur les points les plus saillants.

Autour d'elles le tissu cellulaire se tasse en s'épaississant, et ks glissements établis par les pressions extérieures, par le

Exostoses du fémur.

PATH(»LO(ÎIK ET T H K R APE ITK^ L K GENEUALES

jeu des muscles, par l'aclion dos vaisseaux, créent des bourses séreuses accideulelles qui deviennent quelquefois de vrais liygromas à contenu liquide, plus rarement ii grains cartilaginc'ux analogues aux corps étrangers articulaires. Ces hygromas s'endamment dans quelques cas et [>euvenlv en prenant du volume, mascjuer Texoslose et fournir l'occasion de graves erreurs de diagnostic.

On a signalé la synovite articulaire de voisinage comme si la

tumeur osseuse avait pénétré dans la jointure où irrité un de ses prolongements synoviaux . De telles observations ne peuvent être regardées que comme des exceptions puisque l'exostose, dans sa direction, s'éloigne ordinairement des articulations [lour se porter vers les diaphyses.

Si les muscles, tout en exerçant une pression directrict; sur la surface îles productions osseuses, s'accommodent bien avec elles, il arrive cependant qu'ils sont irrités par leur contact, et nous en trouvons la (•ontlrmation dans ce fait de I.E Df.ntl' qui dut pratiquer la section du vaste interne pour remédier à \uw contracture douloureuse de celle masse charnue.

La peau reste le plus souvent intacte, soulevée simplement par Fexoslose ou doublée par un liygroma, mais les circonstances ne sont cependant i)as rares où elle a été ulcérée soit directement, soit [»ar un abcès né dans la bourse séreuse ellemême.

On signale dans qu<*bjues observations des (Compressions ner-

Fi^. 6.

Exnsloses de la fosse soiis-scapulaiie.

EXDSTOSES DES ADOLESCENTS

veuses, des névrites avec paralysies consécutives, des troubles Irophiques et des douleurs vives ; de même des ulcérations de vaisseaux artériels dont le sang est venu'se répandre en na[>pe dans les tissus voisins pour former des anévrysmes dilTus.

On comprend très bien cet ensemble de lésions venant compliquer spontanément la présence d'une exostose placée dans des régions complexes comme le creux poplité ou le creux axillaire, ou les accideuts fortuits qui résultent d'un

Fi^'. T.

Bassin épineux.

traumatisme ; telle rintlammation qui succéd^Ma à la ruplure du pédicule d'une volumineuse exoslose, quan<l celLr fraclnr»' exceptionnelle est accompagnée de plaie des parlies ni()lle>

((iOSSELI.N).

Nous avons signalé la multiplicité des exosloses de croissance. l'n exemple frappant de cette variété an;jt(>mique est le bassin épineux dont les bords marginaux et même le point de jonction des trois pièces primitives de l'os ilia(pii! otTrent des asf»érilés gênantes ou dangereuses pour l'utérus el la vrssir. Accoucbements prématurés, confusion regretlable av<*c un calcul vésical sont à l'actif des exostoses dt; croissance.

1^ structure de l'exostose rappelle» en général scm mode de

développement. A la périphérie, au-dessous du périoste qui la recouvre, son tissu est plus ou moins cartilagineux : à mesure qu'on pénètre vers le centre, on rencontre des parties plus denses, ossifiées, pourvues d'espaces aréolaires à contenu médullaire. Cartilage et os présentent la disposition normale des chondroplastes et des ostéoblastes avec canaux de Havers. Les espaces aréolaires vont en s'élargissant avec l'âge de l'exostose et finissent par former quelquefois de véritables cavités médullaires entrant en communication avec le canal central de l'os.

La zone cartilagineuse des oxostoses est souvent fort réduite. Plus fréquemment , l'exostose de croissance est dure, soit qu'elle soit composée d'une zone compacte périphérique et d'un centre aréolaire, soit que, tout entière, elle se trouve formée de tissu éburné analogue au cal des fractures ou aux os rachitiques depuis longtemps réparés. La plus grande exception est une exostose molle, friable.

Les os sur lesquels les tumeurs osseuses se sont développées ne paraissent pas, en général, modifiés. On a noté cependant du ramollissement, du raccourcissement, de l'allongement.

30 Symptômes. — L'anatomie pathologique suftit, semblet-il, pour bien faire saisir l'ensemble des symptômes de cette affection du jeune âge.

Aux signes physiques appartiennent Taspect, la consistance, le siège, la forme, les rapports de voisinage, la lenteur du développement et les complications auxquelles l'exostose peut donner lieu.

Les troubles fonctionnels établissent une indolence constante à peine troublée par des douleurs vagues ou une sensibilité à la pression développée par les lésions secondaires de la peau, du tissu cellulaire, des muscles, des vaisseaux et des nerfs. Quelques symptômes résultent encore des changements d'attitude amenés par un épanchement articulaire, par de la contracture, des adhérences secondaires telles qu'on les a signalées au cou entre deux vertèbres voisines. Ce sont encore des douleurs vésicales, des douleurs utérines dans les cas rares

KXOSTOSES DES ADOLESCENTS 33

OÙ l'utérus et la vessie sont irrités par des exostoses profondes. Tous ces faits sont mis en lumière par Tétude de lanatomie palholopque.

4^ Étiolog^e et pathogénie. — Fréquence plus grande des exostoses ostéogéniques dans le sexe masculin, développement à partir de la dixième année alors que la croissance est plus active, influence des traumatismes, du rhumatisme, de la syphilis, ou du rachitisme : faits, quelques-uns contestables, créant une étiologie vague qui n'offre aucun intérêt sérieux.

Lannelo.\(;le a signalé la fréquence des exostoses de croissance chez les enfants issus de parents atteints d'ostéomyélite.

1^ pathogénie a été méconnue par A. Gooper et Dupuytren, qui avaient fait de celte affection une maladie essentielle, c'està-dire sans pathogénie certaine. L'origine des exostoses avait cependant été entrevue, comme le prouve la définition de HoGRETTA, « tumeur solide surajoutée à l'os lui-même à. la manière de certaines apophyses et subissant comme ces appendices toutes les phases de l'ossification générale ».

A Broca appartient d'avoir montré comment la transformation du tissu cartilagineux en tissu osseux règle la croissance de l'os et l'apparition des exostoses, quand ce travail de croissance est exagéré ou troublé. C'est une surabondance d'ossification qui se fait en un point de la circonférence d'un cartilage de conjugaison (Soulier) et qui se produit là où le travail est le plus actif.

Sous quelle influence vraie se produit cette exagération osté^ogénique ? Vix et Volkmann l'ont attribuée au rachitisme, les auteurs qui avaient précédé Broca à une inflammation localisée ou à une dialhèse qui ne peuvent servir d'explications précises.

La syphilis ne saurait être invoquée puisque chez les sujets infectés les accidents osseux sont surtout de la périostose douloureuse et non des tumeurs indolentes netlenienl localisées sur les épiphyses.

On ne voit pas davantage les raisons qui soutiennent l'intluence nerveuse qui, d'après Torde.ns, exercerait son action

34 PATHOLOGIE ET THÉR APEUTIQL E GÉNÉRALES

surrexostose de croissance. Le raccourcissement osseux, quand il existe, n'est pas la preuve d'un trouble apporté dans les centres trophiques du système osseux décrits par Erb dans la substance grise des cornes antérieures de la moelle.

Un seul fait reste donc hors de doute : Tinfluence de Tdge et Taccroissement de Tos par le cartilage épiphysaire.

La cause première capable de développer et d'expliquer cette activité exubérante anoimale nous échappe. Elle existe néanmoins et il est certain que son action s'exerce tantôt isolément, tantôt sur plusieurs points à la fois. De là les exostoses multiples et symétriques. De là la présence des exostoses sur les épiphyses les plus actives (extrémité supérieure du tibia, inférieure du fémur surtout en dedans, supérieure de l'humérus; épiphyse marginale de l'os iliaque, extrémités inférieures du cubitus et du radius). Du reste, aucun os n'échappe à cette dialhèse et Trklat a justement assimilé aux exostoses de croissance l'exostose sous-unguéale qui a tous leurs caractères.

Si l'on voit certaines exostoses rester en rapport avec l'épiphyse de l'os, serrées contre l'articulation, tandis que d'autres descendent ou remontent peu à peu du côté de la diaphyse, l'interprétation de ces différences est facile d'après les lois simples de l'ostéogénie. Les premières sont nées sur la partie du cartilage épiphysaire contiguë à l'épiphyse; les secondes ont eu pour origine la partie de ce cartilage qui confinait à la diaphyse elle-même et à mesure que des couches nouvelles de tissu osseux étaient formées par le cartilage de conjugaison, l'exostose développée dans les couches déjà formées se trouvait repoussée du côté de la diaphyse par ces additions nouvelles.

Cependant certaines exostoses échappent peut-être à ces lois et il n'est pas impossible que l'activité formatrice troublée sur le cartilage épiphysaire le soit aussi sur certains points du périoste pendant la période active de la croissance.

Nous avons rappelé les exostoses mobiles qui paraissent se développer aux dépens du périoste, probablement dans le point où cartilage épiphysaire et périoste sont en contact et jouissent d'une suractivité spéciale. Nous devons rappeler

KXOSTOSES DES ADOLESCENTS 35

<^ncore l'opinion de Brunon [Loire médicale^ 15 juillet 1893) qui dans une observation intéressante cite des exostoses nées sur la clavicule au niveau de la surface que Testut décrit, donnant attache au deltoïde; au niveau des lèvres de la gouttière bicipitale ; sur la deuxième côte sur le point signalé encore par Testut pour Tinsertion il'un faisceau du scalène postérieur; sur les autres côtes au niveau des petites empreintes osseuses destinées à l'insertion des pectoraux et des interosseux.

Si lostéogénie n'explique pas la direction toujours prise par les exostoses pédiculées, nous avons interprété le rôle des parties voisines. Citons l'opinion de Reclus sur l'influence des aponévroses et des plans flhreux dont l'insertion aux extrémités osseuses constitue une sorte de gaine, qui s'élargit en s'éloignant des articulations. Contenue dans cette gaine, Texostose ne peut avoir qu'une tendance à gagner l'espace le plus large et à s'éloigner des articulations. Ajoutons que pressée par la résistance osseuse et les résistances extérieures, elle se portera vers la diaphyse qui s'efface tandis qu'elle évitera les extrémités articulaires qui s'élargissent et s'opposent à ses progrès.

6« Marche et pronostic. -— En elle-même l'exostose de croissance est une affection bénigne bien (pi'elle ne rétrocède jamais. Par ses complications, rares à la vérité, elle peut devenir grave.

Toute exostose qui est restée limitée, petite, indolente au moment où se termine la croissance, garde son pronostic bénin. Seuls la bourse séreuse accidentelle et l'hygroma surajouté pourront, par la suite, lui donner une importance fâcheuse

Enfin le sièg? même d'implantation à la face interne du genou, dans le bassin, etc., peut avoir une signification spéciale au point de vue fonctionnel ou professionnel.

6" Diagnostic. — Les erreurs de diagnostic sont nombreuses. L'ostéosarcome, les tumeurs diverses des os, les hygromas, ont été vus là où il n'existait (lu'une exostose. La syphilis tertiaire peut être affirmée quand il n'existe qu'une diathèse ostéogénique poussant aux exostoses multiples.

36 PATHOLOGIE ET T H ÉR AP ECTI QL' E GÉNÉHALES

On a né^lifçé souvent rcxostose pour se pivoccupor seulement d'une complication provocjuée par elle.

7^ Traitement. — Toute intervention sur les os, quand elle est difticiie, quand elle expose à Tattrition prolongée des tissus voisins, quand elle rend nécessaire FelTort successif d'instruments variés et nombreux pour opérer une section pénible, ne peut être soumise aux règles de l'asepsie. Ainsi s'expliquent les revers de l'intervention active sur les exosloses autrefois pratiquée et le vélo formel des praticiens cjui nous ont précédés.

Nous ne rappellerons (jue pour mémoire la section sous-cutanée du pédicule à travers deux incisions parallèles; la fracture du pédicule et les manœuvres de mobilisation quotidiennes destinées à empêcher la cicatrisation osseuse jnscju'au moment où l'extirpation de la tumeur était jugée facile et innocente ; le procédé peu pratique et surtout dangereux de la cautérisation jusqu'à élimination de l'exostose transformée en nécrose.

Tous ces procédés sont le témoignage de la légitime terreur inspirée à nos devanciers par la chirurgie osseuse (jui, sur de<^ . régions aussi délicates, produisait presque toujours, de leur temps, de l'ostéomyélite et conduisait à la mort.

.\ujourd'hui les indications sont tout autres :

Toute exostose indolente, non gênante et non compliquée, sera respectée.

Toute exostose douloureuse, compliquée, gênante, sera enlevée.

La découvrir, sectionner son pédicule avec la gouge ou le ciseau à froid, avec la scie à chaîne ou la machine à fraiser sont choses faciles et sans danger avec une rigoureuse asepsie devenue indispensable, surtout quand on opère sur des os jeunes et toujours exposés à l'ostéomyélite.

§7. — Fractures en général

Les fractures dans le jeune âge méritent une réelle attention. Leur éliologie, leurs symptômes et leur anatomie pathologi([ue

FRACTURES KX GENERAL 37

présentent en effet des caractères spéciaux qui tiennent à la structure des os,

1** Ëtiologie. — Chez Tenfant les fractures sont à peu près aussi fréquentes que chez les adultes, mais les auteurs sont loin de s'entendre sur les causes de la friabilité des os à cet âge : les uns Tattribuent à leur structure spéciale, dépourvus <{u'ils sont d'une quantité notable de sels calcaires, les autres à Tagitation, à l'imprudence des enfants. Nous pensons avec ces derniers que la diminution du chiffre des éléments calcaires n'est pour rien dans la friabilité des os. Dès le début de la vie. on peut remarquer que, même dans les circonstances où des traumatismes violents sont appliqués sur les membres, la fracture est rare ; plus tard elle devient fréquente, mais ne se produit guère' sur les os grêles, les côtes par exemple, qui jouissent d'une élasticité plus grande ; il arrive même que les solutions de continuité offrent ce caractère particulier de rester incomplètes (fractures en bois vert), ou de ne pas présenter de déplacements des fragments.

Ces faitsintéressants, qui témoignenten faveur d'une innocuité relative des fractures dans l'enfance sont expliciués parla structure des os : cartilagineux, ils fléchissent, mais ne se brisent pas ; pourvus d'éléments qui les rapprochent seulenieut du tissu osseux définitif, ils sont encore flexibles et se brisent difficilement ou incomplètement et les fragments sont prescjuc toujours maintenus par le périoste épais et peu adhérent à leur surface.

I^ vraie raison de la fréquence des fractures chez l'enfant n'est donc pas dans la structure des os, mais dans l'agitation des sujets. On remarquera mémo «lu'elles ne se produisent guère que sous l'action de très violents traumatismes.

On a signalé les fractures intra-utérines : assez rares, elles résultent de chocs, de pressions subies par les parties maternelles.

Peu de praticiens ignorent les fractures produites, pendant le travail de l'accouchement, par le forceps et les tractions exercées dans la version et elles sont alors le résultat de violences considérables ; ils ne l'ignorent pas davantage.

PRÉCIS Dfi CBIRURGll INFANT. 3

A part ces cas très spéciaux, les fractures dans le jeune dge ont Tétiologie vulgaire des fractures de Tâge adulte ; elles sont indirectes ou directes et facilitées par des causes prédisposantes.

Des affections générales ou locales, exposent en effet certains sujets aux fractures. La nécrose et l'ostéomyélite, qui créent sur une lésion osseuse un point faible, la syphilis, la tuberculose osseuse en diminuant sa résistance, peuvent amener la rupture du segment altéré ; la convalescence des maladies longues agit de la même manière. Peut-être pourrait-on ajouter que les enfants à charpente osseuse délicate, frêle, sont plus exposés que d'autres.

Le rachitisme joue le même rôle, mais il serait inexact de comparer son influence à celle de la structure des os dans le jeune ûge. Celle-ci, nous l'avons dit, rend les os malléables, flexibfes, mais le rachitisme constitue une affection de la trame de l'os qui modifie profondément sa texture au point de le rendre friable, et les faits cliniques sont nombreux pour prouver que les os rachitiques plient moins qu'ils ne se brisent avec une extrême facilité ; témoins le cas publié par nous d'un petit rachitique à qui sa mère cassa les deux malléoles en le chaussant brusquement dans un mouvement de colère, et cet autre cas également personnel d'un petit sujet maltraité par ses gardiens devenu rachitique par excès de misère et dont tous les os frappés conservaient les traces multiples de fractures mal consolidées.

2^ Anatomie pathologique. — Holmes discute avec une grande exactitude le siège des fractures chez les enfants. La diaphyse paraît plus souvent atteinte que les extrémités. Ainsi se présente la question des fractures épiphysaires et de leur fréquence.

Les avis sont partagés et les décollements épiphysaires paraîtraient assez rares. Si l'on entend par décollement épiphysaire la fracture occupant exactement le cartilage d'accroissement, le décollement est exceptionnel ; mais les fractures dans le voisinage de l'épiphyse sont fréquentes, le cartilage entraî-

FRACTIHES EX GÊNÉUAL 39

nant toujours avec lui une couche plus ou moins profonde de la zone diaphysaire voisine. Le décollement produit du côté de Tépiphyse et non du côté de la diaphyse est certainement une exception.

En principe, les fractures épipliysaires ne se produisent pas sur les extrémités en rapport avec des articulations mobiles en tous sens, telles que le pied et la main, mais plutôt sur celles qui sont pourvues de simples mouvements d'extension et de ilexion. Il est en effet prouvé que les tractions en longueur, que les mouvements limités sont incapables de séparer les épiphyses ou que la force nécessaire pour produire uu décollement sera considérable (Pajot), chez un tout jeune enfant, à plus forte raison chez un sujet plus âgé.

1^ traction en longueur doit donc être associée à des mouvements de latéralité et de torsion. Citons l'exemple d'un enfant de dix ans, dont l'extrémité diaphysaire inférieure du genou fut décollée et perfora la peau en dehors pendant que la jambe, prise dans un engrenage, exécutait des mouvements giratoires.

Peut-être les décollements épiphysaires sont-ils souvent méconnus comme les fractures ordinaires parce que h's déplacements sont rares.

I*n trait distinctif des fractures chez les enfants est en effet l'absence ordinaire de déplacement. Le périoste est conservé ou peu déchiré et l'os ordinairement brisé transversalement garde en rapport à peu près exact ses deux extrémités dans la gangue périostique. De là l'absence à peu près complète de cal provisoire et une réparation per primam (lui diminue dans des proportions considérables la période de cicatrisation. On comprend cependant que la violence du choc puisse déplacer les fragments en déchirant le périoste, et produire autour de la fracture des altérations variables des parties molles. On comprend encore qu'en dehors de tout déplacement, la consolidation puisse faire défaut chez des sujets tarés, soumis à un traitement défectueux ou victimes d'une erreur de diagnostic : tels .sont les exemples de pseudarthrose rapportés par Gosseli.n.

Si la pseudarllirose et le retard de consolidation sont rares

dans le jeune âge, le cal vicieux est relativement fréquent. La douleur par compression nerveuse, l'hypertrophie du cal sont peu rencontrées en raison de la faible distance qui sépare les fragments; mais la déformation, le changement de direction du membre sont plus souvent observés chez les enfants indociles, mal surveillés, ou dont les fractures ont été méconnues. Le fémur, plus fréquemment la clavicule, la jambe, et surtout Tavant-bras, mal consolidés, sont bien connus dans nos services de chirurgie infantile.

La simple flexion des os existe-t-elle? Question controversée qu'il semble, cependant, facile de résoudre. Le fait seul, signalé par Gosselin, de la crépitation produite quand on réduit ces courbures osseuses, indique bien, comme le simple raisonnement, que la solution de continuité existe toujours, fût-elle incomplète. La comparaison entre ces fractures et la brisure du bois vert rend compte de la lésion produite dans ce genre de lésions.

Les fractures, dans le jeune ûge, n'ont pas de prédilection pour la région épiphysaire ; elles sont plus ordinairement situées dans les points plus faibles : partie moyenne du fémur et de Tavant-bras, tiers inférieur du tibia, tiers externe de la clavicule, partie inférieure de l'humérus.

3** Sympttaies. — Les signes qui permettent de reconnaître les fractures chez les enfants, sont les signes communs qu'on retrouve dans toutes les fractures, mais leur nombre peut être fort restreint. Si les commémoratifs nous apprennent qu'un traumatisme violent a eu lieu, les troubles fonctionnels sont quelquefois peu accusés. Si la fonction est compromi.se, les signes physiques manquent dans certains cas.

Cependant l'erreur qui peut être préjudiciable au malade doit être évitée vX le plus sûr moyen de ne pas la commettre est de procéder à un examen classique, recherchant avec méthode, les commémoratifs, les troubles fonctionnels, les signes physiques pour grouper ceux qu'on aura recueillis et établir un diagnostic probable. A défaut des signes de certitude, une impotence relative, un léger changement de direc-

FRACTUHES EN GÉNÉHAL 41

lion, surtout un point douloureux fixe que n'expiique pas une contusion locale et qu'exagèrent les mouvements communiqués à distance, suffisent pour amener la conviction qui deviendra certitude quand, peu de jours après, le point douloureux deviendra le siège d'un gonflement dur limité, évidemment produit par la formation du cal.

Nous insistons pour bien établir "qu'en cas de doute, on agira comme si la fracture avait été exactement reconnue.

40 Diagnostic. — Le diagnostic peut donc offrir des difficultés.

Chez les nouveau-nés où le traumatisme de l'accouchement a presque toujours produit des déchirures du périoste ; sur la diaphyse des os longs où l'exploration est facile, le diagnostic est assez vite établi.

Aux extrémités voisines des articulations, où la fracture est rare à cause de la structure cartilagineuse longtemps maintenue, il est plus incertain, d'autant qu'il existe dans ces régions d'autres altérations : les entorses épiphysaires, qui ne sont pas de réelles fractures, mais s'en rapprochent beaucoup par un certain degré d'impotence et de douleur localisée et qu'on peut considérer comme une altération voisine de la fracture. Pour être exact, le diagnostic, dans ces cas, devra rester dans le doute : peu importe ; le traitement est le même, qu'il s'agisse d'une réelle fracture, ou d'une entorse épiphysaire.

Les luxations, à part celle du coude qui est fréquente, ne peuvent guère être confondues avec les fractures. Cependant il convient de ne pas perdre de vue les décollements épiphysaires dont les caractères se rapprochent de la luxation.

La contusion simple sur la diaphyse des os peut être l'occasion d'une erreur. Cependant le gonflement accentué et l'absence simultanée d'exagération de la douleur quand on ébranle le levier osseux à ses deux extrémités, sont à l'avantage de la contusion; encore faut-il se souvenir que, dans une fracture par cause directe, les caractères locaux de la contusion peuvent à la rigueur masquer la fracture. Il est encore un signe dont

on devra tirer parti. Tandis que dans la contusion le gonflement est immédiat et d'une durée éphémère, dans la fracture il est faible au début et n'apparaît qu'après quelques jours plus accentué, plus dur, sous forme de manchon circulaire englobant toute l'épaisseur de Fos et formant autour de lui un véritable anneau périostique, dessinant par sa forme et sa direction le trait de la fissure osseuse.

6'» Pronostic et durée. — Des considérations précédentes il ressort que le pronostic général des fractures est bénin. Il ne devient grave que dans les fractures ouvertes ; encore la réparation aidée de l'asepsie est-elle ici rapide et ne présenterat-elle aucun accident si l'on a soin de ne pas suturer des plaies souvent produites au contact du sol et de ce fait gravement inoculées. Comme terme moyen, une fracture chez les jeunes enfants est consolidée en quinze à vingt jours, à moins qu'il n'y ait eu séparation des fragments et déchirure du périoste.

60 Traitement. — La réparation prompte des solutions de continuité des os simplifie la thérapeutique. Aussi est-il un principe qu'il faut avant tout accepter dans la chirurgie infantile : appareils simples, non compliqués. Nous repoussons donc les appareils de marche et le massage non aidé par les moyens de contention ordinaires. Les enfants cherchent avant tout à se débarrasser de ce qui les gène et ont hâte de recouvrer la liberté de leur membre. Ils doivent être fixés par un appareil solide, à l'abri de leurs efforts de destruction et nous admettrions volontiers l'idée proposée par certains praticiens de toujours appliquer chez eux des appareils lourds si nous n'avions à notre disposition la gouttière phUrée (jui, suffisamment ouverte pour permettre les fonctions de la peau, prévient la compression des muscles, très résistante défie le travail des mains du petit patient, assez légère pour rendre facile sans inconvénient les déplacements et les mouvements spontanés, remplit toutes les indications. Mais les moyens de fixité peuvent varier beaucoup et nous y reviendrons à propos de l'âge du sujet et des régions blessées.

PSEUDARTHROSE 43

Ajoutons enfin que tous les appareils peuvent permettre, s'ils sont faciles à enlever et à replacer, le massage qui vient hàler encore une réparation toujours rapide,

§ 8. — PSEUDARTHROSE

La pseudarthrose est rare chez les enfants. En quinze

années, à la clinique chirurgicale, deux seuls cas nous ont été

présentés, Tun du tibia, l'autre du fémur, à la partie moyenne.

1^ Anatomie pathologique. — Presque toujours il s'agit de pseudarthroses flottantes, caractérisées par une atrophie accentuée du membre au-dessous de la fracture, à laquelle participent les os et toutes les parties molles. Les extrémités osseuses, amincies, sont effilées et enveloppées de tissu fibreux qui les relie Tune à l'autre en leur permettant des déplacements en tous sens.

Les pseudarthroses, plus serrées, fibreuses, beaucoup plus rares, offrent le même type que les pseudarthroses des adultes et sont considérées plutôt comme des retards de consolidation: elles se présentent chez des jeunes sujets atteints de fractures sans déplacements, méconnues (Gosselin).

2" Causes. — Les fractures intra-utérines sont plus que d'autres susceptibles de pseudarthrose ; aussi est-il classique de considérer cette complication comme le résultat de troubles profonds de la nutrition générale ou locale, d'autant que la consolidation si rapide des solutions de continuité des os ne permet guère d'expliquer les retards de consolidation sans une maladie spéciale. Cependant ni la syphilis ni le rachitisme n'ont été nettement indiqués dans Tétiologie. Hitli.n admet l'influence de la difficulté qu'on éprouve à bien immobiliser les jeunes sujets.

Arcy Power sur 63 cas de pseudarthrose des os longs chez Tenfant signale 5 fractures de la clavicule, 9 de l'humérus, Il du fémur, 38 de la jambe reparties sur 35 filles et 25 garçons ; dans 3 cas le sexe n'est pas indiqué.

Il paraît certain que les conditions hygiéniques, le défaut de soin jouent dans Tétiologic un rôle important.

3'> Diagnostic et traitement. — Dans le jeune ûge la pseudarthrose est une affection grave. Mais il faut distinguer entre le simple retard de consolidation et la pseudarthrose vraie accompagnée d'atrophie. Le premier guérit, Ih. seconde résiste à tous les moyens dirigés contre elle, y compris Tintervention sanglante qui a peu de chances de succès sur des extrémités osseuses atrophiées et entourées de tissu fibreux incapable de prêter la moindre ressource à la réparation. Aussi, en présence d'un membre devenu inutile et gênant, est-on autorisé à pratiquer l'amputation, surtout quand l'atrophie est telle que, même avec une consolidation difficilement obtenue, il ne resterait qu'un membre raccourci incapable de fournir un travail utile. C'était le cas d'une fillette de treize ans, dont la jambe fracturée tout à fait en bas âge présentait une diminution considérable de longueur : en présence d'une pseudarthrose flottante accompagnée d'une atrophie considérable de toute la jambe et du pied nous n'hésitdmes pas à pratiquer l'amputation au lieu d'élection.

§ y. — Moignons CONIQUES

Les moignons défectueux recouverts d'une peau adhérente, amincie, souvent ulcérée, douloureux et quelquefois fléchis par rétraction des parties molles et contracture douloureuse des muscles (jambe), sont relativement rares chez l'enfant. Mais cette rareté s'explique plutôt par le petit nombre des amputations qui sont pratiquées dans le jeune âge.

1^ Causes et anatomie pathologique. — Une cause toute physiologique, la croissance de l'os par le travail progressif du cartilage de conjugaison, semble à priori devoir résumer toute la palhogénie dos moignons coniques; mais le travail physiologique seul ne suffit pas pour produire un moignon