LUXATIONS ET FUACTIRES DU COUDE

Ua description détaillée des luxations du coude n*est pas un chapitre de pathologie chirurgicale infantile.

lo Considérations générales. — Chez Tenfant, à part les luxations isolées du radius si diffîciles à contenir, ou bien les luxations très incomplètes de cette extrémité produites par les tractions violentes sur la main (voy. Protialion douloureuse), la luxation du coude est la luxation en arrière simple ou compliquée de plaie : c'est encore la luxation ancienne négligée, eonliée îiux empiriques et qui est soumise au chirurgien quand la réduction est impossible ou dangereuse.

La luxation et la fracture peuvent être facilement confondues, d'autant qu'elles sont souvent associées ; mais Terreur de diagnostic vient aussi de la difficulté qu on éprouve pour explorer exactement une articulation entourée d'une zone énorme de gonflement, ce qui e>t constant chez le jeune enfant après un traumatisme violent du coude. El c'est ainsi qu'il nous parait plus utile de présenter la question sous forme de diaj^nostic clinique : luxations et fractures du coude.

La tuméfaction et la douleur qui empêchent Texploration limitent les mouvements communiqués, peuvent être un des obstacles absolus pour le diagnostic, et il serait légitime de recourir à la radioscopie ; mais si bon que soit ce moyen d'exploration, nous ne devons rindi<juer qu'avec une réserve imposée au praticien par la néct^ssilé de rester fidèle à la clinique, qui du reste peut donner un ensemble de renseignements que la radioscopie serait quelquefois elle-même impuissante à fournir.

2^^ Mécanisme. — Supposons le cas habituel d'un petit

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sujet qui se présente, apW-s un violent traumatisme, le coudt* légèrement fléchi, immobilisé dans cette attitude et entouré d'une tuméfaction de moyenne intensité. Les renseignements sur la manière dont Taccident s'est produit sont tout d'abord intéressants à connaître. L*enfant est-il tombé directement sur le coude fléchi ? La violence directe, seule appliquée sur l'articulation par l'intermédiaire de l'extrémité cubitale, a pu déterminer une fracture de celte extrémité et l'olécrane sera brisé, ou bien produire une luxation des deux os de l'avant-bras en arrière. La chute a-t-elle porté sur le poignet? C'est le radius qui, supportant toute la résistance du sol et le poids du corps, aurait exercé sur le condyle une violente pression bien capable de détacher le condyle humerai. Mais avec le radius, le cubitus a pu se trouver entraîné en arrière, surtout si le condyle est resté intact et la luxation pourra s'être produite. Enfin le coude a-t-il été soumis à une torsion violente, la lésion aura bien des chances d'être complexe et luxation et fracture se trouveront peut-être îissociées. Dans tous ce^ traumatismes l'extrémité inférieure de l'humérus est souvent atteinte de fractures simples transversales, au-dessus du cartilage de conjugaison ou près de ce cartilage ou compliquées d'un trait vertical qui descend dans l'articulation entre la trochlée et le condyle. Fractures transversales et fractures du condyle amènent quelquefois un déplacement en arrière du fragment inférieur de l'humérus et des os de l'avant-bras.

3<* Division. — Le diagnostic doit donc s'occuper de discerner la fracture isolée d'une saillie osseuse, la fracture isolée de toute l'extrémité humérale, la luxation simple et la luxalion complexe. — Les renseignements ne peuvent servir qu'à établir une présomption : l'examen direct éclaircira les doutes-

4^ Examen de la jointure malade. — L'examen clinique de la jointure malade recueille avec soin les signes fournis parla vue, le toucher et le palper, les mouvements ou l'absence de mouvements.

A . Vue. — La vue fait tout d'abord découvrir un ensemble de caractères qui dirigent les recherches. Le gonflement attire le premier Tattention ; il enveloppe toute la région, ou bien il est limité. Sa situation précisée en dedans, en dehors surtout, s'il est accompagné d'une ecchymose, peut faire supposer que les saillies condylienne ou Irochléenne ont été lésées. Plus étendu, surtout s'il est encore accompagné d'une ecchymose en avant, au pli du coude, il prévient en faveur d'une violence plus étendue qui a pu briser l'extrémité humérale ou luxer la jointure et nous avertit encore que luxation et fracture peuvent être associées. Mais le gonflement n'est pas le seul indice des lésions du squelette. En rapport avec lui, des saillies osseuses se manifestent autant que le permet Finllltralion des tissus et souvent se montrent des changements d'attitude de l'avant-bras et du coude.

B, Toucher et palper. — A l'aide du gonflement, du changement d'attitude et de certaines déformations locales, la vue peut faire pressentir des déplacements que seule la palpation méthodique va pouvoir préciser.

Le membre est en extension avec un très léger degré de flexion, mais il n'existe ni sur les côtés, ni en arrière des saillies osseuses marquées? On saisit l'avant-bras et on essaie de le fléchir. Si la flexion, bien que douloureuse, est possible dans une assez vaste étendue, la probabilité d'une simple contusion, d'une entorse violente s'impose.

L altitude précédente existe, mais la flexion est fort pénible, presque impossible"? Des désordres du côté des os sont à craindre.

Il faut alors examiner de plus près et vérifier par le palper l'état des saiflies osseuses latérales, de l'extrémité inférieure de l'humérus, qui saisies et fixées avec les doigts pour leur communiquer des mouvements, donneront une crépitation caractéristique ou deviendront le siège d'une douleur vive et bien localisée qui chez l'enfant constitue, en raison de la conservation du périoste, un signe de certitude. On pourra, dans quelques cas, sentir une crépitation profonde provoquée par

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des mouvements eu sens inverse imprimés à l'épicondyle et à l'épitroclilée, qui sera Tindication nette d'une fracture transversale de rhumérus compliquée d un trait vertical descendant dans Tarticulation.

C. Mouvement. — Mais à l'attitude précédente et au gonflement se trouvent associés divers changements de forme et de direction et il devient impossible de modifier, sauf dans une très légère étendue, la situation du membre qu'il soit placé en extension ou en légère flexion. La luxation, ou certaines fractures compliquées de grands déplacements sont alors probables et trois cas peuvent se présenter.

a. Premier cas, — Le pli du coude est globuleux, effacé, ecchymotique, Tolécrane pointe sous la peau en arrière, en dedans l'épitrochlée fait saillie sous les téguments, et l'avantbras dévié en dehors rend la direction du coude beaucoup plus anguleuse en dedans qu'elle l'est à Télat normal. C'est li cas de la luxation, encore faut-il examiner de près la forme des aspérités osseuses qu'on retrouvera profondément et les rapports de ces aspérités entre elles. En avant, une surface okseuse transversale se présente arrondie, non tranchante : c est rhumérus; en .dedans au-dessous de l'épitrochlée, une sprface allongée, lisse, rappelle le bord de la trochlée ; en dehors deux extrémités se succèdent d'avant en arrière, l'une arrondie immobile, le condyle ; l'autre aplatie ^i haut et mobilej quaîid on imprime des mouvements de pronation et de supination à la main; c'est la télé du radius devenue libre en arrière du condyle. La projection de l'olécrane, sur la(iuelle vient se perdre le tendon tricipital un peu tendu et comme séparé des parties profondes, a son extrémité surélevée et dépasse une ligne horizontale reliant l'épicondyle et l'épitrochlée. Enfln il est possible de communiquer à l'avanl-bras des mouvements de latéralité qui témoignent des lésions subies par les ligaments latéraux. Tels sont les signes de certitude de la luxation, qui peut être complète ou incomplète; différences toujours appréciables.

b. Deuxième cas. — Mêmes constatations, ou à peu près, sont

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MALADIES DKS MEMBRES

Kig. 14i.

Kracture transversale de l'extrémité inférieure de Thumérus aveo déplacement en arrière du fragment articulaire et des os de Tavantl»ras.

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faites, comme dans les cas précédents, mais en dedans on ne retrouve pas le bord de troclilée isolé ; en dehors la tête du radius n'est pas séparée du condyle, bien que le bec de Tolécrane soit porté en arrit're. 11 s'agit d'une fracture transversale de l'extrémité de l'humérus ou d'un décollement épiphysaire, et malgré la proéminence de Tolécrano, le rapport des trois saillies osseuses ne sera pas changé. H existe seulement un déplacement du fragment inférieur de l'humérus en arrière qui entraîne avec lui les os de l'avant-bras. H y a donc fracture de l'humérus avec toutes les apparences il'uno luxation du coude.

c. Troisième cas. — La luxation du «'oude en arrière, quand elle est complète, s'oppose à la llexion du coude ; la fracture transversale de l'humérus, quand elh» n'est accompagnée d'aucun déplacement important, la permet comme une contusion simple ; mais le chevauchement en avant du fragment supérieur vient buter contre les os de l'avant-bnis et fait à la flexion la même opposition que la poulie articulaire dans la luxation. Il faut encore distinguer à propos de la fracture humérale un cas assez rare dont le diagnostic peut être difficile. A vrai dire, il s'agit d'une fracture condylo-trochléenne compliquée de luxation :

Les signes extérieurs ressemblent tout d'abord à ceux de la luxation classique ou de la fracture transversale avec déplacement en arrière de l'avant-bras et saillie antérieure du fragment humerai supérieur.

Cette fracture succède à une chute violente sur la main. Le condyle qui a reçu le choc cède sous la pression du radius et est projeté en arrière avec une partie de la Irochlée. Le fragment condylo-trochléen entraîne avec lui les deux os de l'avant-bras et ce qui reste de la troclilée en dedans se trouve placé avec l'humérus auquel il lient, en avant, où il forme une forte saillie.

Le membre est dans l'extension, la flexion est fort limitée ou impossible, et l'épitrochlée fait en dedans une saillie prononcée. Trois signes essentiels sont ici caractéristiques : 1» en dedans, au-dessous de l'épitrochlée, on retrouve saillante et verticale la partie interne de la troclih*e restée intacte; 2*^ en

dehors on constate le déplacement du radius dont l'extrémité cependant n'est pas découverte, mais au contraire coiffée par le condyle qui la suivie; 3° en avant le déplacement de l'humérus soulève les parties molles et présente, autant qu'il est permis d'en juger à cause du gonflement, une forme moins arrondie que dans la luxation et surtout une direction oblique de haut en bas et de dehors on dedans. I^e bec de l'olécrane

Fracture condylo-trochléenne compliquée de luxation.

e^t remonté et dépasse la ligne horizontale passant par Tépitrochlée. Des mouvements de latéralité exislent-w

d. Cas rares ou compliqués. — A côté des cas les plus fréquents dont il vient d'êlre ((ueslion, il convient de tenir compte des désordres graves où fractures multiples et aussi luxation> se trouvent associées; des fractures de l'olécrane moins importantes chez l'enfant à cause de la conservation du périoste ; enfin des luxations avec plaie, quelquefois compliquées de l'issue d'une partie ou de la totalité de l'extrémité humérale. La plaie est toujours en dedans, produite par la pression ou l'issue brusque de l'humérus abandonné par Tavant-bras qui s'est dirigé en arrière et en dehors.

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Il est enfin des circonstances où le' diagnostic exact devient impossible, tant le gonflement est prononcé, surtout chez les petits sujets gras. L'examen ne peut être repris utilement qu'après quelques séances de massage et une période de repos. Au surplus, l'intervention de la radioscopie se trouverait indiquée.

B^ Traitement. — Dans lès traumalismes dû coude directs ou indirects, il s'agit donc de fractures, de luxations ou de fraclures compliquées de luxation.

Fort souvent les petits blessés arrivent auprès du chirurgien quand la luxation est réduite, et le traitement le plus efficace est réalisé par un léger appareil qui soutient à angle droit Tarticulation réparée et par des séances quotidiennes de massage.

Ce traitement simple est celui (pii convient aux fractures exemptes de déplacements étendus. Chez l'enfant, la rapidité de la réparation et aussi les raideurs articulaires quand il s'agit de fractures pénétrantes de la jointure, imposent une surveillance assidue.

Les déplacements du fragment supérieur de l'humérus en avant dans les fractures simples ou dans les fractures compliquées de luxation dont nous avons parlé plus haut rendent nécessaire la il^xion prononcée de l'avant-bras pour ramener en avant le fragment inférieur ainsi qu'une compression suffisante à l'aide de compresses ou d'ouate sur la régioH poeté'rieure du coude; mais autant et plus que dans les cas précédents le massage et la mobilisation sont indispensables pour éviter les raideurs consécutives.

Les fraclures anciennes mal consolidées ne sont pas des exceptions et la saillie antérieure du fragment humerai qui gène la flexion du coude et peut déterminer des compressions douloureuses exigera des résections du fragment saillant ou, dans les cas compliqués de luxation et déjà anciens, l'ostéotomie. Nous avons quatre fois pratiqué cette dernière intervention chez des sujets dont le bras était en extension complète par suite du déplacement en arrière du condyle et d'une partie de la truchlée, tandis que l'humérus encore pourvu de la perte

interne de sa troclilce faisait saillie en avant. La section linéaire du condylc en dehors du tendon du triceps amena toujours une réduction immédiate et facile de l'ancienne fracture mal consolidée.

La réduction des luxations récentes chez, les enfants n'entraîne ordinairement aucune difficulté. Il n'en est pas de même

Avant. Après.

Fig. 146. Fig. 147.

Deux cas de fracture condylo-trochléeniie compliquées de luxation:

traitées par rostéotomie linéaire du col.

«les luxations anciennes. Les W'gles prescrites en pareil cas sont les mêmes que celles suivies pour les adultes, avec cette différence notable cependant que dans le jeune âge les tractions violentes peuvent être dangereuses et qu'une luxation accompagnée d'un déplacement moyen, par exemple une luxation incomplète, n'amène pas, même sans intervention, la perte de la fonction. Par des manœuvres de massages, de mobilisation on arrive peu à peu à modifier les surfaces en contact, à les obliger à s'adapter et, à ce point de vue, nous avons observé des exemples remarquables de guérison à peu près ad iniegntm.

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Quand dans les luxations fort étendues, corapli'quées de troubles sérieux de la fonction, les manœuvres orthopédiques simples sont impuissantes, l'intervention sanglante est autorisée. Une longue incision postéro-externe sur laquelle vient tomber une incision horizontale partant du bec de Tolécrane permet d'aborder Farliculation ankylosée et de la libérer péniblement de ses adhérences; mais les difficultés sont telles dans certains cas qu'il faut supprimer l'extrémité de l'humérus et faire ainsi une résection partielle. Dans deux cas nous avons pu faire l'arthrotomie simple, dans un cas nous avons dùrésé- •(uer l'extrémité inférieure de l'humérus et ces interventions nous ont donné de très bons résultats Mais de la comparaison des avantages donnés par le massage persévérant dans les luxations non réduites et de ceux qu'on obtient par la réduction sanglante il résulte certainement qu'on n'a jfimais à regretter d'avoir recouru au premier quand il était indiqué.

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