ANKYLOSE DE L'ÉPAULE

L'ankylose de l'épaule est une lésion classique commune à tous les âges, mais assez fréquente chez l'enfanL

Le diagnostic en est souvent fort difficile, surtout chez les sujets qui, avec une raideur invincible, nient tout accident infiammaloire anlérieur et invoquent seulement un traumatisme léger, et l'on ne sait s'il s'agit d'une ankylose véritable ou d'une péri-arlhrile (Duplav).

L'examen après aneslhésie, ou secondé par la radioscopie, peut dissiper bien des doutes ou du moins les atténuer.

Cette question de diagnostic nous reporte à la description lie la péri-scapulalgie iDuplay).

En ce qui concerne le traitement basé sur le massage forcé sous le chloroforme pour la scapulalgie et pour l'ankyîose fibreuse peu résistante, il convient d'ajouter que la résection de l'épaule ne doit pas être faite en principe chez l'enfant

I»nÉClS DR CHIRClUilE INFANT. 34

602 MAI.ADIKS OKS MKMUltrCS .

à cause des troubles qu'elle peut apporter à la croissance réfîulière de riiumérus; (pfelle peut être évitée quaud l'aiikylost* s'est établie en bonne position, c'est-à-dire eu adduction ou dans une attitude intermédiaire à l'adduction et à un léger degré d'abduction. Si le membre est placé en abduction ])rononcée, gênante et capable de jirovoquer d'incessants trauniatismes, la résection est indiquée au moment où elle ne peut plus porter atteinte à la croissance et quand une autre opération aura échoué. Xous estimons en effet que pour l'épaule, comme pour le coude où les adhérences sont souvent asser. peu étendues oi faibles, la réduction peut, avec prudence, être tentée.

VKÏICI.K xv SCwVlM LALiilE

La tuberculose scapulo-humérale est à peu près aussi rarr chez l'enfant que chez l'adulte. Sur 3.2 H cas 12 seulemeiil appartiendraient à l'épaule (Town^end . Cnocg en signale 3 sur liO.

lo Anatomie pathologique. — De l'avis de tous les auteurs, la tête humérale est la première et la plus altérée. La tuberculose ne se propage que tardivement à la cavité glénoïde d*» l'omoplate. Par contre, les lésions fongueuses de la synoviale s'étendent par les bourses séreuses du biceps et du sous-scapulaire dans le voisinage, et envoient au loin des fusées purulentes dont la formation de trajets listuleux sur la partie antérieure de la jointure, sur le bord interne du bras et le bord axillaire de l'omoplate sont la dernière expression. 11 serait assez commun de rencontrer au centre des lésions des fragments d'os détachés de l'humérus, df s séquestres.

2° Symptômes. — Les enfants se plaignent d'autant moins <|ue les débuts peuvent être peu douloureux grdce à l'exteïision que fait lui-même le poids du membre malade.

M KM BUE SIPKIUKLU 603

Mais la douleur propagée jusqu'au coude, quelquefois manifestée en ce seul point, est accrue par les mouvements et les pressions sur la tête humérale et le refoulement de l'humérus en haut.

Gonflement autour de l'arromion, dans le creux axillaire en dehors et en haut.

Attitude (ixe du bras contre le tronc, Favant-bras fléchi est maintenu. Légère abduction de riiuraérus dont la direction générale est de haut en bas et d'avant en arrière. Tête inclinée du côté de la lésion pour ne pas agir par les muscles du cou sur l'épaule malade; tout mouvement communiqué au bras se transmet à l'omoplate et Tentraîne. C'est la reproduction exacte de ce qui se passe, pour la coxalgie, entre le fémur et Tos iliaque.

Le bras pend le long du thorax et paraît allongé (Broca).

La région articulaire se développe, tandis que les muscles du bras maigrissent : aspect en gigot de mouton.

Tuméfaction des ganglions axillaires.

30 Pronostic. — Holmes, en donnant son opinion sur les

, maladies articulaires de Tépaule, insiste sur le peu de gravité

de la scapulalgie. L'expérience paraît lui donner raison. Mais

Fankylose est la terminaison fréquente de cette affection :

le pronostic est donc grave pour la fonction.

4^ Diagnostic. — L'erreur pourra être commise dans des ras de suppuration ancienne de Tépaule, entre la scapulalgie et l'ostéomyélite de l'extrémité humérale ou même de Tomoplate. Nous sommes convaincus que la guérison rapide qui suit Textraclion d'un séquestre, un léger curettage d'une ancienne arthrite qui avait laissé des fongosités, appartient à des cas d'ostéomyélite subaiguë restée méconnue. Il n'y a du reste rien de surprenant à ce que la tuberculose de la tête humérale produise des lésions localisées, limitées, qui n'ont pas un retentissement bien important sur l'articulation voisine.

11 faut songer à la périscapulalgie qui est assez fréquente chez les enfants à la suite des chutes sur le moignon de l'épaule.

6di

IIALADIES DES IIEIIBRES

11 ne sera Jamais permis de confondre celle afTecliou avec Tosléo-sarcome de riiuroénis ou de l'omoplale bien que dans les d^'ux afTeclions il paisse exister une déformation analogue. Dans ro>léo-sarcume la marche rapide, la déformation IW'S \ile plu-i considéraMe, la liberté de la Jointure longtemps con-

Fig. 148. Fig. 149.

Osléosarcome de rexlrémité supérieure de rhumérus.

(Diagnostic avec 1 osléosynovite tuberculeuse.)

servéo, les douleurs à peu près continues, et des plus passibles sont des caractères qu'un examen méthodique aura bientôt constatés.

5^ Traitement.— Un point important doit être ici discuté : l'opportunité de la résection de l'épaule.

L'immobilisation est peut-être moins rigoureuse que pour les autres articulations, à cause de la douleur moins vive et de

MEMUUK SI'PKUIKIU 605

la situalion du membre supérieur, mais elle est indispensable dans les cas très douloureux.

L'incision des abcès, le curettage des foyers fongueux qui ont produit ces abcès et des surfaces osseuses voisines peuvent rendre de grands services, et la plupart des auteurs, en acceptant les bénéfices de la résection pour les cas qui n'obéissent pas au traitement d'épargne, préfèrent les opérations limitées, qui ménagent la croissance de Tos et conduisent doucement l'articulation à Tankylose.

ARTICLE [XVI

OSTÉOSYNOVITE DU COUDE

L'ostéosynovite du coude est la plus fréquente des tuberculoses des grandes articulations, grâce à ses mouvements étendus, aux traumatismes fréquents qui latleignent.

1"^ Anatomie pathologique . — Les os sont les premiers atteints et, après l'envahissement de larliculation et la situation fixe en demi-flexion et pronation qui en est la conséquence, Textrémité inférieure de l'humérus en avant, la région coronoïdienne du cubitus en bas présentent des altérations ulcéreuses résultant de la compression subie par les surfaces, en contact.

\ji portion bulbaire de l'extrémité cubitale est la plus fréquemment envahie par la tuberculose ; viennent ensuite, mais avec un écart considérable, la partie moyenne de Tépiphyse humérale et la tète du radius. Il est commun de rencontrer dans un coude profondément altéré les extrémités humérale et radiale à peu près intactes, et la résection bien souvent nous a montré des parties cartilagineuses de ces extrémités tout à fait saines qui pouvaient être épargnées pour la réparation. Ces faits donnent raison aux opérations d'épargne, si bien applicables au traitement de la tumeur blanche du coude.

Les abcès, après le développement des fongosités, ne tardent

pas à se montrer en arrière de chaque côté de l'olêcrâno, plus haut sur les côtés de l'Iiumérus, en bas sur rexlrémité cubitale. T,es muscles très vite amaigris seront dans une lésion ancienne atrophiés et graisseux et le voisinage trop proche du nerf radial i)ourra les compromettre au point de produire Ja paralysie complète des extenseurs.

2* S]rmpt6me8. — Les débuts de Tosléosynovite du coude sont caractérisés par la douleur et une gène de la fonction. I/une et l'autre peuvent rester pendant longtemps peu sensibles grt\ce à la facilité qu'a le sujet de supprimer en quelque sorte le membre malade, de le soustraire à la fatigue et aux violences extérieures.

Mais un examen par la vue fait de suite découvrir la pronation, uncertiiin degré de flexion, de gonflement, d'autant plus apparent que les masses musculaires sont déjà amoindries. L*' gonllemenl s'affirme en arrière de chaque côté de l'olécrane et l'ensemble du coude est globuleux.

Par le palper on précise davantage ces premiers signes et déjà la fausse fluctuation peut être sensible sur les culs-de-sac synoviaux. La douleur apparaît aussi par la pression locale, avec un caractère plus aigu sur l'extrémité osseuse prise la l>reuiière; elle est diffuse sur l'interligne articulaire. On la réveille encore par les mouvemenLs communiqués. Cet examen méthodique est nécessaire chez l'enfant, qui toujoui-s cache ou méconnaît ses sensations.

Les mouvements communiqués mettent en relief la contracture du biceps, qui fixe l'avant-bras dans sa situation nouvelle de demi-flexion.

Quand les abcès ont paru et se sont ouverts, le stylet fait ])énétrer dans l'articulation et conduit sur les os malades. Nklaton indique comme utile l'auscultation de l'omoplate et de riiumérus quand on examine une scapulalgie avec le stylet, pour reconnaître l'os intéressé. Cette méthode ingénieuse I>ourrait aussi être appliquée au coude, mais il ne serait pas indiffèrent encore d'appliquer pour ce diagnostic la radioscopie, sans toutefois s'attendre à des résultats évidents.

(îanglions cpitrocliléens, axillaires engorgés ou ulcérés, paralysie radiale, gonflement œdémateux de l'avant-bras sont les derniers termes de ralîection. F,a paralysie radiale est toujours l'expression d'un étal fort grave.

30 Pronostic et marche. — La tumeur blanche du coude est grave en elle-même, mais sa gravité est singulièrement

Fij?. IbO. Ki^ç. loi.

Ostéosyiiovile du coude traitée par la résection sous-périostée. Aspect ré^^ulier de la jointure; amplitude des niouveuieuts.

atténuée par les ressources aujourd'hui bien connues qu'offrent la guérison ad integrum plus fréquente (pi'autrefois, l'ankylose obtenue par un trailementméthodiciue par les opérations d'épargne, enfin par la résection. Nous ne [»arlons pas de l'amputation, qui est de moins en moins prati(|uée chez l'enfant. On ne doit jamais amputer un enfant (Ollikr).

A^ Traitement. — Au début : immobilisation dans une goût, liére plâtrée. Les gouttières métalliques sont surannées : elles

n'immobilisent que fort mal, sont lourdes et incommodes. — i*ointes de feu fréquentes et superficielles sur toute la région «lu coude découverte par Tappareil. Avoir soin, en immobilisant, de placer le membre à angle aigu de manière, en cas «lankylose, à ménager un membre utile.

A la période d*élat maintenir le même traitement si les abcès ne surviennent pas. S'il s'en produit les ouvrir et aller à la recherche des fongosités et de la carie osseuse qui est encorr peu étendue peut-être. Ce sont là des opérations d'épargne qui rendent de grands services dans Tostéo-synovite du coude. Mais il est bon aussi de prévoir la production desabcè> en surveillant la formation des fongosités. Sur les points où le gonflement, la fausse fluctuation les trahissent, les injections par petites quantités d'éther iodoformé, de chlorure de zinc (méthode sclérogène de Lannelongue), d'huile naphtolée-camphrée, sont très indiquées.

Nous ne proposons pas les pointes de feu profondes diflioilement applicables ici, à cause des rapports dangereux de l'articulation avec le paquet vasculo-nerveux en avant, le rubital et le radial de chaque côté.

Il nous a bien souvent paru avantageux de substituer au cureltage proposé plus haut, les cautérisations profondes avec le nitrate d'argent. Ce sont elles que dans les cas désespérés où la résection, voire même l'amputation paraissent imminentes, nous avons plusieurs fois employées comme dernier moyen et qui ont réussi à dominer l'explosion des fongosités qui, dans certains cas, débordent de toutes parts.

La résection sous-périostée donne de beaux résultats, mais d'une manière générale, ces résultats sont moins bous (lu'une ankylose solide en bonne position ; c'est donc celle-ci que nous rechercherons de préférence chez l'enfant et nous réserverons la résection pour les cas où les moyens divers que nous avons indiqués n'auraient pas réussi. Il n'entre pas dans le cadre de ce livre de décrire par le menu les détails de ces ilifférentes interventions qui ressortissent plutôt de la médecine opératoire. L'amputation ne sera jamais proposée qu'en présence d'une situation désespérée, quand il est enfin nécessaire de

tU'feiulre rorganisme contre la suppuration chronique et l'envaliissement tuberculeux.

ARTICLE XVII

OSTÉO-SYNOVITE DU POIGNET

L'ostéo-synovite du poignet est une affection rarement rencontrée avant sept ou huit ans. Comme fréquence elle arrive <le suite après la scapulalgie.

Soumise à Tétiologie vulgaire de la tuberculose locale, elle ne parait pas, contrairement àTopinion de certains auteurs, consécutive à la tuberculose des gaines synoviales qui sont fort rares chez Tenfant. Celles-ci au contraire peuvent par voisinage être infectées par Tostéo-synovite.

l"" Anatomie pathologique. — La structure anatomique de la région explique l'ensemble de désordres 1res importants de cette affection. D'un point de départ osseux (grands os, os 4:rochu le plus souvent quand il s'agit de petits os) (épiphyse radiale) la tuberculose envahit successivement les articulations proches, par elles et par les ligaments serrés elle gagne les autres os; les gaines synoviales des extenseurs et des fléchisseurs sont prises à leur tour.

L'épaisseur des parties molles plus considérables et la situalion plus profonde des articulations en avant expliquent comment les abcès, les tnijets fistuleux occupent de préférence la région postérieure ou dorsale ou bien les côtés de Tarticulation, en particulier la peau voisine de l'extrémité du radius.

Atrophie considérable des muscles, transformation graisseu.se des os autour du foyer tuberculeux, destruction des tendons dont les gaines ont été envahies marquent le degré avancé de cette affection qui, fort heureusement chez l'enfant, guérit bien, même spontanément au prix de quelques déformations. La main portée en pronation et flexion peut être définitivement immobilisée dans cette attitude.

2^ S]rmpt6me8. — Douleui- vague dès le début signalée par un usage défectueux de la main qui devient maladroite ou refuse son service, provoquée par la pression ou les mouvements communiqués.

(fondement vite apparent sur toute la région radio-carpîenne, et qui contraste avec la maigreur de Tavant-bras el de la main dont les muscles sont déjà atrophiés.

Saillie plus prononcée de la partie dorsale provoquée par un commencement de flexion de Tarliculation.

Extension habituelle des doigts qui semblent plus longs el plus grêles comparés au volume des parties envahies.

Ces signes du début que la plus simple observation conslalf deviennent rapidement sensibles sur la main de Tenfant. I^ main est globuleuse, la concavité palmaire s'efface pour offrir l'aspect d'une surface plane ; la région dorsale est de plus en plus convexe et sur les côtés du carpe il n'est plus trace des saillies musculaires, thénar et hypotliénar, atrophiées et perdues dans du tissu cellulaire épaissi.

Les mouvements d'extension et de flexion assez longtemps conservés s'affaiblissent, puis ils disparaissent à mesure que les gaines sont envahies.

Cet envahissement des gaines se traduit au dehors par de la fausse fluctuation sur des surfaces boudinées étalées en long sur le trajet des synoviales quand il s'agit de simples fongosités, par de la fluctuation véritable et de la crépitation s'il y a de Tépanchement séreux avec grains rizif ormes.

Entre-temps, les abcès surviennent : on connaît leur siège. Simple trajet conduisant sur des parties osseuses limitées: vastes décollements, écoulement abondant, carie étendue du carpe, du métacarpe, du radius, abcès sur les gaines synoviales sont autant de degrés correspondant à la tuberculose discrète ou à la tuberculose grave étendue.

On peut voir en effet de malheureux enfants dont la main entière ne forme, les doigts compris, qu'un tuberculome où tout est envahi, même le tiers inférieur des os de l'avant-bras bien plus, chez lesquels les deux mains offrent le môme aspect déplorable.

MEMBRE SLPÉHIELa 611

3*^ Pronostic. — La possibilité de désordres aussi étendus que ceux dont nous venons de parler, l'ankylose toujours à craindre et recherchée comme moyen de guérisou, enfin les accidents de généralisation qu'on voit dans les cas extrêmes se produire du côté de la peau de Tavanl-bras (gommes) des ijanglions dans une région de structure lymphatique aussi riche, rendent le pronostic grave ; mais fort heureusement les ras graves sont rares et les jeunes suj^»ts guérissent dans une proportion consolante.

4*> Traitement. — Les indications sont pour la tumeur blanche du poignet à peu de choses près les mêmes que pour Tostéo-synovite du coude : l'immobilisation tient la première place.

Appliquer une attelle plâtrée bien ouverte sur la partie postérieure de l'avant- bras et la face dorsale de la main, assez longue pour laisser reposer les doigts à demi fléchis ; placer le poignet en extension légère, c'est-à-dire, incliné en arrière : voilà les indications urgentes, mais nous ne saurions admettre la règle adoptée par certains auteurs (Owe.n) de fixer les doigts dans Timmobilité. Si l'ankylose du poignet est inévitable souvent et doit être recherchée dans certains cas. celle des doigts n'est jamais qu'une infirmité déplorable et à supposer que les gaines soient envahies, l'immobilisation ne paraît exercer sur leur lésion aucune action avantageuse.

L'immobilisation bien faite avec l'attelle plâtrée permet toujours la révulsion : pointes de feu fréiiuentes; mais éviter rignipuncture, qui pourrait comprom^»ttre les tendons ou les vaisseaux et les nerfs.

En même temps que la révulsion la compression douce, ouatée, peut être faite au niveau du poignet.

Ces divers moyens ont, la plupart du temps, raison de lostéo-synovite, surtout si les conditions d'une bonne hygiène sont réguhèrement observées.

Mais le mal peut faire des progrès et contre les abcès, les fongosités des gaines et leur épanchement quelquefois à grains riziformes, les opérations limitées de curettage et

d*asepsie locale se trouvent indiquées. La résection du poignet n'est guère admise chez Feufant à cause des désordres qu'elle entraînerait et des ressources très sérieuses de réparation qui existent chez lui surtout dans une affection dont la marche est bien plus favorable que chez Tadulte.

ARTICLE XVIll SYNOVITES TENDINEUSES CHRONIQUES

Sous ce titre nous ferons simple mention des synovites fougueuses ou ù grains riziformes primitives des gaines tendineuses, laissant de côté l'envahissement fongueux des gaines autour des tumeurs blanches.

1" Etiologie, anatomie pathologique. — Les péroniers, les extenseurs du pied, sont envahis par la tuberculose, mais le siège d'élection est surtout la région du poignet où par ordre de fréijuence, nous voyons les fléchisseurs et les extenseurs atteints.

A vrai dire, la synovite tendineuse chronique est rare chez l'enfant ; on ne la voit jamais dans les premières années : il s'agit prescjue toujours d'enfants âgés de dix à douze ans et au-dessus .

L'anatomie pathologique est ici celle qu'on décrit dans l'Age adulte. La synoviale est recouverte de fongosités et distendue par elles et du liquide séreux ou puriformes, ou bien elle contient de la sérosité transparente et des grains riziformes libres et présente en même temps sur ses parois de petits corps pédicules iinalogues aux grains libres qui flottent dans la sérosité synoviale. Dans un cas récent nous avons trouva la gaine dos fléchisseurs remplie de ces petits corps mobiles dont aucun ne dépassait une longueur de 2 millimètres. Ces lésions occupent non seulement le feuillet pariétal de la séreuse, mais aussi bien la surface des tendons qui à une période avancée de la maladie peuvent perdre leur stmcture

propre, leur consistance et se rompre, (^e degré dalléralion dont il est ditlicile, à première vue, de se rendre bien compte, réclame de la part de l'opérateur les plus grandes précautions pour ne pas, durant Tacte opératoire, interrompre la continuité des tendons.

La nature tuberculeuse de la synovite chronique Fongueuse et à grains riziformes n'est plus discutable, aussi réclamet-elle un traitement chirurgical.

2*^ Symptômes, diagnostic. — Nous ne reviendrons pas sur les symptômes partout décrits de cette afTection tuberculeuse, nous rappellerons seulement que si le diagnostic est en général facile, il demande à la région antérieure du poignet un peu plus d'attention pour prévoir Tétendue de l'intervention qu'on devra pratiquer sur deux synoviales voisines : celle du petit doigt commune aux fléchisseurs, et celle du pouce assez souvent isolée.

Au début la perte du mouvement, le gonllement et la llucluatiou ne sont pas des symptômes constants. La fonction peut en apparence être conservée, mais il est fréquent de voir sur les doigts dont les tendons sont compromis, et «[ui se meuvent encore facilement, une faiblesse des mouvements très accusée. Ce signe peut avoir une certaine valeur.

3^ Traitement. — Le traitement médical est une pure illusion. Dès que le diagnostic est fait, la lésion est assez avancée pour qu'il soit nécessaire d'opérer.

L'incision large de la gaine, pratiquée avec prudence pour ne pas aborder les tendons qu'il faut respecter, l'abrasion des fongosités et des grains pédicules, le nettoyage de toute la gaine sur les points suspects avec la curette de Wolkmann, constituent les différents temps de l'opération qu'on termine par la suture en respectant les plans anatomiques pour bien restituer aux tendons leur lit séreux.

Cependant il arrive dans quelques circonstances (jue la séreuse, très envahie sur l'une de ses parties, forme là un vrai tuberculome. Le curettage fait alors place à l'extirpation

PRÉCIS DE CUliaRGIK INFANT. 35

<U4 MALADIES DES MEUBUES

de celle partie ; mais il reste toujours assez de tissu séreux dans le voisinage pour reconstituer une certaine étendue de la gaine.

Le nettoyage des tendons est aussi nécessaire que celui de son enveloppe. Si d'aventure on venait à rompre l'un deux, il ne faudrait pas hésiter à en faire la suture immédiate ou bien, si elle n'était pas possible, à réunir le bout périphérique à l'un des tendons voisins.

Les plus mauvais cas exposent certainement à des raideurs, même à des récidives, mais cette opération pratiquée au début des lésions et très complètement, donne les plus beaux succès. Dans deux cas récents (iléchisseurs, extenseurs) nous avons obtenu après un curettage complet la i^estilulio ad integrum.

ARTICLK XIX