DU DIAGNOSTIC

AnrT, Ie. — Diagnostic, ses sources, ses méthodes, ses moyens.

« I n’y a pas plus de phénomènes morbides ou de symptômes sans organes altérés, dit Béclard (1), que de fonctions sans organes réguliers, que de phénomènes sans corps, que de mouvements sans matière. » Tel est aussi le principe soutenu par M. Bouillaud (2), et que M. Dezeimeris exprime en ces termes (3) : « Il n’est point de fonctions sans organes ; donc il n’est pas de dérangements de fonctions sans dérangements d'organes. Le premier terme admis, il faut admettre le second; la force vitale, valable tout au plus

(1) Anat. génér. ; Paris, 1827, p. 121.

(2) Trait. encéph. ; Paris , 1825 ; préf., p. vi. (3) Dict. en 30 vol.; Paris, 1833, tom, IT, p. 551.

comme hypothèse, ne peut prendre rang parmi les faits. | Entre la cause éloignée des maladies et leurs effets sensibles |

au dehors, se trouve l'intermédiaire nécessaire des modifications organiques. » Télle est la manière dont on comprend ailleurs la maladie; telles sont les parties constituant l’état d’un malade; et pour montrer les bases du diagnostic qui en découle, rappelons encore les paroles d’un auteur de la même École. « Les principaux éléments dont se compose le diagnostic sont d’abord, selon M. Chomel (1), la détermination du siège de la maladie. Cette question en embrasse plusieurs : 1° quel est l’organe malade? 20 dans quelle étendue est-il atteint? 30 et, dans quelques cas, quel est celui

de ses tissus élémentaires dans lequel la maladie a spé- |

cialement son siége ? »

L'Ecole de Montpellier se fait du diagnostic une idée bien

pluslarge, plus complète et plus clinique. Considérant, nousne

saurions trop le répéter, les dégradations anatomiques comme des effets ou symptômes variables, et non comme véritable

siége et élément des maladies, elle voit dans les altérations | organiques une partie souvent accessoire du problème pa- |

thologique. Loin de refuser aux forces vitales la valeur des

faits les plus concrets et les plus physiques, elle leur ac- | corde la plus grande importance, vu qu’elle n’a pu voir des ! lésions morbides opérées dans le cadavre. Selon la doctrine | hippocratique, le diagnostic est la connaissance de l’état mor- |

bide, c’est-à-dire l’appréciation de toutes les conditions dyna= !

miques et organiques qui existent chez l'individu souffrant. |

Là où s'arrête l’organicien, Montpellier demande une autre moitié du problème encore inconnue; après la détermination de l’altération ou de l'intégrité des tissus, il lui reste celle

des modifications des forces vitales dont l’organisme est

(1) Path. génér., 3° édit.; Paris, 1841, p. #79.

imprégné : pour l'École anatomique enfin, le diagnostié consiste dans la notion de la maladie ou des lésions ana- tomiques et fonctionnelles ; pour l'École vitaliste, le diagnostic se compose non-seulement de la connaissance de la maladie, mais encore des affections morbides.

Sans revenir ici sur ce que nous avons démontré au sujet de l’anatomie pathologique et du siége des maladies, nous devons rappeler combien les dégradations matérielles sont incertaines et souvent nulles dans les mêmes cas, dans les fièvres, les névroses, les névralgies, les aliénations mentales, ladynamie, etc., etc. Nous avons aussi montré que les mêmes groupes de symptômes se manifestent souvent dans des cas tout-à-fait différents au fond, et pour lesquels l'indication varie suivant ce fond lui-même. C’est | avoir prouvé qu’il existe un fond, non sensible et interne, d’où les symptômes ou les effets organiques proviennent, et qu'il faut saisir pour constituer la base principale du diagnostic, comme celle du traitement rationnel.

Aussi la recherche de ce fond non appréciable par les instruments de physique, cette nature, cette affection vitale est-elle l’objet de l’attention constante de notre École. Le plus souvent, en effet, surtout pour les maladies réputées médicales, la détermination de ce mode vicieux des forces de la vie est seule possible, seule rationnelle, seule utile à l’art de guérir. Il n’est pas de praticien qui r’ait senti l’erreur des assertions de Broussais pareilles à la suivante : » Quand est-ce que tous les médecins seront convaincus qu’il n’y a pas de sensation douloureuse qui ne dépende - d’une altération appréciable, et que les mots symptomatique et nerveux sont, aussi bien que le mot hasard, des voiles de l'ignorance (1)? » L'observation, lautopsie et le raisonne-

(1) Trait, phleg, chron , tom, HT.

tent démontrent tous les Jours le contraire, et prouvent que cette prétendue altération sensible n’est pas le principal objet du diagnostic, mais bien la lésion vitale ou dynamique des parties et de l'économie entière, Ainsi la découverte des affections nerveuse, inflammatoire, bilieuse, dartreuse, syphilitique, rhumatismale, cancéreuse, goutteuse, fluxionnaire, etc., etc.; est ordinairement le but le plus utile au clinicien.

Les dispositions et les prédispositions entrent aussi parmi les conditions du problème dont nous parlons; la disposition apoplectique ou hémorrhoïdale, la prédisposition:aux érys sipèles, aux spasmes,.etc., complètent le diagnostic, ref modifient bien des fois le pronostic. L’exercice insolite d’une fonction apporte aussi, dans la détermination de l’état morbide, un changement toujours important à connaître. L’apparition prochaine ou l’existence des menstrues ou de la grossesse donnent une toute autre valeur aux vomissements fréquents, aux syncopes, aux épigastralgies, à Ja dyspnée et à la plupart des formes morbides.

L’appréciation de l’âge'et du sexe des ‘sujets: constitue une nouvelle donnée nécessaire au diagnostic, Les convulsions dans l'enfance ont une toute autre valeur:qu’aux autres époques de la vie; elles sont bien moins graves et se rattachent à une affection bien moins profonde chez la feïnme que chez l’homme. Que n’aurions-nous pas à dire: icitsur les idiosyncerasies, les ‘habitudes et -la’ tolérance vitale, si déjà ces conditions ‘propres: à chaque individu malade n’étaient signalées en d’autres endroits de cet ouvrage ! Faisons remarquer. seulement. combien l’habitude ou la toléränee vitale changent l’idée que l’on se ferait .de beaücoup des désordres étudiés; sans tenir compté de cette condition de l’état morbide. Telles sont les sources ordinaires du diagnostic. Voici, du reste, ce que nous apprend le Père de la

édecine sur: la manière de connaître les maladies (1) : « Nous nous mettons au fait de tout ce qui concerne la nature des maladies en général, et la nature particulière de leurs espèces, en observant l'état du malade, le malade lui-même, ce qu’il prend, la manière dont il est servi. On doit observer aussi la constitution de l'atmosphère en général'et.en détail, l'habitude, le régime, le genre d’occupation habituelle, Pâge du malade, son tempérament, ses discours, son silence, ses idées, son sommeil, ses rêves, les picotements qu’il ressent, ses larmes, les rehaussements du-mal des excrétions, les urines, les crachats, les vomissements; comme les symptômes se succèdent; les abcès , s'ils sont critiques ou mauvais; les sueurs, les froids, les frissons ; la toux, l’éternument , le hoquet, la respiration ; les vents rendus par haut, par bas, sans bruit ou avec bruit :-les- hémorrhagies, les hémorrhoïdes; ce. qui vient après ces!divers symptômes. »

Que de choses ne doit-on pas considérer, en effet, pour établir un diagnostic complet! et combien cette manière d'agir est différente de l'habitude connue de s'attacher toujours à:un point de l'organisme , pour y trouver le siége, la-cause de là maladie-et le but des moyens thérapeutiques ! On comprend, dès lors, tout le soin accordé par VÉcole. hippocratique à la solution d’un pareil problème; son appréciation sévère des. méthodes et des moyens pour parvenir àx ce difficile résultat.

Trois méthodes principales de diagnostic sont mises en usage : les méthodes directe, par exclusion:et.analytique, exposées avec soin par M. Lordat (2). « La méthode directe, dit cet: habile. professeur, consiste à rassembler dans son

(1) Des épidémies, Liv. I, $ #4.

(2) Consult méd. de Barthez , préface : Montpel., 1810:

esprit les idées de toutes les circonstances qui ont précédé la naissance du phénomène primitif, et de tous les symptômes qui l’ont suivie, pour en inférer la notion de sa nature; à l’aide des connaissances que l’on possède sur l’économie animale. » #

« La méthode d'exclusion est employée lorsque la recherche directe n’a donné que des résultats équivoques , et qu’on est indécis entre plusieurs phénomènes primitifs auxquels la maladie peut être attribuée avec quelque vraisemblance: Elle consiste à examiner avec une attention particulière les raisons qui en excluent un certain nombre, et n’en laissent qu’un dont l’administration est nécessaire pour l'élimination des autres. La cause adoptée en vertu de cette opération, n'obtient pas la préférence pour avoir plus de probabilités en sa faveur, mais pour en avoir moins contre elle. »

Baillou, Sydenham et les plus grands praticiens ont mis fréquemment en usage cette méthode diagnostique; le professeur Dumas surtout l’appliquait souvent dans ses leçons cliniques. C’est la méthode employée ordinairement dans les circonstances difficiles et les cas douteux. Ainsi, lorsqu’un enfant est en proie à une perturbation vague, sans symptômes bien apparents, sans causes manifestes, le médecin se demande s’il ne s'agirait pas d’un embarras intestinal, d’une affection exanthématique, d’une dentition laborieuse, d’une fièvre éphémère, etc. Il examine si la constitution médicale, les maladies régnantes, l’état antérieur du sujet, seraient plus où moins en rapport avec le trouble actuel; et, après avoir apprécié les probabilités contre ou en faveur de telle lésion, il admet l’imnfinence d’une fièvre éruptive, comme la moins improbable. La troisième méthode diagnostique, ou l’analyse clinique, a été déjà l’objet d’un article spécial auquel nous renvoyons le lecteur.

& IL faut voir, toucher , écouter, dit Hippocrate (1), tout ce qui est susceptible d’être vu, touché, entendu; on doit se servir aussi de l’odorat et du goût, Il faut méditer enfin ce qui est du ressort du jugement. Ce sont là tous les moyens par lesquels nous pouvons nous instruire. »

Nos sens diversement appliqués sont, en effet, les moyens brdinaires de diagnostic, et dont les perceptions sont appréciées par le jugement du véritable médecin. Il semble que le Père de la médecine a signalé, suivant l'importance et la fréquence de leur emploi, ces moyens à l’aide desquels nous puisons aux sources de la connaissance des maladies. La vue est, en effet, l'instrument naturel le plus promptement, le plus souvent mis en usage dans ce but. L'aspect du sujet, sa face, la teinte de la plupart des régions du corps, la disposition de la langue, la couleur et la composition des liquides excrétés, et une foule d’autres Syÿmptômes, sont perçus par l'œil observateur. La teinte jaunâtre des conjonctives, des ailes du nez, des angles des lèvres, etc, nous donne à penser à un état bilieux, ce que plusieurs autres phénomènes confirment. La différence des caractères de la rougeole et de la scarlatine, de la variole et de la varioloïde, la teinte vinacée des lésions scorbutiques, la couleur cuivrée des altérations syphilitiques , etc., etc., nous mettent sur la voie du diagnostie. Bien plus, les fièvres malignes, typhoïdes, larvées, pernicieuses, etc., sont souvent reconnues, surtout par lœil habile du clinicien qui découvre, dans l’ensemble des traits d'une physionomie altérée, les motifs de ses déterminations salutaires.

Les modifications du pouls, de la chaleur, de la sensibilité du malade, l’empâtement, l’engorgement, les hydro-

(t) OEuv. du laborat , SE

pisies, etc. ; etc. , sont appréciés par les doigts. du pra

ticien. Le toucher sert, à nous assurer de l'existence ou de l’absence d’altérations organiques, et, par suite, du caraetère symptomatique ou essentiel des états morbides: La:sou-

plesse et la chaleur de la langue, le, caractère des douleurs |

de l’épigastre, ou des autres régions abdominales , le soubresaut.des tendons, la contraction des muscles, et.une foule d’autres changements pathologiques , nous viennent de ce moyen d'exploration. L'application de l’ouïe nous occupera suffisamment au sujet de la percussion et de l’auscultation; pour que nous n’en disions rien ici.

L'odorat nous instruit de l’existence de la gangrène par l'odeur. exhalée des organes frappés de mortification : ainsi la gangrène du poumon donne à l’haleine et aux crachats du malade une odeur repoussante et. caractéristique. De même le cancer ramolli exhale une odeur particulière.et propre à mettre le elinicien sur le chemin dela nature du mal ; dans la miliaire, on: reconnaît encore une odeur aigrelette répandue. par le malade, ete. Si l’odorat est.un faible moyen de diagnostic, le. goût est moins applicable encore. Ce dernier sens peut. être mis en usage.en certains cas fort restreints, tels que le diabète sucré.

Ce n’est point d’ailleurs de l’application d’un seul des sens que peut résulter la connaissance des symptômes; les problèmes pathologiques sont toujours assez difficiles, assez obscurs pour exiger la mise en œuvre.-detous nos moyens d'investigation. L’art médical démande encore qu’on-augmente la puissance de ces moyens naturels en leur associant des instruments explorateurs.

Parmi, cette espèce de moyens, le stéthoscope et.le ples-

simètre tiennent le premier rang, et mériteraient de notre part un examen approfondi des avantages de leur emploi, si nous n'avions, plus loin, consacré un article particulier

à leur application. Pour arriver à la connaissance des maladies ,:on a encore recours aux mensurateurs, aux sondes ; aux-Spéculum ; aux instruments d'optique, etc. Mais la plupart de ces moyens trouvent une application bien plus fréquente! dans les maladies réputées chirurgicales ; qu’en pathologie médicale. Celle-ci met plus souvent en œuvre les mensurateurs de la poitriné ou de l'abdomen ; pour apprécier: l’ampliation d’une moitié du thorax ou du ventre, par l’effet d’un épanchement pleurétique ou péritonéal. Elle introduit des sondes dans l’œsophage ou dans le rectum , pour reconnaître si la gêne opiniâtre au passage des matières alimentaires ou alvines tient à un état spasmodique où à un rétrécissement organique des conduits respectifs. Ainsi on reconnut une altération de ce genre chez Talma, qui, ‘atteint d’une constipation extrême et chronique ; avait été déjà traité pour une atonie, un spasme, efc., des intestins.

Il n’est pas jusqu'aux expérimentations qui ne soient invoquées afin de découvrir toutes les conditions des états morbides. Mais ces explorations, faites en dehors du maladé, sur les matières excrétées , sont, par cela même, incapables d'apporter aucun trouble chez Jui. Ainsi lon a recours aux réactifs chimiques pour constater l'existence de l’albumine ou du sucre dans les urines, car la présence très-sensible de ces principes chimiques est une forte raison d'admettre l’imminence ou l'existencé de lammaladie de Brigth, où du diabète sucré. A'une certaine époque , les explorations de ce genre faites sur l’urine et la sueur, pour savoir si-elles étaient acides, alcalines, etc. ,-occupaient beaucoup certains médecins: Sans nier les lumières dont ‘ces recherches peuvent être la source, nous devons avouer que l’on en à singulièrement abusé, surtout en voulant y trouver la raison presque exclusive au diagnostic. Nous sommes

loin de repousser les recherches chimiques faites sur 16 sang, sur lesquelles MM. Andral, Gavaret, Delafond; Gendrin, ont attiré les investigations des médecins de nos jours.

« Un autre point de vue sous lequel l’utilité de la chimie, pour l’avancement de la médecine, doit être envisagée, dit le professeur Dumas (1), c’est celui des résultats ou produits chimiques qui se développent dans le cours réglé d’une maladie, et qui font une partie essentielle de sa description et de son histoire. La vue de ces produits analysés fournit une donnée de plus dans une multitude de problèmes relatifs aux altérations des solides et des fluides. » |

Les résultats de ces travaux sont venus confirmer les enseignements cliniques de l’École de Cos : ils ont, en effet, constaté la vraie et la fausse pléthore (2), la vraie etla fausse couenne phlogistique , Vexistence des fièvres essentielles ; la fièvre typhoïde essentielle, la fièvre puerpérale, la diathèse purulente dont nous avons nous-même démontré l’existence primitive dans un mémoire spécial (3), la diathèse hémorrhagique, Vexistence des hémorrhagies passives et actives, les hydropisies essentielles, les affections cancéreuse, tuberculeuse, etc., enfin les éléments morbides de l'École de Montpellier. Ces explorations chimiques avaient. été déjà entrevues, mais bien plus pratiquement exprimées par notre Bordeu, dans son Analyse médicinale du sang (4). Nous le demandons maintenant aux disciples irréfléchis d’un système déjà oublié, l'École de Montpellier at-elle eu tort de

(1) Des progrés fut. sc. l’'hom.; Montpell., 1804, disc., p. 394.

(2) Andral , hæmatologie; Paris, 1843, pages 44, 57, 62, 91, 10%, 11%, 122, 126, 133, 134, 156, 166, 184.

(3) Mém. sur les abcès multip., couronn. par l’Acad. roy. méd. ; Paris, Décemb, 1844.

{#) OEuvyres complèt,, tom, IT.

rester fidèle aux traditions de la médecine ancienne, et de repousser les prétendues nouveautés de la secte dite physiologique, qui s’exprimait, sur la doctrine des affections morbides, de la façon suivante : « Ces absurdités sont si choquantes, si ridicules, si dégradantes pour notre belle profession ; leurs conséquences surtout sont tellement nuisibles à la pauvre humanité, que je n’ai pu me résoudre de laisser échapper une occasion d’en dégoûter les médecins qui n’ont pas encore renoncé à rectifier leurs connaissances et à perfectionner leur jugement (1). »

L'École de Montpellier a toujours eu à s’applaudir de la force et de la solidité de sa doctrine impérissable comme la vérité. Loin de s'exprimer avec cette irrévérence sur le compte de ses antagonistes , elle profite de leurs critiques et de leurs travaux pour accroître son domaine et pour augmenter les preuves en faveur de ses principes médicaux. Elle montre à ses élèves tous les systèmes comme n'ayant envisagé qu’une face des états pathologiques, et elle leur apprend à les étudier tous. Mettant à profit tous les moyens d'investigation, elle enseigne à ses disciples les véritables sources de la connaissance des maladies, les méthodes propres à les diriger dans cette difficile exploration, les nombreux moyens d'y parvenir. Mais elle leur répète surtout que c’est par le jugement mûrement appliqué, par la philosophie du divin Vieillard , qu’ils doivent apprécier, au lit des malades, la valeur des sources, des méthodes et des instruments de diagnostic.

« Loin de récuser le témoignage des sens, dit encore le professeur Ribes (2), nous nous armerons tant qu'il le faudra des instruments qui ajoutent à leur précision; mais nous

(1) Broussais , exam. doctr. méd., IT , 510.

(2) Anat, pathol.; Montpell., 1828, I, p. 28.

voulons qu’on reconnaisse que des hommes tels qu’Hippo= erate, Galien, Kernel, Stahl, Barthez et son Ecole, ont

fourni des renseignements plus précieux sur la nature des maladies, en s’attachant à l’examen de leurs causes diverses,

et des guérisons opérées par la nature et Part, que > | médecins qui ne veulent nous éclairer que par l'ouverture

des morts. »

k ART. II, — Nosologie ou classification et nomenclature des Re

Lorsqu'une science prend une grande extension, lorsqu les sujets dont elle s'occupe sont très-multipliés, Pesprit

humain sent la nécessité d’en faciliter l’étude, et de soulager

sa faiblesse native pour embrasse” un grand nombre d’objets divers. Ce besoïin bien senti et lanalogie manifeste de beaucoup de ces objets donnèrent naissance à des ressources

ingénieuses qui réduisent le nombre de ces derniers, les” rapprochent suivant leurs analogies, les séparent suivant

leurs dissemblances, en un mot aux classifications. Maïs si ces méthodes pour connaître le domaine d’une science soulagent l'esprit, économisent les forces, conduisent même à des vues élevées et utiles, il ne faut jamais oublier qu’elles sont le fruit d’un artifice, d’une création de l'imagination, et non un élément de la nature des choses elle-même. Nous groupons, il est vrai, des faits parce qu’ils ont certains rapports apparents ou cachés; mais ces faits ont aussi toujours des différences qui constituent de chacun d'eux une individualité indestructible : de sorte que la nature n’a point formé des classes, des ordres, des genres, des espèces, mais seulement des individualités, où même des variétés incessamment renouvelées.

De cette vérité fondamentale, applicable à la médecine comme à toutes les sciences, il s'ensuit qu’une classification

ne saurait être l'expression de la vérité pure, mais bien de yues ingénieuses de l’esprit humain, et plus ou moins rapprochées de la nature des choses. Aussi l'École de Montpellier a-t-elle pu s'élever contre toutes les classifications modernes qui se: présentaient comme l'expression obligée de la science médicale. « Sera-ce le système des classifications modernes que nous rapprocherons de la doctrine de Cos, dit le professeur Bérard (1)? Nous en conviendrons, c’est celui qui lui ressemble le plus au premier coup d'œil ; et lorsque son illustre défenseur prit le burin de lhistoire des maladies , l’on crut reconnaître un moment la touche d'Hippocrate, et revoir reproduire ses immortels tableaux. La langue française prit la rapidité et la souplesse de la langue grecque. Mais, disons-le avec franchise, Hippocrate s’est décidé affirmativement contre ces classifications; il n’a point jugé qu’elles fussent la source de la vraie médecine pratique ; son système est diamétralement opposé à de pareilles vues. » |

Il faut avouer sans peine que la plupart des divisions adoptées par Sagar, Vogel, Cullen, etc., sont trop artificielles, attendu qu’elles ne se trouvent pas basées sur des distinctions thérapeutiques, mais sur des symptômes plus ou moins fugaces. Tel. n’était pas cependant le principe d'Hippocrate, qui, selon Barthez, ayant rejeté les divisions des espèces de chaque genre de maladies, que les médecins de Gnide avaient mal vues et multipliées à l'excès, reconnait que les divisions principales de ces espèces doivent être relatives.aux différences de leur nature intime ou essentielle, d’où doit résulter la différence de leurs traitements.

Quoique n’ayant pas donné un résultat complètement satisfaisant, Sauvages comprit que l’on doit classer d’abord les

(4) Doct. méd, . etc, , p. 306.

ji + | De.

288 à .maladies selon leurs grandes différences symptomatique distinguer ensuite les espèces selon les circonstances plus où. moins essentielles, quelquefois selon les causes quand elles sont connues, presque toujours d’après l'indication majeurt | ou secondaire. On le voit, dit Bérard, Sauvages a entrevu: sous certains rapports, la méthode analytique et éléme taire que Barthez développa plus tard. Tel est aussi l'esprit qui a dirigé les professeurs de cette École dans les perfectionnements succesifs apportés à la classification des ma ladies. C’est à travers ces améliorations diverses, les écrits épars sur cette matière et sortis de Montpellier, que nou nous sommes efforcé de faire l’exposé de la classificatio pathologique le plus en rapport avec les idées de ces maîtres et de notre doctrine médicale; bien persuadé, du reste, des défauts inhérents à tous ces artifices scientifiques qu’on nomme classifications. | Sauvages, avons-nous vu, établit qu’il convient d’abord. de coordonner les maladies d’après leurs grandes différences générales ou d’après leurs caractères : c’est ainsi que le professeur d’Amador a rangé les maladies en trois grandes classes, sous les noms de lésions physiques ou mécaniques , de lésions organiques et de lésions vitales (1); cette classifi- « cation a été exposée par Delpech, qui, après avoir décrit toutes les espèces de maladies traumatiques, s’occupe d’un « autre groupe de maladies sous le nom de /ésions vitales, ; enfin d’un troisième et dernier sous la dénomination de lésions organiques (2). De même, cet arrangement nosolo- { gique est enseigné par le professeur Bouisson (3); le pro- ; fesseur Dumas en rappelle plusieurs fois les bases ; le pro- «

(1) Mém. anat. path., couron.

(2) Malad. réput,. chirurg., tom, Let III.

(3) Leçons orales, 1843.

ris) ni PE à 6 Eh pi ee.

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fesseur Estor l’expose avec soin (1); le professeur Serre le signale comme le plus commode et le moins défectueux (2); nous l'avons établi ailleurs (3); enfin, nous le verrons encore plus loin sanctionné par les écrits de Bérard, Lordat, etc. Cette classification ne s’attaque point d’abord aa fond des choses ou à leur nature, mais à leurs caractères constants et propres à frapper nos sens et à remonter à leur faveur jusqu’à la notion de la nature morbide. Les caractères invariables d’une lésion mécanique ou physique sont faciles à saisir dans les blessures diverses, ou dans la plupart des changements de conformation provenant d’un vice originel. « Hippocrate a distingué, selon le professeur Lordat (4), les incommodités qui proviennent d’un dérangement dans quelques parties du mécanisme :.exemples, les luxations, les hernies dans l’état le plus simple. Nous pouvons y joindre toutes les altérations physiques des parties, si nous voulons faire abstraction de la douleur, de l’inflammation et des autres accidents que des altérations font naître dans la substance de ces mêmes parties et dans les environnantes. » Cette classe comprend aussi les plaies, les brûlures, les déplacements ; les anomalies qui consistent dans le déplacement des parties, leur multiplicité, leur division, leur réunion, leur transposition, etc. Dans cette classe rentrent encore évidemment ce que le professeur Lordat appelle maladies traumatiques, qu’on peut produire à volonté chez les animaux; les déchirures des muscles dans les contractions violentes, les ruptures des os; les étrangle- # {1) Cours d'anat. méd.; Montpell., 1833, tom. 1, pag. 130. # (2) Rech. sur la cliniq.; Montpellier, 1833, pag. 6. (3) Cours de pathol, chir,; Montpell., 1845, pag. 62. (#) Perpét. méd,, pag. 170,

ments herniaires, les effets des substances irritantes, des

cathérétiques, du feu, des compressions, etc.

La seconde classe de maladies renferme toutes les lésions organiques qui ont pour caractères constants une altération propre et sensible des tissus vivants produite par un travail pathologique. « Nous désignons par le mot de lésion orga-

nique, dit le professeur Delpech, toute maladie consistant

en un changement essentiel dans l’organisation de la partie affectée. » L’un des plus célèbres représentants de l'Ecole

de Montpellier , le professeur Bérard, reconnaît le même |

groupe des maladies organiques, tout en ajoutant : « nous n’avons pas besoin de dire combien nous paraît vicieux le nom général de maladies organiques appliqué à la classe de maladies dont il s’agit; mais nous avons dû prendre un ordre, une classification, et nous avons choisi le meilleur ou le plus suivi (1). » C’est que l'École de Montpellier, ne s’arrêtant pas seulement à l’altération pathologique , quelque caractéristique qu’elle soit, remonte toujours à la notion

de la nature du mal, et ne considère pas les lésions orga- .

niques comme constituant tout l’état morbide, ainsi que l’école anatomique le soutient. Aussi regarde-t-elle, avec le professeur Bérard, les maladies organiques comme des

lésions à la fois vitales et organiques ou résultant d’une mo=,

dification spéciale de l’économie vivante. Ainsi, tout en ran-v

geant les scrofules parmi les lésions organiques, Bérard i

ajoute : « il est démontré, par l’ensemble de tous les faits,

que l’état scrofuleux est une modification de l’organisme entier qui manifeste cependant ses effets les plus prononcés sur le système lymphatique (2). » Ce professeur admet que”

l'état scrofuleux préside à la production des tubereules, |

(1) Appl. anal. prat., pag. 375 et 633.

(2) Appl. anal. méd. prat,, pag, 632,

RS

leur fonte purulente ; il mentionne ensuite le cancer dont il expose les formes diverses, et qu'il FAPESUIE? à l'affection ou au vice cancéreux.

Parmi les maladies organiques qui se caractérisent par des altérations spéciales et constantes, nous rencontrons-encore, d'après Delpech, la syphilis, le scorbut, les dartres, la nécrose, les ulcères, les polypes, la cataracte, les varices, le fongus hæmatode, soit congénial, soit accidentel , les kystes, la carie. Toutes ces lésions organiques étant propres à chaque genre de maladies et ayant un cachet spécial, permettent de reconnaître l’espèce de maladie et de remonter promptement à sa nature : c’est ainsi que l'étude des dégradations anatomiques se lie intimement à celle de l’affection morbide ou de la lésion dynamique, et donne une con-

naissance complète de l’état pathologique ou de son diag- . nostic. La considération des changements matériels et spéciaux opérés au sein de nos parties est parfois le seul moyen d'établir la connaissance du mal, et est toujours :la' confirmation des inductions du clinicien sur l’affection pathologique. L'état scrofuleux est tout aussi puissamment ; en effet, manifesté par les ulcères , les abcès, les engorgements propres à cet état morbide, que par les caractères généraux “ou ceux de l'affection du corps entier; parfois aussi la diathèse ou le vice cancéreux est seulement découvert par l’inspection des tumeurs ou des ésrér propres à ‘cette lésion ‘pathologique.

Nous signalons comme caractères des maladies organiques Je cachet spécial de ces dégradations , et non point seule- ‘ment une de ses formes, car ce serait tout confondre, et ttomber dans l'erreur des systématiques. Ceux-ci, en effet, “observant de la rougeur, de la douleur, de la tumeur, du ramollissement, du pus, des ulcérations, des indurations dans les maladies inflammatoires comme dans les scrofules,

la syphilis, le cancer, les dartres, etc., ont prétendu qué toutes ces lésions pathologiques étaient des inflammations. | Ainsi M. Velpeau a été conduit à nier l'existence des serofules (1) ! Mais si, tout en remarquant les analogies existant entre les symptômes de ces affections diverses, ils en eussent aussi vu les différences, ils auraient reconnu que l’ulcère syphilitique n’est pas celui du scorbut, ou des scrofules, ou des” dartres, etc. ; et alors ils auraient distingué des lésions morbides dont les manifestations ont toujours un cachet propre à chacune d'elles. Ainsi, ils eussent été conduits à admettre autant de genres de maladies, et à s'élever jusqu’à l’origine de la différence de leur manifestation üréaniqué ou à l’affection dont elles sont les effets.

Nous avons signalé d’abord des maladies dont le caractère consiste dans une lésion brusque, violente, ou dans une malformation de nos parties, où enfin les tissus n’ont pas éprouvé des changements par un travail pathologique de quelque durée. En second lieu, nous avons mentionné. des maladies caractérisées par une dégradation matérielle, spéciale et constante de nos tissus, mais dont la source est une affection générale de l’économie ou une lésion vitale, dans lesquelles, par conséquent, il y a à la fois affection et maladie organique, lésion générale et locale. Une troisième. classe d’états morbides présente l’autre extrémité de l'échelle” nosologique, où le fond et la forme, l’origine et le caractère, tout est dynamique : à celle-ci est entièrement réservée la dénomination de lésions vitales.

Les fièvres essentielles n’ont pour caractères aucune altération d'organes constante et particulière, mais une lésion interne pour fond et une perturbation fonctionnelle pour manifestation. En vain l’on chercherait un caractère ma

(1) Acad. roy. méd,, séance 16 Juill. 1844,

tériel à l’hystérie : l’on n’y trouverait que des changements anatomiques variables, presque toujours absents, et seulement un trouble dynamique propre tant pour le fond que pour la forme : tel est aussi le cachet des maladies purement vitales.

| Il nous semble entendre les partisans de lorganicisme nous accuser de faire par là des abstractions nominales, ou de donner une existence à des entités : nous nous contenterons de répondre à ces reproches peu réfléchis, quoique incessamment renouvelés par les écrits d’un membre de cette Faculté, où l’anatomisme est le plus hautement erseigné. « IL faut admettre, pour un ensemble de faits bien observés, deux ou trois forces actives qui les déterminent (ce sont les propres paroles de Newton }, dit le professeur Pelletan fils (1) : en conséquence, il a lui-même admis l’attraction pour expliquer les mouvements célestes...

» Qui s’est avisé de dire que la visibilité d’un corps, son état électrique, les mouvements de la boussole, tenaient à ‘un certain arrangement des particules de ces corps ? Comment se fait-il qu’en, passant de la matière morte à la matière vivante, la philosophie primitive puisse changer ! On a cru que, dans les suppositions de calorique, lumière , électricité , ete., le point essentiel était l'existence d’un corps ; tandis que ce n’est autre chose que la supposition de l'existence d’une force ou puissance. À quoi servirait, en effet, la supposition du calorique sans sa répulsion ? de l'électricité sans des puissances altractives et répulsives ? de la lumière sans la force qui la lance ou la fait vibrer ? __ » Rentrons donc dans cette philosophie qui a si bien - réussi à Newton, et disons : ces corps animés se meuvent et présentent des phénomènes nombreux qui ne se. com-

(4) Leçons faites à la Faculté de Paris; 1825.

prennent pas en opposant les causes attraction, calorique; électricité, lumière ; il faut admettre des forces nouvelles qui existent dans ces corps, et non dans d’autres qui n'y existent que pendant la vie, et qui seront bien nommées, à cause de cela, forces vitales. » Telle est la véritable philosophie des sciences, celle qui respire dans les écrits d'Hippocrate, celle que Sauvages a exposée presque dans les mêmes termes (1), enfin celle que VÉcole de Montpellier a toujours enseignée. Ces forces sont susceptibles d’être modifiées, troublées de mille manières différentes ; et de là résultent la plupart des perturbations morbides ou les lésions vitales.

Parmi ces états morbides, nous rencontrons les fièvres essentielles ou n'ayant pas d’altération organique spéciale et constante, les névroses qui consistent dans un trouble particulier de certaines ou de toutes les fonctions : tels sont les spasmes et l’éréthisme nerveux | Bérard }, les essoufflements et les folies ( Sauvagés }, les névralgies, etc. Les lésions vitales comprennent encore les cachexies, les cacochymies et les pléthores ( Lordat }; la faiblesse ( Bérard }, ou les débilités ( Sauvages |; les douleurs ( Sauvages, Delpech }; les fluxions et les flux ( Barthez, Sauvages, etc. ); l’inflammation ( Bérard }; la malignité ( Bérard }. Ces différentes lésions vitales sont les éléments du plus grand nombre des maladies, soit comme fond, comme coïnci-. dences ou complications. Aussi l’École attache-t-elle la plus grande importance à la détermination de ces affections élémentaires, parce qu’elles renferment la notion principale des états morbides et des indications thérapeutiques.

Si nous examinons rapidement chacun des genres de maladies vitales que nous venons de signaler, nous verrons

(1) Nosol. méth,; Montpell., 1731, tom. I, pag. 218.

les lésions les plus nombreuses se ranger sans effort. Nous ne parlerons pas davantage des fièvres dont nous avons traité d’une manière spéciale dans une autre partie de cet ouvrage : « Le mot névroses, selon le professeur Bérard (1), n'indique pas seulement une maladie du système nerveux ; les nerfs ont des fonctions propres, et quand ces fonctions sont troublées dans le mécanisme même de leur action , il y a névrose. Ainsi une douleur est une névrose quand elle dépend d’une affection primitive de la sensibilité prise dans son action même. Une affection convulsive est une névrose quand elle dépend de la lésion de l’action spéciale de la substance nerveuse dans ses rapports directs avec les mouvements volontaires ou involontaires ; il n’y a pas névrose proprement dite ou essentielle, quand cette affection est symptomatique d’une inflammation. »

D’après ces principes, l'on range parmi cet ordre morbide l'épilepsie, l’hystérie, l’éréthisme nerveux, la catalepsie, l’extase, les vésanies, l’héméralopie, ’amaurose, la coqueluche , Pasthme convulsif, les irritations nerveuses des poumons , les palpitations , l’hypocondrie , la colique, les vomissements, la nymphomanie, les névralgies diverses, le tétanos, les contractures, et beaucoup d’autres états pathologiques évidemment rapprochés par un même caractere. Nous pouvons passer ici sous silence les autres ordres de lésions vitales, puisque nous en avons déjà parlé, soit en traitant de la méthode analytique et des éléments des maladies, soit en nous occupant des maladies humorales. Nous dirons seulement que, parmi les fluxions et les flux, se trouvent naturellement les hémorrhagies ( Bérard}, les dia- … bètes, la diarrhée, la dysenterie (Sauvages), les hydropisies

(1) Ouv. cité, pag. 628.

Delpech}, et toutes celles qui sont caractérisées par uñ coulement anormal d’un liquide quelconque.

. Disons ici un mot de la spécificité et des maladies spécifiques. La spécificité est le cachet particulier d’une maladie ou d’un médicament qui leur donne une allure, une manière d’être ou d’agir différente du plus grand nombre des lésions morbides ou des remèdes. Une affection spécifique reconnait une cause particulière à elle seule; elle possède un cachet symptomatique spécial, enfin elle demande l’emploi de moyens thérapeutiques particuliers. La syphilis, je suppose, se développe sous l’influence d’un virus propre à elle, la teinte cuivrée qui accompagne presque tous cês désordres organiques, l’incubation, l'apparition de symptômes primitifs et secondaires, les tissus qu’elle attaque de prédilection; enfin, elle réclame ladministration des mercuriaux, des aurifères ou de certaines préparations iodées : c’est là une maladie spécifique. Tels sont aussi le cancer, les dartres, la goutte, la morve, le choléra, la peste, . les fièvres paludéennes , etc. Tantôt cependant la cause déterminante nous est inconnue, comme pour le cancer, le rhumatisme, la goutte; tantôt le remède est encore ignoré, ce qui prouve encore TR EEE la nécessité d’un moyen thérapeutique propre à chacune d'elles. Les catarrhes, les inflammations, les hydropisies, les fièvres continues, etc:, reconnaissent pour causes des circonstances générales et communes : les variations de température, les constitutions saisonnières, les excès de régime, etc., etc., et ne demandent pas constamment la même condition pathogénique ni le même ensemble de circonstances étiologiques. Les maladies spécifiques, au contraire, exigent l’intervention obligée de virus, de miasmes, d’effluves, de lésions propres à chacune d'elles. Aïnsi les émissions sanguines, les évacuants , les narcotiques, les antispasmodiques, etc., sont des remèdes

applicables au plus grand nombre des maladies suivant leurs phases diverses, de manière qu’ils déterminent la guérison des malades; les états morbides spécifiques ne réclament parfois l’usage de ces agents pharmaceutiques qu’en certaines circonstances, comme moyens secondaires, mais exigent constamment l’administration du mercure, de Por, du quinquina, enfin du trop petit nombre des moyens spéciaux

dont l’action est tout aussi incomprise dans son mécanisme

apparent que dans son mode caché.

Bien que cette classification nosologique dont nôus venons de parler ne soit pas exempte de défauts dont nous avons signalé la raison en commençant, néanmoins elle nous parait assez rigoureuse et assez uniforme. Elle est plus générale que celle donnée par Sauvages, qui, dans les classes des vices, des phlegmasies, des cacheæies, rassemblait des objets trop disparates, tels que les plaies avec les kystes, les ectopies et les taches; les exanthèmes avec les inflummations simples; les hydropisies et la maigreur avec les aspérités et les anomalies, etc. Tandis que la classification dont nous venons de donner l'exposé d’après les autorités médicales de cette École, basée sur les caractères spéciaux et. constants de tous les états morbides, s’adresse à l’un des fondements du diagnostic et du traitement des maladies. C’est par l'examen du caractère d’une lésion mécanique surtout que.je détermine sa nature, sa cause et son traitement ; c’est par la détermination du cachet propre à chaque lésion organique que je parvieñs à la notion des désordres locaux et généraux, et aux indications thérapeutiques : de même la connaissance du trouble vital apparent et caché me con-

duit au diagnostic et au traitement convenable.

Cette classification s'éloigne de tout principe hypothétique, et se prête néanmoins sans efforts aux applications les plus profondes de l’analvse clinique, puisque, s’attachant

seulement aux caractères sensibles, elle laisse au jugement du médecin la détermination des affections élémentaires, source essentielle des manifestations pathologiques, ‘et dont la découverte résulte de l’ensemble de faits qui compose l’histoire sévère des états morbides. Elle ne se dirige pas d’après un seul principe, mais bien d’après l’observation la plus immédiate et la moins contestable; ainsi elle n’admet pas la nécessité de ranger toutes les maladies suivant les dégradations anatomiques, comme les anatomo-pathologistes le voudraient, car il existe un grand nombre de lésions où l’on ne saurait rencontrer de pareïls caractères.

Toutefois, reconnaissant que ces altérations céfibielles en distinguent assez rationnellement un certain nombre, elle en forme aussi une classe. Ne pouvant, en conséquence, attribuer à tous les états morbides un siége limité à une partie du corps, ainsi que les organiciens et l’école physiologique le voudraient, elle voit, au contraire, un grand nombre de maladies où la vitalité seule joue le rôle principal : de là, les lésions vitales ou dynamiques. Nous n’avons pas besoin d’ajouter que cette classification clinique des maladies ne saurait s’accorder avec les systèmes des chimistes , des physiciens et de tous ceux qui ont soutenu une hypothèse brillante mais mensongère.

Si la classification des maladies ne doit pas être häsée sur un seul principe admis à priori, et appliqué forcément à tous les cas morbides, mais sur les caractères les plus constants observés au lit des malades , quel que soit, du reste, le lieu où ils se montrent, qu’ils soient fonctionnels ou organiques, généraux ou locaux ; telle doit être aussi la base de la nomenclature pathologique, et telle est celle de l'École de Cos ct des plus grands praticiens qui en ont observé les préceptes. A la vérité, cette nomenclature présente une certaine variabilité, puisqu'elle prend ses motifs de dé-

termination, non dans une seule condition exclusive et la même pour toutes les maladies, mais partout où la nature lui en-fournit. Cette variabilité est donc l’expression de la vérité elle-même, et l’on ne saurait s’en éloigner sans tomber dans l'erreur des systématiques.

Nous devons nous glorifier, dit à cet égard le professeur Bérard (1), de notre nomenclature vague, parce qu’elle représente l’obscurité même et la variabilité de la nature saine ou malade, et non les créations de notre imagination, les idées incomplètes ou fausses qu’engendrent les hypothèses. La clarté n’est point synonyme de vérité; elle résulte souvent des conceptions les plus simples et les plus ordinaires qui, en frappant le mieux nos sens, pénètrent plus aisément dans notre intellect. L'École préfère donc une nomenclature basée sur les phénomènes caractéristiques et ordinaires , plutôt que sur les changements matériels, parce que ceux-ci sont le plus souvent des effets plus ou moins incertains d’un état morbide général et primitif. Elle conserve les noms de fièvres, d’apoplexie, d’épilepsie, etc. , et repousse les dénominations prises des altérations intestinales, nerveuses, etc. Elle ne veut pas, par exemple, de l'expression d’hémorrhagie cérébrale au lieu de celle d’apoplexie, parce que la dénomination anatomo-pathologique ne spécifie point une lésion morbide de l’encéphale qui peut être aussi bien nerveuse, séreuse, etc. Un mot insignifiant lui paraît même parfois préférable à un nouveau qui a la prétention de donner sur un sujet obscur des explications mensongères.

Maintes fois, en effet, une maladie ne possède pas de caractères invariables, qui sont mobiles, au contraire, à Pinfini, comme la plupart des actes de la vie; bien plus,

(1) Génie de la méd., pag. 59,

la même forme pathologique est souvent de nature diffé: rente, de sorte qu'on ne doit pas rechercher une extrême rigueur dans lappellation des maladies. Aussi plusieurs d’entre elles sont-elles désignées, tantôt d’après le nom du praticien qui en a donné la meilleure description ( mal dé Pott}, tantôt d’après le lieu où elles sont fréquentes ( typhus d'Amérique, des camps }; parfois d’une comparaison avec d’autres corps ( éléphantiasis, polypes }; d’autres fois de l’époque où elles se montrent ordinairement ( fièvres d’automne }, etc. Mais le plus souvent ces dénominations sont prises de l'aspect général de la maladie, de son cachet sensible, ou de son caractère principal et ordinaire : de là, les noms de fièvres, typhus, apoplexie, sÿphilis, albuminurie; fièvre pernicieuse, intermittente ou continue; chorée, nymphomanie, rougeole, scarlatine, dysenterie, convulsion, catalepsie, chlorose, pleurésie, choléra, hémorrhoïdes, etc., etc. Telle est, du reste, la nomenclature adoptée par Sau- -vages et l'École de Montpellier, d’après les traditions des temps anciens. | |

Aux plus beaux jours de la Grèce, comme en plusieurs siècles après la renaissance, et encore de nos jours, on a fait de grands efforts pour changer la nomenclature hippocratique, afin de la mettre en rapport avec les systèmes à la mode. Mais le nombre de ces derniers, leur opposition et leur chute successive, montrent la valeur de la nomenclature antique, son indépendance de toute théorie hypothétique, -et par conséquent la sagesse qui a présidé à sa formation. Il ne faut pas, en effet, croire que cette nomenclature, pas plus que les dogmes de la médecine hippocratique, soient le fruit de quelques jours d'expérience grossière; nous l’avons déjà dit, vingt siècles d'observation avaient précédé le divin Vieillard, et avaient contribué à fonder la science

clinique. « La médecine, dit Hippocrate (1), qui existe depuis long-temps, à découvert des principes fixes et une route sûre par laquelle on est arrivé depuis plusieurs siècles à une infinité de vérités précieuses. Celui qui, avec du talent, dirigera ses recherches en partant de ces vérités connues, en augmentera le nombre. Celui qui, au contraire, les rejetant, prend une toute autre voie, et prétend avoir trouvé des dogmes fondamentaux , se: trompe lui-même et trompe les autres avec lui. Il n’y a nul autre moyen de faire faire de nouveaux pas à la science, que de reprendre les premiers travaux au point où ils ont été laissés. » Que dirait le Père de la médecine de cette nomenclature si restreinte, si aveugle de l’école physiologique, et plus encore de celle si barbare et si étrange, récemment proposée par un professeur de l’École de Paris ! Nous n’osons pas même mentionner ici une seule de ces dénominations dont a, du reste, fait justice l'École à laquelle leur auteur appartient.

: Nous avons parlé déjà de la dénomination propre aux ordres et aux genres de maladies, dénominations basées ordinairement sur les caractères les plus constants de ces lésions pathologiques; la découverte de la nature du mal sert à désigner la plupart des espèces d'états morbides. ‘« On ne doit donner à chaque genre qu’un seul nom, dit Sauvages (2); et il faut désigner chacune de ses espèces, non-seulement par le nom générique, mais encore par une épithète ou par un nom spécifique, afin de la mieux faire connaître. » Ce caractère de l'espèce est le plus souvent, disons-nous, tiré de la nature morbide : de là les expressions de dysenterie ou de fièvres bilieuses, muqueuses, nerveuses, malignes , inflammatoires, miasmatiques ; d’exostoses ou d’ulcères Sy-

(1) De l'ancienne médecine.

(2) Nosol. méth., tom. I, pag. 148.

philitiques, scrofuleux, cancéreux; d’hémorrhagie active, passive, scorbutique, traumatique, etc.; ces qualifications ont la plus grande importance, puisqu’elles fournissent les motifs des indications principales; mais aussi ellés sont difficiles à bien déterminer, et demandent l’application sas gace de l'analyse clinique des éléments morbides.

D’après l’observation, on ne saurait agir autrement, car les affections vitales, ou ce qui constitue les éléments des maladies, étant susceptibles de se manifester sous toutes les formes morbides que l’on appelle dysenterie, colique; diarrhée, pleurésie, érysipèle, etc.; on ne peut désigner celles-ci par leur nature seulement, nerveuse, bilieuse, inflammatoire, etc., mais bien par leur nature et leur forme en même temps. Si, en effet, les affections morbides n'étaient pas capables de revêtir ces formes diverses et importantes . à distinguer, nous aurions dû nous borner à classer et à dénommer les lésions vitales seulement. Il s'ensuit qu’une classification et une nomenclature, comme l’a dit Sauvages, d’après l'exemple de l'antiquité, doivent reposer d’abord sur les caractères les plus constants des diverses maladies, et doivent coordonner ou désigner ensuite les espèces morbides et par le caractère et par la nature du mal. tel

« Comme les meilleurs de tous les signes, ajoute lillustre nosologiste (1), sont ceux que le malade porte avec soi, ou qui sont intrinsèques à la maladie, c’est dans cette source surtout que l’on doit puiser les signes des maladies. Elle comprend les principes des maladies comme la cause, l’occasion, le siége, la matière, etc., en tant qu’elles sont cachées dans le corps du malade, ou les phénomènes ou les symptômes visibles au malade et au médecin; d’où & suit que ce n’est point par les principes mais par les symptômes qu'on doit fixer les caractères des maladies. »

(1) Nosol. méth.; Montpell., 1731, tom. I, pag. 324.

: ART. III. — Importance de l'auscultation et de la percussion.

!, ILest des époques qui se caractérisent autant par leurs découvertes matérielles que par leur philosophie; il en est d’autres où les deux faces de la science, sans cesse antagonistes, sont explorées altérnativement ou exclusivement Pune de l’autre : de sorte que les recherches physiques, ou celles du domaine de la méditation, sont tour à tour l’objet de la tendance générale des esprits. L’antiquité s'offre à nous comme le représentant de la portion métaphysique des sciences, et les travaux modernes comme lemblème des travaux du matérialisme. Cette double manière de parcourir le champ des connaissances humaines influe puissamment sur leurs progrès et leurs découvertes diverses. Dans les temps anciens se trouvent les élucubrations les plus élevées, les explorations intellectuelles les plus abstraites, les plus puissantes inspirations du génie. Dans les siècles récents se remarquent surtout les découvertes de détails, les perfectionnements physiques et l’extension du domaine des sens. Là se trouve, n’en doutons pas, la raison philosophique

de plusieurs modes ingénieux d'exploration en pathologie; là réside la source première de l’auscultation et de la percussion. À toutes les époques, en effet, ont existé des hommes supérieurs ; et aux temps anciens ne manquaiené pas ni le génie médical, ni la multiplicité des observations cliniques. Mais l'esprit du siècle, poussant l'effort des intelligences vers l’une ou l’autre des faces de la science, a … dû préparer, pour notre âge, la découverte et l’importance de l’auscultation et de la percussion. Un autre enseignement se tire de cette manière élevée d’envisager l’histoire de l’esprit humain : c’est qu’à certain moment, on a été conduit à accorder la prééminence , tantôt à l'étude des phénomènes

matériels, et tantôt à celle des caractères purement vitaux. Toutefois il ne faudrait pas croire, à ce sujet, que l'on ignorât entièrement l'existence des symptômes organiques : nous voyons, au contraire, l'École de Cos exposer souvent. les manifestations morbides de ce genre, et l’auscultation ou la percussion, qui paraissent de récents moyens d'exploration, étaient parfois, en ‘effet, mises en usage dans’ l'antiquité. Si, appliquant l'oreille contre la poitrine, vous écoutez, dit Hippocrate (1), dans un passage que Laënnec lui-même a rapporté, pour montrer sans doute les richesses ignorées de la médecine antique; et ce n’est pas ce seul en= droit où le Père de la médecine fait mention des symptômes fournis par l'oreille; car, dans le même livre des maladies, il avance : « lorsque vous connaissez l’amas pour être une collection d’eau et non de pus (2); si, après y avoir donné pendant long-temps l'attention suffisante, vous avez entend dans la poitrine un bruit comme le ferait le vinaigre agité dans un vase, sachez qu'avec le temps la poitrine se crè= vera. » D’après cela, les médecins de Cos n’ignoraient point que l'exploration des bruits produits dans le thorax pouvait être utile pour le diagnostic et même pour le traitement. Hippocrate ajoute encore que la ponction thoracique doit être pratiquée dans le lieu où vous entendez le bruit.

S’occupant des suppurations.du poumon, le divin Vieillard dit qu'on contracte un râle, on ne respire bientôt plus que du haut de la poitrine (3); et plus loin il ajoute, à propos des collections purulentes dans la cavité pleurale : «le pus y fait des fluctuations; il flotte en frappant contre les côtés.» Enfin, plus bas, il continue en disant: « il se forme wn râle parce que la poitrine ne peut se purger. »

(1) TEL VOUOUWV, Foës., sect. V, p. 41.

(2) Ibidem, $ 60, édition encycl., IX, pag. 162. (3) Tbidem, IT, p. 108.

Les grands médecins de tous les temps, s’efforçcant, du reste, de donner la plus grande précision au diagnostic, cherchaient toujours à constater les maladies imminentes ou probables de l’organe central de la circulation. Nous les voyons appuyer la main sur la région précordiale pour saisir les lésions diverses du rhythme du cœur ; il suffit de conmaitre les distinctions minutieuses auxquelles ils étaient parvenus à ce sujet, pour se convaincre de l’attention soutenue qu'ils apportaient à ce genre d'examen. Le célèbre Astruc a résumé, à cet égard, les résultats de l'observation des siècles passés avec une netteté et une exactitude remarquables, et il est impossible de ne pas reconnaitre le fruit d’une exploration sagace des mouvements du cœur dans les lésions variées qu’il signale à propos de l’action du cœur ou des artères. « Quoique le pouls, dit cet illustre professeur de Montpellier (1), appartienne au cœur et aux artères, cependant, comme il est ordinairement plus aisé de l’examiner sur celles-ci, il en résulte qu’on le considère comme sil était propre seulement aux artères. » Cette exploration des bruits morbides paraissait d’ailleurs tellement importante au célèbre maître dont nous parlons, qu’il consacre un article spécial de son ouvrage à l’exposé des changements de l’économie distingués par l’ouïe.

Plusieurs siècles avant, Roger de Parme, chancelier de l'ancienne Université de Montpellier, avait le premier attiré l'attention des cliniciens sur le bruit des artères atteintes d’anévrysmes. Nous voyons enfin un praticien français Fagault, en 1580, signaler la percussion qu’un médecin ällemand, Awenbrugger , a réhabilitée au commencement de ce siècle. |

Loin de nous l'intention d’atténuer en rien l'honneur dû

() Tractatus patholog., 4me édit,, pag. 189,

à la découverte moderne de lauscultation et de la percussion; toutefois ces citations étaient nécessaires pour montrer. que l’examen physique des malades n’est nullement négligé par l'École hippocratique, mais qu’elle leur accorde moins d'importance que certains médecins de nos jours. Toujours fidèle à la philosophie antique, la moderne Cos n’a, en effet, jamais repoussé les découvertes capables de faciliter les pro- grès de la science médicale; mais accoutumée à voir surgir “et s’éteindre une infinité de prétentions trompeuses, elle a toujours laissé à la réflexion et au temps à décider du prix qu’elle devait accorder aux véritables progrès de l’art. La doctrine de Montpellier n’a donc point rejeté l’auscultation ni la percussion; elle les a, au contraire, accueillies avec empressement, sans cependant laisser dominer son appréciation par l'enthousiasme dont leur découverte fut suivie. Pesant le mérite de tout moyen nouveau à la balance de l'observation clinique, elle s’est toujours demandé en quoi Vauscultation et la percussion ont été utiles aux progrès du diagnostic et du traitement. Sans doute ces procédés d’ex-. ploration procurent au médecin certaines notions précieuses; l’expérience l’apprend; mais quels sont ces avantages ? ne sont-ils pas liés à des incertitudes ? ne sont-ils pas bornés à certaines maladies ? permettent-ils de pénétrer plus aisément le fond des états morbides ? Ce sont là tout autant de. points nécessaires à examiner, pour connaître la valeur réelle de ces récentes découvertes. L'École de Montpellier doit accueillir avec d’autant plus d’empressement l’ausculs, tation et la percussion, qu’elles viennent lui fournir de nouveaux moyens de démontrer l’existence des affections,

essentielles qui forment la base de ses enseignements. Voyant la facilité nouvelle qui leur était donnée d’anatomiser, pour ainsi dire, le poumon vivant et renfermé au sein de la poitrine, les organiciens crurent y trouver de

nouvelles armes contre les principes de l'École opposée, en découvrant pendant la vie les altérations subies par les viscères contenus dans cette cavité. Dès lors, il leur sembla que les fièvres et les affections essentielles allaient désormais disparaître, et qu’on pourrait les rattacher à des lésions anatomiques jusqu'alors ignorées du clinicien. La médecine hippocratique ne s’émut point de ces hardies prétentions; car vingt siècles de la plus haute observation ont sanctionné ses dogmes. Et, en effet, en même temps que le stéthoscope est venu manifester les dégradations des viscères thoraciques, il a aussi mis en évidence l'existence de perturbations purement vitales de ces mêmes organes. « Il serait bien facile, écrit le professeur Ribes (1), d’accumuler des observations où la nécropsie a infirmé l'existence dans le cœur de lésions de structure que les symptômes les plus saillants avaient fait soupconner ; je signalerai la plupart des cas de palpitations chez des individus qui ont succombé à des affections d’un autre ordre... C’est surtout chez les hypocondriaques jeunes, d’une constitution un peu sanguine, qu’il est facile de se convaincre que le bruit de soufflet n’a pas d’autres caractères que ceux d’une affection nerveuse et spasmodique. »

Par là se trouve prouvée, à la faveur des moyens dont les matérialistes sont le plus jaloux, l'existence de ces maladies où le trouble de fonction est la seule lésion attri- Puable à l'organe central de la circulation. Et ne croyez pas que des préoccupations favorites nous entraînent à adopter de pareils résultats cliniques. L'homme à qui l’on est redevable d’une aussi belle découverte tient le même langage : « D'ailleurs, dit Laënnec (2), les circonstances où se fait

(1) Traité d’anat. path., tom. I, pag. 92.

(2) Traité de l'auscultation, tom. Ï, pag. 440, {re édition.

sentir le bruit de soufflet, de lime, de rdpe; la rapidité avec laquelle il paraît et se dissipe, semblent annoncer un phénomène qui est sous la dépendance immédiate d’une anomalie de l’'influx nerveux. » Quelle que soit la cause hyperorganique à laquelle on rattache le bruit morbide, il n’en reste pas moins que celui-ci existe dans certaines maladies dont aucune dégradation matérielle ne saurait rendre compte. Voilà pourquoi, sans doute, les plus grands médecins avaient distingué les diverses maladies du cœur par Ile trouble particulier de ses fonctions, et non au moyen d’altérations organiques. Ce n’est pas qu’ils ne connussent les désordres matériels qui donnent souvent lieu aux palpiations. Le professeur Senac parle des anévrysmes du cœur (1), des polypes du même viscère (2), des ossifications au sein du même organe. Le professeur Marcot signale, ainsi que Lancisi, les anévrysmes de laorte comme capables d’amener des palpitations qui, d’après le célèbre Vieussens (3), sont parfois la suite de rétrécissements du même vaisseau. Ils avaient constaté le trouble des fonctions du cœur par l'effet de l'affection arthritique | le professeur Lazerme ), hystérique ( Sydenham }, etc. Aussi le professeur Sauvages a-t-il distingué ces deux ordres de causes de la perturbation du cœur. « Les principes de la palpitation sont au nombre de deux, dit l’illustre nosologiste de Montpellier (4): 1° un effort violent du cœur pour augmenter ses forces, comme il arrive dans les maladies hystériques, hypocondriaques, dans la terreur; 20 les obstacles qui se trouvent dans le cœur, les oreillettes, les grosses artères, le péricarde. » Ainsi donc, ces déductions de l’observation clinique sont

(1) Traité des malad. du cœur, pag. 41%, etc. (2) Liv. I, chap. X, p. c.

(3) Obs. tract. de corde.

(4) Nosol. méthod., tom. IV, pag. 49.

confirmées par le nouveau moyen de diagnostic inventé de nos jours : l’auscultation est venue, en effet, constater , non-seulement que les troubles fonctionnels du cœur pouvaient parfois dépendre d’une lésion purement vitale, mais encore que le trouble de la circulation et du pouls, suivant les mécaniciens, toujours dù à une altération du centre circulatoire, dépend, en certains cas, de l'influence du péricarde ou même des organes voisins, comme nous venons de l’apprendre par les médecins hippocratiques. « La plupart des phénomènes que déterminent les maladies du péricarde, selon le professeur Ribes (1), ne sont que des désordres fonctionnels du cœur, du poumon ou de la plèvre, des effets sympathiques de contiguité. De là, les formes morbides variables, et par conséquent des causes d’obsecurité pour le diagnostic. » L’auscultation a donc rendu un véritable service à la médecine en constatant physiquement, pendant la vie, les maladies essentielles de l’organe central de la circulation.

Le même secours a été procuré à la connaissance des lésions pulmonaires : une foule d’altérations matérielles atteignent ces organes, et il semble d’abord qu’elles rendraient entièrement compte des symptômes dont ils sont la source. Cependant les lésions vitales admises par les cliniciens n’ont pas été repoussées; loin de là, elles ont recu une nouvelle sanction de la part de ceux même qui s’en montrent les moins partisans. Les spasmes, l'asthme, la dyspnée, l’angine de poitrine et plusieurs autres maladies purement fonctionnelles, ont trouvé dans l’auscultation une nouvelle preuve de leur existence. Le professeur Rivière {2) signala un asthme humide, un autre convulsif ; Hippocrate indique

(1) Ouv. cité, ibid., pag. 88.

{2) Praxeos med., cap, I.

une espèce d’asthme dépendant de la gène apportée aux poumons par certaines gibbosités; Hoffmann reconnut un autre asthme causé par un état pléthorique, etc. Tous ces modes purement vitaux, dont aucune lésion organique ne peut rendre raison, sont constatés par l’application de l’oreille sur la poitrine.

L’auscultation découvre encore d’autres maladies remarquables que les organiciens se sont efforcés de rattacher à une dégradation sensible des poumons. La coqueluche, tout aussi bien que l’asthme, a exercé les subtilités des anatomo-pathologistes. Tant que la découverte de Laënnec n’avait pas encore paru, on tordait aisément les faits, suivant qu’ils étaient favorables ou contraires au rapport demandé entre les symptômes et l’état anatomique des instruments de la respiration. On rejetait, sans hésiter, les cas malencontreux sur l’impéritie ou le peu d’attention de . l'observateur. Néanmoins l’auscultation vint donner un démenti formel aux prétentions des solidistes, et appuyer la doctrine de ceux qui soutiennent, avec le professeur Bérard (1), qu’en divers cas : « il y a une modificatiom propre de l’action nerveuse dans ses rapports avec les organes, un état particulier, une altération, une perversion de cette action, en un mot un état morbide. » C’en est assez, ce nous semble, sur ce point de notre sujet, pour faire sentir combien l’École vitaliste doit être loin de repousser l’auscultation ; combien, au contraire, elle est intéressée à propager l'emploi réfléchi de ce précieux moyen de diagnostic. C’est, du reste, le caractère d’une bonne doctrine, que de : comprendre tous les nouveaux progrès Suivant leur utilité pratique , et d’y trouver des preuves nouvelles de l’excellence de ses principes.

(1) Appl. anal, méd. prat., tom IT, pag. 466.

En constatant la présence de maladies purement fonctionnelles, l’auscultation a, par cela même, signalé celles qui se lient à des'altérations organiques. Elle a, en effet, séparé plusieurs maladies confondues avec l’asthme:; elle a indiqué l’emphysème pulmonaire et le pneumo-thorax presque complètement méconnus auparavant. A la faveur de lauscultation, le professeur Dubrueil reconnut l'existence de cette dernière maladie chez un sujet atteint d’un coup violent à la tête : par suite de l’accident, le cœur avait été subitement transporté à droite, et à gauche s'était accumulée une grande quantité de gaz ; l'oreille permit ensuite de reconnaître le rétablissement progressif du cœur dans sa place normale, à mesure que l’épanchement d’air se dissipait.

Au sein de la cavité thoracique se trouvent d’autres organes dont les maladies sont difficiles à reconnaître : les altérations diverses dont l’aorte est susceptible ont toujours formé non-seulement des maladies fort graves, mais encore des cas où le diagnostic était souvent en défaut. « Entre toutes les lésions graves des organes placés dans l’intérieur de la poitrine, dit Laënnec (1), trois seulement restent sans signes pathognomoniques constants pour un médecin exercé à la percussion et à l’auscultation : l’anévrysme de l'aorte, etc. » Cependant ces moyens d'exploration pouvaient surtout donner les caractères demandés, et c’est à la faveur de l’auscultation que l’un des professeurs de cette Faculté est récemment parvenu à dissiper l'obscurité qui avait paru insurmontable à Laënnec lui-même. « Si, dans un grand nombre d’anévrysmes qu’il nous a été permis d’observer à oisir, écrit le professeur Dubrueil (2), nous avions à indiquer le caractère du bruit qui se manifeste, nous ne man-

(1) Traité de l’auscultation, 1re édit., tom. I. (2) Mém, sur les anév. de la portion ascendante de l'aorte; 1842.

querions pas de signaler le bruit de soufflet, susceptible de plusieurs nuances. » Aïnsi se trouve éclairé le diagnostic des anévrysmes de l’aorte ascendante, au moyen de l’applcation de l'oreille sur la poitrine.

Le principe posé par Laënnec, la différence morbide des bruits formés dans le corps humain, a été successivement étendu à tous les organes où une sonoréité quelconque s’observe. Ainsi, non-seulement on a été conduit à rechercher la présence des calculs vésicaux par la percussion et l’auscultation, mais on a tenté de reconnaître les diverses con-

ditions de la grossesse. Depuis que M. Kergaradec fit voir

la possibilité de constater l'existence de la génération au moyen du cylindre, Holl et d’autres ont poussé cette sorte d'investigation jusqu’à la détermination de l'existence: du fœtus, de sa force et même de sa position dans la matrice. Sans vouloir en ce moment apprécier la valeur de toutes ces idées, nous ne devons pas nous borner à signaler ces

seules applications; car récemment on a prétendu recon-.

naître les fractures obscures par le même moyen, et, bien

plus, les différentes maladies de l’encéphale. On a cru, en effet, pouvoir distinguer les altérations des méninges et du ceryeau lui-même, en appliquant le stéthoscope sur la périphérie du crâne. |

On le voit, le champ de l’auscultation est fort vaste; ses applications sont aussi nombreuses que variées; celles de la percussion ne sont pas moins étendues. Non-seulement elle est employée pour reconnaître les maladies de poïtrine, mais toutes les altérations de l’abdomen et plusieurs des

membres. Interrogeant la sonoréité des organes provoquée,

par le médecin, elle tend à montrer l'extension morbide des organes, leur dureté, leur dilatation, leur raréfaction; souvent auxiliaire de l’auscultation, elle lui devient supérieure parfois, et peut seule, en certains cas, déterminer le change-

ment pathologique survenu dans lorganisation de certaines parties. Mais jusqu’à quel point ces moyens éclairent-ils le diagnostic et le traitement ? c’est ce que nous allons examiner. ” |

La découverte de Laënnec signale encore au clinicien l'existence de l’apoplexie pulmonaire à son début et dans son accroissement, la dilatation des bronches, leur commuhication avec la cavité pleurale, la formation des cavernes avec une précision inconnue jusqu’à nos jours.

Ces progrès sont d'autant plus précieux pour la science et l’art, que parfois l’ensemble des symptômes de la phthisie pulmonaire s'offre au médecin, et cependant l'organe respiratoire se trouve parfaitement intact. « J'ai vu, dit Laënnec (1), une femme encore jeune avec tous les symptômes de la phthisie : à l’ouverture du corps, les poumons se trouvaient tout-à-fait sains, mais le foie était gras; il n’y avait aucune autre lésion organique. Bayle rapporte deux exemples semblables. » La distinction de la phthisie provenant des tubercules pulmonaires, ou, comme l’appelait Hippocrate, phthisie à schirris pulmonum, de celle produite par une lésion du foie, avait été faite par les grands observateurs : Morton (2) l’a signalée sous le nom de phthisie hépatique. Ces médecins de l’école antique ont aussi indiqué une phthisie kypocondriaque déterminée par de profonds chagrins , la contraction spasmodique du poumon; une phthisie chyleuse, dans laquelle les déjections sont blanchâtres, l’abdomen enflé, le corps amaigri, les glandes mésentériques engorgées, etc. C’est que ces grands cliniciens, voyant l’ensemble des symptômes être à peu près le même » en ces divers cas, devaient attacher beaucoup plus d’im-

(4) Trait. auscalt,, tom. I, pag. 694.

(2) Physiologia, cap. 13.

portance à l’état général du malade qu’aux régions diverses des organes internes : de là, le nom de phthisie dont ils

se servaient pour désigner la partie caractéristique du mal.

L’auscultation n’en a pas moins été d’un utile secours , en venant ajouter une plus grande précision dans la détermination des affections phthisiques que l'expérience clinique avait déjà constatées. En précisant les cas où ces états morbides dépendent de l’altération tuberculeuse, en découvrant les désordres progressifs développés au sein des poumons, en signalant physiquement l’époque où l’art est impuissant, le stéthoscope a permis de constater l’existence de certaines phthisies par contracture, que le docteur Quissac a récemment fait connaître (1); celles qui résultent de la dégradation de plusieurs autres viscères ; celles dont les affections arthritique, syphilitique, scorbutique, peuvent devenir la cause. Par là, le diagnostic acquiert plus de certitude, surtout lorsque les symptômes ne sont pas suffisants pour caractériser la maladie ou la dégradation organique.

Il est, en effet, plusieurs circonstances où les altérations les plus graves des organes thoraciques ne produisent aucune manifestation morbide. « C’est qu’il n'existe pas de rapport constant nécessaire, toujours proportionné, écrit le professeur Bérard (2), entre les lésions organiques d’une

part, et le trouble des fonctions de l’autre, du moins dans :

le même sens suivant lequel on a réellement pris la chose en pathologie. » Combien, en effet, de lésions pulmonaires ou cardiaques dont les symptômes restent muets ! Combien de fois ne rencontre-t-on pas, dans les nécropsies, des

dégradations thoraciques restées ignorées pendant la vie

(4) Mém. sur la phth, par contract. :; Montp., 1838. (2) &énie méd,, pag. 32,

des malades ! On a le droit de s’étonner des faits de ce genre, quand, avec les mécaniciens, on voit seulement la partie physique de l’économie humaine, et que l’on pense trouver des rapports nécessaires entre les manifestations pathologiques et les altérations des organes. Cette erreur provient de ce que l’on étudie une seule face de l’état morbide, la partie mécanique, et que l’on méconnaït la face dynamique ou vitale. |

Tous les phénomènes morbides étant l'expression de la manière de sentir des organes en tant que vivants, il faut donc faire entrer la vie, cette puissance particulière, dans les données de tout problème médical : il faut reconnaître que, s’il est des conséquences nécessairement liées à l’état anatomique de nos parties, il en est d’autres dont la vie doit seule rendre raison. De là il résulte que ces phénomènes morbides de la vitalité peuvent varier, exister entièrement, ou manquer complètement, bien que les lésions matérielles persistent. Voilà aussi les circonstances où l’auscultation et la percussion sont susceptibles de procurer de précieuses données pour le diagnostic; en traduisant à l'oreille du médecin les désordres anatomiques, elles dévoilent des états morbides où la vitalité semble rester indifférente. Ainsi les preumonies des enfants sont souvent obscures ou sont méconnues, à moins qu’à la faveur de l’auscultation et de la percussion, on supplée au défaut de renseignements de la part des jeunes malades, et à la difficulté d'étudier Pexpectoration. D’autres fois ce sont des lésions partielles ou profondes du tissu pulmonaire dont la traduction symptomatique est presque nulle. De là, des pneumonies latentes, capables d'entraîner la perte des malades presque à l'insu du médecin qui n’emploie pas l'exploration auriculaire.

Il existe plusieurs cas où de graves altérations du cœur sont restées sans phénomènes caractéristiques, et dont l’aus”

cultation et la percussion ont révélé la présence. L'hyper- | trophie, le ramollissement , la surcharge graisseuse, ont: parfois duré long-temps sans être reconnus par le médecin ou même par le malade, et c’est cependant à ces lésions profondes que l’on à pu seulement attribuer la mort survenue d’une manière plus où moins prompte. En pareilles circonstances, l'exploration auditive est digne du plus haut intérêt, parce qu’elle permet au praticien de dissiper lincertitude ou les faibles doutes qu’il pouvait avoir conçus sur l'existence d’une maladie de la poitrine. Nous devons tenir le même langage à l'égard des lésions matérielles de l’aorte ascendante dont le début restait ordinairement méconnu, et que l’auscultation seule vient de nous dévoiler : sous tous les rapports, la médecine hippocratique n’a qu’à se féliciter de voir ses incertitudes dissipées par la récente découverte.

La véritable doctrine médicale trouve encore, dans l’emploi de l’auscultation et de la percussion, des moyens de saisir plus facilement les maladies masquées sous l’apparence de certaines autres. Il arrive, en effet, que les affec- | tions goutteuse, rhumatismale, etc., portent leur action sur les organes thoraciques : il s’agit alors de savoir si ces maladies sont idiopathiques ou sympathiques ; si l’état morbide dépend d’une altération d’une gravité proportionnelle aux symptômes, ou s’il résulte d’une affection morbide qui a récemment déplacé son lieu de manifestation. D’autres cas. | se présentent assez fréquemment, dans la pratique, oùilest, | de la plus haute importance de ne point se laisser méprendre. | sur le fond de l’état pathologique par la forme trompeuse et, variable qu’il peut revêtir. Tous les jours on observe des | cas de fièvres rémittentes pernicieuses, si bien décrites par | le professeur Baumes, masquées sous l'apparence pneumo= | nique, asthmatique, cardialgique, pleurétique, ete. Si le mé= ! decin n’étadie pas avec l'oreille les changements survenus !

dans les fonctions respiratoire et circulatoire, il est fort exposé à combattre la forme de l'affection insidieuse, et à oublier le véritable mal qui menace prochainement l’existence du malade. Il est une foule d’autres maladies dont les caractères semblent partir d’un organe voisin de celui qui est réellement lésé. « Il est indubitable, écrit le professeur Ribes (1), que les lésions du péricarde, en prenant la forme d’autres lésions, exposent le médecin à se méprendre dans ’investigation du siége. Ces cas, il est vrai, ne sont pas les plus fréquents, depuis que l’usage du stéthoscope a appris à mieux juger de la valeur des symptômes; on crée des signes que nous ne faisons que présumer d’après la symptomatologie. L’auscultation donne la facilité de distinguer d'assez bonne heure ce que nous n’apprenions que très-tard, lorsque le dérangement organique était fort avancé; et c’est un avantage incontestable. »

L’auscultation et la percussion sont encore utilement appliquées dans certaines autres régions du corps éloignées de la poitrine ; au diagnostic des maladies utérines, comme le professeur Dugès nous l’apprend (2), à celui des tumeurs anévrysmales et de la vessie. On se rappelle avec peine les cas malheureux où des opérateurs justement célèbres ont pratiqué la cystotomie lorsqu'il n’existait aucune pierre au sein des organes urinaires. La pratique chirurgicale trouve occasion de mettre en usage l'exploration auditive, surtout dans les cas trop fréquents où des altérations des organes splanchniques viennent fâcheusement compliquer l’état du malade, et apporter de graves contre-indications aux tentatives opératoires d’ailleurs le mieux indiquées. La négligence de l’examen auriculaire du thorax entraîne des regrets

(1) Ouv. cité, tbid., pag. 91.

(2) Trait. des malad. utérines, tom. F, pag. 72.

bien vifs chez des praticiens pas assez attentifs à l'influence générale de l'affection morbide qui a déterminé dés dégradations de même nature en plusieurs endroits éloignés: « L’auscultation et la percussion, ajoute à ce sujet le professeur Serre (1), ne seraient assez applicables que dans les maladies de poitrine; il ne faudrait pas moins pour cela en recommander l'étude aux élèves qui suivent la clinique chirurgicale ; car, nous le répétons jusqu’à satiété, la médecine et la chirurgie doivent être désormais inséparables. »

Nous venons d'exposer les avantages que la sévère pratique pouvait accorder à l’auscultation et la percussion dans l'examen des organes malades. Mais ces avantages sont-ils aussi considérables que certains écrivains l’ont prétendu , et ces moyens n’ont-ils pas leur incertitude ? C’est ce dont nous devons nous occuper maintenant. Et d’abord, l’on a évidemment accordé beaucoup trop de valeur aux altérations organiques dont l’auscultation ou la percussion peuvent nous donner connaissance. L’on a cru trouver tout le mal dans ces dégradations morbides ; l’on a cru que tout se réduisait dans ces altérations matérielles. Or, l’observation médicale apprend que, le plus souvent, celles-ci sont des effets variables d’un état pathologique de l’économie entière, La tuberculisation des poumons représente l’action d’une affection morbide qui porte aussi ses effets sur divers autres organes; et c’est surtout cette lésion générale qu’il importe au praticien de ne pas méconnaiître. Il en est de même des altérations thoraciques formées sous l'influence du vice syphilitique, dartreux, rhumatismal ou autre : il s’agit, pour le véritable but de l'art, de savoir, non pas tant s’il existe une dégradation de tel caractère, que si cette dernière est purement locale actuellement, ou bien si elle se trouve sous

(1) Recherch, sur la clin.; Montpell., pag. 70.

la dépendance immédiate d’une lésion du système vivant,

Cette condition fondamentale du diagnostic serait remplie à la faveur de l'exploration auditive, si elle pouvait nous apprendre la nature même de ces dégradations, c’est-à-dire nous indiquer ou nous rendre manifestes les caractères pro-pres à l'affection scrofuleuse, syphilitique, rhumatismale, etc. Malheureusement ce genre d’examen ne saurait à lui seul nous découvrir ces circonstances. En constatant au sein du poumon une induration, un ramollissement, une caverne ou une ulcération, je ne sais pas si ces altérations ont le cachet de Paffection interne dont elles proviennent. Et cependant c’est là un objet de la plus haute gravité dans la pratique médicale ; car le traitement ne se tire pas tant de la forme des lésions matérielles que de leur nature. Ainsi l’on a guéri des maladies profondes des poumons avec assez de facilité parce qu’elles se trouvaient causées par le vice syphilitique, tandis que ces mêmes lésions produites par les scrofules résistent ordinairement à tous nos moyens thérapeutiques. Si l’art était en possession d’un remède spécifique de l'affection strumeuse, il est évident que la médecine serait moins impuissante contre les dégradations fatales du poumon. S'il en est cependant ainsi, il faut bien reconnaître que l’auscultation n’éclaire point la partie fondamentale du diagnostic, pas plus que les descriptions mécaniques des maladies de la peau ne conduisent à leur véritable indication. « Beaucoup de médecins, dit judicieusement M. Jaumes (1), limitent la notion du diagnostic dans la connaissance de la lésion matérielle ; je ne partage pas cette manière de voir. Pour moi, ce qui sert à caractériser une maladie ne se trouve pas seulement dans l’organe lésé; c'est en même temps ailleurs, dans les causes générales

(1) Infl. applic. stéthosc., etc. ; Montp., 1835, pag. 19.

individuelles, dans une affection qui à sa nature, ses ten. dances propres, que je découvre ce qu’il importe le plus de savoir. » |

Considérée à ce point de vue, l'exploration auriculaire est un moyen fort utile, mais secondaire dans le diagnostic; il conduit à la connaissance d’une partie seulement du problème pathologique; elle est limitée à certains caractères des états morbides. D’autres considérations cliniques viennent appuyer cette appréciation, et restreindre l’importance pratique de l'exploration auditive : c’est l'influence variable des mêmes dégradations organiques suivant les individus. D’après l’expérience journalière, une induration peu étendue, un engouement circonscrit, une hépatisation fort restreinte, entraînent la mort de certains individus, tandis que d’autres portent des altérations beaucoup plus considérables et dont ils guérissent assez promptement. Le stéthoscope nous apprendra-t-il si tel engouement pulmonaire tendra vers là résolution ou s’il s’aggravera; si tel emphysème se dissipera ou augmentera? Nous indiquera-t-il pourquoi l’em=. pyème disparaît chez un sujet et augmente ou reste stationnaire chez un autre? Cependant la valeur des symptômes est la partie la plus utile au praticien; c’est là la grande difficulté clinique comme le fondement de la médecine hippocratique.

Jusqu'ici nous avons regardé l’auscultation et la percussion comme des moyens sûrs dans leurs résultats, comme infaillibles dans la recherche des symptômes dont on les croit généralement seuls en possession de nous donner connaissance. Cependant ces procédés d’examen pathologiqué sont loin de jouir d’une aussi grande certitude, et le pra= ticien se tromperait souvent s’il comptait sur leur infaillibilité. Certaines pneumonies latentes le sont parfois aussi bien pour l'auscultation que pour les autres examens,

comme M. Andral le reconnaît (1). Ces cas n’appartiennent point toujours à ces lésions partielles rangées parmi les æneumonies lobulaires, car le même écrivain a constaté des altérations nullement circonscrites ni éparses.

Le râle crépitant, considéré comme l'indice certain de la pneumonie commençante , a maintes fois trompé l'attente du médecin, soit par son absence, soit par sa variabilité: M. Andral avoue (2) que le râle crépitant se rapproche souvent si bien du râle muqueux, qu’il peut être facilement confondu avec ce dernier, et même qu’on ne peut l'en distinguer. C'est ce que le professeur Ribes avait déjà reconnu, en 182%, avec M. Bally, à l'hôpital de la Pitié. « Nous ÿ avons appris, dit le professeur de Montpellier (3), à ne pas compter avec une aveugle assurance même sur les signes qu’on croit les moins douteux; le râle crépitant , sur la foi duquel on décide si souvent de l'existence d’une inflammation du poumon, nous à trompé bien souvent, et a fait dire, à l’ouverture du cadavre, que probablement le râle n'avait été que muqueux. » Aussi n'est-il pas rare de voir confondre la phthisie tuberculeuse avec la bronchite chronique ou le catarrhe pulmonaire ; car, dans l’un et l’autre cas, le râle crépitant ou muqueux se réunissent ou ne peuvent être distingués, tant ils sont analogues. Il suffit de lire à cet

égard les faits curieux publiés par M. Andral (4), pour se

convaincre de l'incertitude de l’auscultation en ces circon-

Stances.

Nous avons déjà signalé plusieurs autres cas où l’auscultation des bruits du cœur ou du poumon ne traduisait pas fidèlement et constamment les altérations matérielles; nous

bi(1) Clinique médicale, tom. 1, obs. 109.

(2) Notes ajoutées au traité d’auscultation de Laënnec. ‘A (3) Ouv. cit., tbid., pag. 78.

(4) Cliniq. méd., tom. III, pag. 236.

terminerons ces considérations sur les incertitudes derce mode d'exploration, en faisant remarquer que les bruits. anormaux de la respiration ayant lieu dans les ramifications du tube aérien, les altérations anatomiques devront porter sur ces conduits pour être manifestées. Or, il arrive assez souvent que des lésions mécaniques assez graves pour en traîner la perte des sujets, restent ignorées à l'exploration auditive elle-même. Maintes fois il existe un grand nombre de tubercules au sein du parenchyme pulmonaire, dontlle praticien ne saurait avoir la connaissance à la: faveur du cylindre ou du plessimètre. Combien de cas de ce genre n’a-t-on pas vus, ce que d’ailleurs explique assez bien1a position des tubercules miliaires en dehors des réservoirs de l'air ! Il semblait pourtant à la plupart des organiciens, que l’examen auriculaire était seul capable de décéler des altérations aussi graves : ces prétentions méritaient bien; en effet, d’exciter toute leur sollicitude ;: car c'était une circonstance des plus propres à donner x ce génre d'exploration une haute valeur dans le diagnostic, C’eût été dés. couvrir le mal à son début, lorsque la médecine pourrait offrir des remèdes plus efficaces. Neanmoins le praticien est encore réduit à soupçonner ou à établir cet état des poumons par les phénomènes généraux ou fonctionnels que lex: périence des premiers! temps de l’art lui a appris.t besss

Après avoir apprécié l'importance pratique de l’auscultaz tion et de la percussion pour les progrès du diagnostic-des maladies; après avoir signalé les cas où elles ont; donné plus

de précision à la connaissance des lésions thoraciques , ceux où elles sont incertaines, ceux où elles demeurent impuis® santes , il nous reste à mentionner les services que ces moyens ont rendus à la thérapeutique, l'avancement qu'ilsiont amené dans le traitement: enfin, il nous faut résumer la’ valeur générale que le clinicien doit leur accorder. Le diagnostic

des maladies est sans doute une des parties fondamentales de la pratique médicale, puisque sur lui sont basées les indications thérapeutiques. En reconnaissant donc les avantages de l'exploration auditive pour la connaissance des maladies Splanchniques, nous avons implicitement montré le secours -que le:traitement en retire. Toutefois nous avons constaté que ces moyens d'examen se bornaient à certaines maladies, ‘de sorte que leur importance est, par cela même, restreinte ‘dans:les limites de ces dernières. D’un autre côté, il nous a été facile de prouver que même dans les cas où le cylindre traduisait fidèlement l’état des organes lésés , il n’éclairait qu'une partie du problème pathologique, et que la connaissance des altérations matérielles était loin de former a portion essentielle du diagnostic. Le traitement de la phthisie pulmonaire, des hépatisations , des engorgements, dévant se tirer de la nature de ces dégradations, c’est la détermination de cette nature morbide elle-même, des affections scrofuleuse, syphilitique, inflammatoire, qui constitue la source fondamentale des indications.

Toutefois, 1si, en général, le cylindre ou le plessimètre ne peuvent nous apprendre le fond du mal ou la nature des altérations viscérales, ils nous font connaître parfois l’ab- ‘sence:de toute dégradation matérielle, ou, par cela même, Ja nature purement nerveuse ou vitale du mal. De là résulte -une nouvelle condition même très-probante à ajouter à toutes “elles dont examen fonctionnel avait déjà fourni la notion. D'un autre-côté, certains désordres matériels constituent parfois la partie fondamentale de la maladie, soit dans tout »son: cours, l’emphysème pulmonaire, par exemple, soit comme résultat d’une lésion générale où principalement lo- “cale: tels sont les épanchements pleurétiques divers’ dont le traitement découle souvent de leur diagnostic, surtout lorsque la vie.du malade est dans un danger imminent. C’est

dans une pareille circonstance que Delpech se décida avec !

confiance à l'opération de l’empyème, dont les suites dépassèrent toutes les espérances. |

« À la faveur de l’auscultation, dit le célèbre professeur de Montpellier (1), nous avons pu nous élever à la connaïssance très-exacte de l’état dés choses, à tel point que nous avons pu sans témérité, et avec un succès vraiment éclatant, porter le fer au sein de la cavité droite de la poitrine pour vider un foyer purulent dont l'existence aurait pu demeurer ignorée, mais dont la présence ne pouvait être innocente. »

Enfin, la thérapeutique trouve dans l’exploration auriculaire |

la source des indications dans les maladies latentes, si faciles à méconnaître par le praticien inhabile à ce genre d'examen:

Une dernière réflexion nous reste à faire à ce sujet: so.

vent le traitement des maladies se compose de deux ordres.

d'indications; l’une s'adresse à la lésion interne et générale,

cause réelle de tous les désordres organiques; l’autre a pour

but ces altérations elles-mêmes. Si l’exploration auditive ne

peut conduire à la découverte de la première.et dela plus

importante de ces indications, elle dirige l'application de la seconde; elle amène le praticien. à l’emploi assuré des topiques. En lui découvrant le siége circonscrit de la dégradation splanchnique, cette exploration lui désigne aussi le lieu vers lequel doivent converger ses moyens secondaires de traitement ; et c’est là un objet nécessaire pourle traitement de certaines cavernes ou de certaines inflammations pulmonaires, de plusieurs cas de lésion du péricarde, du cœur ou de l'aorte, etc.

En résumé, la véritable médecine est loin a repousser

l'emploi de l’auscultation et de la percussion ; car ellewy trouve de nouveaux moyens de confirmer ce que lexpé-

(1) Mémor. des hôpit. du midi, tom. I, pag. 290.

rience hippocratique à toujours enseigné touchant l'existence des maladies purement vitales ou fonctionnelles. L’exploration auriculaire a encore mieux distingué ces maladies de celles qui se lient à des lésions organiques qui leur sont propres; elle a justifié le doute conçu par les grands praticiens sur la variété de la manifestation des mêmes dégradations formées au sein des viscères thoraciques; elle a montré souvent l'incertitude de la liaison des altérations anatomiques avec les symptômes. Le cylindre et le plessimètre sont utiles surtout dans la détermination des maladies jointes à une altération constante; ils ont une importance majeure dans le cas où l’état pathologique consiste principalement en une lésion organique; mais ils fournissent seulement des données secondaires au diagnostic et au traitement des maladies thoraciques ou autres qui sont sous la dépendance d’un état général ou d’une affection morbide. « On le voit, avance avec raison M. Jaumes (1), l'exploration auriculaire w’a enseigné aucune méthode thérapeutique, ni fait déeouvrir aucun spécifique; il ne faut pas lui en faire un reproche, car telle n’était pas sa mission ; mais en mettant à découvert l'ennemi que nous avons à combattre, et en nous apprenant à nous servir plus sûrement de nos armes, il a acquis des droits à notre reconnaissance. Sa découverte a donc été un bienfait. »

ART. IV. — De la tolérance vitale.

Faut-il guérir toutes les maladies? Cette question doit paraître au moins étrange aux systématiques dont l'esprit, “exclusivement occupé d’altérations locales ou de dégradations organiques, oublie les modes divers de lunité vitale.

(1) Ou. cité, pag. 21.

L'École de Cos reconnaît, au contraire, des affections. et | des maladies nécessaires, à l’état actuel de l’économie. et à la santé; elle étudie avec attention ces cas où l’agrégat humain supporte sans danger ou même demande l'existence de certaines lésions pathologiques. Les véritables praticiens: recherchent encore les degrés divers d’affection:de l’économie pour saisir la gravité relative des états morbides, et afin de leur appliquer un traitement en rapport d'activité et de puissance. Cette étude est fondamentale en médecine: clinique; et nous ne saurions passer sous silence le dogme de la tolérance du système vivant. |

On appelle tolérance la persistance de l’état vital actuel, malgré l'influence des actes pathologiques. Un:tel sujet demanderait de notre part de longs développements ; nous devrions examiner les diverses lésions anatomiques, les causes morbides, les médicaments eux-mêmes. Obligé de borner nos désirs, nous étudierons ce problème, eu égard seulement aux lésions physiques et organiques, parce qu’en ces circonstances surtout, les. idées: de notre École:s’éloi= gnent plus manifestement des principes erronés des divérsés hypothèses médicales.

L'absence ou le défaut de parties peut s'offrir dans toutes les régions du corps vivant, sans entraîner Ja perte de l'équilibre physiologique, ou la tolérance : il est destparties qui nous paraissent peu importantes par cela seul que nous les voyons manquer maintes fois chez des personnes douées d’une santé florissante; cependant, l’on ne peut nier que tous les ‘organes ne remplissent en général des fonctions utiles à l’homme. Notre étonnement commence quand il $’agit de l’absence d'organes nécessaires à la généralité des individus : ainsi les yeux , le nez, l'oreille, la langue, peuvent manquer, et l’homme poursuivre la carrière ordinaire de la vie; les parties de Ja génération sont parfois

absentes d’une manière plus ou moins complète sans que les fonctions générales de la vie cessent de se poursuivre : le système vivant prend alors des voies très-insolites , afin d'harmoniser le nouvel état; ainsi, il supplée souvent, au moyen d’évacuations sanguines par le poumon, l'estomac, le nez, aux fonctions menstruelles rendues impossibles par la voie de l'utérus qui manque.

Les membres en partie'ou en entier peuvent faire défaut sans que la santé en soit détruite : tel était le bateleur dont le squelette, déposé à notre muséum, et décrit par le professeur Dumas, offre l'absence presque complète des extrémités inférieures. Des organes bien plus importants encore éprouvent les mêmes modifications; car le cerveau a présenté parfois une seule moitié de sa masse, et le cervelet lui-même s’est trouvéabsent. Parlerai-je du défaut de certaines artères, des veines, des nerfs, des vaisseaux lympbhatiques ? La science me fournit des preuves multipliées de ces sortes d’actes anormaux dont on s’est aperçu seulement après la mort des sujets. Cependant il est vrai de dire que les apparëils de la digestion et de la respiration offrent-une persistance plus constante, parce que la nature a surtout en vue première existence des êtres, et que ces parties lui sont absolument indispensables. Ce n’est pas que certaines portions dé ces appareils essentiels ne puissent manquer : tels sont le rectum, les reins, la rate, etc.; mais ces anomalies ont besoin encore d’être suppléées par la disposition insolite des autres organes. Ainsi l'absence du rectum nécessite l'ouverture de VS iliaque dans un point quelconque, soit d’une manière spontanée ou congénitale, soit d’une manière artificielle. Si vous observez les sujets qui présentent les anomalies dont nous parlons, vous reconnaîtrez que si parfois leurs fonctions ne sont pas entières e6 non aussi multipliées qu'à l'état normal, du moins ces

individus vivent et poursuivent la carrière ordinaire dela vie sans mériter généralement le nom de malades : par conséquent, leur système vivant tolère l’absence d’organes! très-importants. |

La division des parties du corps humain est fréquemment aussi tolérée par l’économie, quoique ses altérations soient considérables. Les portions centrales du système: nerveux peuvent être divisées {le rachis, la moelle, le corps calleux), et cependant l'individu poursuivre sa vie : à plus: forte raison le sternum est-il parfois bifurqué sans cessation. de la santé. Combien d'exemples n’a-t-on pas d’utérus, de: verge bifides, de reins, de rate, de foie divisés en lobes multipliés ! La voûte palatine, les lèvres buccales, le scrotum, etc., etc., sont aussi quelquefois affectés de la même anomalie chez des personnes dont la santé n’en est pas interrompue.

Les parties ordinairement divisées peuvent être réunies par acte morbide : tantôt les membres inférieurs offrent cette disposition; les deux yeux, les hémisphères cérébraux, sont quelquefois dans le même cas; les lobes pulmonaires et hépatiques, les deux reins aussi; en certains cas même, des organes sont soudés à d’autres différents, comme lorsque le rectum se déverse dans la vessie, le vagin ou la matrice, lorsque le vagin s'ouvre dans le rectum, la vessie, etc., etc. Malgré tous ces états anormaux qui dérangent plus ou moins l’ordre général des fonctions, le système vivant parvient cependant à neutraliser leur influence mor bifique, à maintenir l’équilibre physiologique, à le tolérer.

Les déplacements d'organes peuvent exister, en certains cas, sans entraîner de plus sérieuses conséquences : je ne dirai rien des luxations congénitales, des pieds-bots, des mains-bots; mais les hernies de l’axe cérébro-spinal, Ja transposition complète ou incomplète des viscères, méritent

l'attention du médecin philosophe, qui doit admirer jusqu’à quel point le dynamisme vivant se joue des moyens maté-

-riels d'expression de existence humaine ; quelles ressources

diverses il peut déployer pour parvenir à ses fins, pour maintenir l’existence des êtres.

Faut-il admettre que la santé puisse se continuer malgré la production. et la formation des actes traumatiques? Y a-t-il, même-en état maladif, une force capable de faire supporter des désordres traumatiques plus ou moins graves sans extinction de la vie et avec une tenacité remarquable? Les faits vont répondre. Les blessures apportent, dans la santé des individus, des modifications nullement en rapport constant avec la gravité apparente et physique du traumatisme.. Une division profonde et étendue, faite dans la même région, peut avoir des conséquences différentes suivant les

sujets. Tel succombera à l’ablation d’une main, à l’ouverture

de l'épaule, à la fracture du cràne, et tel autre persistera presque dans son état antérieur après l’ablation de la cuisse : c’est ce dont on peut juger facilement à la suite des combats et des grandes batailles, où certains militaires offrent un état presque indifférent à leurs blessures, et semblent jouir de tous les attributs de leur santé antérieure. On en voit qui, gisant oubliés ou abandonnés à cause de la gravité des désordres, se traînent ensuite vers les ambulances et viennent surprendre l'homme de l'art, étonné de tant de résistance vitale. En ces occasions surtout, on peut se convaincre de toute l'étendue de la tolérance que le système humain peut montrer pour les désordres les plus effrayants. Le professeur Delmas a publié le cas d’un homme dont le front et une partie des lobes antérieurs du cerveau ayant

+ été séparés par le choc d’une barre de fer, la blessure était

tellement considérable, qu’il la crut promptement mortelle, et qu’il fut bien étonné d’être de nouveau appelé pour donner

des soins à ce sujet, rapidement rétabli sans de grands acei-t dents (1). 343}

« Le danger des blessures, dit Stoll, ne peut être jugé! qu'individuellement. » C’est que les hommes supportent diversement les lésions traumatiques; que la commotion, l’in= flammation, la suppuration, la cicatrisation, qui forment les phases principales du cours des blessures, demandent un affaiblissement qui varie non-seulement par l'étendue de la plaie, mais surtout par la résistance ou la force constitutionnelle du sujet. Ainsi l’on voit des hommes de guerre couverts de blessures les plus graves, et qui ont néanmoins résisté à ces actes morbides multipliés.

Après avoir échappé au premier effet d’un agent vulnérant, à la commotion, le malade est en proie au travail inflammatoire qui tuméfie les tissus, détache les escarres ou détermine la gangrène. Au milieu de circonstances tant externes qu’internes, semblables en apparence, quelle diffé. rence cependant n’observez-vous pas entre des malades ? L’un éprouve à peine de la réaction; à peine le pouls devientil fébrile, la peau halitueuse ; le sommeil et les fonctions troublés; tandis que d’autres sont saisis par une réaction ou fièvre inflammatoire des plus violentes; ils délirent; ils sont agités par des convulsions fréquentes. Et ne croyez pas que ces graves conséquences soient seulement dues à un genre de tissus intéressés : sans doute la tension et la résistance des aponévroses, la section incomplète ou la meurtrissure d’un nerf peuvent favoriser le développement de l’état et du délire nerveux; mais la raison de ce grave accident est loin d’être toute là.

S'il n’en était autrement, combien de plaies seraient suivies des mêmes conséquences ! Il n’en est, en effet,

(1) Éphémér. méd, de Montpellier,

aucune qui ne contienne des plans fibreux, divisés et tendus autour des autres parties molles, des nerfs intéressés à divers degrés ; mais, de même que les différents tissus jouissent d’un degré différent de sensibilité suivant les sujets, ainsi ils peuvent transmettre à l’axe cérébro-spinal, et par suite à l'individu en entier, une impression d’une intensité variable. Voilà ce que les plus opiniâtres organiciens.ne peuvent réfuter. Mais celui qui croit, avec Bordeu, Barthez, Bérard et l'École de Montpellier, que les nerfs ne sont pas les seuls organes sensibles, et que tous, sans exception, jouissent de la sensibilité non transmise nécessairement par un nerf; pour celui qui voit, dans le corps humain, un individu vivant unique et non morcelé en parties-presque étrangères les unes aux autres, celui-là reconnaît que tout consent, tout conspire, tout concourt dans l'homme,.et que c’est par.ce consensus qu’arrivent les effets généraux ou les affections morbides dont la commotion et l’état nerveux nous offrent des exemples. C’est dônc l’individu en entier, et non une partie du système vivant, qui, supportant le mal, y résiste plus ou moins : la résistance est donc un effort général, et non propre à une partie du COrps.

IL est des individus qui tolèrent les actes organiques les plus -considérables, et dont. l’existence éprouve cependant des atteintes, quelquefois mortelles, des blessures les plus simples. Chez eux, le frottement qui détache l’épiderme, les contusions légères des. membranes muqueuses, les divisions les moins étendues de la peau ou de toute autre partie du corps, donnent lieu à des écoulements sanguins intarissables qui finissent par devenir des hémorrhagies fatales. Il semble que ce défaut de tolérance, cette diathèse hémorrhagique porte spécialement son action sur le système vasculaire. Cet état dépend-il véritablement des vaisseaux

artériels, du sang, de ces deux conditions réunies, ou d'une affection de tout l’organisme ? Une telle disposition imprime aux blessures les plus légères, aux opérations les plus simples, un caractère de gravité tel, que la perte de ces individus en est souvent la conséquence forcée.

Je ne rappellerai pas les preuves de la tolérance des lésions vasculaires plus ou moins graves, parce qu’elles sont implicitement renfermées dans celles où nous avons parlé des blessures en général. Toutefois nous ne pouvons passer sous silence les cas d'individus qui supportent les pertes sanguines plus ou moins abondantes et répétées : sous ce rapport, nous pouvons faire remarquer la différence qui existe entre homme de la campagne et eelui de la ville. Le premier est facilement abattu par des évacuations sanguines peu considérables, tandis qu’elles sont tolérées avec tenacité par le citadin. Nous pourrions, à cet égard, démontrer plus amplement cette vérité par d’autres exemples; mais il n’est pas de praticien qui n’en ait observé, et les annales de la science en contiennent un grand nombre. Il est même de ces émissions sanguines qui deviennent un besoin pour l’organisme, et qui, en certains cas, prennent une abondance effrayante. Les individus pléthoriques éprouvent des accidents fréquents que des hémorrhagies par diverses voies dissipent ordinairement. Les personnes atteintes de céphalalgies opiniâtres en sont fréquemment délivrées par des épistaxis copieuses et répétées; certains sujets qui ont pris l'habitude de se faire phlébotomiser tous les mois, en éprouvent ensuite un besoin urgent; enfin, il est des femmes maigres, pâles, irritables, qui ne jouissent de leur santé que par l'effet d'évacuations menstruelles effrayantes, et qui se trouvent presque continuellement dans leur sang. Refuserait-on de croire à un état particulier du système vivant qui fait supporter à ces individus des

bémorrhagies en apparence si contraires à leur constitution ? Qui ne serait tenté, en effet, de considérer comme de fàcheux présages ces abondantes pertes de sang chez ces êtres pâles et. chétifs? Si, au contraire, leur santé est liée à ces hémorrhagies, si leur constitution n’en éprouve aucun accident, il.faut bien admettre.en eux quelque chose qui n’est pas ordinaire; et c’est là la raison de leur tolérance pour ces actes morbides, et le caractère de leur résistance vitale.

Lorsque des actes morbides physiques ont eu lieu, la nature tend à les réparer, à réunir les parties au moyen d’une substance intermédiaire formée par de la fibrine plus ou moins bien organisée. Cet acte pathologique demande, de la part du blessé, une force variable suivant l'étendue de la perte.de substance et celle de la cicatrice; dans les circonstances aussi semblables que possibles, on observe des différences parmi les malades, dont les uns sont à peine affaiblis par une pénible et longue cicatrisation , qui en mettra d’autres près de la mort ou même exigera le sacrifice du membre, afin de conserver l'individu jeté dans le marasme, par le travail réparateur : il y a donc évidemment divers degrés de tolérance pour les pertes occasionnées par Tacte de la cicatrisation. Ce n’est pas seulement pour les parties molles, à la suite de l’ablation plus ou moins étendue des chairs ou d’un membre, que cette tolérance diverse s’observe; mais encore dans la réunion de chacun des tissus; contentons-nous de le démontrer dans les os. Le travail propre à souder les fragments d’une solution de continuité osseuse se fait d’une manière plus ou moins prompte,-plus ou moins complète et régulière suivant les sujets, On sait qu’il est des âges où les fractures se consolident avec promptitude, et d’autres où elles demeurent fort long-temps. et même ne se réunissent qu'incomplètement ou nullement. Mais à part cette influence de l’âge sur la tolérance des actes

de la soudure osseuse, il est d’autres cas où cette tolérance est en défaut, bien que toutes les autres circonstances de l'individu ne puissent en rendre raison. Ainsi, chez un jeune homme qui ne présenta rien de particulier, si ce’n’est son peu de sensibilité pour la douleur, dit S. Cooper (1), M. Long fit la résection des extrémités d'une fracture, et prit tous les soins nécessaires pour obtenir la guérison qui n’eut cependant pas lieu; le dictionnaire de Rust renferme des faits pareils; Stoll cite deux cas semblables (2); Boyer rappelle … des faits analogues sans les nier (3). nid Cette disposition vicieuse paraît indépendante de l’âge, du sexe, des tempéraments et des maladies ; elle empêche la tolérance , tantôt du travail plastique en entier, tantôt elle en permet seulement certains actes qui font arrêter le cal à l’état fibreux, et donnent lieu à de fausses articulations, comme le remarque le professeur Delpech (4). Lorsque tous les soins ont été mis en usage, et que l’on ne peut attribuer le défaut de cicatrisation qu’à un état particulier du sujet lui-même, n'est-il pas vrai de dire alors que le système vivant ne tolère point l’acte plastique de la formation du cal? Tous les médecins ont reconnu que la réparation des parties résultait d’une force particulière que l'École hippocratique considère comme dépendant de la puissance vivante ou PE la nature humaine. .

Une dernière preuve de l’existence en nous d’une dt conservatrice qui établit la tolérance des lésions physiques, c'est isolement plus où moins prolongé des corps étrangers divers que le traumatisme ou une maladie spontanée ont

(1) Dict., tom. I, pag. 479.

(2) Méd. prat., pag. 314; encycl.

(3) Malad. chirurg., tom. HIT, pag. 83.

(4) Malad::réput: chir:, tom. EF, pag: 217,

violemment introduits dans le corps humain. Non-seulement les balles, les fragments de pierres, les projectiles de tous genres ne peuvent séjourner dans l'épaisseur des membres, mais encore au sein des viscères les plus importants à la vie. Ainsi le professeur Dubrueil montrait, dans ses cours, une portion de crâne contenant une balle enveloppée d’un kyste logé dans le lobe antérieur du cerveau; et les annales de la science renferment des exemples bien plus surprenants encore.

Le ramollissement forme une altération organique qui peut être le résultat des diverses causes affectives ; tantôt dépendant de l’inflammation, il suit souvent l’atonie et le vice nutritif des organes, l’influence de l’âge avancé ou de difrérents états pathologiques. C’est une grande erreur, en effet, de soutenir que le défaut de cohésion des tissus est constamment le: produit de la phlogose, car plusieurs causes affectives bien autres lui donnent souvent lieu.

Pourquoi une altération organique aussi grave existe-t-elle pendant long-temps sans enrayer ou détruire la vie? On

peut, sans doute, concevoir facilement la persistance de Ta vie chez les deux malades de Vander-Haar, dont un membre seulement était affecté d’ostéomalaxie ; mais ce que l’on comprend beaucoup moins aisément, c’est la continuation de la respiration sans l’aide de la cage osseuse du thorax, Vaction de la moelle sans la protection du rachis, Pactivité digestive sans portions solides propres à maintenir les rapports et la liberté relative des organes; enfin, l’harmonie du.système avec une altération si profonde, si générale, si capable de:la troubler en tant de manières différentes. Cette persistance de l'harmonie vitale est un effet qui se rattache à une cause directrice de l’économie à l’état normal , et qui doit nécessairement manifester un surcroît de force en cet état morbide; c’est donc en cette puissance même que se

trouve la raison de la résistance vitale et de la tolérance

dont nous parlons.

Morgagni, Barclay, etc., ont vu le cœur atteint él ramollissement parfois étendu à toute sa masse, et porté au point que la pression la plus légère pouvait à peine être supportée. C’est surtout à la suite de fièvres graves, d’affections chroniques et cachectiques, que le ramollissement du cœur a été observé. Nous tenons à faire remarquer que, dans ces cas, il est de toute impossibilité de rapporter cette altération à la phlogose, parce que celle-ci se borne à une partie de l’organe où elle fait déposer du pus plus ou moins épais, où elle produit des infiltrations, des congestions sanguines, lui donne une couleur rougeâtre: qui contraste singulièrement avec la pâleur du cœur, luniformité et la généralité de son ramollissement dans les cas dont nous parlons. Il est évident alors que l’altération matérielle ne peut être formée rapidement : aussi ces sujets l’ont-ils portée pendant long-temps en éprouvant de la fai-

blesse dans la circulation -ou des syncopes; aussi M. Blaud

de Beaucaire a-t-il rapporté des faits de ce genre à linfluence de l’âge, et il désigne cette lésion du nom de ramollissement sénile (1); toutefois la même altération a été trouvée chez les adultes par Akensie (2). Voilà donc l’organe central de la circulation atteint d’une altération profonde, et dont la perte d'énergie peut être tolérée sans que la vie s’éteigne. Une tolérance analogue a lieu aussi pour le cerveau : sans doute le ramollissement partiel de cet organe se traduit par des phénomènes graves ‘et le plus souvent mortels; cependant on a trouvé des cas où cette lésion non-seulement n'avait pas anéanti la vie, mais même

(1) Journ. Sed., tom. 72, pag. 66.

(2) Philos, transan.

avait troublé aucune fonction , comme le montre l'exemple publié par le professeur Rech (1). Les cas où le ramollissement avait été complètement toléré ont ordinairement trait à des vieillards , et résultent de l'influence des changements amenés par l’âge dans les principales parties de l’encéphale. La tolérance n’est pas moins grande pour les dégénérescences des. organes et pour les produits de nouvelle formation. Tous les tissus de l’économie humaine peuvent passer à l’état cartilagineux: ou à l’état ossiforme, soit par l'effet d'un acte morbide ordinaire ou par l'influence de l’âge avancé. Tous les jours, nous observons la pétrification du système artériel, et le cœur lui-même nous en offre des exemples assez frappants : ainsi, non-seulement les valvules diverses de cet organe en sont fréquemment le siége, mais encore Stoll, Morgagni (2), ont observé la pétrification des colonnes charnues et d’autres portions ; certains malades avaient les ventricules ossifiés dans une grande étendue et ressemblant aux os du crâne; le docteur Renauldin a rencontré la solidification complète du ventricule gauche (3).

-: La présence de tubercules au milieu des organes essentiels à Ja vie peut être tolérée par le système vivant pendant plusieurs dizaines d'années ; si ces corps hétérogènes sont rares dans le cœur , ils sont on ne peut plus fréquents au sein des poumons. Combien de personnes ont porté, durant une bonne partie de leur vie, beaucoup de tubercules dans les poumons! Leur suppuration et les destructions caverneuses qui en sont la suite, sont quelquefois tolérées aussi. Nous avons observé un homme robuste qui travailla vigoureusement presque jusqu’au moment de sa mort déterminée par

(1) Journ. de la Soc. de méd. prat. de Montpell.; 1841. (2) Lett. anat. pathol., tom. II, pag. 42.

(3) Journ,. de Corvisart; Janvier 1816.

une hémoptysie foudroyante; l'examen nécroscopique nous montra ses poumons, non-seulement farcis de tubercules, mais creusés de cavernes profondes, dont l’une, remplie de caïllots, présentait quelques vaisseaux déchirés. L’on sait, du reste, que la phthisie laisse souvent la liberté pres= que complète des fonctions essentielles à la vie. Le foie, la rate, les reins, les testicules et le cerveau même, offrent parfois des altérations semblables sans conséquences fonctionnelles plus graves et plus promptement fatales:

Aussi, en présence d’altérations organiques si étendues et si variées, d’actes morbides si graves, comment ne pas combattre l'hypothèse des organiciens, qui veulent voir dans la vie le résultat exclusif et nécessaire de la structure et des rapports des organes divers du corps humain ? Si de tels effets, si éminents, si incompréhensibles, résultaient absolument de l’état des tissus, avec quelle rapidité la vié devrait-elle s’éteindre au début de ces actes morbides, qui altérent si profondément la composition des organes les plus importants ! Reconnaissons-le donc : la puissance qui mani feste la vie au moyen de ces instruments, peut maintenir l'harmonie du système, lorsqu'elle est troublée par des actes morbides qui changent la structure et la nature primitive des tissus ; qu’elle prend enfin les moyens convenables pour en établir la tolérance. |

La tolérance des lésions morbides est, sans doute, un état souvent avantageux, puisque, sans lui, le malade ne tarderait pas à succomber; mais aussi il est fréquemment préférable de voir disparaître les états pathologiques ‘et leurs effets. Le corps humain est parfois tellement habitué ou plutôt supporte depuis si long-temps certains actes affectifs, que, non-seulement ces derniers ont persisié encore, malgré de nombreux traitements, mais que Part semble avoir perdu toute puissance contre eux ; il s’est

établi une sorte d’indifférence de la part de l’économie, dont les moyens ordinaires ne sauraient désormais triompher. On ne peut douter, néanmoins, qu’il ne fût ordinairement utile au malade d’être débarrassé des effets pathologiques et des affections qui en sont les causes prochaines : tels sont les cas des personnes atteintes d’ophthalmies chroniques, de diarrhées rebelles, de fièvres opiniâtres, de maladies convulsives, invétérées, et de presque tous les états morbides qui affaiblissent plus ou moins leur constitution.

En ces sortes de circonstances, qui se présentent fréquemment pendant les maladies chroniques, le praticien est obligé de troubler l’état vital du système humain, afin de lamener dans un autre plus favorable à la solution heureuse de l'affection pathologique. Cette conduite est indiquée, si les forces du sujet permettent d'espérer un avenir meilleur, et ne font pas trop redouter une marche ultérieure fâcheuse. C’est ainsi que des diarrhées invétérées sont modifiées et jetées dans une voie plus favorable à la guérison prompte par l’usage des toniques, ou même des astringents violents; que les ophthalmies stationnaires prennent le caractère inflammatoire et actif par les mêmes. moyens qui les font marcher rapidement vers la résolution. Les affections internes sont aussi amenées à une tendance meilleure à la faveur des moyens qui troublent l’état, d’indifférence de Péconomie. Ainsi des fièvres essentielles, rebelles depuis long-temps, ont été parfois guéries par des moyens insolites, des vomitifs, par exemple, au moment de l’accès. La saignée générale a été quelquefois employée dans le même but et avec des succès inespérés :. c’est ainsi qu’une fièvre synoque fut guérie par Galien; c’est ainsi que Sydenham agissait en bien des cas. Cette méthode. perturbatrice , préconisée par Van-Helmont dans les premiers jours desaffections fébriles,

doit avoir des résultats plus avantageux et plus rationnels contre les maladies anciennes, où l’on observe rarement ces changements et ces résultats fâcheux dont ces mêmes tentatives seraient suivies dans les états morbides aigus. Dans les maladies spasmodiques surtout, et lorsque Véconomie tolère sans accidents trop graves les actes’ ou les accès convulsifs, le praticien peut quelquefois en obtenir la guérison par une modification heureuse de la méthode perturbatrice unie à la spécifique. Dumas avait affaire à une jeune personne atteinte depuis long-temps d’une épilepsie rebelle à tous les agents thérapeutiques ; le célèbre professeur de Montpellier ayant remarqué la facilité avec laquelle les accès se développaient à l’occasion de la moindre cause, se décida à en provoquer le retour d’une manière périodique : l'affection épileptique ne tarda pas à revêtir la forme périodique sans provocation aucune, et disparut promptement sous l’influence du quinquina. Cette conduite pourrait avoir un succès analogue en bien d’autres maladies; maïs on sent que le praticien ne pourrait se hasarder à favoriser. ou à provoquer la réapparition des actes morbides que dans les cas où ces derniers ne seraient pas capables de mettre en danger la vie de ses malades, ou d’aggraver beaucoup leur état; car la conduite de Dumas offrira toujours une assez grande incertitude pour les suites ou pour le succès. S'il est ordinairement nécessaire de chercher à guérir les maladies invétérées et dont la tolérance est établie: si Von peut même, afin de parvenir à ce but, employer des moyens capables d'entraîner des accidents, il est des cas assez multipliés où le praticien doit respecter les actes et les états morbides dont la tolérance est une conditiôn non-seulement de santé, mais encore d'existence. Certaines évacuations établies depuis long-temps, harmonisées avec les fonctions primitives, deviennent des fonctions nouvelles et presque

aussi importantes à la vie des individus. Ne pas reconnaitre: linfluence de l'habitude ou de la tolérance du système vivant, et vouloir obtenir par tous les moyens possibles la disparition de ces sortes d'états anormaux, c’est s’exposer à des conséquences fâcheuses, c’est agir contre les lois de l'expérience. S'il serait absurde et antipratique de prétendre faire cesser le flux menstruel chez la femme adulte, il ne le serait pas moins souvent de chercher à supprimer le flux hémorrhoïdal toléré complètement, c’est-à-dire lié à la santé du sujet. Les éruptions dartreuses forment aussi quelquefois des exutoires aussi nécessaires que l’excrétion de la salive, de la bile ou de l’urine, et la suppression brusque et non ménagée de ces sortes d’émonctoires cause souvent des désordres mortels. Il suffit d'ouvrir les ouvrages des médecins recommandables, pour y trouver mille exemples des suites funestes de telles imprudences : ici, c’est une phrénésie. qui suit la cessation d’une dartre au visage; là, un épanchement séreux dans l'abdomen et une bouffissure générale qui survient après la disparition d’une éruption des parties génitales; enfin, il n’est pas de maux que ne puisse produire la cessation intempestive d’une éruption parfaitement tolerée. « M. Colombier remarque que la répercussion des dartres cause ordinairement des fièvres rémittentes putrides et d’autres maladies plus graves. Je ne pense pas, dit le professeur Baumes (1), que le virus herpétique puisse procurer par lui-même une fièvre d'accès, une fièvre rémittente; mais qu’il peut influer sur sa production, soit en affaiblissant les actions naturelles, soit en . donnant l'éveil à la cause spéciale de ces fièvres. J’en dirai autant de l'humeur psorique et du virus vénérien. »

Si nous prenons les ulcères , les fistules anciennes, nous.

(1) Ouv. cité , ibid., pag. 252,

les voyons donner lieu à des accidents funestes par leur cicatrisation chez des individus qui les portaient depuis long. temps, tout en jouissant d’une santé florissante. Tantôt c’est une plaie chronique qu’un vieillard porte aux jambes depuis longues années, et dont la cicatrisation rapide amène une apoplexie foudroyante; tantôt c’est un ulcère de mauvaise nature dont l'existence est liée à celle du sujet. Comment Baumes n’a-t-il pas senti cette vérité, lorsque, atteint à la joue d’un ulcère toléré depuis plus de quinze années ,il se décida à le détruire par les caustiques ? La cicatrice suivit, il est vrai, une pareille tentative; mais à peine quelques mois s'étaient écoulés, que la cicatrice s’ulcéra; en même temps une fièvre cachectique s’empara de cet homme illustre que PÉcole de Montpellier perdit en peu de jours ! N’est-il pas préférable, en des cas pareils, de respecter les ulcères tolérés ? On peut en dire de même des fistules à l'anus, qui déterminent la tolérance d’une affection tuberculeuse du poumon Aussi les médecins réfléchis savent le peu de confiance que méritent les principes d’une école qui, voyant des organes isolés, et méconhaissant cette sympathie générale qui constitue un des attributs essentiels de la vie, voudrait nier les résultats de l'observation, et traiter ces lésions locales sans s’enquérir de lindividualité vitale. L’homme de Part sait que la plaie tolérée doit être parfois respectée ; que la ‘fistule est le moyen établi par la nature pour déterminer la tolérance d’une phthisie mortelle, et il se garde desupprimer, par une opération inconsidérée, la seule chance de salut ménagée par le dynamisme à une existence sans cesse menacée. Lorsqu'un exutoire ayant été formé par la nature ou par l'art, devient une condition de santé ou de vie pour celui qui porte une maladie grave, Von doit penser que, cet exutoire étant toléré, l’économie est disposée de manière à ce qu’il soit le meilleur moyen de maintenir la tolérance. La

nature se montre si simple et si efficace dans ses efforts , dans ses mouvements, qu’on n’a rien de mieux à faire que de limiter. Aussi, lorsque des accidents surviennent après la suppression d’une plaie chronique, d’une dartre ancienne, d’une fistule supplémentaire, le praticien n’a rien de plus rationnel et de plus efficace à faire, pour remédier promptement aux désordres menaçants, que de renouveler les exutoires supprimés. C’est ainsi qu’un vésicatoire appliqué sur la cicatrice d’une plaie aux jambes ou d’une dartre à la figure, produit la cessation des accidents déjà manifestés vers la tête, et qu’une apoplexie, une congestion cérébrale ou toute autre maladie, ont éprouvé une diminution sensible ou une disparition rapide. La suppression brusque ou intempestive des fièvres essentielles peut même laisser, dans des viscères abdominaux , des altérations dont on n’obtient la résolution qu’en rappelant la fièvre. « Nous savons, dit Baumes (1), que lorsque la suppression maladroite d’une fièvre intermittente ou rémittente aura occasionné des engorgements, des obstructions, ces funestes produits ne sont quelquefois jamais mieux enlevés que par une rechute de la fièvre. »

L'expérience démontrant tous les jours que le système vivant peut tolérer les maladies les plus graves, ou la cessation d’une sécrétion habituelle, si une autre vient à la remplacer, le praticien doit imiter bien souvent cette conduite du principe conservateur. S'agit-il de détruire une teigne ancienne, un exutoire placé aux membres ? on pourra établir un travail supplémentaire. Faut-il délivrer un individu d’une tumeur blanche ou d’un membre atteint d’une ma- Jadie ruineuse pour la constitution ? il sera souvent convenable d'employer les mêmes moyens préventifs, surtout si

(1) Ouv. cité, pag. 255.

quelques organes intérieurs sont menacés : c’est ainsi que les femmes, à l’âge critique, ont besoin parfois de semblables. exutoires pour conjurer les accidents qui les menacent à cette époque orageuse.

La connaissance de la tolérance requise pour certains actes morbides ou insolites, est souvent nécessaire au médecin appelé à juger de la gravité d’une maladie et des moyens capables de la guérir. Nous avons dit déjà que les enfants sont facilement pris de convulsions très-effrayantes au premier abord, et qui auraient une gravité bien différente s’il s'agissait d’un sujet plus âgé. Certaines personnes adultes, d’un tempérament nerveux et très-irritable, celles surtout en qui domine l’hypocondrie, les femmes à vapeurs, à maux de nerfs, se trouvent facilement en des états spasmodiques capables de jeter dans de vives inquiétudes le médecin peu accoutumé à ces sortes de maladies, mais qu’apprécie à leur réelle valeur celui qui sait combien ces affections nerveuses sont fugaces, combien elles sont tolérées.

En d’autres circonstances, ce sont des mouvements étran= ges, de mauvais aspect, qui prêtent à une maladie légère au fond une apparence de gravité. « On voit des personnes, dit le docteur Ménard (1), dormir la bouche ouverte, grincer des dents pendant leur sommeil, ou, au moindre mouvement de fièvre, être sujettes au délire; de tels signes, toujours fâcheux dans les maladies aiguës, cessent d’avoir la même valeur chez ces mêmes personnes à raison de l’habitude où de leur disposition particulière. » Parfois ce sont des sécrétions dont la quantité paraît anormale et morbide, et que le praticien serait porté à vouloir modérer, s’il n’était averti, par l’observation, que c’est une véritable condition de santé. Certaines femmes, avons-nous dit, ont des règles dont l’ex-

(1) Élém, de méd, prat,, pag. 137.

trême abondance semble en disproportion avec la faiblesse apparente de leur constitution : les menstrues diminueñtelles de quantité? il survient souvent des accidents graves que le médecin ne pense pas d’abord devoir être attribués à la menstruation, d’ailleurs aussi copieuse que chez la majorité des femmes. Cependant la tolérance d’un flux menstruel considérable est la véritable raison des accidents et le véritable but de la curation : ce n’est qu’en rappelant des règles excessives, que la santé de la malade sera rétablie. Indépendamment de ces conséquences générales, déduites de la tolérance des actes morbides, le praticien devra observer les diverses circonstances dans lesquelles son malade peut se trouver. L'âge adulte sera pour lui une condition heureuse qui lui donnera beaucoup d’espérance dans les cas les plus difficiles : avec de tels sujets, il pourra espérer de mener à bonne fin les opérations les plus douloureuses. Avez-vous affaire à deux individus à la vigueur de l’âge, dont Jun habite la campagne dont il exerce les travaux, et l’autre la ville dont il suit les coutumes ? gardez-vous de vous laisser prendre à l'apparence colossale du premier, et de lui éroire une résistance bien supérieure à celle du second, tant pour les actes morbides que pour les pertes . nécessitées par la maladie. Les émissions sanguines abattent avec promptitude l’homme des champs, alors qu’elles affaiblissent bien moins le citadin. Vous devez donc avoir égard à cette tolérance différente, et ménager avec parcimonie le sang de celui qui paraît faussement en avoir en surabondance. S'il s’agit de juger de la gravité d’une maladie chez ces deux sujets, ne vous fiez point à l'apparence robuste de l’homme de la campagne , car souvent il vous échappera au moment où vous le croirez le moins affecté; le citadin, au contraire, vous offrira une résistance surprenante. Portez enfin un pronostic très-réservé sur les maladies insolites à

certaines époques de la vie, car alors la nature les tolère beaus coup moins et ordinairement d’une manière malheureuse.