ISOLEMENT DE L'ARTERE

crocherait rien. Elle doit être parfaitement perpendiculaire à l'artère. On accroche donc le tissu pré-artériel, el l'on refoule successivement vers le cœur el vers les extrémités, ayant soin de luire faire demitour à In sonde donl le bec de cuiller, je le répète, peut seul accrocher solidement. Il suffît quelquefois de deux coups de sonde, d'un aller et d'un retour, pour isoler une artère. La prudence exige, ordinairement, qu'on aille moins vite et qu'on s'y reprenne à plusieurs fois. L'index explorateur ou l'œil suit les progrès de la dénu-

Prr.. 10. — Dérmdation d'une artère par la sonde {sowhclavière comme exemple). — L'instrument, renforcé par le médius qui s'allonge jusque près de son becgralle prudemment sur le vaisseau, accroche la gaine cellulcuse et la déchire.

dation; quand la sonde ou le porte-fil, après avoir cherche à passer sous le vaisseau, a réussi, c'est ce doigt qui protège les organes adjacents, coiffe le bec de l'instrument avec sa pulpe et l'amène à l'extérieur sans danger. Cette manière de dénuder n'est point applicable aux artères athéromateuses si fragiles; elle exige du vaisseau fixité et intégrité, ne convient qu'aux gaines minces et peu solides de quelques artères, mais. .. (Vol ici- qui ne sait pas s'en servir !

\ 3. Passer ta sonde sous l'artère, cela s'appelle, en argot professionnel, charger l'artère. Le meilleur instrument pour charger une

Faiubeuf, 4" ÉDITION. 2

Is GÉNÉRALITÉS, artère sans l;i soulever ni courir le risque de la ronipre, c'eel l'ai guille de Cooper (fig, II), simplification de celle de Deschampd Elle suffit à ions les cas. La sonde cannelée de Gusco, les shl.-is, les instruments rectilignes, en un moi, ne sonl pas applicables auJ artères profondes, De pratioien le plus mal monté a toujours danl sa trousse une aiguille courbe el une pince capable de la fixer soliJ

Fig. 11. — Aiguilles porte-fil de Cooper, manches d'anciens modèles.

dément, soit dans l'axe, soit sur le côté connue un crochet de davier; il cassera la pointe de son aiguille, l'émoussera avec soin et, l'ayant enfilée et montée, il aura un excellenl porte-fil d'occasion pouvant servir même pour lier l'iliaque externe el le tronc brachio-céphalique.

Quel que soit l'instrument sur lequel on charge l'artère, il Tant le manœuvrer avec précaution, pour ne pas embrocher les veines ou autres organes voisins. Il est de règle de rengager d'abord du côté où est recueil, pour le faire ressortir ensuite de l'autre côté, où le doigt indicateur gauche qui l'a précédé vient le recevoir. Par exemple, on charge la carotide primitive de dehors en dedans, parce que l'énorme et mince veine jugulaire est en dehors.

Le chargement est plus facile quand on opère à ciel ouvert, alors qu'on a pu bien dénuder avec la pince et le bistouri el bien placer les écarteurs.

Après que l'artère est chargée, il faut une dernière fois porter le doigt dessus et s'assurer : 1° (pi eu comprimant* ou pinçant le cordon soulevé, on suspend le cours du sang dans la région irriguée par le vaisseau cherché, région qui doit pâlir..., c'est-à-dire qu'on a bien trouvé l'artère; 2° que ce cordon s'aplatit parfaitement sous le doigt, et que, par conséquent, on ne va lier que l'artère.

ARTICLE III

LIGATURE DE LARTÈRE

Cette exploration terminale ayant donné les résultats attendus, le lil étant retenu et le porte-fil retiré, il n'y a plus qu'à nouer les deux bouts. Mais où et comment?

L'artère est dénudée dans une certaine étendue, un centimètre environ, et le fil peut toujours être appliqué plus ou moins haut; il n'est pas indifférent de le serrer au hasard. En effet, quand on fait une ligature, on se propose d'oblitérer les deux bouts du vaisseau et non pas seulement le bout central. On doit donc se préoccuper de poser le li! à une certaine dislance des troncs ou des collatérales que le sang continuera à parcourir, que ces vaisseaux appartiennent au bout central ou au bout périphérique. Et, dans le cas possible où, pour s'éloigner avec raison d'une collatérale centrale, on risquerait de trop s'approcher d'une collatérale périphérique capable de ramener le sang en grande quantité, il conviendrait sans doute de comprendre la collatérale périphérique dans la ligature ei au besoin de prolonger un peu la dénu dation à cet effet.

En général, on lie au milieu de la partie dénudée qui doit être courte, car il y a des raisons de craindre que les tuniques de l'artère dépouillées de la gaine celluleuse sur une grande étendue, ne puissent produire une oblitération solide.

C'est le moment de nouer le fil sans soulever l'artère, sans la déplacer ni la tirailler. On fait un demi-nœud et on le serre assez tort pour rompre les tuniques élastiques; puis, laissant flotter le

Fir,. 12. Nœud droit très solide. Fio. lô. — Nœud de travers, peu solide.

'il pour ne pas défaire ce qu'on a fait, on termine le nœud, que l'on doit toujours l'aire droit, comme le représente la figure ï%

afin qu'il ne se desserre pas, comme pourrai! le faire le nœud représenté à côté (fig. 15). Il ne Tant pas serrer énormément, surtout quand on fait, dans la continuité, une ligature «|iii n'a aucune chance de glisser. Pour rompre les tuniques élastiques, une coin striction modérée, pourvu qu'elle soit brusque et bien circulaire, pas oblique, suffit toujours. Cela est vrai, même si on lie des vaisseaux coupés à la surface d'un moignon; seulement il Tant avoir soin d'embrasser dans la ligature toute la circonférence de l'artère, sans quoi le I i 1 glisserait.

Quelques chirurgiens passent un fil double pour faire deux ligaj turcs distantes et couper l'artère dans l'intervalle.

Si l'on veut se rendre compte de la résistance des tuniques artérielles et de la sensation qu'elles donnent aux doigts qui les coupent en serrant le fil, il est indispensable de s'exercer à lier les artères du cadavre après qu'elles sont découvertes. Cela n'est pas dans les mœurs des élèves. Pourtant, la plupart d'entre eux, employés plus tard comme aides plutôt que comme opérateurs, n'auront guère que cela à faire. 11 faut apprendre à serrer juste; car, si l'on serre trop, on s'expose à deux accidents : 1" couper l'artère; c'est arrivé sur des vieillards et des anévrysmatiques : les fils très fins, la dénudation parfaite1, la constriction considérable ne conviennent qu'aux artères saines; !2° casser le fil. Ceci n'est rien, en apparence, qu'un sujet de honte pour le ligateur vexé qui accuse le fil et oublie de s'accuser de ne pas l'avoir essayé. Mais il faut recharger l'artère, repasser un nouveau lien — à la même place — car si on le met à côté de la première ligature, qui sait si quelques jours après l'opération, alors que le caillot sera encore peu adhérent et la cicatrice molle, la partie étranglée Italie premier fil, à moitié coupée, gangrenée peut-être, ne cédera pas?

Le fil imbibé de sang, d'eau ou d'huile, a tendance à glisser dans les doigts quand on veut serrer le nœud. Cet inconvénient peut être évité en roulant les chefs autour d'un doigt de chaque

1. Aujourd'hui on n'interpose plus jamais de corps étranger, cylindre de diachylon ou autre, au (il cl à l'artère, faisant ce qu'on appelait une Ligature médiate (Scarpa, Roux); Cependant plusieurs chirurgiens recommandent, quand on a affaire à une artère IVialde, de lier avec elle le plus de tissu cellulaire possible. Wenrel von Linharl (CompendillTIi (1er chirurgischen Operalionslehrc) donnait ce conseil. L'interposition d'un tampon aseptique et élastique est un bon moyen de suspendre momentanéitlenl le cours du sang 'dans nu vaisseau sans s'exposer à couper les tuniques fragiles.

main, le petit ou l'annulaire, afin tic les tenir solidement pendant mie les deux pouces réunis dos à dos s'enfoncent comme un coin dans la plaie entre ces chefs assujettis par les doigts. Il suffit alors, pour bien serrer le nœud, d'écarter brusquement, par la flexion, les extrémités unguéales des pouces qui se touchent toujours et se fournissent un point d'appui par leurs articulations phalanyiennes (fig. I i. p. 24). On a de la sorte beaucoup de précision, on serre d'un petil coup sec, modère', sans trembler, car les deux mains sont en contact. Généralement ou se sert des index placés dos à dos el agissanl comme les ponces : ou a ainsi moins de précision, moins de force, mais plus de facilité pour lier au fond d'une plaie profonde.

A l'amphithéâtre, sur le cadavre, on peut se rendre compte des effets immédiats d'une ligature bien faite. L'artère est froncée; ses deux tuniques interne et moyenne, complètement rompues, sont même, surtout si le (il es1 gros, légèrement rebroussées de chaque côté dans le calibre du vaisseau. Elles sont assez bien affrontées pour pouvoir se réunir, grâce aux matériaux apportés, sur le vivant, par la tunique externe et grâce à la contention qu'exerce le lien constricteur permanent. Ce travail de cicatrisation, pour être solide, demande plusieurs jours; mais en même temps se forme, Ordinairement dès les premières heures, un caillot intra-artériel adhérent aux fronces des tuniques rompues et qui remonte jusqu'à la première collatérale, (le caillot devant persister avec quelques modifications et jouer un grand rôle dans l'hémostase, il faut en favoriser la production en liant loin des collatérales, et la conservation en ne dénudant pas Tarière sur une trop grande longueur. Je dois dire cependant que le caillot n'est pas indispensable, la cicatrice des tuniques pouvant à la rigueur se montrer suffisante; mais c'esl alors surtout qu'importe la conservation des vasa vasofrum, c'est-à-dire la brièveté de la dénudation. Vers 1872, j'ai vu 11,111 artère carotide externe bien oblitérée et sans caillot appréciable; la ligature avait porté à l'origine même du vaisseau, très près de la thyroïdienne supérieure el de la carotide interne. Mais Bette dernière, par ses anastomoses à la base du cerveau, est une v sl 'argement ouverte au sang, qu'on ne peut guère la com- Parer à "IH' collatérale ordinaire qui, en même temps qu'elle entretien1 le mouvement el la fluidité du sang, se montre insuffisante

pour son écoulement, d'où résulte, sur l;i ligature, un eboe violent et. dilatateur à chaque systole vculriculaire. Je nie reprocherais d'avoir cite la possibilité de réussir en liant près d'une collatérale] si je ne répétais ici une l'ois encore qu'il faut s'efforcer d'éviter cette pratique et de réunir les deux facteurs (le l'oblitération : la cicatrice et le caillot.

Et pour bien montrer l'utilité de celui-ci, je rappellerai ce que l'on avait fréquemment l'occasion d'observer au temps de la suppuration : les hémorrhagies par le bout périphérique. La cicatrice pouvait se taire sur les deux bouts; mais, dans le bout périphérique d'abord privé de sang à peu près complètement, le caillot est toujours tardif, très petit, absent même dans la moitié des i as. Il en résultait qu'à la chute du lil ou même pendant la section lente de la tunique externe, il n'opposait qu'une fragile barrière au sang ramené par les collatérales dilatées et permettait une rupture de la cicatrice des tuniques élastiques et une hémorrhagie.

Après avoir longuement montré comment il faut s'y prendre pour lier une artère dans la continuité, résumons les règles de cette opération et signalons les écueils semés sur la roule.

Le chirurgien ayant préparé ses instruments (bistouri, écar-i teurs, pinces, sonde cannelée, fils, porte-fil, ciseaux), place son malade en bonne lumière et se place lui-même. — 11 explore la région et trace la ligne d'opération. ■ - Il incise la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose; recherche et reconnaît les points de ralliement, arrive sur le faisceau vasculo-nerveux. — Les muscles étant relâchés par l'aide qui tient le membre, et la plaie tenue béante par les écarteurs, l'opérateur reconnail V artère t puis la dénude; il la charge, la reconnail une dernière fois et songe aux collatérales. Il choisit le point de l'artère qu'il va élreindre, serre le fil et noue.

Autrefois, après avoir coupé l'un des chefs, on lixait l'autre à l'extérieur sans le confondre avec les pièces du pansement. Avec le catgut absorbable et même avec la soie, pourvu qu'on soit parfaitement aseptique, on peut couper les deux chefs à ras du nœud et enfermer le fil dans la plaie.

Voici les fautes qui peuvent être évitées; elles se rapportent à quatre chefs principaux : l'inattention, l'ignorance anatomique, la maladresse, l'inexpérience.

LIGATURE D'UN COUT D'ARTÈRE. l25

Chercher à sa place ordinaire une artère accidentellement superficielle qu'on aurail dû sentir sur le vivant, en explorant la région. Ex. : la cubitale pour une plaie de la main ou du poignet.

Faire fausse roule parce qu'on a négligé de tracer sa ligne, oublié ou dédaigné de reconnaître successivement tous les points de réitère. C'est la faute la plus commune, colle du présomptueux quia réussi cent luis : allez à mille, mon ami, la prudence vous reviendra! En cas d'anomalie, on doit toujours arriver sur la place du faisceau vasciUo-nerveux, occupée par le nerf avec une artériole et deux veinules qui tiennent lieu des vaisseaux déplacés.

Chemin faisant, couper ou déchirer une grosse veine, pincer, entamer ou effilocher un nerf, ouvrir la gaine d'un tendon ou, plus communément, croyant ouvrir un interstice, fendre un muscle el se perdre dans sou épaisseur.

Pendant la dénudation, perforer l'artère ou une veine, dépouiller e vaisseau de sa tunique adventice propre en même temps que de sa gaine celluleuse, détruire celle-ci sur une trop grande longueur. Au contraire, dénuder incomplètement et, en chargeant, embrocher un organe voisin, l'artère elle-même,... rompre ce vaisseau en le soulevant et ramenant inutilement au dehors.

Enfin, lier une veine, un nerf, etc., avec ou sans l'artère; couper l'artère en serrant trop fort, casser son fil, ne pas serrer assez ou lier obliquement, ce qui revient au même, ou desserrer le premier demi-nœud en faisant le second.