ISOLEMENT DE L'ARTÈRE

de nerfs, est logé dans un fourreau de lissu laminëux (gaine celluîeuse) comme un tendon dans sa gaine, avec cette différence que L'isolement et la mobilité sonl moindres pour l'artère que pour le tendon. Grâce à cette disposition, l'artère glisse légèrement à chaque pulsation cardiaque; coupée en travers, ses deux bonis s'écartenl et rentrent profondémenl dans la gaine; la suppuration peut s'infiltrer autour du tube artériel, détruire les adhérences, les vasa vasôrum qui vonl à la tunique externe, el causer celle friabilité inflammatoire que redoutait Dupuytren, mais qui semble exceptionnelle comme sa cause elle-même; enfin, aussitôl que la gaine est ouverte, il devient facile de passer un lil sous le vaisseau. 11 y a donc autour des artères une espèce de cavité ou bourse muqueuse incomplètement développée que l'on a pu appeler cavité ou séreuse péri-artérielle.

La mobilité de l'artère dans sa gaine est amoindrie par diverses causes el peut être détruite par l'inflammation adhésive : cela rend la dénudation extrêmement laborieuse.

Les veines et les nerfs collaléraux seul pareillement engainés, et c'esl dans une même masse de lissu cellulaire que sonl contenus tous le> cordons du faisceau vasculo-nerveux, qui ont chacun leur canal particulier, comme deux, trois tubes de verre dans un bouchon de chimiste percé d'autant de trous. Quand on a la maladresse, en opérant avec la sonde cannelée, de décoller tout le paquel vasculaire du plan sous-jacent, ou éprouve la plus grande difficulté à séparer ensuite les veines de l'artère à cause du manque de lîxilé.

§ !2. G'esl donc sur l'artère elle-même qu'il faut ouvrir la gaine celluîeuse. dans une faible étendue, 5 à 10 millimètres, afin de détruire le moins possible de vam vosorum dont le vaisseau a besoin pour vivre, se cicatriser el nourrir le futur caillot.

Dénudation d'une artère. I" tempa {lu radiale prise comme exemple). Les mors de la pince d'abord écartés et appuyés sur l'artère, en long, oui été rapproches; le pli transversal delà gaine celluîeuse ainsi formé, a élé légèrement soulevé et la pointe du bistouri s'apprête à l'inciser sur l'artère.

Deua procédés sonl employée pour dénuder les artères : la déchu mre avec le bec de la sonde ci Blée ou des pinces, ci I" incision.

L'incision de la gaine des artères ést une opération délicate qu'on ne fait bien qu'avec de la patience el de l'adresse innée ou acquise. Elle exige une bonne lumière. Voici en quoi elle consiste : de l;i main gauche armée d'uni! bonne pince, saisir ci soulever la gaine celluleuse pour permettre à la main droite, armée du bistouri, de l'ouvrir s;ms blesser les vaisseaux. Voici comment elle se pra* tique : tenir les mors de la pince légèrement écartés (5 à Kl millimètres), les appliquer tous deux dans le sens de la longueur, sur le milieu de l'artère, appuyer légèrement, serrer et soulever le pli transversal ainsi formé pour l'offrir au bistouri (fig. 6).

En agissant de cette manière, on ne tient que la gaine celluleuse, tandis que si l'on pince en travers, on risque forl de comprendre dans un pli longitudinal ou l'artère ou l'une de si s veines. La gaine soulevée, on incise le pli transversal avec la pointe du bistouri agissant prudemment, mais en long et sur le milieu de l'artère, qui ne se laisse pas percer facilement, connue les minces parois veineuses (rev. fig. 6, p. 15). Un reconnaît que l'incision est assez profonde quand elle s'ouvre comme une petite cavité séreuse et laisse voir la surface lisse de l'artère.

Une boutonnière longitudinale de 10 millimètres au plus ('-tant laite, 1 pince qui n'a rien lâché (comparez les fig. G et 7), tient et

Pio. 7. — . Dénudation d'une artère. 2« temps (la radiale prise comme exemple). — La gaine celluleuse est ouverte; la pince eu lieul la lèvre interne; le bec de la sonde en a écarté, détaché le bord du vaisseau; insinué en dessous; il déeollc maintenant par va-et-vient suivant la longueur de l'artère,

écarte une des lèvres de la petite' plaie béante (ce doit être la lèvre éloignée de lecueil, s'il yen a un): le bec de la sonde la décolle

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facilement de la ferme tunique externe de l'artère, en détruisant par des mouvements d'écartemenl cl de va-et-vient les adhérences, faillies en l'absence d'inflammation, qui obstruent la séreuse périartérielle (fig. 7). — Après avoir travaillé aussi loin que possible en I ravers sous le vaisseau, la sonde s'y arrête uu instant comme fixateur el repère, pendant que la pince va saisir la deuxième lèvre qu'il faut séparer à son tour, pour rejoindre eu dessous le premier décollement et permettre de passer sans la moindre résistance un porte-fil quelconque. Le bec de cet instrument, engagé d'un côté sons l'artère, ne saurait se dégager facilement et heureusement de l'autre côté, si la pince ne retournait saisir la lèvre correspondante pour l'écarter cl l'abaisser ( fig. S).

La dénudation par la pince et le bistouri est certes ce qu'il y a de plus chirurgical : on ne meurtrit pas les tissus, et, si le blessé n'a pu être endormi, il souffre peu cl ne remue pas; mais il fan! voir clair, lùi conséquence, il est lion de s'exercer à dénuder les

Fin. 8. — Dénudation d'une artère, dernier temps, el passage du /><,rl<'-/il. — Après la première (ici l'externe), la deuxième lèvre de la gaine (ici l'interne) a été décollée par le bec do la sonde qui, à délaut de porte-fil, reste engagé sous le vaisseau; la pince a repris la lèvre externe; elle va l'abaisser pour permettre à la sonde de se dégager en chargeant l'artère.

artères sans le secours de l'iastauoeat tranchant, dont il est toJ

jours quelque peu dangereus de se servir l'aveuglette.

Si donc on se trouve gêné par le sang, on peu*, après avoil pincé convenablement la gaine, la déchirer avec le tranchant du bel de la sonde renforcé du bout du médius;

On peut encore se servir d'une seconde pince pour déchirer le tissu cellulaire péri-artériel, couche par couche s'il est épais et résistant : c'est même la seule manière de dénuder facilement une artère mobile connue l epigastrique (fig. 9), la linguale, etc.

Bien souvent on se passe de pince et de bistouri. Pendant nue

Fus. 9. — Dénudation avec deux pinces [artère èpigaslrique). — Les pinces ayant saisi la gainé ceîluleuse en un même point, tirent chacune dans un sens (titrèrent, alin île déchirer la gaine et de dépouiller l'artère sur une étendue suffisante,

l'index gauche est au fond de la plaie, près de l'artère qu'il surveille et qu'il découvre, la main droite porte la sonde cannelée. perpendiculairement sur le milieu du vaisseau, et cherche à perforer, accrocher el déchirer la gaine ceîluleuse en la grattant avec le bec de l'instrument (fig. 10). La sonde, doublée el fortifiée par le médius enfoncé avec elle dans la plaie, ne peut agir que /unie tranchant de son cul-de-sac; le dos du bec glisserait et n'ai-