CHAPITRE PREMIER

SYSTÈME A.ORTIQUE SUPÉRIEUH

ARTICLE PREMIER

Ce vaisseau peut être lié à la face antérieure de lavant-bras, dans tous les points de son trajet, et derrière le carpe, dans la tabatière anatomique.

A. Dans la tabatière anatomiqde. — Au niveau du poignet, l'artère radiale abandonne la face antérieure du radius, passe sur le côté de l'articulation radio-carpienne, sous les tendons réunis des muscles long abducteur et court extenseur; elle paraît ensuite dans la tabatière anatomique dont elle traverse obliquemenl la partie inférieure, puis se glisse sous Le tendon long extenseur du pouce; presque immédiatement après, elle perfore le muscle premier interosseux dorsal pour aller former l'arcade palmaire profonde.

L'artère a pour lit l'os trapèze; pour couvertures la peau, la veine cépbalique et des filets nerveux radiaux, Yaponévrosc, et enfin, une certaine quantité de tissu cellulo-fjraisscu.v plus ou moins résistant et feuilleté.

Le membre à opérer doil reposer sur le bord cubital, fixé par un aide qui d'une main tient les doigts, et de l'autre étend et écarte le pouce pour faire saillir les tendons. L'opérateur cherche la pointe du radius. Sur le vivant, il a fait exécuter des mouvements volon-

taires el marqué le trajet des tendons; il a de plus fait saillir la veine céphalique du pouce qui est superficielle, afin de passer coté.

Entre les tendons, à égale distance des tendons, et parallèlement aux tendons (a), à partir de la pointe du radius jusqu'à 0m,03 plus

Fir.. 1S. — Ligature de l'art, radiale dans la tabatière. Le trajet de l'artère est marqué par deux traits fins parallèles; l'incision par un gros trait blanc.

bas, coupez la peau, seulement la peau, afin d'épargner la veine céphalique du pouce. Mobilisez ce vaisseau et faifces-le rejeter sur le coté ad libitum, de même que les nerfs si vous les voyez., — Coupez l'aponévrose comme la peau, entre les tendons, etc. — Avec le bec de la sonde qui déchire la graisse et les feuillets cellulpfibreux, au besoin avec la pince et le bistouri, cherchez profondément, dans la partie inférieure de la plaie (1») : l'artère y passe avec ses veines, se portant obliquement en arrière et en lias.

30 DES LffîATURBS EN l'Ainicri.ir.i:.

Notôa. — (n) Avor. uni! asepsie dniiicnw, il fauta («m prij Mtn d'ouvrir leatid

longues finies do ces tendons.

(I)) A ce niveau on opère sur lo l'ace dorsale du Irai eze, sans crainte .l'ouvrir l'articd lation iin poignet,

lt. A i/.vvA.M-itiiAs. — L'arlèDfi radiale, née profondément, descend applj

Fie. 19. — Détermination du milieu du pli du coude. — Le chirurgien regarde le membre eu face. L'indicateur gauche est sur l'épicondyle et refoule les muscles

dont la saillie ne compte pas. La main droite a l'index sur l'épilrochlc i le pouce

au milieu du pli du coude sur le côté interne du tendon bicipital tangible. La ligne de la radiale est tracée dans la gouttière antibrachiale.

le muscle long supinaleur (muscle satellite), recouveri lui-même par l'aponévrose superficielle (voy. fig. 2."» ef 24, p. 54 et 35). Au milieu de l'avanl-bras, l'artère devient sous-aponévrotique ; là comme plus fias, entre les tendons du long supinaleur et du grand palmaire où elle semble presque sous-cutanée, une incision bien placée conduit directement sur le paquet artério-veineux. La branche antérieure du nerf radial reste en dehors el à quelque distance îles vaisseaux. Le trajet de l'artère radiale répond à la gouttière àtitibrctchiale tangible el dépressible, formée par les muscles épitrocbléëns cl épicondyliens.

L'opérateur marque d'abord sa ligne d'opération : du milieu du pli du coude, en dedans du tendon du biceps, à la gouttière du pouls, le long de la gouttière antibrachiale sentie avec les doigts (fig. 11)). Il l'ait saillir les veines pour éviter les 1res grosses, cl se place eu dehors pour opérer. Le membre esl couché sur la table, eu supination, fixé par un aide.

g 1. Au tiers Inférieur. — Sur la ligne indiquée, dans la gouttière du pouls, à 1 centimètre en dehors du tendon grand palmaire, et parallèlement à ce tendon, sur l'artère que vous sentez battre, incisez avec légèreté la peau et le tissu cellulaire, dans l'étendue de 0*03 fa).

Fin. 20. — Ligature de l'art, radiale (au-dessus du poignet). — L'aponévrose est soulevée avec la pince. Le bistouri va inciser le pli transversal ainsi formé, juste sur l'artère. La déiuulation sera laite ensuite méthodiquement, bien qu'en pratique cela soil peu utile, vu le petil volume du vaisseau.

faites écarter les lèvres de la plaie; regardez et louchez l'artère à travers l'aponévrose.

Pincez cette aponévrose (fig. 20) et ouvrez-la (b).

Isolez (fig. 21) et chargez, ad libitum (e).

Comme toutes les artères superficielles, la radiale doit être dénudée avec soin, à l'amphithéâtre. Cela donne à la main de l'habitude et de la légèreté. •

Au tiers moyeu, même opération : peau, peut-être quelque veilie à épargner, aponévrose unique, artère.

]%ot<*H. — (a) L'incision peut aboutir au niveau de l'extrémité inférieure du radius.

mais 'oïl pas descendre da\ âge : l'artère radiale se déviant eu arrière, ne peut

Btre cherchée, comme la cubitale, à la partie antérieure du carpe.

32 DES LIGATURES KN l'AimctJLIF.n.

(h) Par excès de précaution, vous pouvez ouvrir l'aponévrose ;'i l'extrémité supérieure de la plaie avec la pince cl h; bistouri, cl fenilrc ensuite suc la sonde cannelée insinuée par l'ouverture.

(o) Quand OU lie, la radiale immédiatement au-dessus du poignet, on ne peul voir In norf satellite déjà porté derrière l'avaul-hras ! quand on lie plus haut, on ne le rencontre généralement pas non plus, car on ne le cherche pas : il est à plusieurs millimètres en dehors des vaisseaux. — Ftlldiez les coupes ligure 21, page ô;j.

Fie,. 21. — Ligature de la radiale {au-dessus du poignet). — 2" temps de la dénia dation. La pince tient une lèvre de la boutonnière : le bec de la sonde eu a décollé le bord du vaisseau par quelques écaxtements; insinué maintenant en dessous, il opère par va-el-vienl dans le sens de la longueur de l'artère.

§ 2. Ah tiers supérieur (a). - La main gauche Qxe la peau son index enfoncé dans la gouttière marque le point de départ de l'incision (fig. 22). Sur la ligne indiquée, évitanl les grosses veines, faites à la peau une incision de 0"',0G. Coupez le tissu cellulaire,

Ftr.. 22. — Ligature de l'art, radiale (au-dessus du milieu de Vavanl-bras). — j La maiu gauche fixe la peau, l'index s'enfonçanl dans la gouttière où chemine le vaisseau. La droite, appuyée sur le bras malade par les derniers doigts, tient le bistouri connue un COUteaU el incise.

dénudez bien l'aponévrose; grâce à 1 ëcartement des lèvres tégumentaires, regardez el tâtez de nouveau la gouttière antibrachiale, souvent blanche et graisseuse. ■ - Très près, mais à côté et en dehors de la gouttière, incisez l'aponévrose superficielle. Reconnaissez le bord interne du muscle long supinateur ainsi mis à nu?

lisséquez-lo proprement; faites-le rejeter ou attirez-le vous-même égèremenl en dehors, pendant qu'un aide maintient la lèvre nterne de la plaie (b). — Cherchez à voir ou à sentir l'artère à ravers la mince aponévrose profonde qui l'engaine et l'applique levant le rond pronateur, etc. Déchirez ou coupez celte seconde iponévrose juste sur Tarière (c). Ne cherchez pas le petit nerf ■adial antérieur qui est en dehors de l'artère. Dénudez avec la pince ;t le bistouri pour vous faire la main et chargez de dehors en dedans.

Notes. — (a) L'artère a pour lit le muscle rond pronateur; pour couvertures, la oeau, une première aponévrose^ le bord interne du muscle long supinaéêur', enfin une seconde aponévrose.

(b) Chez les sujets peu musclés, il est à peine besoin d'écarter le muscle; on ouvrira lependaul sa gaine el on le reconnaîtra, afin «le ne pas dévier du bon chemin.

(c) Il n'esl pas élèganl d'ouvrir l'aponévrose à côté des vaisseaux el de montrer les libres du muscle rond pronateur. Mieux vaui n'intéresser (|iie le feuillet prévasculaire • i respecter la mince pellicule sous-jacente.

ARTICLE II

L'artère cubitale née à 0m,05 au-dessous du milieu du pli du coude, se porte d'abord obliquement en dedans, sous les muscles épitrochléens où se trouvent le nerf médian, derrière lequel elle passe, el le nerf cubital dont elle aborde le côté externe (fig. 25, 4), pour devenir longitudinale comme ce nerf, el répondre avec lui, dans les deux tiers inférieurs de l'avant-bras, à l'interstice du muscle cubital antérieur (muscle satellite) et du faisceau superficiel du fléchisseur sublime. Elle n'esl donc pas accessible dans 1rs [mis premiers travers de doigt de l'a\ anl-bras, à moins qu'on ne, coupe presque en travers tous les muscles épitrochléens, sauf le cubital, risquant aussi la section du nerf médian. Au-dessous de ces trois doigts, qu'il faut toujours respecter, on peut atteindre l'artère par l'interstice indiqué, mais d'autant plus difficilement qu'on opère plus haut (voy. et étudie/ les fig. 25 et 24, A, B, C, p. 54 et 55).

Dans tout leur trajet, les vaisseaux et nerfs cubitaux reposent sur le fléchisseur commun profond, devant lequel ils sont maintenus par une a] évrose qui, imperceptible près du coude, devient résistante au voisinage du poignet (fig. 25, 6). — Dans la moitié inférieure de l'avant-bras, le tendon du cubital (fig. 7) empiète sur l'artère el à fortiori sur le nerf placé en dedans; il est éloigné des autres lendons et facile il

Farabeot?, 4e édition. 5

DES LIGATURÉS EN l>AItTI<:i:i li:is.

F». 25, — Trajet et rapports des artères de l'avant-bras droit. — 1, nerf médian et artère lut niera le sur lu muscle brachial nul.; 2, 2', mil Cubital; 3, expansion du biceps recouvrant les muscles épilrochléens : Cllbiial antérieur, flechiiseur sublime, petit palmaire, grand palmaire coupés, rond pronaleur intact ; i, artère Cubitale s'approrhaii! du nerf cubital; 5, nerf médian;

6, aponévrose relativement profonde contenant les tendons grand et petit palmaire, appliquant sur

le muscle fléchisseur profond, Tarière cubitale, les nerfs cubital et médian, même les tendons coupés

du fléchisseur sublimé; 7, tendon coupé du cubital antérieur et aponévrose superficielle; 7', la même qui recouvre seule l'artère radiale; 8, grand palmaire; <J, petit palmaire; 10, artère radiale reposant sur le muscle fléchisseur propre du pouce; 11, branche antérieure du nerf radial: 12, long supinatcur écarté; 13, nerf radial, sa branche postérieure pénétrant dans le court supiuateùr; 14, biceps.

Fie. 2i (p. 55 ci-contre). — Trois coupes de l'avant-bras gauche : A, dans le tiers supérieur; B, au milieu ; C, près du poignet. C, cubitus; R, radius."

Les muscles portent le même numéro sur les trois ligures, de sorte qu'on peut les suivre de haut en bas, comme aussi les nerfs et les vaisseaux. Région nnléro-inlerne. Sur la coupe A, 7 muscles rangés en deux couches. — Superficiels : 1, cubital antérieur; 2 fléchisseur sublime étalé aussi en profondeur sous les muscles suivants; ô, petit palmaire; i, grand palmaire; 5, rond pronateur. Profonds : 6, fléchisseur propre du pouce ; 7, fléchisseur commun profond.

Tous ces muscles se retrouvent sur la coupe B. Sur la coupe C, le rond pronateur 5 n'est plus et le

carré pronateur 8 se montre.

Les nerfs el vaisseaux se voient sous les muscles superficiels. Le nerf cubital toujours sous le muscle cubital antérieur 1 et sur le fléchisseur commun profond 7, dans les trois ligures, avec les vaisseaux homonymes à son coté externe, à distance sur la coupe A. Le nerf médian esl sous le fléchisseur sublime 2, sur l'interstice des fléchisseurs profonds propre 6 et commun 7, dans lequel interstice il envoie le nerf du carré pronateur que l'on voit sur la coupe C, devant les vais-eaux interosseux antérieurs. Région postéro-e.vlerne. Deux couches musculaires. Sept superficiels : un seul, Cancané Q, n'est visible que sur la coupe A ; 10, cubital postérieur; 11, extenseur du petit doigl ; 12, extenseur commun; 15, second radial; 1 1, premier radial ; 15, long snpinateur. Celui-ci couvre ou avoisine l'artère et les veines radiales ainsi que la branche antérieure

du nerf radial passée à la face dorsale sur la coupe C. Cinq profonds : comme ces cinq muscles sont de longueur inégale et naissent échelonnés de haut eu bas, les trois coupes diffèrent sensiblement. Sur A : 16. court supinatcur avec la branche postérieure du nerf radial el les vaisseaux satellites inclus; 17, origine du long abducteur du pouce couvert par les vaisseaux interosseux postérieurs.0— Sur B : 10 a disparu; 17 s'est appliqué au radius; 1S. court extenseur du pouce est né. — Sur C : 17 et. 18, transportés eu dehors, ont cédé la place à 19, long extenseur iln ponce, el 20, extenseur de l'index.

"»r> DES LIGATURES EN I'AHTICUMEU.

sentir, car il aboutit au pisiforme. M;iis, à la partie supérieure, L'intciv stice que l'on doit ouvrir s'efface de plus en plus à mesure qu'on s'approche de l'épitrpchlée. On doit, pour le trouver, se rappeler la grande largeur du mtisfile cubital antérieur (0B,03 environ) ; et pour l'ouvrir, savoir que la cloison fibreuse intermusculaire qui l'occupe est adhérente pur m face interne aux fibres du muscle cubital qui s'y attachent, mais simplement juxtaposée ,par sa l'ace externe, au muscle fléchisseur sublime, qui ne. s'y insère en effet que tout à fait en haut de l'avant-bras. Cependant, comme ces dernières insertions peuvent se prolonger plus Las, on ne doit pas, pour écarter le muscle fléchisseur, porter d'abord la sonde, dans la partie supérieure de la plaie, de peur d'entrer dans ce muscle H de s'y perdre en suivant l'obliquité de ses fibres, mais bien dans la partie inférieure, afin de décoller les insertions possibles, en agissant de bas en haut. — Pour ouvrir le tond de l'interstice, on se rappellera encore que le muscle cubital recouvre un peu le fléchisseur, et que, par conséquent, il faut introduire obliquement la sonde pour venir chercher celui-ci sous celui-là et le rejeter tout entier en dehors. Ayez dans l*a:il les coupes A, li. C.

Pour être en mesure de trouver l'artère cubitale dans tous 1rs points où elle est accessible, il suffit de s'exercer à la lier 1° audessus et près du poignet; 2° au-dessus du milieu de l'avant-bras ou, autrement dit, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen.

Fio. 25. — Ligatures de l'artère cubitale. — Le membre, fortement écarté du corps el en supination, repose dans h's mains d'un aide qui eu présente le boni interne. L'opérateur, placé en dedans, ;i tracé la ligne de la cubitale, de la pointe de l'épitrôclilôe nu côté externe, c'est-à-dire radial, du pisiforme tpii se détache en blanc.

Dans les deux cas, l'avant-bras, en supinalion, est écarté du tronc et repose dans les mains d'un aide. L'opérateur se place en dedans el trace la ligne d'opération : de la pointe de l'épitrochlée au côté externe ou radial do l'os pisiforme, le long du bord externe

du tendon cubital antérieur, facile à sentir dans la moitié inférieure de l'avant-bras (fig. 25). Rappelez-vous bien que la ligne d'opération ne doit partir ni de la partie antérieure de lepitrochlée (taule commune), ni de la partie postérieure (faute rare), mais de la pointe, du sommet saillant en dedans.

§ 1. Au-dessus du poignet (a). — Sur la ligne indiquée, le long et en dehors du relief du tendon cubital antérieur, là où bat quelquefois l'artère (b), laites à la peau une incision de 0ra,05. — Avant attiré en dedans la lèvre interne de la peau pour découvrir le tendon cubital, que cette lèvre doit cacher, coupez l'aponévrose superficielle sur le bord même de ce tendon. — Faites fléchir la main pour relâcher celui-ci; écartez-le en dedans et, à la place qu'il occupait, cherchez à sentir l'artère à travers l'aponévrose profonde que vous inciserez sur la sonde cannelée. — Le nerf est en dedans des vaisseaux. — Dénudez et chargez de dedans en dehors.

1%'otes. — (a) L'artère a pour couvertures : la peau, une première aponévrose superficielle cl le bord externe du tendon cubital antérieur, une seconde aponévrose profonde (analogie avec la radiale à la partie supérieure).

(b) On peut sentir les battements de l'artère et même les voir, en renversant la main eu arrière si le malade est maigre. Mais, quand on sent le vaisseau, on sent, encore mieux le tendon, et c'est celui-ci qu'il faut d'abord chercher pour inciser ensuite les téguments non dessus, mais en dehors, du côté du pouce, à un demi-centimètre. En divisant la peau trop près du tendon, la béaucc due à l'élasticité expose celui-ci aux regards plus qu'il ne faut pour satisfaire des juges.

§ 2. Au-dessus du milieu de l'avant-bras. — L'opérateur se place en dedans, assis ou accroupi (a). Il examine les grosses veines et passe la main pour s'assurer qu'il n'y a pas de battements sous la peau, c'est-à-dire que l'artère n'est pas superficielle,

Sur la ligne indiquée, à trois doigts au-dessous de l'épitrochlée, commencez ou terminez (suivant le coté) une incision de 0m,07 qui n'intéresse que la peau. Coupez soigneusement le tissu cellulaire alin de bien voir l'aponévrose sans l'inciser. - Avec l'indicateur ou le pouce gauche, ahaissez la lèvre postérieure de la peau pour explorer la surface aponévrotique du muscle cubital antérieur; reconnaissez ses faisceaux blancs obliques. Ramenant alors en avant et I œil et le doigt, arrêtez-vous sur le premier interstice jaunâtre bien visible et bien dépressible dans l'angle inférieur de la plaie : regardez et touchez; vous sentirez mieux si vous faites étendre la main pour un instant. — Rappelez-vous maintenant que la cloison

58 DES LIGATURES EN I'aHTICULIKH.

adhère au muscle cubital, beaucoup plus qu'au muscle fléchisseur : donc, parallèlement à l'interstice, mais à plusieurs millimètres en

avant et en dehor*, incisez l'aponévrose, sur le muscle lléchisseur sublime, qui fera aussitôt hernie. Avec la sonde, ouvrez délicatement l'extrémité inférieure de l'interstice pour y introduire le bout de l'index «-anche et, de bas en haut, décoller d'un seul coup et très bien, le muscle fléchisseuV Sublime de la cloison (ihreuse intermusculàire. Au fond apparaîtra le nerf cubital : reconnaissezle. — Faites tenir la main fléchie pour relâcher les muscles. Retenant vous-même en dedans le muscle cubital antérieur avec ledoi''t, placez un écarteur à fond de l'autre côté, pour donner le muscle fléchisseur à un aide qui l'écarté et le soulève. Sous ce muscle, à coté et à quelque distance du nerf, vers l'axe de l'avant-bras, cherchez l'artère, de préférence dans la partie inférieure de la plaie (h). Dénudez au milieu de la plaie et passez le (il avec une aiguille courbe, de dedans eu dehors.

JWotes. — (a) Pour trouver l'artère à ce niveau et surtout un peu plus haut, il ne suffit pas d'écarter les muscles cubital antérieur et fléchisseur sublime, il faut ensuile soulever celui-ci et se baisser pour regarder dessous. Tout opérateur qui se met en dehors du membre ou qui, placé eu dedans, oublie de se baisser, s'expose à manquer l'artère. Il la cherche dans le fléchisseur profond ou plus en dedans entre ce muscle et le cubital antérieur, vers la crête postérieure de l'os. Si l'on lient à rester debout, il faul porter l'avant-bras dans la supination forcée. Je ne craindrai pas de dire que, pour arriver sur l'artère cubitale en haut, il faut creuser : 1° un puits entre le muscle cubital et le fléchisseur sublime; 2° une galerie horizontale sous le fléchisseur sublime.

(b) On trouve toujours là un vaisseau artériel avec deux veines. Mais ces vaisseaux normaux sont très petits et se perdent bientôt lorsque la grosse artère cubitale, née prématurément, rampe sous l'aponévrose superficielle. Celle anomalie fréquente ne saurait passer inaperçue sur le vivant, car on ne fait jamais d'incision sur un avant-bras sans glisser la main dessus, aulant pour s'assurer qu'il n'y a pas de battement? artériels, que pour faire saillir les grosses veines à épargner.

L'opérateur candidat qui, arrivé sur l'artériole qu'il voit s'épuiser à la place de la cubitale, manifeste de l'étonnemenl et. continue à chercher, montre par là son ignorance. Il ferait mieux de proposer à ses juges de découvrir l'artère : il la trouverait flanquée de ses deux veines, sous l'aponévrose superficielle ordinairement assez transparente pour la laisser voir.

Fig. 26. — Artères de la main, type et genres d'anomalies, paume gauche.

Type (la grande ligure C7-»-!^ : la cubitale C donne 7 collatérales digitales et la radiale profonde ô; mais la Stippléancè est préparée par des anastumoses.

En cll'et, les collatérales 8, 9,10, d'origine radiale profonde, reçoivent 3 fines branches de l'arcade superficielle. Viennent ces arlérioles à se développer et l'on pourra voir tes 10 collatérales naître de la cubitale : genre C" H". (1" petite fig.)

Encore sur le type : de la radiale profonde ou d'une de ses branches 8, une artériole descend au tronc commun des collatérales fi et 7; si elle se développe, la cubitale perd les deux collatérales que gagne la radiale profonde, genre Cn -+- RR. petite lig.)

Mais la radiale profonde peut ne donner aucune collatérale sans que pour cela la cubitale fournisse les 10; alors 3 à 5 naissent d'artères superficielles extraordinairement développées (radio-palmaire, médiane ou l'une et l'autre); ex. : C* -+- m ou rs. (5* petite fig.)

Fig. 26, expliquée ci-contre, p. 08.

En manœuvrant comme il a été dit (§ I, p. 57), on peul lier à une hauteur variable et même dans l'éminence hypothénar, en dehors du pisiforme. L'artère, facilement accessible jusqu'à 0"',05 an-dessous de cet

os, repose but le très fort ligament annulaire du carpe avec ta nerf oublia! à son côté interne; le muscle palmaire cutané les recouvre'.

Si l'on prolongeait l'incision én la recourbant de manière à en foire la bisectrice du V formé par les deux plis p^maires supérieur», ou découvrirait 1 arcade palmaire superficielle sons l'aponévrose palmaire (%. 27).

Fiu. 27. — Incision pour lier l'artère cubitale dans la racine de l'émiueiicc 1 1 y | »othénar; et même l'arcade palmaire superficielle suivant le trajet pointillé.

ARTICLE III

LIGATURES DE l'aLTÈRE BRACHIALE ET DE LARTÈRE AXILLAIRE