DANS L'AISSELLE

La ligne d'opération, le procédé, les points de ralliemenl étanl les mêmes pour les deux artères, je réunis ces ligatures dans un même article. Je me suis assuré d'ailleurs que, dans l'opération désignée sons le nom de ligature de l'axillaire dans l'aisselle, c'esl presque toujours sur l'origine de la brachiale que l'on pose le fil.

Quand l'artère axillaire sortant des racines du nerf médian devienl accessible', voici quels sont ses rapports en avant dans le sens de l'attaque : le nerf médian la recouvre-, et le muscle coraco-humêral, perforé par le nerf musculo-cutané, recouvre le nerf médian. Les attires nerfs sont der-

fière. Plus bas, au bras, ces rapports ne changent pas; seulement, le faisceau coracoïdien du biceps remplace le muscle coraco-huméral, et le nerf médian toujours en avant (sauf anomalie assez commune) se porte peu à peu en dedans des vaisseaux, devant le brachial antérieur,

La veine basilique, accompagnée du nerf cutané interne, est interne et postérieure relativement au trajet artériel. D'abord sous-cutanée et mobile, bientôt attachée et comme incluse dans l'aponévrose, enfin tout, à fait sous-aponévrotique, elle se jette, plus ou moins haut, dans la veine numérale interne pour constituer la grosse veine a.rillaire qui, en arrivant, dans l'aisselle, reste interne et même simplement postérieure quand elle n'est pas gonflée. Interne ici équivaut à superficielle, immédiatement sous-aponévrotique; postérieure à devant être rejetée en arriére.

La petite veine axillaire est un canal collatéral collecteur des circonflexes, quelquefois en continuation de la veine numérale externe et qui chemine au côté externe ou profond de l'artère avant de passer devant celle-ci, plus ou moins près de la clavicule, pour se jeter dans la grosse veine interne.

Il faut absolument connaître les anomalies les plus fréquentes de l'artère brachiale.

1° Anomalies de situation. — a. La plus commune, peut-être 10 pour 100, consiste en ce que l'artère passe devant le nerf médian au lieu de passer derrière. — 8. Un faisceau musculaire ou tendineux, axillaire-coraco-susépilrochléen, — lnunéro-cubital, — huniéro-radial, — passe devant les nerfs et vaisseaux. — Les figures 28 et 29 représentent six de ces anomalies que j'ai toutes observées plusieurs fois.

2° Anomalies de division. — L'avant-bras a trois artères : radiale, cubitale, interosseuse, qui peuvent naître dès la hauteur de l'aisselle par deux troncs, de la manière suivante : a (rare), l'artère qui finira par l'interosseuse occupe la situation normale, l'autre tronc, plus superficiel, fournil la cubitale et la radiale (fig. 50, IV) ; 6 (assez commune), l'artère située à la place ordinaire sous le nerf médian est radio-inlerosseuse, l'autre, cubitale, est superficielle (fig. 50, 111); y (la plus fréquente), le tronc bien placé est eiibito-inler-osseux, c'est la radiale qui est superficielle (fig. 50, I et 11).

On voit aussi l'artère numérale produire un vaisseau aberrant qui, après un trajet long et variable, revient se jeter dans l'artère originelle ou dans l'une de ses branches.

Dans ces cas de bifurcation anticipée de l'artère humérale, il y a généralement une artère superficielle immédiatement au-dessous ou dans l'épaisseur de l'aponévrose, et une autre qui, je crois, ne manque jamais, placée au lieu normal. C'est celle-ci et seulement celle-ci qu'il faut lier sur le cadavre, où l'on ne peut, deviner l'existence d'une branche superficielle qui ne bat pas. Chacune est flanquée de deux veines. Plus on lie l'artère humérale près de l'aisselle, plus on a de chances de tomber sur un vaisseau unique, quoique l'axillaire elle-même puisse être double.

a. Muscle axillaire né de l;i face antérieure du tendon grand dorsal et donnant un tendon plat qui croise les vaisseaux el un is de l'aisselle ainsi crue le muscle repère coraco-huméral ]>our aller s'appliquer à la face profonde <ln tendon grand pectoral. Plus communément l'on rencontre un simple arc axillaire Ubreus qui ne peut gêner que des débutants non avertis ou timorés.

b. Chef humerai interne du biceps croisant et couvrant Tarière huméralc, etc. Cette anomalie n'est pas commune tandis que rien n'est moins rare qu'un chef humerai du biceps qui naît et ebémine en dehors des vaisseaux sans se montrer ;'i l'opérateur.

c. Long boraco-brachia l séparé de son congénère normal, le court coraco-bruchia], par le nerf médian, l'artère et les veines qu'il couvre pour aller s'insérer quelquefois 1res bas.

LIGATURES DE L'ARTÈRE RRAC1IIALE, ETC.

Fig. 29. — Anomalies musculaires du bras.

A. Apophyse sus-épitrochléenne de l'humérus et insertion 1res étendue en hauteur du muscle rond pronateur. Avec ou sans apophyse, je viens de voir ce muscle élargi comme, le montre la figure, trois fois dans la même semaine. C'esl cependant assez rare ;'i Paris.

Ordinairement, le nerf et l'artère sont maintenus, connue dans cette ligure, fortement déviés en dedans, quelquefois inclus l'un et l'autre dans un dédoublement de la chair musculaire. L'artère n'est donc pas apparente au pli du coude et ta radiale se dégage plu- bas que d'habitude.

B. Dédoublement des insertions huméroles internes du braphial /intérieur. 11 en résulte pour les vaisseaux et le nerf une couverture musculaire ordinairement mince, quelquefois même transparente ou laciniée.

C. Insertion cubitale superficielle du brachial antérieur. C'est une hune musculaire large el peu épaisse qui se détache de la face antérieure du muscle, descend devant le paquet vasculo-nerveux et vient s'insérer en dedans, partie au bord humerai épitrochléen, partie à la crête cubitale, sous et avec l'expansion bicipitale. J'ai vu plusieurs lois ces hunes envoyer au même but un dédoublement par-dessous les muscles èpitrocblôens.

Fig. ôO. — Genres d'anomalies des artères du bras et de l'avant-bras.

Ripn n'est plus commun que la division anticipée de l'artère liumérale en deux branches dont l'une, réputée l'humérale vraie, donne plus tard l'interosseuse et l'une des deux artères majeures de l'avant-bras. Celle liumérale vraie est celle qu'il faut lier pour que l'opération soit cotée bonne. On la trouve profonde dans la gaine du biceps, sous le nerf médian, tandis que la branche détachée prématurément est plus superficielle que le nerf, quelquefois incluse dans l'épaisseur de l'aponévrose mi même tout à fait sous-cutanée.

[. Naissance 1res prématurée de la radiale qui vient se placer devant le nerf médit I,

plus bas, devant l'expansion cubitale du biceps.

II. Naissance moins prématurée de la radiale. Elle reste au côté externe de l'humérale, devanl le muscle brachial antérieur, sous l'expansion bicipitale.

III. .Naissance prématurée de la cubitale. On la voit devant le nerf el même devant les muscles êpitiochléens, couverte seulemenl par l'aponévrose. L'humérale vraie se bifurque au lieu ordinaire en interosseuse el radiale.

IV. Origine prématurée commune de la radiale et de la cubitale. Le tronc des inler* osseuses est resté profond à la place ordinaire de rimmérale. L'autre, plus superficiel, vient devant le rond pronateur si; bifurquer et fournir la radiale à trajet normal et la cubitale à direction normale mais & trajel superficiel.

V. Origine retardée de la radiale, obligée ainsi de perforer le rond pronateur ou de se dégager au-dessous pour arrivera sa place.

.le n'ai pas figuré ces canaux artériels collatéraux ou anastomoses longitudinales, vasa abertaiftia,i\ fréquents au membre supérieur, parce qu'ils passent généralement inaperçus dans les exercices opératoires.

Le malade sera couché sur le dos, au bord du lit, le bras écarté à angle droit, l'avant-bras étendu en demi-supination, soutenu par un aide. Le chirurgien se place en dedans, entre le liras et la poitrine.

Pour tracer la ligne d'opération, enfoncez le doigt dans la partie culminante de l'aisselle, immédiatement derrière le muscle grand pectoral. De ce point, au milieu du pli du coude déterminé avec soin (vov. pages 3 et 4), tracez une ligne droite. Assurez-vous qu'elle longe le bord interne du coracb-huméral et du biceps,

Fu;. 51. — Ligatures des art. brachiale et axillaire. — Le membre, fortomen écarté du corps, repose horizontalement dans les mains d'un aide. Le Chirurgien, placé en dedans, a tracé la ligne d'opération qui longe le biceps, C'est ait niveau des lignes noires pleines qu'on (ail d'habitude les incisions,

bord que vous pouvez et devez sentir ou pincer entre les doigts et dont, vous voyez le relief (lig. 31). — Vous chercherez encore : I" en promenant la main le long du bras, à sentir les battements artériels et la corde que forme le nerf médian sur les sujets maigres; "2° eu comprimant la veine axillaire, à voir et à sentir la veine basilique devant laquelle il faut inciser.

§ 1. Au pli du coude. — Après avoir tracé la ligne d'opération et l'ait saillir la veine basilique, fléchissez encore une fois le membre pour bien marquer le pli du coude qui coupe la racine de l'avant-bras, au-dessous des emmenées latérales de l'humérus.

En dedans du tendon du biceps, près et en dehors de la veine basilique, au milieu du pli du coude, faites prudemment une incision longitudinale ou un peu oblique comme la veine, de 0m,0f) (maximum), commençant à 0"\05 au-dessus et finissant à 0m,0o au-dessous de ce pli (a). En coupant le tissu cellulaire, évitez de pourfendre la veine et, après l'avoir mobilisée, rejetez-la en dedans.

Fie. 52. — Ligature de l'artére humérale gauche au pli du coude. Opérateur en dedans. — Plaie disséquée : 1, tendon du biceps; 2, lambeau externe et 3, lambeau interne écartés de l'expansion aponévrolique du biceps incisée; 4, origine de la veine basilique ; îi. nerf médian. — On voit l'artére flanquée de ses deux veines.

Fig. 55. — Coupe au niveau de l'interligne du coude gauche.

O, coupe de l'olécrâne ; T, troeblée; C, condyle de l'humérus.

Du côté interne se voient les origines des cinq muscles épitrocliléens : 1, cubital antérieur et nerf cubital inclus; 2, fléchisseur sublime; 3 et 4, petit et grand palmaires ; 5, rond pronateur couvrant le nerf médian, couvert par la veine basilique b.

Br. Muscle brachial antérieur couvert par l'artére et les veines numérales, couvertes elles-mêmes par l'expansion cubitale du tendon du biceps Bi.

Le bord du long supinateur Sup. couvert par la veine cépholique c, couvre le aetl radial préparé pour sa bifurcation. R, premier radial ; R\ second radial. A, anconé. X. faisceau tendineux originel commun aux muscle- épicondj liens : cubital postérieur, extenseurs du petit doigt et des doigts.

Dénudez bien et regardez dans la moitié inférieure de la plaie,

tes ûbrès obliques et fortes de l'expansion àponévro tique du biceps; bûchez son bord supérieur; dessous, passez la sonde de haut en bas (b). Assurez-vous avec le doigt que la toile fibreuse est seule soulevée et coupez-la, tenant Terme la sonde et le bistouri qui pourrait dérailler (c). — L'extension de l'avant-bras est un peu diminuée; deux écarteurs sont placés avec attention : l'œil voit et le doigt seul, dans l'axe de la plaie, l'artère collée avec ses veines devant \v muscle brachial antérieur par un mince feuillet celluleux. Il est rare que la graisse soit assez abondante pour masquer ces vaisseaux nui, une fois l'expansion bicipitale coupée, sont tout à fait superficiels (d). La dénudation et le passage du fd sont faciles, malgré la mobilité du faisceau artério-veineux et la présence assez fréquente de l'une des deux veines en avant de l'artère (Marcellin Duval).

Vote* - - (a) L'artère se bifurquant à 2 ou T, centimètres au-dessous du pli du coude, c'est sur son extrémité inférieure que va porter la ligature. Ce procédé permet, si l'on prolonge l'incision, de lier à leur origine l'une ou l'autre des artères de l'avant-bras, mais eu sacrifiant des veines.

L'artère a pourlil, le muscle brachial antérieur; pour couvertures : la peau, le tissu cellulaire et la grosse veine, la forte expansion apouèvrotique du biceps (voy. lig. 55).

(b) Rien n'est facile comme de sentir le boni supérieur de l'expansion bicipitale mule vivant pendant que l'avant-bras est volontairement tenu en demi-flexion. Le doigt cherchant de liant en bas, rencontre une fosse qui lui donne la sensation de l'orifice inguinal externe.

(c) Le bistouri a de la tendance à filer dans l'intervalle des faisceaux forts et obliques qui croisent l'incision à augle aigu.

(d) Il ne faut pas chercher sans nécessité le nerf médian : en bas il se cache ni dedans sous le muscle rond pronatcur; mais si ou l'aperçoit (snjels liés peu musclés), c'est une sécurité. : en dehors est l'artère. Dans la moitié supérieure de la plaie, le nerf psi encore assez près des vaisseaux pour qu'on puisse s'en servir comme de point de ralliement. Sur les sujets gras et musclés, les vaisseaux sont à demi enfouis. Que de fois j'ai vu sauter par-dessus pour aller trop en dehors (avec le concours maladroit, mal intentionné ou mal dirigé de l'aide-écarteur) chercher sous le biceps et même au delà ! Km pareil cas. après quelques instants de vaine recherche, il faut revenir en dedans et explorer la face antérieure du lit musculaire de dedans en dehors, à partir du nerf cil irché où il est caché, sous la lèvre interne de la plaie.

g 2. Au milieu du bras. — Dans la direction indiquée, sur le bord interne du muscle biceps, coupez la peau (0m,06), puis le fissu cellulaire, enfin l'aponévrose avec précaution. Suivez de l'œil et du doigt ce travail du bistouri, pour éviter sûrement la veine basilique et reconnaître la branche artérielle aponévrotique en cas de bifurcation anticipée. — ■ Arrivé sur le biceps nu (a), mobilisez bien son bord interne avec la sonde et donnez-le délicatement et seul, à un aide qui l'écartera très légèrement en dehors, fléchissant

« DBS LIGATURES BN PARTICULIER.

mi peu l'a^amlHbras, s'il est besoin (l>). A la place qu'occupai* le bord du muscle, louchez du doigt gauche et. regardez le nerf médian. Moliilisiv.-lc d'un coup <l.- sonde-, d'un coup de bistouri si sa gaine résisle. Quand il sera écartr, eu avant cl eu dehors si vous

Fin. 54. — Coupe du bras gauche à 0",10 au-dessus du coude.

Doux cloisons tendineuses parties des bords latéraux de L'humérus divisent le tube aponévrotique en -1 lo^es antérieure el postérieure,

Dans l'antérieure on voit, appliqué ;'i l'os et enveloppant ses deux faces latérales, le m.

brachial antérieur (2) avec ses vaisseaux inclus dans son bord interne et, en dehors, ' la strie blanche du commencement de son tendon terminal. En avant el en dedans, les deux portions du biceps accolées : le boni externe (1') de la longue portion couvre le n. musculo-cutané ; la v. céphalique c est sous la peau dans le voisinage. Le bord interne de la portion coracoïdienne {1) couvre le n. médian qui lui-même couvre l'a. numérale et ses veines. En arriére, sous la peau, la v. basilique b et le n. cutané interne.

En dehors du brachial antérieur, b' nerf radial se voit au fond de l'interstice qui sépare ce muscle du Ions supinateur 3; avec le nerf sont les ramuscules terminaux antérieurs des vaisseaux (minéraux profonds, taudis que les postérieurs sont dans l'épaisseur du triceps derrière la cloison.

Dans la loge postérieure, la coupe du triceps montre bien la longue portion (6] el son tendon terminal qui est profond el accolé à celui des vastes. Le vaste interne (5) contient eu. dedans le nerf cubital et ses vaisseaux satellites: il s'avance' jusqu'au bord huméral externe confondu d'abord avec le vaste externe (4) mais séparé ensuite par un interstice où sont (à coté du chiffre 4k) les vaisseaux et nerfs dits de Pan- Cône., qui plus bas s'introduiront complètement dans la chair du va-le inlerne.

opérez très haut, en dedans si vous opérez plus lias, l'artère ilanquée de ses veines pourra être reconnue, dénudée et liée facilement (e).

Notes. — (a) Il faut toujours chercher lo bord interne du biceps, car il empiète sur l'artère (excepté chez les sujets très peu musclés); par conséquent, inciser l'apouèvrose sur le muscle, ouvrir sa gaine : le feuillet postérieur en est si mince qu'il ne masque ni le nerf ni les vaisseaux, quoiqu'il les recouvre.

En incisant en dedans du biceps sans en ouvrir la gaine, on s'expose : 1° à blesser la veine basilique ; 2" à lier une branche superficielle anormale de l'artère ; 3° et même, pénétrant derrière la cloison intermusculaire interne, à découvrir le nerf cubital accompagné d'une artériole et de veinules quelquefois assez grosses pour en imposer. Rendezvous compte de cela sur la ligure 34

(b) Que l'écarteur ne tienne que le muscle afin de ne pas entraîner aveu lui le paquet vaxulo-nerveux qui esl dessous et qui se déplace facilement, surtout après la flexion de l'avanl-bras. Faites écarter très peu, alin de ne pas découvrir le nerf musculo-cutané, qu'inexpérimenté l'on peut, dans le haut du bras, prendre pour le médian.

(c) Très près de l'aisselle, le premier repère est le m. eoraco-huinéral ; on se comporte avec lui comme plus bas avec le biceps. Cela ne change rien à l'opération.

§ 5. Ligature de l'axillaire dans l'aisselle. — Le malade est couché sur le dos, au bord du lit, le hras très écarté du corps. L'avant-brâs en position moyenne (a) et légèrement fléchi est soutenu horizontalement par un aide. L'aisselle est rasée.

A gauche, l'opérateur se tiendra toujours en dedans du bras, près du liane, assis ou à moitié accroupi (h).

A droite, on se place de même, mais la main qui incise est gênée par le tronc pour diviser les téguments de gauche à droite. Je conseille à l'opérateur de se porter momentanément vers la main du malade, pour tirer l'incision de l'aisselle vers le hras. L'on m'avait appris à me tenir en dehors du membre droit et à opérer dehout, par-dessus l'épaule, en baissant la tète pour voir dans l'aisselle, ha figure 58 est un souvenir de ce temps.

A partir du sommet ou point culminant de l'aisselle que fixe et enfonce l'indicateur gauche (fig. 35), immédiatement derrière la paroi antérieure, laites, le long du bord interne et postérieur du muselé coraco-brachial (fig. 36), une incision de 0"',08, en tenant le bistouri horizontal. Coupez de même avec précaution le tissu eellulaire sous la lèvre antérieure de la peau relevée avec le grand pectoral (C). Touchez entre le pouce et l'index gauches et regardez

If relief du muscle coraco-huméral. - Incisez l'a] évrose sur

le bord postérieur de ce muscle; reconnaissez-le bien ( l''r repère). Isolez-le d'un coup de sonde cannelée centripète; relâchez-le en

FaRABKOF, i° ÉDITION. h,

t»0 DES LIGATURES EN I'AIITICULIEH.

diminuant un peu l'abduction du bras et confiez-le au crochet do l'aide qui le soulèvera en avant. — Avec an doigt du La main gauche (d) enfoncé dans la plaie jusqu'à l'humérus, abaissez tout le paquet; vasculo-nèrveux en arrière. Retirez un peu votre doigt : un \>rc-

Fic. 35. — Ligature de l'art, axillaire (dans Vaisselle). — Le membre est 1res écarlé du corps, non tordu. L'indicateur gauche a cherché et fixe le sommet du creux de l'aisselle, immédiatement derrière le grand pectoral où commence l'incision. Le bistouri se meut dans un plan horizontal.

F'w. 36. — Ligature de l'art, axillaire. — Tracé de l'incision commençant an somme/ de l'aisselle immédiatement derrière le grand pectoral et se continuant le long du coraco-brachial, devant le relief du plexus brachial tangible.

ifcier gros cordon s'échappe en avant (c'est-à-dire en haut, le malade étanl couché), il est libre, ne perfore pas le muscle comme le q. musculo-cutané; c'esl le n. médian (2e repère). Isolez-le d'un poup de sonde dirigé vers l'aisselle pour ne pas risquer d'entrer

fie. :>7. — Ligature de l'artère axillaire. — Déjà l'écarteur soulève le l" poinl de repère, le muscle coracc-brachial 1 avec le nerf musculo-cutané y contenu 1'; la sonde a dégagé et soulevé le 2" poinl de repère, le nerf médian 2, 2' pour le donner à l'écarteur. — On voit l'artère 3. — Le petit nerf cutané interne l est resté eu place, en arrière, généralement inaperçu, comme les autres nerfs et la grosse veine placés plus en arrière encore. La petite veine colfatérale 5, se devine dans la profondeur.

dans la fourché du nerf, et donnez-le à l'écarteur qui déjà soulève le muscle (fig. 57).

Le deuxième gros cordon, découverl par l'écartement du premier cl maintenant sous le boni de voire doigt, est Tarière; vous la rayez el la sentez. Dénudez avec la sonde fe). Charge/ d'arrière en avant, le doigt gauche abaissant toujours la lèvre postérieure de la plaie ci le resté du paquet vasculo-nerveux (f).

Si vous voulez être sur de lier T axillaire au-dessus des artères circonflexes et non la brachiale, cherchez Tarière tout à fait dans la partie supérieure de la plaie (g).

Notes. — (a) Cela esl important, car la supination Forcée tord le bras, délruil les rapports indiques et rend visible le nerf perforateur ou musculo-cutané qui doit passer inaperçu.

(b) Assis ou accroupi, afin de faire agir son bistouri dans un plan horizontal pour atteindre le muscle coraco-huméral (1" repère) et ue pas se porter trop eu arrière au milieu des nerfs et des veines, faute très commune pour ne pas dire ordinaire.

(c) Aussitôt que la peau est incisée, la lèvre postérieure tombe et découvre le plexus brachial el la grosse veine visibles à traTers l'aponévrose. C'esl en avant, sons la lèvre anlérk'iiri- relevée avec le grand pectoral par un large écarteur, qu'il faut inciser le lis-ii cellulaire et ensuite l'aponévrose pour trouver le muscle repère. Il n'est pas rare

DES LIGATURES EN l'AMICUMIill.

do rencontrer un petit muscle s uni braire antérieurement liguré, ou un arc Obreux

tondu à Ira vers l'aisselle cl qu'il faut couper.

(d) Si le chirurgien est placé près du Oanc, il se sort généralement de l'index, mais si, pour'le oôté droit, il a voulu opérer par-dessus l'épaule, afin de Caire commodément l'incision cutanée, il nu peut si; servir que du pouce (voy. lig. ~>Hj.

(o) Cotte artère est en général facile à isoler, ses collatérales faciles à voir, car elle est naturellement séparée de sa veine; c'est pourquoi la sonde suffit généralement.

S'il en était autrement, le Chirurgien, ayant bOMin de sa main gaucho, placerait uu rétracteur sur la veine et les nerfs situés derrière l'artère cl le confierait à un aide.

(f) Si l'on avait trop relire le doigt qui, enfoncé dans la plaie, abaisse la lèvre postérieure, nerfs et veine y compris, le petit nerf brachial cutané pourrai) se présenter, mail il est tout petit. Une veine peut, dans les mêmes circonstances, en faire autant : il suffit de la pincer entre doux doigts pour reconnaître que ce n'est pas l'artère. Une bifurcation anticipée, de l'artère seule embarrasserait : il faut lier le vaisseau normalement placé. En cas de confluence tardive des racines du nerf médian, c'est dans la partie brachiale do la plaie qu'on se reconnaît le plus facilement.

(g) Le procédé qui vient d'être décrit arrive à l'artère par le chemin le plus sùx pour éviter, soit la grosso veine numérale interne et oxillaire, soit la veine numérale externe ou le canal collatéral. Ces derniers vaisseaux, que j'ai vus quelquefois très gros, peuvent être blessés quand, suivant de mauvais conseils, on attaque l'artère par-dessus le nerf médian qu'alors on attire on dedans ot en bas au lieu de le soulever pour passer dessous.

IV.. T>S. — Ligature de l'art, axillaire (dans l'aisselle droite).'— L'incision étant faite, le muscle coraco-buméral est. reconnu, puis le premier cordon (nerf médian). Tous deux sont écartés en avant par le rétracteur; le pouce de la main gauche abaissé on arrière le reste des nerfs (il la veine avec la lèvre postérieure de la plaie : il découvre ainsi le second cordon qui est l'artère. — Pour le côté gauche, au lieu d'opérer pardessus l'épaule et de se servir du pouce, le chirurgien se place dans l'aisselle et abaisse la lèvre postéiieure de la plaie avec l'indicateur.

Les débutants peu familiarisés avec les attitudes extraordinaires ot les chirurgiens «pli ne peuvent baisser la tète sans êlourdissoinent, feront bien de rester eu dedans du membre et d'user de l'index, à droite comme à gauche.

ARTICLE IV