Voy. Farabeuf, Bull. Soc (h- chirurg., 1880, p

M DBS LIGATURES EN PAllTIOUUBBi

C'est pour cola qu'il faut absolument découvrir celle-ci U'ès près de la

clavicule, eu rasant le muscle sous-clavier pour en détacher la veine céphalique el l'abaisser.

Ji! vais plus loin, je conseille d'imiter Marcellin Duval el «le fendre l'étui fibreux du muscle sous-clavier afin d'abaisser sûrement avec sa lèvre inlé-

Fic. 39. — Trajet et rapports des artères sous-claviére et axillaire. — 1° Art. sous-claviére dans la région sus-claviculaire : m, muscle cléido-mastou dien; /, m. trapèze; o, m. omo-hyoïdien. Le crochet jf écarte on dehors la winc jugulaire externe qui se jolie dans v, la veine sous-claviere ; il découvre la sortie de l 'artère en dehors du tendon du muscle sealène ant., au-dessous des nerfs. Deux arlérioles horizontales se portent de dedatis en dehors, l'une 1res près el en arrière de la clavicule, art. Husscapulaire, l'autre, plus haut, au-dessus de la sous-claviére, entre les aerfs, la scapulaire post. <>n cervicale transverse profonde.

2' Art. axillaire dans la région sous-claviculaire : d, muscle deltoïde; <i. crochet abaissant la ]>orlion claviculaire du m. grand pectoral coupée au niveau de ses insertions et découvrant : r, apophyse caracoïde où s'atlàche le m. petit pectoral; c\ la partie inférieure conservée de l'aponévrose de ce muscle ou coraco-olavi-axillairel b, crochet abaissant la crosse, de la veine cèphnlique détachée du muscle sous-clavier* auquel elle adhérait, pour laisser voir Tarière qui donne les arlérioles arromin-lliora-f ciqubs.

écueils. Ce procédé conduit sur le lieu d'élection, au-dessus de l'origine de facromio-thoracique dont on ne rencontre pas la moindre branche, aulessus de l'embouchure du canal veineux collecteur des circonflexes. À ce DÎveau, la veine et les nerfs flanquent l'artère, mais à distance : le chargement est donc facile. Tenons-en compte : sur le vivant, en opérant plus bas, n'a-t-on pas lié avec l'artère, qui la veine, qui un nerf?

Par la voie de la gaine du sous-clavier on ne trouve devant l'artère que le nerf du muscle grand pectoral venant du côté externe : je le donne comme un point de repère sûr et précieux qui parle au doigt, à l'œil, et ne craint rien (voy. fig. 40, 7).

Je ne puis omettre de dire que la jugulaire externe est quelquefois anastomosée avec la céphalique, comme chez, les singes, par un rameau vertical de volume variable, qui passe devant la clavicule et peut être reconnu sur le vivant. Dans un cas pareil, il faut couper celle anastomose entre deux ligatures pour mobiliser la céphalique avant de la rabattre.

J'ai vu aussi maintes Ibis la veine céphalique, ou un rameau efférent, perforer le muscle sous-clavier ou passer entre la clavicule et l'insertion costale de ce muscle, pour aller se jeter plus haut dans la veine SOUSclavière.

Opération. ■ — Le malade est couché sur le dos, au bord du lit, l'épaule portant à faux, dans le vide. Un aide tient le bras pou écarte du tronc et refoule l'omoplate en arrière et en haut, pour diminuer la profondeur et augmenter l'aire du creux sous-claviculaire. L'attitude de l'opéré a une importance capitale. Un billot ou coussin plat est mis en long sous l'échiné, ae touchant pas l'omoplate du côté opéré.

L'opérateur se place en dehors du bras : près du liane pour le côté gauche (côté facile), près de la tête pour le côté droit.

Il reconnaît l'articulation sterno-claoiculaii e avec l'ongle, longe le bord inférieur de la clavicule, seul l'apophyse coraeoïde, l'interstice du grand pectoral et du deltoïde; le cas échéant, il constate l'anomalie de la veine céphalique. Il détermine ensuite l'extrémité externe et, enfin, marque le milieu de la claviçule au-dessous duquel doit être le milieu de l'incision, puisque là passe l'artère (a).

A I centimètre au-dessous de la clavicule (b), parallèlement à la clavicule qui est courbe, faites à la peau une incision de 0"\08 dont le milieu soit sous le point qui marque le milieu de l'os. En ternies moins précis, commencez à deux doigts de l'articulation sterno— claviculaire et linissez près de l'apophyse eoraeoïde, au bord antérieur du deltoïde quelquefois tangible et visible. Coupez le tissu

cellulaire avec précaution dans l'angle externe de la plaie oh quelques collatérales de la veine céphalique sont plongées. — Us lèvres de h peau s'étant écartées, la clavicule apparaît. Immédiatement au-dessous, divisez les faisceaux elaviculaires du grand pectoral : tenez le bistouri droit et. ferme, rasez l'os, niais coupez en plusieurs temps. Les libres se rétractent à mesure et bientôt découvrent l'aponévrose clavi-peetorale. — Fendez celle-ci le long et très près de la clavicule, sur le sous-clavier, prudemment. Si le muscle est très petit, le bistouri doit être incliné comme pour raser le dessous de l'os et fuir la portion horizontale de la veine céphalique (c). Accrochez alors la lèvre inférieure de la gaine aponévrotique du bout du doigt; vous la sentirez tendue, résistante. Dc-

Fie. 40. — Ligature de l'artère axillaire gauche sous la clavicule, plaie disséquée: 1, insertions elaviculaires du grand pectoral; 2, muscle sous-clavier; ô. coupe du clief claviculaire du grand pectoral désiuséré et abaissé; -i, veine axillaire; 5, feuillet aponéyrotiqu'e qui engainait le sous-clavier et qui, abaissé, a entraîné et couvert la crosse ou embouchure de la veine céphalique; 6, artère; 7, nerfs du grand pectoral; 8, gros troncs du plexus brachial.

bridez-la par déchirure ou autrement, dans la partie externe de l'incision où elle est très forte, où le danger est moindre, laites ensuite abaisser toute l'épaisseur du bord inférieur de la plaie : une mince aponévrose (le feuillet profond de la gaine du muscle) vous sépare encore du but, mais permet l'exploration digitale. Parcourez donc la plaie d'un bout à l'autre avec l'index gauche, en appuyant légèrement : la veine placée en dedans est mince et difficile à sentir sur le cadavre; après, vient l'artère plate ri épaisse, (|ui est en réalité le premier cordon se7isibîe que l'on trouve en allant de dedans en dehors; enfin, très près de l'artère

el comme sur un plan antérieur, les cordons ronds du plexus brachial, d'où se détache pour descendre en dedans devant l'artère le petit nerf du grand pectoral (fig. 40, 7), excellent repère que le doigt peut accroche)-, que tout à l'heure l'œil devra voir. — Aussitôt que vous avez trouvé l'artère (sous le milieu de la clavicule), laissez ou portez le doigt dessus puis en dedans, refoulant, retenant et protégeant la veine et ses affluents, pendant que la sonde cannelée déchirera successivement la mince paroi postérieure de la gaine du sous-clavier et la gaine" celluleuse (fig. M). Cet index

F io. il. — Ligature de l'art, axillaire (sous la clavicule). — Le moignon de l'épaule portant à faux est repoussé eu arrière el en haut. L'indicateur gauche avant senti l'artère a refoulé en dedans la veine qu'il maintient et protège : c'est sa besogne principale. Le bec de la sonde déchire en long la gaine de l'artère.

gauche, bien placé pour vous renseigner sur les effets du travail de la sonde, tiendra donc la veine à distance jusqu'à ce que vous ayez engagé l'aiguille porte-fil courbe en dedans sous Tarière. Lâchant la veine alors seulement, le bout du doigt ira en dehors écarter les nerfs el recevoir le bec du porte-fil que vous n'essayerez pas de dégager prématurément (d).

DKS MfiATUHKS EN l'AItTICUUKH.

\«Hcs — (m) L'artère a pour couvertures : les tégument», le chef < icithiiit- dll

muscle grand pectoral, le muscle sous-clavier dans Bon étui fibreux, un petit nerf qui va au grand pectoral,

(li) Bien qui! le muscle doive ètra coupé à de la clavicule, il but inciser la peau à 0"',oi au-dessous, car le peaucier et l'élasticité entraîneront ensuite la lèvre supérieure bien assez haut,

(e) Si l'on a vu la céphalîque après la section dii muscle grand pectoral et constaté

que la portion horizontale de eette veine, nulle ou très iourte, n'adhère pas au sou>elavier. on peut essayer de, déchirer ou de couper l'aponévrose sans ouvrir la gaine de ce muscle. Pour déchirer, il faut n'accrocher que peu de chose à la fois et s'assurer à chaque instant des progrès que l'on fait. Pour couper, il convient d'user de la sonde connue on le l'ait dans l'opération de la hernie, soulevant el divisant successivement les feuillets de l'aponévrose. Sur un cadavre gorgé de sang ou de liquide conservateur, les veines sont énormes, comme sur le vivant au moment de l'effort. Un rencontre au>~i. à l'amphithéâtre, des caillots dans les veines et, après un embaumement mal fait, un durcissement et une coloration uniforme de tous les organes île la région.

(d) Au moment de dénuder l'artère, on peut faire écarter la veine cl user de ses deux mains pour manier les pinces et la sonde, voire le bistouri, mais mon doigt, sentinelle avancée, voit mieux que l'œil ce qui se passe au fond d'une plaie; il guide les instruments, éloigne les obstacles et protège les parties. Surtout, mes deux mains s'entendent entre elles : si la gauche laisse échapper ce qu'elle écartait, la droite, avertie aussitôt, retire l'instrument qu'elle maniait. Une telle entente ne peut s'établir entre l'opérateur et l'aide armé d'un crochet qui ne sent pas.

ARTICLE V

LIGATURE DE l'aRTÈRE SOUS-CLAVIÈRE

En dehors des scalénes. - - Le procédé qui convient à cette opération permet aussi de lier entre les scalènes.

Au contraire, pour poser un fil sur l'origine même de l'artère, en dedans des scalènes, il faudrait imiter la ligature du tronc brachio-céphalique ; à gauche le canal thoracique pourrait être* blessé (W. Fergusson) (voy. fig. 49, p. 77).

L'artère sous-elavière naît, la gauche très profondément, en dedans des muscles scalènes. Ordinairement, elle a fourni toutes ses branches avant de se dégager de l'intervalle de ces muscles. Plusieurs fois, j'ai vu L'artère sous-claviôre sortir devant ou à travers le scalène antérieur. Comme d'autres, j'ai vu aussi la première cote remplacée en partie par une bandelette fibreuse, etc. Ces anomalies sont rares néanmoins. Dans le creus sus-claviculaire, le tronc artériel est accessible et dépourvu de collatérales sur une longueur de plusieurs centimètres : c'est donc le lieu d'élection pour placer une ligature sur ce vaisseau. A ce niveau (fig. ">fl, p. 54), l'artère repose sur la première côte, immédiatement en dehors et en