LIGATURE DE L'ARTÈRE SOUS-CE A VEÈRE

prrière du tubercule (Lisfranc) du bord interne de cet os, auquel descend S'attacher le tendon du muscle scalène antérieur. — Les nerfs sortent de l'intervalle des sçalènes étagés au-dessus de l'artère; ils ne s'en rapprochent qu'au voisinage de la clavicule. Cependant les deux dernières racines sont quelquefois derrière le vaisseau, particulièrement lorsque, en raison d'une conformation spéciale, celui-ci descend de très haut. — La veine (v), saut de très rares exceptions, passe devant le scalène antérieur, éloignée du vaisseau artériel de toute l'épaisseur de ce muscle, protégée par la clavicule, mais énorme quand elle est pleine. Elle reçoit la veine jugulaire externe (/) qui, recourbée de dehors en dedans, croise l'artère et doit être nécessairement écartée, en dedans ou en dehors, de préférence en dehors à cause de ses affluents externes. Sans cette veine, écueil de l'opération et variable, l'artère serait facilement abordable entre le trapèze (t) et le cléido-mastoïdien superficiel (m) qu'on peut, qu'on doit entamer s'il est trop large; abordable, dis-je, au-dessus de la clavicule, de la veine sous-clavière (v) et de l'artère sus-scapulaire ou rétro-claviculaire, jjui côtoient l'os et que l'os protège; au-dessous du muscle omo-hyoïdien (o) et de l'artère cervicale transverse ou scapulaire postérieure interposée aux racines du plexus brachial, trop haut pour qu'elle soit gênante. Sur le cadavre, quand la jugulaire externe a été reconnue, mobilisée et écartée, l'opération est faite : cependant il n'est pas rare d'être gêné par des veinules profondes scapulaires ou cervicales transverses.

Le tubercule du scalène est tout au plus à trois doigts de l'articulation sterno-claviculairc ; l'embouchure de la jugulaire externe à un doigt plus en dehors. C'est donc très près et en dedans de celle-ci qu'il faut chercher l'artère, dans l'angle formé par le bord acromial du scalène et la première côte (Hodgson).

Le bord interne du scalène antérieur, caché par le cléido-mastoïdien, est longé par le nerf phrénique, fait qu'il ne faut pas oublier quand on se résout à entamer le bord externe de ce muscle pour lier l'artère entre les scalènes.

Le malade est couché sur le dos, le cou tendu, le sommet de la tête en pleine lumière, la lace détournée du côté sain. Un coussin ('lève la poitrine, mais l'omoplate du côté malade porte à faux pour rester mobile. L'avant-bras est replié sur le ventre. Le moignon de l'épaule est porté en arrière pour diminuer la profondeur du creux sus-claviculaire, et en bas pour découvrir largement la première côte et la portion èxtra-scalénieune de l'artère (a).

Le chirurgien se place près delà tète pour le côté droit, près du flanc pour le côté gauche; c'est important.

Il reconnaît les deux extrémités de la clavicule, son milieu qu'il

marque; à un doigt en dedans, il marque aussi le passage de l'artère auquel va répondre le milieu de l'incision. Il suit avec les doigts le bord supérieur de l'os et tâche de voir l'embouchure de la jugulaire externe (b).

A la base du triangle sus-claviculaire, à 1 centimètre au-dessus de la clavicule, longeant la clavicule, faites une incision de 0m,07, commençant ou finissant à deux doigts de l'articulation sternoohïvicùlaire (c). Incisez doucement le peàucier d'abord, l'aponévrose superficielle ensuite. Travaillez surtoul dans la moitié interne de la plaie et ne craignez pas d'entamer les fibres les plus externes du cléido-mastoïdien. Vous arriverez, par la rétention ou l'adduction du. sang, à voir la veine jugulaire externe et quelquefois ses rameaux (d). — RejetezJa en dehors (exceptionnellement en dedans), et, pour ce l'aire, mobilisez-la en traînant le bistouri le long de son bord interne, dans la concavité de sa crosse que vous ferez ensuite accrocher par un large rétracteur mousse.

Maintenant, à un doigt en dedans du milieu marqué de la clavicule, au milieu de votre incision bien faite, essayez de plonger

Fie. 4-2. — Ligature de l'art, sous-claviére gauche en dehors des scalènes, plaie disséquée.— 1, veino jugulaire, externe fortement écartée en dehors 2, artère; 5, face supérieure de la première cote; 4, veine sous-clavière ; 5, artère siis-scapulaire, rétro-claviculaire ; 6, muscle cléido-mastoïdien; 7, scalène antérieur: 8, artère scapulaire postérieure ou cervicale transverse; 9, nerfs du plexus brachial ; 10, muscle omoplato-hyoïdien haut situé quand la clavicule esl abaissée.

l'index gauche vers la première cote, à travers l'aponévrose omoclavicuïaire, les ganglions et la graisse (e). Aidez-vous, pour déchirer l'aponévrose, des pinces, de la sonde, du bistouri, agissan! immédiatement ail-dessus de la clavicule mais vous gardant bien

LIGATURE DE L'ARTÈRE SOUS-CLAVIÈRE. «1 ,1». parler ces instruments derrière la clavicule, vers la veine sous-clanère. Sentez avec le doigt trois choses : le tendon du scalène antérieur qui descend du cou; la cote et le tubercule; derrière le tendon, un creux dépressible qui est ['intervalle des scalènes. Immédiatement en dehors du tubercule d'insertion, dans l'angle eostoscalénien, où se trouve votre doigt, touchez et reconnaissez l'artère appliquée sur la cote (f). — Laissant l'artère en place, ramenez le doigt sur le tubercule saisi entre la pulpe et l'ongle, votre main gauche étant en pronation, le coude écarté du corps au-dessus de l'épigastre (coté gauche) (fig. 45), ou au-dessus de la tête (côté droit). Le long et en dehors de ce doigt (g), glissez la sonde sur le

Fn;. 13. — Ligature de l'art, sous-claviére [au-dessus de la clavicule).— blindes gauche, introduit dans l'angle interne de la plaie, est mir le tubercule iln muscle scaléue antérieur, refoulant eu bas la veine axillairc; il a senti l'artère dont la main droite déchire la gaine en long, avec le bec de la soude cannelée. Les nerfs passent dans l'angle externe de lu plaie. La veine jugulaire externe devrai I être représentée écartCe en dehors, comme dans la li^. 35. — c, incision pour lier la carotide primitive; c', pour les carotides externe ou interne; /. pour la linguale.

vaisseau, accrochez et déchirez sa gaine celluleuse dans le champ de la cote pour ne pas percer la plèvre. Avec le doigt resté en l'action çur le tubercule, assurez-vous de temps en temps des progrès de la dénuda tion en louchant, l'artère (h). Lorsque celle-ci se laisse bien sentir, facilement déplacer et voir, apprêtez-vous à la charger. — Du bout, du doigt, attirez l'artère et maintenez-la en dedans

68 DES U6ATUJIE6 EN PARTICUUBB,

vers le tubercule? glissez Le chas du porte-flJ courbe en dehors jusque sur la côte où vous l'appuierez; lâchez alors l'artère qui, reprenant sa place, se chargera d'elle-même à moitié. Toussez-la un peu,, s'il le faut, pour que le bec de l'instrument atteigne la pulpe du doigl el se dégage coiffé, facilement et sans danger.

IVotcfi. — (â) Malheureusement, comme on lie fréquemment le vaisseau pour guérir un anévrysme axillairc qui a déterminé une élévation considérable de la clavicule, lé chirurgien est obligé d'opérer dans un creux sus-claviculaire d'une profondeur exagérée. Dans un cas pareil, il ne faut pas s'attarder, comme je l'ai vu bire deux lois sur le vivant, à chercher l'artère dans h; cou; il faut se porter derrière la clavicule, au niveau du point d'émergence déterminé d'abord du côté sain a l'aide des données analomiques normales.

(h) La veine jugulaire externe est toujours uu grand embarras (P. Bérard, Dictionnaire en 50 volumes, t. IV, p. 501 et suiv.) ; on peut la couper entre deux ligatures, comme dut le faire Le Dentu en 1877 (Bull, de la Soc. de dur.); mais on doit s'efforcer d'éviter cette petite opération. C'est pour cela qu'il faut d'avance s'assurer de la position de ce vaisseau et déterminer, s'il est possible, dans quel sens on devra le rejeter afin de faire l'incision en conséquence, un peu plus eu dedans si l'on écarte la veine en dehors comme je le conseille, el vice vej'sa.

(c) Cette incision doit empiéter sur le muscle cléido-mastoïdien superficiel, plus ou moins suivant qu'il est large ou étroit.

Sous la peau vous pourrez reconnaître successivement : 1° le peaucier dans son enveloppe ccllulcnsc; 2" l'aponévrose superficielle qui engaine le sterno-mastoïdieu visible en avant et le trapèze invisible en arrière, et qui (ouvre la veine jugulaire externe; 3" l'aponévrose moyenne omo-clavi-hyoïdienne, à laquelle adhère la jugulaire externe, qui la perfore et en dedans de laquelle il faut pénétrer; i° de la graisse, des ganglions; 5° enlin l'aponévrose profonde, gaiue cellulcuse des nerfs, de l'artère, des scalènes.

(d) Un artifice, .Utile dans la recherche des veines du cadavre, consiste à y amener du sang en allant le chercher dans la région d'origine. Dans le cas particulier, si, après avoir comprimé les régions parotidienne et sus-hyoïdienne avec la main, on exécute un massage centripète, une pression douce et descendante sur le trajet de la veine, on la voit généralement se révéler grosse et noire dans le champ opératoire. Sur le vivant, la compression suffit.

(c) En plongeant le doigt directement d'avant en arrière comme un coup droit d'épéc, au contact même du dessus de la clavicule, on tombe ordinairement d'emblée sur le tubercule qui se laisse sentir à travers la graisse réductible et les aponévroses dépressibles.

(f) On peut dire que le tendon ou bord externe du scalène antérieur, tendu et comme tranchant, est toujours facile à trouver. Le tubercule peut être très petit, presque insensible; d'autre part, il y a quelquefois en dehors el en arrière de l'artère, à l'insertion du scalène postérieur, une saillie dure assez marquée pour donner le change. Quand on a trouvé un tubercule, il faut explorer les environs, le tendon, l'intervalle dépressible des scalènes, etc., et ne pas s'arrêter sur la première dureté qu'on sent. L'artère esl « dans l'angle formé par l'origine du muscle et la première côte » (Hodgson). Retenez celle formulé d'un homme qui s'y COnnaissail et cherchez cet angle avec le doigt.

(g) L'indicateur ne doit pas quitter le tubercule point de repère; sa présence dans l'angle interne .le la plaie abaisse ei protège la veine sous-clavière.

(h) On peut dénuder autrement, soit avec deux pinces, soit avec le bistouri, mais alors à ciel ouvert, après avoir placé deux ou trois écarleurs tenus par des aides attentifs. I.a manière que je conseille est rapide et sûre mai: ... non lice! oiunihus.

ARTICLE VI

g I . Carotide primitive. — Cette artère peut être liée sur tous les points de son parcours, niais avec des chances de succès différentes. Wyeth1 a réuni un peu moins de 800 cas qui ont donné plus de 500 morts. Au-dessous du muscle omoplato-hyoïdien, les morts sont plus nombreuses que les guérisons; au-dessus, les guérisons remportent sur les morts.

Le lieu d'élection est au niveau du cartilage thyroïde, au-dessus du muscle omo-hyoïdien, à quelques centimètres de la bifurcation.

On trouvera plus loin le procédé qui convient à la ligature de l'extrémité inférieure de la carotide (vby. Ligature du tro.xc biu-

CHIO-CÉPHALIQUE, page 82).

La carotide primitive est couchée devant les apophyses transverses cervicales, en dedans de leurs tubercules antérieurs. Celui de la sixième est tellement saillant, surtout relativement à l'apophyse de la septième vertèbre effacée comme par le passage de l'artère vertébrale, qu'il constitue un point de repère sùr (tubercule carotidien de Chassaignac). Il est situé à 0m,0b\ plus de, trois doigts, au-dessus de la clavicule, et j'ajoute, depuis quinze ans, comme donnée plus simple et plus utile, à peu prés à la hauteur île l'are antérieur du cartilage cricoïde, si facile à trouver sur la ligne médiane du cou, en promenant l'ongle de bas en haut devant la trachée.

La veine jugulaire interne, adhérente à la gaine commune, est au coté externe de l'artère et la déborde en avant quand elle est pleine, surtout dans la partie inférieure du cou. Des troncs veineux variables en nombre et en volume (thyroïdienne moyenne inconstante, thyroïdienne supérieure, etc.) croisent l'artère pour se jeter dans la jugulaire : le plus important reçoit souvent à la lois les veines faciale, linguale, pharyngienne cl thyroïdienne supérieure (veine facio-linguale de Marcellin Duval) ; il croise la carotide ordinairement près île sa bifurcation (fig. 44, v, et 45, 6). Je l'appelle d'habitude tronc veineux thyro-linguo-facial, nom sous lequel il commence à être connu.

I m' longue chaîne ganglionnaire côtoie les vaisseaux en dehors, et les recouvre quand elle est tuméfiée; on trouve encore devant l'artère les

I. Essays upon Ihe surgicol analomy and history of the common, externaJ and interna] enrolid arteries, etc., par John W'icth (Transactions of Ihe American Médical Association, XXIX, 1878).

DES MGATUIIKS EN l'AUTICUI.IKH.

filets de la branche descendante du nerf hypoglosse. Derrière la cacotidi •descend le nerf pneumoqastriqiie adhérent 6 sa gaine, et le grand xiiinpathique libre.

Tous ces cordons sont croisés par le petit musde omo-livoidicn, recouverts par le plan aponévrotique dont il fait partie, recouverts aussi par le bord antérieur du muscle sterno-cléido-maitoïdien. Tout à fait en bas, les vaisseaux répondent même à l'intervalle des chefs de ce muscle (v). '

Enfin, il n'est pas rare d'apercevoir superficiellement, le long et en dedans de la ligue d'opération, une veine jugulaire£antéricure.

FiO. 41. — Rapports des artères carotides, etc. (le sujet (-tant couché comme pour faire la ligature). — Deux crochets écartent le muscle slerno-mastoïdicn et la veine jugulaire externe qui y est accolée, pour montrer r. la veine jugulaire interne et le confluent des veines faciale, linguale, pharyngienne, etc.; c. carotide primitire sous /. le corps thyroïde; v', la veine reparaissant entre les chefs du muscle sternomasloïdien ; p, parotide; h, os hyoïde. Sous la parotide sortent les deux muscles digastrique et stylo-hyoïdien; plus profondément, le nerf grand hypoglosse croisant les art. carotides donl ['externe autéricure donne la thyroïdienne, la linguale et \;\ faciale; a, crochet soulevant la glande sous-maxillaire pour découvrir le triangle sous-jacent.

Opération. — Le malade sera couché sur le tins, le cou étendu et légèrenlent soulevé par un coussin; la tète primitivement lotiniée du côté opposé, plus tard ramenée dans la rectitude.

LIGATURES DES ARTÈRES CAROTIDES. 6a

Le chirurgien explore la région, palpe la gouttière qui sépare le sterno-mastoïdien du larynx, l'ail saillir les veines sous-cutanées si variables, reconnaît, la situation des cartilages cricoïde et thyroïde, de l'os hyoïde, etc.

Sur une ligne dirigée de l'articulation sterno-claviculaire au creux parotidien, sur le bord tangible et visible du muscle sterno-mastoïdien, laites à la peau une incision de 0m,07 ( quatre doigts) à partir et an-dessous de la grande corne de l'os hyoïde (a). - - Incisez le peaucier d'abord, l'aponévrose ensuite sur le bord antérieur du muscle (1er repère). Isolez et mobilisez ce bord en le détachant de sa gaine dont il faut saisir la lèvre interne dans les mors de la pince, pendant que le bistouri en sépare les faisceaux musculaires et -du plat les rejette à mesure en dehors. Vous voici dans la gaine du muscle, dont le mince feuillet profond vous cache encore le paquet vasculo-nerveux. — Ramenez la tète dans la rectitude, promenez l'indicateur gauche dans la plaie et à travers le feuillet profond de la gaine du muscle, louchez les apophyses transverses, leurs tubercules antérieurs, spécialement celui de la sixième (2e repère) qui est le dernier en bas et le plus saillant (b). Vous sentirez très bien ce tubercule à travers la veine, qui pourtant est (''nonne sur le vivant pendant l'expiration; immédiatement en dedans, vous loucherez l'artère et, en la comprimait devant les os, plate et épaisse, vous pourrez la suivre en haut jusqu'au point, où vous devez lier. Arrivé là, accrochez du houl du doigl et attirez en dehors Vaisseaux et, nerf encore engainés cl en bloc, afin de placer à cheval sur le larynx, un grand éearteur qui touche du bec la colonne. Alors voire index qui avait entraîné tout le paquet vasculonerveux, laissera échapper, seule, l'artère qui reviendra à sa place; il continuera à retenir et aplatir la veine pendant que la sonde cannelée, agissant près du larynx, sur l'artère accessible, déchirera l'aponévrose puis la gaine propre, prudemment et à petits coups. Si pendant ce travail la veine échappe à voire doigt, ou si vous soupçonnez qu'elle va le faire, retournez à l'artère et ramenez en dehors tout ce qui peut y venir, excepté l'artère elle-même (c). — Enfin, quand votre index juge la dénudalion suffisante, et elle doit, ôtre complète, chargez de dehors en dedans avec une aiguille courbe. Assurez-vous avant de lier quela partie soulevée bal et s'aplatit parfaitement, c'est-à-dire que vous avez l'artère et seulement l'artère (d).

FaIUBEBF, /*' ÉDITION. 5