CO

DES I.KiATUHES EN l'AUTlCIIUKIi.

Notes. — (a) Avec celle incision, on lie au-dessus du muscle omo-hyoïdien qu'on "'a pas besoin de couper; on déchire assez, facilement l'aponévrose qui semble continuer le plan de ce muscle en haut, et l'on pose le lil à peu prés au niveau du cartilage thyroïde (au lieu d'élecl ioiij, à 0'",lf> de la bifurcation, au-dessous du gros tronc veineux

presque constant qui, de la face, de la tangue el du pharynx, vient te jeter donc la jugulaire en passanl devnnl l'ariôre.

A l'amphithéâtre, où les sujets manquent toujours, L'élève répétera de préférence le procédé indiqué plus loin pour l'origine do [a carotide et le tronc brachio-céphahquc. afin di! se ménager la possibilité de lier la carotide .externe, opération qui, tout en étant plus difficile, ressemble beaucoup à la ligature de la carotide primitive au lieu d'élection.

(h) Quand on laisse la lèle tournée du côlé opposé, le larynx est déplacé dan- le même sens; le doigt atteint naturellement la fape antérieure du corps des vertèbres el y sent des rugosités qui peuvent être prises pour les tubercules des apophyses transverses, par un débutant inaltenlif.

(c) Au besoin, la veine peut être écartée et protégée par les doigts d'un aide on par un éçarteur pendant que l'opérateur incise l'aponévrose el ensuite la gaine celluleuse; mais, dans celle région, moins on emploie le bistouri, mieux cela vaut. Dussutour rapporte dans sa thèse, Paris, 187.", deux cas de plaie de la jugulaire.

(d) Si l'artère est mal dénudée, el cela arrive souvent, on ne peut glisser le porte-fil

sans violence et l'on risq le comprendre le nerf pneumogastrique dans la ligature;

c'est ce qu'il faut éviter à toul prix.

Pour dénuder parfaitement, dans un concours, ajoutez à l'écarteur du larynx un éçarteur de la veine : pincez la gaine sur l'artère, près du larynx : rabatte/ la pince en dehors, du côté de la veine qu'elle retiendra si l'écarteur est infidèle, el portez le bistouri en dedans, seulement en dedans, fuyant la veine avec grand soin, car adhérente à la gaine elle viendrait facilement sous le tranchant.

§ 2. Carotides externe et interne. — Le procédé est le même pcnir les deux vaisseaux qui sont placés, comme la carotide primitive, devant les apophyses transverses, points de repère toujours faciles à sentir. Ils sont recouverts dans le champ opératoire, par La peau, [e peaucicr, une aponévrose feuilletée, des ganglions, des veines, Yanse <lu ner hypoglosse et quelques autres filaments nerveux. Us sonl enlacés par des filets du grand sympathique et recouvrent son ganglion supérieur, le pneumogastrique et l'origine du nerf laryngé supérieur. Le muscle stemo-mastoïdien, qui débordait la carotide primitive en avant, laisse les carotides secondaires à découvert et permet, sur le vivant, de sentir battre ces vaisseaux devant son bord antérieur, au-dessous de la parotide sous laquelle ils s'enfoncent. Quand on veut découvrir les carotides, on rencontre le plus souvent deux obstacles veineux : 1° sous les téguments en haut et, en arrière, l'origine de la jugulaire externe qui sort de l'extrémité inférieure de la parotide après avoir donné une anastomose à la faciale; 2° profondément et en bas, les troncs de la faciale, des linguales, des pharyngiennes, de la thyroïdienne supérieure, ou un tronc commun (thyrolinguo-facial) les recevant toutes et s'abouchanl dans la veine jugulaire interne, généralement assez bas pour pouvoir être rejeté en ce sens el en dedans, quand on lie l'une ou l'autre des carotides secondaires

(voy. fig. 45 et 40).

Le n. grand hypoglosse, que M. Guyon a recommandé comme point de

ralliement [Mém. Soc dur., VI, p. 197), caché souvent par la parotide ,„, peui être qu'utile à L'opérateur. Malheureusement, cet excellent repère est aussi difficile à trouver que les artères elles-mêmes, et je me suis assuré qu'il ne passe pas toujours à La même distance de la bifurcation (,') à 20 millimètres). Il ne peul donc servir à déterminer, d'une manière précise, à quelle hauteur on va placer le fil.

La bifurcation de la carotide primitive se fait un peu au-dessous de là m-ande corne de l'os hvoïde, parfois même au niveau de ce repère osseux.

Fie. l.'i. — Ligature de l'artère carotide externe, colé gaucho, pluie disséquée. — M, angle de la mâchoire ; P, glande parotide d'où descend la veine jugulaire externe. — 1, hord antérieur du muscle sterne-mastoïdien ; 2, l'artère avec ia branche descendante du nerf hypoglosse: 5, anse du nerf hypoglosse; -i, ventre postérieur du muscle digastrique sur lequel empiète la glande sous-maxillaire ; o, grande corne de l'os hyoïde; 6, tronc veineux Ihyro-lingno-faeial tiré en bas et en dedans pour montrer le lien d'élection de la ligature, entre les origines de la thyroïdienne supérieure (sous-hyoïdienne) et de la linguale (sus-hyoïdienne).

L'artère thxjroïdienr^e supérieure se détache de l'origine même de la carotide externe; la linguale naît, en moyenne, à 12 millimètres plus haut, cl la pharyngienne presque au même niveau que la Linguale, mais de la l'ace profonde du vaisseau. La faciale se détache à quelques millimètres au-dessus de la linguale, puis l'occipitale,... puis, mais après do 2 centimètres, l'auriculaire.

Il existe donc ordinairement un centimètre d'intervalle, quelquefois

(18 DES LIGATURES EN PAHT1QDUEB.

moins, quelquefois plus, entre les deux premières branches de la carotide externe, la thyroïdienne (soutnhyoïdienne) et la linguale (sug-hyoidienne)* Là, c'est-à-dire juste au niveau de l'os, quelle que suit l'attitude, est le //>» (l'êU'ciion de la Ligature. Ce lieu est encadré par le nerf grand hypo> glosse (mi liant et la veine thyro-lvngu<hfaeiate en Las; il répond à la grande corne de l'os hyoïde, (l'est, donc au niveau (le la grande corne hyoïdienne, repère tangible de premier ordre, qu'il faut chercher, dénuder el lier1. Je viens de Le dire trois l'ois : fixez maintenant sur votre centre visuel L'image de- la figure 45, après avoir regardé 46 et 50, et vous serez paré pour la réussite île celle Ligature difficile.

La carotide externe, par sa position, mérite le nom d' antérieure. Quand la lele est détournée, comme pendant l'opération, ses preim'eis centimètres sont même en dedans de la carotide dite interne. Celle-ci ne fournit aucune branche; celle-là en donne de nombreuses et à des hauteurs variables. Toutes deux sont croisées par l'anse du nerf hypoglosse.

Malgré le voisinage ordinaire de collatérales que l'on peut, il est vrai, comprendre dans le til ou lier séparément, la ligature de la carotide externe réussit presque toujours (Robert, thèse, Paris, 1875). Il n'est pas permis de substituer la facile mais dangereuse ligature de la carotide primitive à la ligature innocente mais difficile de la carotide externe. Wyetb estime que la première de ces Opérations a tué cent malades que la seconde eût sauvés.

Carotide externe. — Comme pour la ligature de la carotide primitive, le malade est couché sur le dos, le cou soulevé par un coussin, la tète légèrement renversée en arrière et la face un peu inclinée du coté sain.

Le chirurgien explore la région pour reconnaître les veines superficielles,.., pour sentir et marquer d'un trait coloré transversal la grande corne hyoïdienne dont la situation doit correspondre au milieu de l'incision, puisque c'est à son niveau que le lil doit être placé.

Sur le trajet du vaisseau, laites prudemment à la peau une incision de quatre petits doigts, étendue du niveau de la partie moyenne du cartilage thyroïde, sur le bord du muscle sterriomastoïdien, au creux parotidien près et derrière l'angle de la mâchoire, avant son milieu au niveau de l'os hyoïde (fig. tô). Coupez le peaucier et lâche/ d'épargner et d'écarter l'anastomose

1 Porntteufi Bull. Soc. de chir., 1882, p. S20.

faciale de la veine jugulaire externe, si vous la voyez dans la partie supérieure de la plaie avec les lobes inférieurs de la paroi ide. Après avoir incisé sur le bord du muscle sterno-mastoïdien (a) l'aponévrose superficielle, pincé sa lèvre interne et disséqué laborieusement les faisceaux musculaires antérieurs pour les rejeter en dehors, cessez de vous diriger dans la profondeur vers la colonne (b).

Faites écarter les lèvres de la plaie. Pincez délicatement le feuillet profond de la gaine du muscle appliqué au côté du larynx et déchirez-le sur une grande longueur, soit avec une seconde pince, soit avec une soude, soit avec le tranchant, mais travaillez en tenant ces instruments couchés, horizontaux, en les dirigeant vers lerlarynx qu'il faut d'abord approcher, notamment la corne hyoïdienne. Touchez-la; est-elle nettement sentie, suivez-la du bout du doigt et plongez jusqu'à la colonne : le gros paquet vasculo-nerveux se laissera percevoir entre votre index engagé dans la plaie et le pouce resté en dehors sur la peau. — Celte première reconnaissance faite, placez avec soin deux écarteurs et attaquez le paquet vasculaire par le côté antéro- interne (c). Incisez avec la pince el le bistouri, pomme dans une dissection, les lamelles celluleuses qui masquent picore toul ce que vous cherchez, au niveau et un peu au-dessus de la grande corne; disséquez la paroi latérale laryngo-pharyngienne plutôt que l'artère elle-même (d). Après avoir suffisamment coupé ou déchiré le tissu cellulaire et peut-être écarté en dehors les ganglions quelquefois fort volumineux, vous apercevrez le nerf grand hypoglosse s'il n'est pas trop haut placé et plus bas, le tronc veineux thyro-linguc-facial que vous ferez tout de suite attirer en dedans (e). — Entre les deux, dénudez avec patience l'artère qui touche la grande corne et qui se présente à vous naturellement; ce ne peut être que la carotide externe. Constatez qu'elle a des brandies, une sus- el une sous-hyoïdienne. — On passe le fil de dehors eu dedans et de haut en lias, obliquement, en engageant le bec du porto-fil courbe assez haut dans la bifurcation. On ne lie qu'après s'être assuré que l'artère soulevée s'aplatit bien, el que sa compression arrête la circulai ion dans les artères faciale et temporale superficielle, faciles à explorer.

Notcx. (a) H vaut mieux, sauf (oui à fait on haut, coupor l'aponévrose sur le muscle que devant le muscle sur les vaisseaux, car la section se fait alors on doux temps • 1° incision sans danger du feuillet superliciel, sur le bord musculaire; 2« déchirure

DUS LIGATURES EN l'AItTIUJUKIt.

ordinairement possible du feuille) profond- Du reste, pour la partie inférieure, le Mcruomastoïdlon esl un poinl do repère très utile.

(h) L08 élèves s'olislinent souvent ;'i creuser sous le slcruo-mastoidicn, d'avant en

arrière, au risque de blesser la veine jugulaire interne et de rencontrer les ganglion* qui nui gêné tanl d'opérateurs ainsi malavisés,

(e) i n raSanl la paroi latérale pharyngo-loryngôo, on ne r.ni courir aucun risque Ei le veine jugulaire iulorue j on tombe directement et nécessairement sur la oarotido antérieure, c'est-à-dire externe, sans voir la postérieure ou interne; on évite presque toujours les ganglions accolés en nombre à la face profonde «le la gaine du Itcrno-mastoTdicn. L'écarleur placé en dedans doit être au milieu de lu plaie, à cheval sur l'os Inouïe dont la grande corne se trouve cachée mais indiquée par l'instrument,

(d) L'aide chargé de l'écarleur interne doit, de sa main libre appliquée au côlé sain du cou, maintenir l'os hyoïde sans le faire basculer, afln que la grande; corne reste à sa place et ne fuie pas devant la recherche du doigt ou de la pince de l'opérateur qui la touche à chaque instant.

(e) Il faut se méfier d'attirer ainsi sur les artères la veine jugulaire interne maintenue en dehors par l'aide qui écarte le slcrno-masloïdien. Le Ironc veineux tlrjTO-linguofacial peut être coupé cuire deux ligatures placées près du larynx, c'est-à-dire loin île son embouchure dans la veine jugulaire. Les ganglions peuvent, à la rigueur, être excisés, mais après pôdiculisalion ci ligature du pédicule vasculaire.

Il est évident que ce procédé permel de lier la iyroïdienne supérieure et la caroiide interne. Il faudrait dénuder celle-ci avec soin et tâcher de ne point embrasser dans le lil les nombreux filets sympathiques qui l'enlacent, car c'est peut-être à la section de ces filets vaso-moteurs qu'il faut attribuer quelques-uns des accidents cérébraux si souvent observés après la ligature de cette artère.

ARTICLE VII

LIGATURES DE l'aIITÈRE LINGUALE

Cette artère est accessible en deux points de la région sushyoïdienne: 1° loin de son origine, au-dessus du tendon digastrique ; 2° près de son origine, au-dessous du ventre postérieur du même muscle et au-dessus de la grande corne. De là deux pr cédés différente, Le second seul permet de lier l'artère toujpur avant l'origine de l'artère dorsale de la langue, et, par conséquen itssure seul l'bémoslase dans la base de la langue. Il a. du reste fait ses preuves sur le vivant, et l'on ne saurait en dire autant d premier qui était pourtanl seul adopté, il y a quelques années, p; les jeunes chirurgiens, sans doute à cause de sa grande facilité 1

1. Voy. Karaheuf, Bull. Soc. de rhir., I8S-2, p. 591 : Histoire des deux principaux p cédés (le ligature de l'artère linguale.

L'origine de la linguale (fig. 46, /). appliquée au eonstricteur moyen du pharynx, a lieu au niveau de la grande corne hyoïdienne (h) ou un peu au-dessus; elle esl recouverte par le grùnd nerf hypoglosse, par les reine* faciale, linguale superficielle, pharyngienne, qui convergent pour former, avec la thyroïdienne ascendante, le tronc thyro-linguo-facial; elle recouvre le nerf laryngé supérieur. Dans cette première partie, la linguale

n'esl donc pas facile à isoler.

Mais plus loin, après une ûexuosité à convexité supérieure, cette artère fedescend pour s'engager entre le muscle hvo-pliaryngien (ph) sous-jacenl ci le plan plus superficiel de l'hyo-glosse {kg); elle disparaît sous ce dernier, tandis que le nerf grand hypoglosse accompagné d'une veine linguale, rcslc superficiel. Étudies! la fig. 46 et sa légende.

Kiu. 16. — Rapports des artères carotide externe et linguale gauches

(sujet couché comme pour faire la ligature), — M, bord inf, de la mâchoire; M', son initie; II, os hyoïde; h, l'extrémité de sa grande corne; - -sh, muscle sterno-hyoïdien; oh, m. omo-hyoïdien ; th, tliyro-hyoïdien ; ph', constricteur inf. du pharynx; ph, constricteur moyen; d, ventre postérieur du m. digastrique perforant le stylor hyoïdien; d', sa poulie de réflexion et son tendon; h(j, ni. Iiyo-glosse ; mh, m. myloliyoldien; — I', glande parotide recouverte par l'expansion aponèvrotique du stornoînasloïdien ; sm, gl. sous-maxillaire relevée ; — je, veine jugulaire externe ; ji, v. jugulaire interne et ses affluents, découverte par l'écartoment du sierno-inasioidien ; hiyp, anse du grand hypoglosse; Is, nerf laryngé supérieur; cp, art. carotide primitive; ci, carotide interne; ce, carotide externe; t, thyroïdienne sup.; linguale; f, faciale; — '", lieu où l'on peut lier l'art, linguale près de son origine, au-dessus de la grande corne, entre cette corne et le nerf hypoglosse, SOUS le muscle hyo-glossc; — lieu où l'on peut lier la linguale loin de son origine, dans son triangle,, toujours sous le muscle hyo-glossc.

Séparés par le plan dos iilu cs musculaires byo-glossiennes, l'artère el lu nerf marchent parallèlement, celui-ci à quelques railliméh'eg au-dessus do

celle-là. D'abord ils répondent à une dépression ou gouttière sensible ;m doigt, formée par la grande corne en lias et le ventre postérieur du muscle digastrique en haut. fins eu avant, le nerf passe sous ce muscle réuni au muscle slylo-glosse ; puis il l'orme avec le tendon digastrique et le bord postérieur du muscle mylo-hyoïdieu, sous Lequel il va disparaître définitivement, un petit triangle (trîgonum linguale), que recouvre la glande sous-maxillaire (fig. 46***). L'aire de ce triangle, la distance qui sépare Le tendon digastrique du nerf grand hypoglosse, le champ opératoire pour dire le mot, varie beaucoup. Le nerf n'est pas toujours à la même hauteur, nous le savons. De son côté, l'attache hyoïdienne du m. digastrique est souvent lâche et haute de plus d'un travers de doigt, ce qui peut l'amener à toucher et même à couvrir le nerf. Il faut alors errer le triangle en disséquant dans l'intervalle du nerf et du tendon afin de pouvoir abaisser celui-ci, relever celui-là.

Pour découvrir la linguale au-dessus de la grande corne, on rencontre les veines déjà signalées, que l'on rejette en arrière, que l'on divise au besoin entre Ligatures, mais qui, bien connues et prévues, ne doivenl plu» l'aire peur. Pour la découvrir dans le triangle, on est absolument obligé d'ouvrir la loge de la glande et de rejeter cet organe en haut1. Dans les deux cas, il faut écarter, di lacérer ou mieux, couper les fibres du muscle hyo-glosse soulevé avec des pinces, et ne pas aller trop profondément . dans le pharynx ou dans La langue. Deux fois, j'ai vu L'artère comme le nerf hypoglosse, superficielle relativement au muscle hyo-glosse.

L'Os hyoïde est quelquefois situé très haut ou, si l'on veut, la glande sous-maxillaire descend quelquefois très bas, an point même de recouvrir la grande corne de l'hyoïde*. Cela étant, quel que soit le procédé employé, on est obligé de disséquer la glande et de la rejeter en haut, sans l'entamer, car, très vasculaire, elle saignerait beaucoup.

Le malade est couché sur le dos, le cou renversé sur un oreiller, en pleine lumière, la tete détournée.

Le chirurgien palpe la région, fait saillir l'origine de la veine jugulaire externe, suit l'os hyoïde el sa grande corne jusqu'au bord du slerno-mastoïdien. Pendant l'opération, la main d'un aide,

1. Il y a quinze ans et plus que j'enseigne par la parole, le sealpel et la plume, que la glande sous-maxillaire descend plus bas qu'on ne le dit généralement el qu'elle déborde le muscle digastrique. Gbmmènt doue Ricard a-t-il pu du précurseur faire un adversaire et m'attribuer une formule qui dit le contraire d'une opinion si souvent el si nettement exprimée dans ce livre ?

Les affirmations relatives aux rapports réels de la glande, il y en a six que je vais Marquer d'un * p. 72, 75, 7i et 7o, datent toutes iVrtlilions antérieures à celle-ci et au travail de liicard.

agissant du côté sain, maintiendra l'os hyoïde (|iii fuirait sous le doigt explorateur. Aussitôt que possible sur le vivant, l'opérateur saisira l'os Inouïe dans une anse de lil ou dans les mors d'une pince à grilles pour le confier à un aide qui, fixant l'os, immobilisera le champ opératoire et fournira un repère constant à l'œil et au doigt.

g 1. Dans le triangle (au-dessus du tendon digastrique, Pirogoff, 1856). • — À égale distance de l'os hyoïde et du bord inférieur de la mâchoire, parallèlement à ce bord, laites à la peau une incision de 0m,04, qui finisse à un doigt du bord antérieur du sternomastoïdien (a). Coupez le peaucier, avec précaution dans l'angle postérieur de la plaie où passe une veine faciale (b). — Près de la lèvre inférieure de l'incision, abaissée et devenue concave, pincez, soulevez et ouvrez l'aponévrose; vous entrerez ainsi dans la gaine glandulaire. Toujours avec le bistouri et la pince qui abaisse la lèvre aponévrotique inférieure, vous débriderez en arrière (avec précaution) et en avant dans toute l'étendue du bord de la glande pour la voir bien mise à nu (1er repère). — Accrochez-la avec mu' érigne et faites-la tirer en haut pendant que du bout du doigt vous décollez sa face profonde des parties sous-jacentes (c). Quand la plaie est bien abstergée cl la dissection suffisante, vous apercevez le tendon du digastrique (2° repère), et le petit triangle voilé par du tissu cellulo-graisseux. — Détruisez ce tissu pour voir clair et reconnaissez le nerf (3e repère) avec la veinule qui- longe son bord inférieur (fig. 47, 5). L'un et l'autre sont quelquefois très

ni47' 7 Ligature de l'artére linguale dans le petit triangle, côté gauche Haie disséquée, glande sous-maxillaire relevée*: 1, tendon du muscle digastriqu< adhérent al os hyoïde; 2, muscle mylo-l.yoïdicn; 3, nerf hypoglosse. La houtonnien laite au muscle hyo-ylosse dans le triangle, laisse voir l'artère.

M DBS LIGATURÉS BN PARTICULIER.

rapprochés du tendon. - Après avoir l'ait accrocher et fixer Le tendon digastrique, pour entraver les mouvements de déglutition et fixer le champ opératoire, pincez le muscle byo-glosse et, l'ayant soulevé, faites-y délicatement nue petite boutonnière parallèle et sous-jacoiile au nerf. L'artère se présentera bientôt (d); isolez-la bien avec deux pinces qui déchirent sa gaine celluleuse, el chargez avec un porte-fil recourbé.

HioteH. — (a) C,elte incision est à un doigt du bord du maxillaire el Onil juste audessous de l'angle, mais à un doigt au-dessous. On la l'ait conveic on lias comme !<• bord de la glande, lorsque celle-ci descend liés lias". Dans les cas ordinaires, lepeaur cier n'est pas plus lot coupé que l'incision rectiligne semble avoir été laite convexe m lias, la lèvre inférieure étant fortement abaissée par la rétraction des libres de ce muscle.

(b) Celte veine est logée dans la cloison qui sépare la glande parotide de la glande sous-maxillaire; il faudra donc, surtout après l'ouverture de la loge de celle-ci, épargner cette cloison.

(c) 11 faut ouvrir la loge glandulaire, car si l'on incise au-dessous dan- l'espoir chimérique de relever la glande sans la dénuder, on risque forl de se perdre après avoir malencontreusement détruit la poulie du digastrique ". Si, après l'incision de la loge glandulaire, on y introduit les deux index pour la dilater, on l'ail salis danger bonne cl rapide besogne,

(d) Si l'on n'aperçoit pas l'artère, c'est que la boutonnière esl nu trop liant ou trop bas; on doit alors, avec les pinces, en renverser successivement les li vre-: -nus l'une ou sous l'autre on trouve, le vaisseau cherché. L'incision doit être l'aile à 2 ou 5 millimètres au-dessous du nerf: la veinule satellite se trouve ainsi épargnée.

En de certains cas, il suffit de séparer d'un coup de sonde le muscle kéralo-glosse du basio-glosse. Desprès a réussi de cette manière sur le vivant.

Il est possible que la dénudation découvre soit la dorsale de la langue, ascendante, soit l'origine prématurée de la sublingual!' qui peul Être liée par erreur.

§ 2. Au-dessus de la grande corne (Ch. Hell, 1814 ; Béclard).

— Très près et au-dessus de l'os hyoïde, parallèlement à sa grande corne, laites une incision rectiligne de 0m,04 qui aboutisse au bord antérieur du stemo-mastoïdien. Coupez le peaucier, avec précaution, dans l'angle po'stérieur de la plaie où peut passer une veine allant de la faciale à la jugulaire externe el qu'on écarte eu haut el en arrière. — Avec le doigt, touchez le relief du bord de la glande et la corne hyoïdienne*. Si celle-ci esl ;i découvert, pincez, soulevez cl incisez l'aponévrose immédiatement au-dessus sans dénuder la glande que vous faites érîgner à travers sa loge el rejeter en haut (a).

Mettez de nouveau le doigt dans la plaie, au-dessus de la grande corne (1er repère) : vous sentirez la gouttière que limite en haul le ventre postérieur du digastrique, gouttière où passe visible le nerf' hypoglosse (2° repère) et où bal Tarière à travers le muscle kéralo-glosse (fig/48), — Krignez et faites tenir la (/ronde corne

qui se déplacerai! dans les fréquents mouvements de déglutition. Agissez de même sur le cadavre. Pour voir clair, nettoyez la plaie, disséquez un peu, s'il le faut, toul en ménageant l'angle postérieur

Fie. 18. Ligature de l'artère linguale au-dessus de la grande corne hyoïdienne, côté gauche. — Plaie disséquée: 1, grondé corne de l'os hyoïde:

2, constitution du tr i veineux thyroJinguo-facial; 3, nerf hypoglosse; i. ventre

postérieur du muscle digastrique; 5, glande sous-maxillaire; 6, insertion du muscle stylo-hyoïdien. La boutonnière l'aile au muscle hyo-glosse (portion kérato-glosse) laisse voir l'artère,

où passent de nombreuses veinules qu'un crochet mousse écarte el protège, et qui, blessées ou coupées sans double ligature, vous inonderaient de sang. — La main gauche, armée d'une pince, saisit alors le muscle hyo-glosse, délicatement, pour ne soulever que lui. Lu main droite, avec le bistouri, l'ail à ce muselé, à petits coups, une boutonnière parallèle et sous-jacente au nerf; puis, avec une seconde pince, vient aider la première à dénuder l'artère qui se présente au fond de la petite plaie musculaire (h).

3%'otc». — (a) Lorsque la glande recouvre la grande corne *, il faut ouvrir sa loge sans hésiter, connue dans le procédé précédent.

(b) La boutonnière est parallèle au nerf et à la grande corne, perpendiculaire aux libres du muscle coupé (kérato-glosse). Il faut la pratiquer prudemment et même la terminer avec le bec de la sonde, pour respecter l'artère et ne pas entrer dans le pharynx. Si l'on pouvait voir le bord postérieur du muscle kérato-glosse el glisser dessous la sonde ou la branche mousse de ciseaux courbes, on l'inciserait sans danger. Mais il ne faut pas y compter ni même le désirer, car plus on opère en arrière, près de l'origine de l'artère, plus on a de chances do blesser les veines, le pharynx, le nerf laryngé supérieur, etc., plus aussi on s'expose à manquer l'artère, qui ne vient ni tout de suite ni toujours île la même manière à sa place, au-dessous du nerf grand hypoglosse. Généralement, elle monte d'abord au-dessus du nerf pour redescendre ensuite au-dessous (voy. Ilg. 46, 1, p. 71). Et quand elle naît de la faciale, c'est-à-dire plus haut que d'habitude, elle n'arrive pas tout de suite à sa place au-dessus de la grande coine.

TU

ARTICLE VIII