LIGATURES DES THYROÏDIENNES ET DE LA VERTÉBRALE

Fie 49. — Les branches de l'artère sous-claviére.

IV, V, VI, VII, dernières vertèbres cervicales; I et II, premières dorsales.

Un crochet écarte l'a. thyroïdienne inf. th et le m. scalène an t. — 5, 6, 7, 8 et 1, éléments du plexus brachial traversés par l'a. scapùlaire post. Sn.p. —Le n. phrénique né de la 4* paire cerv. descend devant lo scalène an t., le sommet pleural et la mammaire int. m, couvert par les artères scapul. sup. Ses. et li'iuisvcrse superficielle t d'où monte l'ascendante a. — i L'intercostale sup. moule ei do.*cond par-dessus le dôme pleural et fournit c la cervicale protonde qui s'enfonce entre les n. 1 et 8, au-dessus de la lr"côte.

W. artère vertébrale, ganglions ci lilets sympathiques. Ceux-ci forment une anse sous la sous-clavière, et une autre plus fine sous la thyroïdienne. Le récurrent r né du pneumo gastrique P traverse les branches de la thyroïdienne.

Côté gauche : w. veine vertébrale, son embouchure el plus baut, le confluent de la cervicale prof, qui se dégage sons le nerf 8. La veine vert, est antérieure et externe

à l'artère h onyme. Entre elle el la jugulaire interne J.i liée et écartée eu dedans

avec la carotide '. terminaison du canal llioraciquc el ses affluents couvrant la plèvre, l'artère sous-clàvière gauche et l'origine de la vertébrale.

lii:s LIGATURES EN PARTICULIER.

côté gauche.

M, ap. mastoïde.

St. cl. m., sternocléïdo-mastoïd. Sp., Splénius, c, pet. complex.

<//</., digastrique.

J.e., jugul. est.

J.i., jug. jri,t. et thyro-linguo-fac.

H, H, hyoïde.

I , a: thyr. sup.

X, 11. laryn. sup.

2, a. linguale.

XII, n. hypégl.

3, a. faciale.

Gl.s.-m., glande.

4, a. Qccipitale.

5, a. auriculaire.

6, a. maxill. int.

Z, fosse zygom.

7, a. temp. démit, conduit audit.

§ l llfature de 1,'artore faciale. On pourrait lier la faciale a son origine, comme toutes les branches que fournil la carotide externe, on cherchant d'abord cette artère-ci. Marcellin Duval p pu la lier, dans la première partie de son trajet, par une incision curviligne comme l'artère elle-même. Mais on ne lie guère ce vaisseau qu'au moment où, dégagé de

la glande sous-maxillaire, il aborde la région l'aeiale en passant sous le

boni inférieur, de la mâchoire, dans la dépression sensible située devant le boni antérieur, du inassoler contracté, à ()m,0.7) de l'angle. En ce point, 'artère est accompagnée d'une veine qui suit son boni postérieur.

l'iu.' U2. — Ligatures des artères faciale, temporale et occipitale. —

Tracés des incisions.

Après avoir reconnu les battements de l'artère cl la dépression antémassétérine, très marquée quand le malade serre les dents, on l'ait une incision horizontale de 0m,0T> croisant le vaisseau, par conséquent dans la direction même du bord de la mâchoire (fig. 42). On coupe le peaucier avec précaution, et l'on parcourt la plaie du bout du doigt promené d'un bout à l'autre et très légèrement appuyé. L'artère donne la sensation d'un cordon épais qui se déplace facilement. On l'isole et l'on tâche d'épargner la veine placée derrière.

§ 2. Ligature de l'artère temporale. - - Si l'on était obligé de lier le tronc de l'artère, temporale, on chercherait dans le point où, sortant de la parotide, elle se réfléchit sous la racine longitudinale de l'arcade

zygomatique, derrière le condyle de la mâchoire, juste dans l'angle que forment ces deux parties.

L'artère temporale nedevienl pas très superficielle immédiatement après sa sortie de la parotide. Dans la première partie de son trajet ascendant, ses battements sont assez difficiles à percevoir. Avec le moindre gonfleninil de la région, ils sont incapables de servir de guide pour le tracé de l'incision. La veine temporale est postérieure et superficielle relativement à l'artère.

Entre le tragus el le condyle, laites une incision verticale de, II1", 05, coupée en deux par la racine zygomatique (fig. 52). Vous rencontrerez probablement un petit ganglion préauriculaire et la veine temporale; devant celle-ci, mais plus profondément, votre doigt sentira l'artère appliquées la racine du zygoma et touchant le condyle. 11 vaut mieux essayer de dénuder avec soin que d 'embrasser d'emblée avec une aiguille rasant le périoste, l'artère, la veine et même le nerf auriculo-temporal?

§ 5. Ligature de l'artère occipitale (a). — On fait UI1C incision presque horizontale commençant à la pointe de l'apophyse mastoïde, et se prolongeant, à 0m,05 en arrière et un peu en haut (fig. 52). On coupe trois muscles : la partie postérieure du sternocléido-mastoïdien et son aponévrose, puis le splénius, enfin le petit complexus (b). — Cela fait, l'indicateur, plongé dans l'angle antérieur de la plaie, sent facilement l'apophyse mastoïde et, au-dessous, l'énorme apophyse transverse de l'atlas; entre les deux passe l'artère sous-jacenlo el accolée au ventre postérieur du digastriqur. entre ce muscle et l'oblique supérieur (c).

Notes. — (a) On peut lier l'origine même de Ge vaisseau en utilisanl la partie supérieure de l'incision recommandée pour la carotide externe; la portion verticale du grand hypoglosse qui embrasse le côté externe de l'artère occipitale, serait le point de repère. Donc, après a voi^ trouvé l'anse du nerf, il suffirait d'en disséquer le tronc, en remontant vers le crâne pour découvrir l'artère (voy. Bg. ol).

(b) Après avoir incisé le splénius, il n'est pas absolument nécessaire de couper le petit complexus; on peut, en effet, trouver l'artère, en la cherchant bien, à un doigt au-dessous et en arrière des rugosités tangibles du bord postérieur de l'apophyse mastoïde. Exceptionnellement, il arrive que l'artère occipitale reste plus superficielle que le petit complexus.

II n'y a pas d'autre manière de lier l'Occipitale à moins qu'on en cherche l'origine dans la région parotidienne, comme je l'ai dit dans la note (a), sous le tronc descendant du nerf grand hypoglosse repère.

Car ce n'est plus l'artère occipitale mais seulement sa principale branche cutanée que l'on découvre sur la ligne demi-circulaire supérieure de l'os, cuire la mastoïde et l'inion.

Quant aux difficultés que rencontrent quelquefois des élèves elles sont de notre fait à Farabeuf, 4° kditiox. 6

DES LNJATIIRKS EN PAItTlCHLIEIt.

nous qui enseiguona, si nous oublions de Leur dire que le vaisseau monte d'abord embrassé /><ir l'hypoglotée, qu'il >-':i i i <| i n- ensuite du ventée postérieur <iu digaalrique

pour aller OD arrière passer entra deux saillies osseuses oii le doigt pénètre facilement

la raostoïde et la trauRvarseoUoïdienne; enfin que pour le découvrir au lieu d'élection, r'csi-à-dire avant qu'il ait fourni sa principale collatérale, celle qui descend ans

muscles de la nuque, il faut enta p ou couper les trois muscles : tterno-masioldi£nt

splénius ci petit complexus qui le couvrent, (e) La veine occipitale recevant en ce point un gros rameau mastoïdien venant du

sinus latéral, iloiL être ménagée autant que possible.

Tbarsile Valette a écrit but celte ligature (Mém. tic tnéd. et ohir. mitit., 1852. IX) un mémoire résumé par Chauve! {Occipitale, m Dict. eneyelop.),

§ 4. Ligatures du tronc bracliio et-plinlique et de» artères carotifle primitive et sous-clavicre près de leur origine. —

Ces ligatures, difficiles, désastreuses 1 et exceptionnelles, peuvent sç faire par le même procédé.. Les vaisseaux qu'il s'agit de chercher sont profondément situés, au contact des plèvres dans le inédiastin, environnés d'organes importants, nerfs, canal thoracique, etc., masqués par des veines qui deviennent énormes à chaque mouvement d'expiration. De plus, en cas de réussite apparente d'une difficile opération, il ne faut guère complet' sur une solide oblitération définitive des deux bouts.

Pour arriver sur les vaisseaux, on est très gêné par le sternum [Ghassaignac trouvait absurde de ne pas le réséquer), très gêné aussi par les embouchures des veines jugulaires et par les troncs veineux brachio-cépltaliques que l'on ne peut écarter qu'en dehors et en bas. Le côté interne ou trachéal des artères est seul accessible; encore faul-il éviter ou couper entre ligatures, les veines thyroïdiennes inférieures quelquefois énormes, (l'est donc de dedans en dehors qu'il faut aborder le tronc brachiocéphalique et l'origine des carotides et des sous-clavières. Aussi (e chirurgien peut-il se placer indifféremment du côté malade ou de l'autre côté. Dans l'extrémité supérieure de la plaie il trouvera facilement la carotide, grâce au point de repère fourni par le tubercule de la sixième vertèbre, accessible dans la partie culminante de l'incision, el pourra, en suivant ce vaisseau, descendre sur son origine, sur le tronc brachiocéphalique et sur la sous-clavière droite. Du côté gauche, après avoir suivi de même la carotide en bas et l'avoir légèrement écartée en dehors, il pourra, avec le doigt, sentir et comprimer la sous-clavière devant et sous la tête de la première côte.

Des deux eôlés, la trachée, si facile à sentir, est le bon point de repère. Le tronc brachio-céphalique est appliqué en avant. 11 se bifurque derrière

1. 16 ligatures du tronc innommé, 15 morts. Un seul malade auquel la carotide avait été liée en même temps a survécu dix ans.

13 ligatures de la première portion des sous-clavières, 15 morts.

G ligatures simultanées des origines de la sous-clavière et de la carotide, 6 morts.

Tandis que 15 ligatures de la sous-clavière entre les scalènes ont donné 11 morts cl i guérisons, — 251 ligatures de la sous-clavière en debors des scalènes, loi morts, 120 guérisons. (Voyez, pour plus juste appréciation : Wyelb, loc. cit.)

LIGATURE DU TRONC BRACHÏO-GÉPHALIQUE. 85

l'artioUlation sterno-claviculaire, donl il esl éloigné de L'épaisseur du tronc veineux droil que l'on réussil à maintenir en dehors huiles les fois qu'il peçoîi pas une veine inextensible jugulaire antérieure ou thyroïdienne. Au besoin, on coupe celles-ci entre deux ligatures. Pour arrivera placer le fil sur le milieu du tronc brachio-céphalique à sa partie moyenne, à un doigt de son origine et de sa terminaison, il faut aussi abaisser notablement le tronc \ mieux innommé gauche et plonger derrière le sternum.

Tronc brachio-céphalique. - Le malade est plan' comme pour lier l'artère carotide droite.

Sur le muscle sterno-cléido-mastoïdien, à 0m,06 au moins audessus de la clavicule, commencez une incision qui descende dans l'intervalle des chefs de ce muscle jusqu'à l'os et se recourbe alors horizontalement en dedans jusqu'au delà de la ligne médiane; simulant une | à angle obtus. — Coupez le faisceau stefnal du muscle près de ses insertions, sur la sonde ou sur l'os. Séparez-le du faisceau claviculaire, et faites-le rejeter en dedans par l'aide qui écarte la lèvre interne, angle devenu convexe de la plaie. — Près de cette lèvre et de la trachée (point de repère), loin de la veine jugulaire, incisez, en un ou deux temps, sur la sonde insinuée de haut en bas sous leur bord externe, les muscles eléido-hyoïdien et. sterno-tbyroïdien. Donnez-les à l'aide qui déjà tient la peau et le Faisceau musculaire coupé slerno-masloïdien, afin qu'il les ('carte en dedans avec son large rétracteur. Incisez pareillement ou plutôt, déchirez avec- deux pinces un feuillet aponévrotique profond dans lequel sont des veines thyroïdiennes; si vous ne pouvez faire écarter celles-ci facilement, coupez-les entre deux ligatures. — Plongez le doigt dans la partie culminante de l'incision et cherchez-y le tubercule carotidien et la carotide; puis descendez en suivant ce vaisseau aussi bas que possible. Rappelez-vous (pie le tronc brachio-céphalique est dans le thorax, en arrière et loin du sternum, en avant et près de la trachée qu'il touche et qui se révèle par sa dureté. Avec un deuxième doigt de la main gauche introduit dans la plaie, si vous êtes placé du côté opéré (avec un éearteur tenu par un aide dans le cas contraire), accrochez, tirez en dehors et eu bas et protégez les gros troncs veineux, pendant que l'index cherche à isoler le tronc artériel et guide, une. longue pince qui en déchire, petit à petit, la gaine celluleuse, en l'attaquant par le côté interne. Passez un porte-fil courbe de dehors en dedans, et liez, si

vous le pouvez, à égale distance do l'origine et de la terminaison dû vaisseau, c'est-à-dire très profondément.

§ ?>. Ligature de la mammaire interne. — Cette artère descend derrière Les cartilages costaux qu'elle croise, et a'est accessible que dans leurs intervalles, e'esl-à-dire à travers la peau, le grand pectoral. L'aponévrose qui continue le muscle intercostal externe, et enfin les fibres de l'intercostal interne. Elle chemine dans le tissu sons-pleural Lâche et facile à déchirer; elle est accompagnée d'une veine principale situé»; en dedans et facile à isoler; on la trouve à environ 0m,01 du bord externe du sternum, plus près si cet os est large, plus loin s'il esl étroit.

Dans l'un des trois ou quatre premiers espaces intercostaux, laites une incision transversale de 0m,04 qui empiète sur le bord externe du sternum. Séparez les fibres du grand pectoral avec le bistouri et mettez à nu le bord sternal et l'aponévrose intercostale (a). Coupez cette aponévrose, coupez aussi les filtres plus ou moins rouges placées dessous, avec précaution (bistouri mousse ou boutonné) (b). Tant que le doigt explorant le fond de la plaie, y sent de la résistance et des fibres, il n'y a pas de danger, on n'est pas encore sur la plèvre. — Enfin, dénudez avec deux pinces qui déchirent facilement le tissu cellulaire.

Notes. — (a) Il faut placer deux écarteurs pour élargir la plaie. Il est probable que, sur le vivant, une incision oblique serait préférable, car elle diviserait quelques faisceaux musculaires qui se rétracteraient immédiatement.

(b) Quand on opère dans cette région qui peut être, comme le ventre, brusquement soulevée par un effort tboracique, la main qui tient le bistouri doit s'appuyer sur le malade, afin de suivre forcément, tous les mouvements du plan sur lequel elle incise,