LIGATURE DE L'ARTÈRE PÉDIEUSE

de pêcheuse, couverte seulement par les téguments du cou-de-picd. Bientôt, le faisceau interne du pédieux l'aborde, la couvre et la croise, la laissant reparaître en dehors de son tendon, au moment où elle se termine en perforant l'origine du premier muscle inlerosseux dorsal, afin de gagner la plante du pied (fig. 55). Donc le vaisseau est accessible soit sur le dos du tarse, en dedans du premier faisceau du pédieux, soit dans l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien, en dehors du tendon de ce même faisceau. En ce point-ci, l'on est sûr de rencontrer l'artère, qu'elle soit normale ou anormale. Dans ce dernier cas qui est fréquent, l'artère fait suite généralement à l'interosseuse ou perforante péronière (fig. 55, 10), et s'avance sous le corps du pédieux, de dehors en dedans. En cas d'anomalie, la place ordinaire de l'artère pédieuse est tou-

Fig. 53. — Muscles et troncs artériels de la jambe et du dos du pied. — 1, m. jambier antérieur; 2, m. extenseur propre du Sros orteil; 5, m. extenseur 1111 : l'artère tibiale antérieure extraite deson interstice par Une anse métallique; 6, 1 artère pédieuse abordant le faisceau interne du m. pédieux sous lequel elle s insinue pour reparaître ensuite en dehors au moment de sa pénétration vers la plante; 10, terminaison de l'artère péronière ou perforante péronière G'esl celte artériole qui, développée, fournit la pédieuse quand celle-ci n'est pas la simple coutil nuation de la tibiale antérieure.

jours occupée par deux veinules flanquanl une artériole par laquelle s'épuise la tibiale antérieure.

On n'arrive sur l'artère pédieusQ qu'en divisant ou déchirant plusieurs feuillets aponévrotiques résistants et un «Variant quelques filet* nerveux.

Malade couché sur le dos, jambe étendue. — L'opérateur, placé en dehors, cherche l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsieni dépressible (fig. 54); il trace une ligne partant de ce point cl aboutissant au milieu du cou-de-pied regardé en face.

Sur la ligné indiquée, partant de l'extrémité postérieure du premier espace intermétatarsien (ou s'y terminant, suivant le côté), laites sur le tarse une incision de 0m,04, parallèle au tendon visible du long extenseur du gros orteil, mais à distance de ce tendon, à 0m,01 en dehors. En coupant le tissu cellulaire, évitez les reines

Fig. 5i. Ligature de l'art, pédieuse. — L'indicateur gauche cherche l'extrémité postérieure du premier esp;ice intermêtalarsien et s'y enfonce. L'incision en part et se dirige vers le milieu de l'espace intermalléolaire marqué. Elle côtoie de loin (0". 01) le tendon de l'extenseur propre dont on voit le relief.

et les nerfs. Cherchez, dans la partie postérieure de la plaie, à sentir et à voirie faisceau interne, rouge, du muscle pédieux; incisez l'aponévrose dessus et reconnaissez les libres de cé muscle (a i. — Son bord interne étant légèrement écarté en dehors, vous laissera voir l'artère entre ses deux veines. Sinon, cherchez dans l'extrémité métatarsienne de la plaie, mais, celte fois, en dehors du tendon pédieux; l'artère anormale y vient presque certainement.

IWote. — (a) L'incision indiquée répond :i 1m jonction des fihrcs musculaires rouges et du tendon; on cherche et l'on trouve donc celles-là dans l'extrémité postérieure «le la plaie, celui-ci dans l'extrémité antérieure.

L'incision est à deux lins cl peut servir pour lier l'artère normale ou anormale.

ARTICLE II

LIGATURES DE LARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE

Celle arlère, accompagnée do deux veines el d'un petit nerf placé devaiil , longe le côté externe du muselé jambier antérieur, son acolyte. En haut, elle est tout au fond de l'unique interstice de la région jambière antérieure ; en bas, dans le plus interne des deux interstices, entre le muselé jambier et le muselé extenseur propre du gros orteil. En haut, le muselé jambier est très large et l'extenseur des orteils très étroit; l'interstice de Tarière est doue très loin de la crête du tibia. Une forte cloison aponévrotiepie sépare le muselé extenseur commun du long péronier latéral; si l'on se guide exclusivement sur la dépression longitudinale qu'on peut sentir, même à travers la peau, à peu près sur le trajet de l'artère, on pénètre immédiatement en avanl de celle cloison, entre elle et le muscle extenseur commun dont on est par suite obligé de déchirer les insertions pour arriver en dedans sur les vaisseaux. Autrefois, S. Gooper, d'après Bell, recommandai I de suivre celle voie, sans doute à cause de la difficulté qu'il y a de trouver d'emblée le bon interstice.

Très profonde.;! son arrivée devant le ligament interosseux, l'artère tibiale antérieure l'est moins vers le cou-de-pied, où elle passe au milieu de l'espace inlermalléolaire. Pour déterminer ce passage, il faut se placer en face, devant le membre, mettre un doigt sur chaque malléole el marquer le milieu de la dislance qui les sépare, milieu qui répond au bord externe du tendon du jambier antérieur, tendon facile à sentir.

Si l'on sait trouver l'artère tibiale antérieure à la partie supérieure el à la partie inférieure, on n'est pas embarrassé pour la trouver au milieu de la jambe (voy. fig. 58, 59 el 61).

Je n'ai donc que deux opérations à déclare : 1° la ligature au-dessus du ligament annulaire; l2" la ligature à la partie supérieure.

Pour tracer la ligne d 'opérai 'ion , prenez la tête du péroné entre le pouce et l'index, sentez la dépression qui est en avanl, entre, eette tête (p. Qg. 55) et le tubercule du fascia lata ou de Gerdy (t. fig. 55)1. De cette dépression anlépéronière, tirez une ligne droite qui aboutisse au milieu du epu-de-pied regardé en face, en dehors de la saillie sensible et visible du tendon du muselé jambier antérieur.

[.Prendre ce tubercule comme point de départ de la ligne d'opération, c'est oublier In grande largeur du muscle jambier antérieur et s'exposer à tomber sur ce muscle beaucoup trop on dedans de l'interstice cherché (faute très commune).

Le malade est couché sur le dus, lu jambe allongée et tournée en dedans par l'aide qui tient le pied, prêt à le fléchir au besoin. — L opérateur se place en dehors du membre.

2 I • Au-dessus «lu ligament annulaire. Sur la ligne indiquée, commençant ou finissant (suivant le côté) à deux doigts

au-dessus de l'articulation, laites en deux temps, d'abord à la peau,

puis hardiment à ['aponévrose, une incision qui remonte à 0m,06 plus haut. - - Soulevez avec La sonde cannelée la lèvre interne de l'aponévrose, insinuez dessous l'index gauche et portez-le sentir la crête tibiale (fig. 55) sans rien refouler (a). Alors, ramenant doucement le doif» t en dehors, accrochez légèrement tous les tendons: laissez n'en échapper en dedans qu'un seul et ne bougez plus (h). Vous êtes dans le bon interstice, ouvrez-le de bas en haut avec la sonde cannelée. Le pied étant alors fléchi, les bords de la plaie obéissent facilement à deux écarteurs. — En dedans, accolée à la

Fig. 55. — Ligature de l'art, tibiale antérieure (à la partie inférieure). — Un aide tient le pied et le fléchit. L'opérateur a soulevé la lèvre iuleriie de l'aponévrose avec la sonde; il glisse son doigt dessous et va à la crête du tibia. Après s'être assuré qu'il n'a rien refoulé, il ramènera son index en dehors et laissera s'échapper en dedans un seul tendon, celui du jambier antérieur.

On voit une sonde cannelée glissée en travers sous l'aponévrose jambière (à la partie supérieure); son bec a été arrêté par la cloison qui sépare le long péronier de l'extenseur commun. En coupant sur la sonde on est donc assuré de croiser l'interstice au fond duquel est l'artère.

lace externe du tibia et des dernières libres du jambier, vous trouvez l'artère entre ses deux veines. Le faisceau vasculaire esl peu profond, mais 1res mobile; aussi faut-il le fixer en pinçant la gaine celluleuse pour pouvoir isoler l'artère avec la sonde (c).

UCATURES DE L'ARTÈRE TIBIALE ANTÉRIEURE. 89

IWoteîpt. — (a) Assurez-vous en tàtunt avec un doigt de la main droite, que le tendon du jambier n'a pas été refoulé par le doigt gauche poussé vers la créle du tibia.

(b) Le tendon de l'extenseur propre du gros orteil glisse et s'échappe facilement avec celui du jambicr; il faut y prendre garde.

§ 2. A la partie sii|»«*ri«'Hre de la jambe (a). — Sur la

ligne indiquée, laites une incision de 0m,08 (minimum) à la peau et au tissu cellulaire, jusqu'à l'aponévrose exclusivement. — Les deux lèvres de la plaie étant écartées, près de l'interne ponctionnez l'aponévrose pour introduire la soude dessous et en travers, de dedans en dehors, jusqu'à ce (pie vous ('prouviez la résistance de la cloison aponévrotique (h) (Voy. fig. 55 et 61). Incisez l'aponévrose en travers sur la sonde : vous allez croiser sûrement le bon interstice et, ne pas dépasser le mauvais (c). — Explorez cette incision avec le doigt gauche ou le lice de la sonde suivi de l'œil (fig. 56).

Km. 56. — Ligature de l'art, tibiale antérieure { partie supérieure). — Apres la section de la peau, il a été fait à l'aponévrose, sur la sonde, une incision transversale (v. fig. 55). — La sonde reprise de la main droite et suivie de l'œil (ainsi que du doigt gauche qui intervient de temps en temps), explore celle-ci de dedans eu dehors et, lourde la crête tibiale, s'arrête sur le premier interstice, facile à ouvrir et dépourvu de cluis.ni aponévrotique; ou bien va au second reconnaître la cloison qui vibre sous l'instrument, pour revenir ensuite au premier à quelques millimètres en dedans.

Vous heurterez, à l'extrémité externe de votre incision, la cloison fibreuse : à quelques millimètres en dedans, par conséquent extrêmemenl loin de la crête tibiale, vous verrez un interstice qu'entrouvrira attentivement le bec de la sonde (voy. fig. 61, p. 96). Nous pourrez utiliser pour votre recherche la mobilité des fibres de l'extenseur commun provoquée par la flexion répétée du petit orteil.