LIGATURES DES ARTÈRES POSTÉRIEURES DE LA JAMRE

Uartère pérontère, généralement la moins volumineuse, disparaît ordinairement en pénétrant dans le muscle sous-jacènt (fléchisseur du gros orteil), cl, par conséquent, ne doit être cherchée qu'au niveau du mollet.

Au contraire, ['artère tibiale postérieure', sans diminuer notablement de volume, descend cl, passe derrière la malléole interne, avec le neiT homo-

Fio. 57. — Trajet et rapports des artères postérieures de la jambe. — 1, biceps; 2, nerf sciatique poplilé interne et artère poplitée; 3, extrémités supérieures des jumeaux coupés; 4, iicri' tibia!

postérieur et artère poplitée traversant l'anneau du muscle soléaire :

5, muscle soléaire coupé; t>, muscle long péronier latéral; 7, muscle fléchisseur propre du gros orteil cl artère péronière s'engageant dessous; 8, court péronier latéral; 9, aponévrose profonde appliquant les tendons, nerf et vaisseaux derrière les os de la jambe; 10, tendon d'Achille enveloppé par l'aponévrose superficielle ; II, tendon du muscle fléchisseur commun; 1-2, tendon du muscle jambier postérieur; 15, artère tibiale postérieure; 11, nerf tibia) postérieur; 15, muscle poplité ; K>, tendons des muscles couturier, droit interne, demi-tendineux; 17, muscle demimembraneux.

Après avoir, .;i L'aide de cette ligure, bien compris la stratification des muscles postérieurs de la jambe, éludiez patiemment les trois coupes (lig. 58, 59 et 61).

nyme qui s'en est rapproché pour aller à la plante du pied. A ce niveau de la malléole, l'artère est en rapport, non plus avec les muscles profonds, mais avec leurs tendons. Pareillement, la couche musculaire superficielle si épaisse el si largèqui la recouvrai! au niveau du mollet, n'est plus représentée que par le tendon d'Achille. Par conséquent, au voisinage du talon. I artère tibiale postérieure, simplement masquée par les deux aponévroses Superficielle et profonde, est devenue facilement accessible (fig. 57 et 50).

>J2 DBS LKiATUHES EN PARTICULIER.

Les doux artères postérieures de la jambe sont accompagnées chacune par ileux veines souvenl énormes et fort gênantes pour la dénudalion. Souvent aussi, en incisant le soléaire, on rencontre des veines intra-nnisculaires qui inondent la plaie de sang.

Rien n'est plus facile, sur le cadavre, que de découvrir lcs]vaisscaux qui nous occupent; il suffit de fendre les muscles du mollet sur la ligne médiane. On arrive sur le gros nerf lihial postérieur aux cotés duquel sont

les faisceaux vasculaires. Arnott et Guthrie recommandent cette voie.

Fig. 58. — Coupe de la jambe droite au-dessus du tiers inférieur.

Devant le ligament interosseux : 1, jambier antérieur; 2, extenseur propre du gros orteil ; 3, extenseur commun. Entre 1 et 2, près de la lettre T : nerf cl vaisseaux tibiaux antérieurs.

En dehors du péroné : 4, long péronier latéral et ses dernières fibres; 5, court péronier encore très charnu; c, le nerf musculo-cutané au moment où il devient souscutané.

Derrière les os : 6, muscle fléchisseur propre du gros orteil et vaisseaux péronier* inclus; 7, fléchisseur commun ; 8, jambier postérieur couvert par le nerf tibia] postérieur ayant à son côté interne les vaisseaux homonymes qu'un feuillet appréciable commence ù couvrir ; 9, soléairc, le chiffre est placé sur le tendon terminal dont la lame extérieure est couverte par celui des jumeaux et du plantaire grêle 10.

La veine saphène externe e est sous la peau avec son nerf et son accessoire ; la saphënc interne i, avec sou nerf bifurqué, avoisine le bord interne du tibia.

Fie. 'i9. — Coupe de la jambe droite immédiatement au-dessus de l'articulation tibio-tarsienne, à travers les malléoles.

T, tibia ; P, péroné.

Devant les os, sous l'arcade aponévrotique imparfaitement cloisonnée, l'on voit, en allant de dedans en dehors : le tendon jambier antérieur 1; celui de l'extenseur propre 2 encore garni de quelques fibres et couvrant les vaisseaux tibiaux antérieurs el le nerf divisé d pour le dos du pied et p pour le pédieux; celui de l'extenseur commun 3 et du péronier antérieur également accompagnés d'un peu de chair musculaire.

Devant le péroné, comme aussi derrière, petits vaisseaux péroniers : les premiers sont venus ici après perforation du ligament interosseux.

Derrière les os, une première aponévrose embrasse le tendon d'Achille 9, le plantaire grêle 10 et la graisse sus-calcanéeune ; une seconde applique nerf, vaisseaux et tendons : derrière la malléole péronière, le tendon 4 superficiel el nu dulong péronier et le tendon 5 garni des dernières fibres du court péronier; dans la gouttière de la malléole tibiale, les tendons jambier postérieur 8 et fléchisseur commun 7, celui-ci couvranl celui-là ; enfin, au milieu, extrémité du muscle et tendon fléchisseur propre 6, sur lequel est appliqué le gros nerf tibia! postérieur ayant à son côté interne l'artère tibiale postérieure et ses veines souvent grosses et variqueuses. La llèche rasant le bord interne du tendon d'Achille tombe sur les vaisseaux.

Sous la peau : en avant, musculo-cutané ce ; veine et nerf saphènes internes i ; veine et nerf saphènes externes e.

04 DES LIGATURES EN l'AhTICIJUEIl.

Malgaigne engageait à chercher l'artère poplitée ci l'origine de m branches d'une manière analogue, en se bornani à écarter les jumeaux. Mais si l'on ((priai! ainsi, il faudrait sacrifier les artères et reines jumelles, ce t|ni m' me paraît pas mi minci! inconvénient, à cause de la gène apportée par l'hémorrhagie.

Généralement on incise, de chaque côté et l'on refoule le muscle jumeau correspondant pour ne couper que le soléaire; mais, arrivé au fond île la plaie, on ne peut atteindre qu'une artère, delà pourrait être embarrassant dans un cas d'hémorrhagie d'origine douteuse.

A. — LlGATUIlF.S DE L'ARTÈRE TIBIÀLE POSTÉRIEURE

Le procédé décrit le premier convient, avec de légères modifications, pour toute la moitié inférieure de la jambe.

Au voisinage du milieu, l'incision faite à un doigt derrière le tibia, à la peau et à l'aponévrose superficielle, permet de voir, de libérer ét de refouler le bord charnu du soléaire, ce qui découvre l'artère visible à travers l'aponévrose profonde (voy. fig. 58).

g 1. Derrière la malléole (a). — Le malade est couché sur le dos et un peu sur le côté, à opérer; la jambe, assez fléchie, repose sur sa lace externe.

Le chirurgien, placé en dehors, explore la gouttière rétro-malléolaire, sa lèvre antérieure osseuse et sa lèvre postérieure ou bord du tendon d'Achille. Il connaît la coupe ligure 59.

Dans le milieu de la gouttière rétro-malléolaire, à un doigt derrière le bord postérieur de la malléole et parallèlement à ce bord, faites une incision cutanée de 0m,05, qui descende au niveau de la pointe de la malléole (h). — Mettez le doigt dans la plaie et, le pied étant fléchi, touchez l'aponévrose superficielle que tend et soulève le tendon d'Achille. Coupez cette aponévrose ainsi tendue, directement, assez près dudit tendon (c). - Remettez le doigt dans la plaie, d'abord sur le bord malléôlaire presque tranchant, puis sur les tendons, durs et sensibles à travers leur gaine; puis plus en dehors, sur l'artère, que vous sentirez battre. Celle exploration accomplie, faites écarter le tendon d'Achille et laissez le doigt sur la gaine des tendons pour la proléger pendant que vous introduisez la sonde, à enté, en dehors, et de bas en hait/, sous l'aponévrose profonde qui recouvre le paquet vasculo-nerveux (fig. 60) (d).

Fie. 60. - Ligature de l'art. Jtibiale postérieure {derrière [la malléole). 4. La jambe, légèrement fléchie au jarret, est couchée sur sa l'ace externe. Après l'incision

del'aj jyrose superficielle e! l'écarte rit du tendon d'Achille, l'indicateur gauche

a senti le bord postérieur de la malléole, puis les tendons à travers leur gaine qu'il recouvre et protège. En dehors de cette gaine, la sonde est glissée île bas en haut, sous l'aponévrose profonde.

aidant de la pince, car les vaisseaux sont très mobiles. Chargez de dehors en dedans, c'est-à-dire d'arrière en avant.

i¥otcs. — (a) L'artère a pour couvertures : là peau, ['aponévrose superficielle qui iaute de la malléole au tendon d'Achille, {'aponévrose profonde (fig. 5!)).

(Ii) Plusieurs chirurgiens, Velpeau, Richet; etc., ont recommandé une incision curviligne inscrivant le bord postérieur el le sommet de la malléole dans sa concavité, mais éloignée de la gaine des tendons. De cette manière on trouve l'artère après avoir, avec prudence, coupé le ligament annulaire interne qui résulte de la fusion des deux aponévroses encore distinctes un peu plus haut.

(c) Quand cette aponévrose est coupée, le doigt peul s'enfoncer entre le tendon d'Achille ci les os de la jambe; el bien à tort l'un esl porté à opérer ce décollement, si l'on oublie la vraie situation de l'artère, qui' l'on ne peul voir qu'eu baissant la tête, après avoir attaqué l'aponévrose profonde d'arrière en avant.

(d) Ou reconnaît que la sonde est bien placée en dehors de la gaine des tendons jambier et fléchisseur conynun, aux mouvements de latéralité' qu'on peut lui imprimer.'Je répète avec insistance qu'il faut insinuer la sonde cannelée de bas eu haul : c'est bien plus facile que de haut en bas, rai- la main qui tient couché l'instrument a de la place sous le pied, au bout de la jambe.

Humbert m'a lait remarquer qu'une ligne droite, la sonde si l'on veut, conduite d'arrière m avant en rasant le bord interne du tendon d'Achille, venait toucher l'aponévrose profonde juste sur le passage de l'artère (flèche de 11g. 59).

£ "2. \n niveau du mollet (a). - Le malade est couche sur le dos et le côté à opérer; la jambe fléchie, le genou écarté en dehors. I.e mollet, au bord du lit, porte à faux. In billot placé eu travers sous la cuisse écartée donne la lionne attitude.

tfM 't ?» P , r°Uet^r0it- - Le ^lerosseux va' du péroné P .„

tibia T. Dans cet os, le canal derrière nourricière se voit près «In chiffre 7 Devant les os : deux muselés seulemeht : 1, jambier antérieur; 3 exté" e • Inn.n (le

Fn d 2s I ™l "'T'0,' RSt °nC0,'° CXlenifi Ct DOn bernent antérieur.

m dehors du péroné . le muscle long péronier latéral 4 et, dans son tunnel le nerf musculo-cutane et ses raniuscules vasculaires satellites

Derrière les os, la masse du mollet esl formée par les jumeau* i, «e j.i externe Je

nerfs et vaisseaux nourriciers inclus ; la veine saphène externe e et son nerf S tuv interstice encore sous l'aponévrose; lO est le tendon du plantaire frêle

trémhé i„9rv " Y ^ 7-™"* C' so" atteche esSverte par IVx-

tiçnnte inférieure du poplité p; tout près se trouvent la veine elle nerf saohènes internes 1 Ace niveau se distinguent bien les tendons originel et terminal de ce muscle SOléairerle terminal couvre la face postérieure du muscle et envoie une cloison partielle dirigée vers le péroné. Le tendon .l'origine, qui ,,,us ,,,,„ ,.<t „„, lame continue allant du péroné au tibia, se trouve ici divisé; il fournit des insertions par ses deux faces mais principalement par la postérieure : la face profonde de la partie tlbiale, celle-là même qui couvre l'artère tibiale, n'est point totalement garnie de fibres musculaires au contraire de ce qui a lieu pour la partie i.éronière La coupe ..intéresse que l'origine fort mince de 6, flêch. propre du mis orteil et 1 fléen. commun. Le jambier postérieurs est bien développé. Sur lui repose lè nerf tibial postérieur flanqué des artères et veines tibiales postérieure, et péronières

Le chirurgien, placé en dehors, expioré la région, le trajet des veines; il palpe le bord interne du tibia, pince le bord interne du jumeau interne.

À un travers de pouce derrière le tibia, parallèlement à son bord interne, aboutissant à h jarretière, laites à la peau une incision de II1", 10 (b). Coupez l'aponévrose le long du bord interne du jumeau

Fig. 62. — Ligature de l'art, tibiale postérieure '(au niveau du mollet). — La jambe, légèrement fléchie, est renversée sur sa face externe. Le muscle jumeau

interne, reconnu, est facilement abaissé, car le mollet toml n raison de l'attitude:

genou fléchi, abduction, le membre ne touche la table que par la fesse et le talon. Le doigt gauche écarte la lèvre intérieure du la plaie; le bistouri horizontal attaque le soléaire, perpendiculairement à sa surface.

interne (1er repère). Reconnaissez ce bord, isolez-le et faites-le rejeter en dehors, c'est-à-dire en bas, à l'aide de deux rétracteurs ou mieux d'une large palette (c). — Baissez la tète et regardez la face postérieure du soléaire qu'il s'agit d'inciser. Pour attaquer ce muscle perpendiculairement à sa surface, tenez le bistouri horizontal (fig. 62) et incisez d'un bout à l'autre de la plaie, le plus loin possible du bord interne du tibia (d). Mais incisez en plusieurs temps. A chaque coup de bistouri, l'aide rétracteur pénètre davantage dans le muscle pour en abaisser la lèvre externe, pendant qu'avec le doigl gauche l'opérateur attire à lui la lèvre interne. Chemin faisant se rencontre, dure et blanche. Y aponévrose tendineuse intramusculaire du soléaire (2e repère); reeonnaissez-la et souvenezrous ipt'il n'y a < pie peu ou point de libres musculaires dessous (e)< Coupez-la donc délicatement, ou déchirez-la si vous pouvez. S'il v 0 des libres dessous, sép,irez-les avec la sonde maniée prudemment. F.uiahi:uk, 4'- édition. 7

DBS LHJATUIŒS m PARTICULIER.

Bientôt, les lèvres du piusole totalement fondu s'écartent et

laissent voir et sentir les vaisseaux cherchés el le nerf en dedans duquel ils sont placés. Déchirez la mim e aponévrose profonde dans une petite étendue, sur Tarière, autant que possible dans l'intervalle de deu\ anastomoses veineuses transversales; paSSëz l'aiguille COUrbe dè dehors en dedans.

]%'otcH. — (a) L'artère a pour couvertures : La peau, {'aponévrose superficielle, te bord interne du jumeau interne qu'il faut rejeter en dehors, le soléaire qu'on esl obligé de fendre (fig. 61). L'aponévrose profonde est si ténue qu'elle ne peut p;i- compter.

(b) Plus bas, le jumeau adhérant au soléaire ne se laisserai! pas écarter; l'opération serait plus difficile.

(c) C'est pour permettre cet écartement, cet abaissement, que le mollet doit porter à faux et la jambe être fléchie. Cela facilite énormément le reste de l'opération.

(d) 11 faut : 1" tenir le bistouri perpendiculaire à la face postérieure du muscle Ic'estr à-'<lire horizontal vu L'attitude de la jambe) pour arriver par le plus court chemin sur l'artère; 2° inciser loin du bord interne du tibia (à 0"',03), pour tomber juste sur les vaisseaux qui répondent à peu près au bord externe de l'os.

(o) Si l'on oublie que le plus souvent il n'y a pas de libres musculaires sous cette lame aponévrotique, ou risque, en incisant trop bardimenl, ou de fendre les vaisseaux, ou, si l'on tombe en dedans, d'entrer d'emblée et de se perdre dans le muscle fléchisseur commun. Cela est à redouter quand, sur une jambe variqueuse, le tissu sousmusculaire devenu lardacé ne permet pas aux lèvres du soléaire de glisser et d'ouvrir la fente.

Pour inciser l'aponévrose tendineuse intra-musculaire et ne pas faire d'échappadi dans la profondeur, on tient toujours le bistouri perpendiculaire (horizontal) cl avec l'extrême pointe on raye pour ainsi dire la toile fibreuse. Si l'on tenait à employer une sonde cannelée, il faudrait d'abord la recourber suffisamment.

Aussitôt que le soléaire est incisé dans toute sou épaisseur, mais pas avant, les lèvres de la plaie musculaire se laissent écarter facilement; c'esl un signeà rechercher.

B. — Ligature de l'artère péronbêre

Au niveau du mollet. - Le malade esl couché sur le coté sain, presque sur le ventre. La jambe, fléchie légèrement, repose sur sa face antéro-iriterne.

Pour le reste, celle opération ressemble à la ligature de la tibiale postérieure au niveau du mollet. Le chirurgien, placé en dehors, explore La région, suit le bord postérieur du péroné, pince le bord externe du jumeau externe (Revoy. fig. 61).

A un grand travers de pouce derrière le péroné, parallèlement • cet os, sur le bord du jumeau externe, faites à la peau une incisio de 0m,10 aboutissant à la jarretière, (loupe/ l'aponévrose le lone du bord dix jumeau externe (1er repère); reconnaissez et mobilise

LIGATURE DE l/ARTÈKK POI'LITÉE. 99

ce bord; faites-le rejeter en dedans par deux rétracteurs. Fendez le soléaire perpendiculairement à sa surface, d'un bout à l'autre de la plaie, de manière à tomber sur le bord interne du péroné. Fendez couche par couche et, à chaque coup de bistouri, laites écarter la lèvre interne; écartez vous-même du bout du doigt la lèvre externe de la plaie, pour bien reconnaître, avant de la diviser, Y aponévrose tendineuse intra-musculaire du soléaire (2e repère). Coupez-la délicatement, et plus délicatement encore les fibres musculaires qui sont dessous. — Bientôt les lèvres du muscle totalement fendu s'écartent et laissent voir ou sentir les vaisseaux cherchés et le gros nerf tibia! placé en dedans. Déchirez la mince aponévrose profonde dans une faible étendue et sur l'artère, autant que possible entre deux anastomoses veineuses transversales; passez le porte-fil courbe de dedans en dehors.

ARTICLE IV

LIGATURE DE LARTÈRE POPLITÉE

Dans le creux poplité. — Après avoir fourni l'artère grande anastomique et perforé le grand adducteur, l'artère fémorale, devenue poplitée, passe avec su veine derrière le fémur auquel elle est appliquée. Ces vaisseaux se dirigent vers l'angle inférieur du losange, poplité, en se rapprochant peu à peu du uerf sciatique poplité interne avec lequel ils disparaissent sous les muscles jumeaux, au niveau de l'interligne articulaire. L'artère poplitée fournit de nombreux rameaux articulaires anastomosés avec ceux de la grande anastomotique née de la fémorale; elle est très profonde; sa veine la recouvre, la touche et la déhorde généralement en dehors, la laissant accessible en dedans(Ûg. 63). Quanl au nerf, il est, plus externe et beaucoup plus superficiel que les deux vaisseaux (fig.57, p. 91).

Le malade sera couché sur le ventre, la jambe étendue d'abord, fléchie ensuite.

L'opérateur se place en dehors, plie le jarret et marque le pli; puis il tâte le neiix poplité, en long, derrière l'extrémité inférieure de la cuisse. Il pense à la veine saphène externe, difficile à voir, car elle finit sous-aponévrotique.

Dans l'axe longitudinal du creux poplité (a), faites à la peau u

100 DEf> LIGATURES j;n particulier.

incision de 0»,i0 qui descende au niveau du pli du jarret. - - En coupant l'aponévrose, évitez la reine saphène externe, son embouchure ou son cana] de dérivation, - - Mettez l'index dans la plaie et cherchez à sentir le nerf tendu et superficiel. Ne le dénudez pas,

Fig. 65. — Coupe du genou droit très prés des' limites supérieures du cartilage des condyles et de la trochlée.

Entre le bord externe mince de la rotule et le tubercule latéral externe s'éteud l'épaisse bande fascia lata. Du côté interne se voit l'extrémité du muscle vaste interne V.i cl dessous un aileron rotulien distinct.

L'aponévrose couvre les muscles et tendons qui bornent le creux poplité, le biceps B, le demi-membraneux M, le demi-tendineux t, le grêle interne g, enfin le couturier couvrant le nerf sapbène et ses vaisseaux satellites, couvert par la veine sapliène interne sous-cutanée.

Des jumeaux, l'externe J.e a sous lui le plantaire grêle p, l'un et l'autre adhérents à la coque condylienne ; l'interne J.i, entre sa double insertion, présente une bourse muqueuse couvrant une coque condylienne prèle ;'i se perforer.

Dans la graisse, on voit l'artère a, profonde, avec sa veine adjacente; le nerf est déjà divisé: de l'externe n' comme do l'interne n vont se détacher les éléments du nerf sapbène externe; la veine de ce nom avoisine n, sous l'aponévrose.

pénétrez en dedans avec la sonde en déchirant le tissu graisseux. — ■ Faites écarter la lèvre interne et le gros muscle demi-membraneux relâché par la flexion ; écartez VOUS-même le nerf en dehors avec

LIGATURE DE L'ARTÈRE POPLITÉE. 101 le malins e1 allez avec l'index, au fond, en dedans, à la recherche du cordon vasculaire, .'pais, profond et appliqué à la surface poplitée du fémur (fig. 64). — Quand ce cordon est trouve, attaquez son

Fin. G t. — Ligature de l'artère poplitée. — Le sujet est couché sur le ventre. Doux doigts de la main gauche sont dans la plaie : le médius tient et écarte le nerf, l'index cherche an fond où il sent la veine et l'artère, en dedans, sur le fémur.

côté interne avec le bec de la sonde qui, petit à petit, arrive à déchirer la gaine "celluleuse et permet au doigt qui a suivi les progrès de la dénudation d'entraîner la veine en dehors. A ce moment, un porte-fil courbe est glissé sur l'indicateur et passé sous l'artère de dehors en dedans (h).

H'ote» (a). — Indépendamment do l'embouchure de la saphène externe qu'on ne voit généralement pas, l'opérateur va rencontrer ou diviser: la peau, ['aponévrose, nu peu de finiissr, ii> nerf, baoneeup de graisse, la veine adhérente mais laissant abordable le côté interne de l'artère (fig. 63).

(h) Johcrt cherchait l'artère poplitée eu passant, sur le côté interne du fémur, entre

le d i-membraneux et le grand adducteur; Marchai de Calvi. en décollant le jumeau

interne du condyle interne du tibia.

DBS LIGATURÉS EN PARTICULIER.

A RTICLE V

L'artère fémorale bprl du ventre sous le milieu de l'arcade crurale (un peu en dedans de ce milieu). Elle, est d'abord sous-aponévrotique, dans le triangle de Scarpa; puis le muscle couturier l'abordée! bientôt la recouvre complètement.

Celle artère parcourt la grande gouttière visible et sensible nue forment; d'une part, le plan des adducteurs, d'autre part, en dehors, la saillie cylindrique du {Jsoas en haut, du vaste interne plus lias.

Fir,. 60. — Ligatures de l'art, fémorale. — Le membre est étendu, légèrement renversé en dehors. Les deux mains explorent la face antérieure de la cuisse, y cherchent la grande gouttière que forment le plan des adducteurs et le cylindre fémorotricipital, s'y enfoncent et la parcourent de haut eu bas. Il serait hou aussi de chercher la veine saphène, si ce vaisseau se laissait facilement dilater.

L'artère perfore le plan des adducteurs pour passer derrière le jarrel à quatre doigts au-dessus du condyle interne du fémur. Avant de perforer ainsi le troisième adducteur, elle esl logée dans la gouttière anguleuse, angle dièdre, formée par ce muscle et le vaste interne. Celte gouttière est étroite; sa lèvre interne (tendon de l'adducteur) est facile, à sentir dans l'abduction qui la tend. C'esl en réalité un canal prismatique triangulaire [canal de Hunier), carune aponévrose de recouvrement, attachée aux deux lèvres de celle gouttière, esl étendue comme une bandelette large d'un doigt, au-devant des vaisseaux, depuis l'anneau de l'adducteur jusqu'à environ ()"', 10 plus haut, où elle cesse d'être formée de fibres résistantes. Devenue iiiseiisilileinenl ceUuleusé, elle se continue en haut avec la paroi antérieure de la gaine des vaisseaux dont elle n'est en réalité que la partie

terminale inférieure, comme le fascia critoriformis en es! la partie initiale supérieure.

L'artère fémorale primitive, d'autres disenl commune, après avoir fourni quelques artérioles, se bifurque dans les six premiers centimètres de son trajet crural : i'artère fémorale profonde qui nourrit la cuisse,

E ig. 66. - Coupe de fa cuisse droite dans la région du canal de Hunter incisée pour la ligature de l'artére. La jambe étant dans la flexion et la cuisse

dans labduction, cette attitude laisse tomber 1rs 5eies fléchisseurs de la ïambe

coutuner demi-membraneux, etc. 5, 8, 9, 10) et fail saillir lans les adduc

leurs 6 et 7.

Devanl el autour du fémur : 1, vaste rx.cn nveloppé son tendon initial, ayant son

'-nu,;,! ;l s, face profonde, adjacen| , ,.„,„, ,,„,,,„,,, 2 ,,„, ,.„,,„ > * ™

^t dévaste interne. Celui-ci naît, corn le vaste externe, d'une la,,,,

,n" ^enveloppante insérée à la ligne âpre. A ce niveau le moyen adducteur S'

"", ,l '"".•'■'"■6 -"... le endon terminal du gr; 7. forme lèvre interne te, :

de la gouttière artérielle. «6*4, l'aponévrose couvre le nerf saphè meiSe

latérale, l'artère el prof. ,„,„, |a ve la v ',„. ^ ^ ^

cour, chef, B I, long du biceps ; 10 I, demi-tend ux dans 9 I, dami-S^eux-

81egrèl erne;enfin51e couturier 1 s avec la veine s, ène ••■ «

M l>ES LIGATURES EN PARTICOLIBR.

681 externe relativement à Vmière superficielle ou Amorale proprement

dite, particulièrement destinée au ^cnou, à la jambe et au pied.

Dans le canal de Hunter (fig, 07 et 68) nall ordinairement la grande anastomotique dont un rameau superficiel sort en avant, à travers la paroi antérieure de ce canal, comme le nerf xaphène, tantôt avec ccnciï, tantôt avec son accessoire.

La veine fémorale, au niveau de l'arcade crurale, est en dedans de l'artère; en descendant, elle se porte de plus en plus en arrière. Dans le canal de Hunier, elle est toujours sous l'artère, qui est cependant recouverte ordinairement par un canal veineux collatéral de volume variable.

Fig. 67. — Paroi antérieure du canal de Hunter, découverte et disséquée, côté gauche. — 1, muscle couturier tombé en dedans; 2, 2, corde tendineuse des adducteurs; 5, un nerf accessoire du saphène et un rameau superficiel des vaisseaux anastomotiques ; 4, le nerf snpliène interne sortant du canal; 5, le muscle vaste interne; 6, l'aponévrose de recouvrement ou paroi antérieure du canal, cachant l'artère fémorale.

On peut lier l'artère fémorale en trois points principaux : 1° à la base du triangle de Scarpa, dans le premier quart du membre; 2° à la pointe de ce triangle, c'est-à-dire an-dessus du milieu de la cuisse, dans son deuxième quart (ligature dite à la partie moyenne de l'artère); et 5° au-dessous du milieu de la cuisse, dans le canal de Hunter, au-dessus de l'anneau, dans le troisième quart.

Quant au quart inférieur de la cuisse que l'on couvre en mettant les quatre doigts en travers, immédiatement au-dessus du condyle interne, on n'y saurait toucher que pour chercher d'une manière incommode l'artère poplitée, qui ne peut être facilement découverte que par la partie postérieure.

Ligne d'opération. — Cherchez les épines du pubis en embrassant le pénil entre le pouce et l'index gauches4 ; marquez bien celle

1. Beaucoup d'élèves, touchant le pénil avec un seul doigt el rencontrant toujours un iond osseux, se croient d'emblée sur l'épine du pubis, alors qu'ils sont toujours trop près de la symphyse. Il faut écarter le pouce cl l'index d'environ 8 centimètres et les porter de chaque côté du pénil : en appuyant et cherchant à rapprocher ce- iloi^t-. on sent très bien 1rs deux épines du pubis.

I liiATURES DR L'ARTÈRE FEMORALE. 105

du côté à opérer. Marquez aussi l'épine iliaque antéro-supérieure jat déterminez le milieu de l'arcade crurale ainsi limitée. De ce point, de ce milieu marqué, lirez une droite aboutissant en bas derrière le condyle interne, pas en dedans, derrière.

Assurez-vous que cette ligne coïncide avec la gouttière antérieure sensible aux doigts et souvent à l'œil, grâce aux reliefs musculaires.

§ 1. Dans le canal de Hunter (a). - Le malade est couché sur le dus, la cuisse repose d'abord sur sa face postéro-externe. Tout à l'heure la jambe devra être fléchie et la cuisse portée en abduction : donc, pour détruire la rigidité cadavérique, l'on n'oublie pas d'assouplir le membre avant de commencer.

Le chirurgien se place en dehors, s'approche et baisse la tête pour bien voir la face interne de la cuisse.

Sur la ligne indiquée, à quatre doigts au-dessus du condyle interne commencez ou terminez (suivant le côté) une incision qui remonte à 0ra,08 plus haut. Coupez la peau et le tissu cellulaire, évitant les veines qui pourraient se présenter. Coupez ensuite l'aponévrose pour mettre à nu le muscle couturier (1er repère), que vous reconnaissez à la direction de ses fibres (h). ■ — Avec la sonde, isolez le bord antérieur de ce muscle, et rejelcz-le en bas.

Mettez alors l'indicateur gauche dans le fond de la plaie pour y percevoir ce qui va se produire pendant que la main droite, qui a saisi le genou et fléchi la jambe écarte la cuisse pour tendre les muscles adducteurs. Cette manœuvre indispensable rend très sensible le bord interne du muscle grand adducteur (2e repère), dont une partie mince et fortement tendue résiste et peut vibrer sous le doigt explorateur. — Immédiatement en dehors de cette corde, TOUS pouvez sentir l'artère, à travers la paroi antérieure dépressible du canal de Hunter. — ■ Faites écarter les lèvres de la plaie; déchirez bien le tissu cellulaire plus ou moins graisseux quimasque cette paroi fibreuse. Cherchez le nerf saphène tout en bas et par -mi orifice de sortie, par celui de son accessoire, ou. si vous ne les voyez pas, par un tron artificiel, glissez la sonde sous l'aponévrose de recouvrement (fig. 69). Glissez-la très près, en dehors et le long de la corde tendineuse toujours tendue par l'abduction permanente de la cuisse, et que votre doigt n'a pas abandonnée (c). Assurezvous que l'aponévrose seule est soulevée; coupez-la; débarrassez

iÛ8 DE6 MGATUJUS8 BN PARTICUWBIl.

I artère du canal ou tics canaux veineux el «lu nerf placés devant; c'est plus facile au-dessus du milieu de la plaie. Dénudez avec soin;

la grosse veine est derrière. I n |iorle-lil courbe est indispensable.

Fjo. 68. — Le canal de Hunter. — Un lambeau comprenant la peau el Je couturier (c) a été taillé el. récliné pour montrer le canal; (s) veine snpbène longeant le m, droit interne ; cl et c", bouts du couturier coupé; a, m. vaste interne, l'aponévrosfc tendineuse qui recouvre ses fibres ; 3, tendon du ô" adducteur ; 2, deuxième adducteur et sa mince corde tendineuse qui, réunie au tendon du troisième, vibre sous le doigt; prés de c", ouverture épinglée pour montre l'artère ; pré- de <■', issue du nerf.

Fig. 69. Ligature de l'art, fémorale {dans le canal de Hunier). — La jambe a été fléebie, la cuisse portée en dehors, la main gauche a l'index sur la corde tendineuse. Immédiatement en dehors, par le trou du nerf saphène, la sondées! glissée sous l'aponévrose de recouvrement.

!Votes. — (a) L'opérateur va diviser ou écarter: là peau, ['aponévrose, le muscle couturier, un voile de tissu cellulaire graisseux, la paroi antérieure du canal.

(b) Si, oubliant de faire aboutir la ligne d'opération derrière le condyle interne, <lo s'approcher du membre et de baisser la trie, on incisail trop en avant, on tomberait sur le muscle vaste interne à fibres obliques en bas et eu dehors : il faudrait se porter eu arrière jusque sur le couturier à libres obliques eu bas et en dedans.

Je conseille de ne porter la cuisse dans l'abduction qu'après l'accomplissement de

l'incision cutanée, la découverte, la reconnaissance et la mebilisàti lu couturier,

d'accord avec la Société de chirurgie, puisque personne ne m'y a contredit (1878). C'esl pour moi le meilleur moyen de ne pus manquer le couturier et ensuite de reconnaître la corde qui, pendant que la main droite écarte la cuisse, se tend sous le doigt gauche explorateur.

(c) Cette corde tendineuse n'est p;is précisément le bord interne du muscle grand adducteur; elle dépend plutôt du moyen adducteur (voy. fig. (>8. 2). Elle est débordée on dedans par des libres musculaires du grand adducteur, revêtues d'une aponévrose qui peut en imposer an.r yeux et que les élèves incisent souvent. Il faut donc couper eu dehois de la corde qui vibre, mais 1res près en dehors pour ne pas entrer dans le muselé vaste interne,' fauté bien plus souvent commise encore. (Près (le veut dire à 2 millimètres en dehors.)

En se laissant guider par les yeux, nu est tenté, quand on ne voit p:is le nerf saphène qui sort à des hauteurs variables, d'inciser n'importe où, car le vaste interne, l'artère et l'adducteur sont masqués par (les libres aponévrotiques. Le doigt seul qui sent, la corde et, immédiatement en debors, la gouttière de l'artère, corde el gouttière très

marquées pendant l'abduction du i bre, permet de ne pas se tromper. Le doigt

tombe très bien dans la gouttière eu descendant de dehors en dedans sur le flanc du muscle vaste interne. Cependant, comme le montre la figure 67, l'œil peut reconnaître ['aponévrose de recouvrement parce que ses fibres sont obliques, presque transversales relativement à celles du tendon adducteur.

§ 2. Au-dessus du milieu de la cuisse (pointe (lu triangle de Scarpa).

Décubitus dorsal, cuisse étendue, niais dans l'abduction el la rotation externe; chirurgien en dehors.

Sur la ligne indiquée, laites une incision de 0"\08 à la peau et an tissu cellulaire, évitant la veine saphène interne ou l'une des saphènes internes.

Après la section de l'aponévrose, le muscle couturier est visible au moins sous la lèvre externe et dans la partie inférieure de la plaie. Cherchez et isolez le bord interne de ce muscle, recounaissable. à la direction de ses libres; rejetez-le en dehors en l'attirant vous-même avec l'indicateur gauche qui plonge et va sentir la gouttière an fond de laquelle est l'artère.

Placez un écarletir sur chacune des lèvres de la plaie et, la gaine aponévrotique étant ainsi exposée, ouvrez-la par déchirure ou par incision sur la sonde.

Ouvrez ensuite la gaine celluleuse avec soin (a), afin de laisser

la veine el les nerfs en place. Chargez de dedans en dehors (h).