LIGATURE DE LARTÈRE ILIAQUE EXTERNE

L'artère iliaque externe, avec sa veine située en dedans el en arrière, èsl accolée par un mince feuille! aponévrotique au bord interne de la loge du psoas, et contribue à former le contour du détroit supérieur du bassin, quelquefois assez flexueuse pour étonner el embarrasser l'opérateur.

Les vaisseaux du cordon, les ganglions et les vaisseaux lymphatiques la recouvrent. Près de l'arcade crurale, elle émet l'épigastrique qui se porte en dedans, puis en haut, el la circonflexe qui se dirige en dehors. Les veines circonflexes (écueil), avant d'atteindre la veine iliaque, croisent devant la dernière partie de l'artère et. doivent être épargnées avec soin lors de la dénudation qui doit cl peul se faire beaucoup plus haut.

L'opérateur incisera les téguments, l'aponévrose du grand oblique; il détachera et relèvera le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse, effondrera le fascia transversalis en dehors de l'artère épigusl ri (pw el remontera sous el derrière le péritoine de la fosse iliaque.

Après avoir provoqué des évacuations intestinales pour éviter le ballonnement du ventre, on couchera le malade sur le dos, les

m DBS LIGATURES EN PARTICULIER,

cuisses étendues, mais les épaules et la tête un peu élevée* par

«les oreillers pour relâcher modérément les parois abdominale*.

Le chirurgien cherchera l'arcade crurale, ses extrémités et non milieu, en dedans duquel passe l'artère. Il explorera les battements de La fémorale primitive. Enfin, il tracera à la teinture alcoolique c'est-à-dire momentanément ineffaçable, le trajet de l'artère, du milieu de l'arcade vers l'ombilic, Ce tracé permanent sous les yeux du chirurgien, sera un guide de premier ordre lorsque, les incisions faites, le doigt ira trouver le vaisseau. Je dis trouver et non chercher, car il est au moins inutile de décoller le péritoine depuis la vessie jusqu'à la crête iliaque, s'il est vrai qu'un étroit vagin creusé par le doigt juste devant l'artère suffise à la ligature.

A 10 millimètres au-dessus de l'arcade fémorale, commençant (ou finissant) à 0m,05 de l'épine pubienne, c'est-à-dire à 0ra,05 en dedans de l'artère, faites une incision longue de quatre travers de doigt. Qu'elle soit dans ses deux tiers internes parallèle à l'arcade, mais qu'elle s'en éloigne en dehors de 20 millimètres, prête à se continuer au besoin vers l'épigastre (revoy. fig. 72) (a). Liez et coupez les vaisseaux sous-cutanés abdominaux. — Incisez l'aponévrose tendineuse du grand oblique, blanche et nacrée, à l'aide du bistouri tenu ferme ou des ciseaux mousses. Déposez le bistouri (À. Cooper).

Avec le bec de la sonde et le doigt, cherchez dans la partie interne de la plaie, le bord inférieur du muscle petit oblique qu'il taut, avec le transverse et y compris le cordon, soulever et rejeter en haut. Pour y arriver dans toute la longueur de la plaie, n'oubliez pas que ces muscles, libres dans la partie interne de la plaie, adhèrent à la partie externe de l'arcade crurale. Donc, avec la sonde agissant de dedans en dehors, ou même avec le bistouri divisant dans le même sens (fig. 75), désinscrez les faisceaux musculaires que le doigt gauche s'efforce de soulever et finalement relève de manière à découvrir le fascia transversalis largement et sans danger.

A ce moment, jetez les yeux sur le trajet marqué de l'artère, cl sur ce trajet, dans la plaie, à travers le fascia transversalis, louchez l'artère (fig. 75*) : le relief ou même le cordon tendu de l'artère épigastrique (fig. 75,5) est en dedans du bout de votre doigt. Sachant où est l'artère iliaque, effondrez par la pression, au droit de son bord externe, ou déchirez avec deux pinces le

I IliATURE DE L'ARTÈRE ILIAQUE EXTERNE.

Fie. 73. — Ligature de l'artère iliaque externe (droite). — Relèvement et tlésinsei'tion du bord inférieur des muscles petit oblique et transverse. — 1, 1', lèvres de l'aponévrose du grand oblique; 2, bord inférieur des muscles petit oblique et transverse dont le bistouri est en train de détruire les, insertions externes ; 3, fâscia transversalis soulevé par les vaisseaux èpigastriques ; *, lieu où il conviendra d'effondrer le fascia transversalis pour tomber sur l'artère iliaque.

Kig. 7i. — Ligature de l'artère iliaque externe (droite, demie temps). — I. I, 1, I. aponévrose du grand oblique: 2,2, bord inférieur des muscles petit oblique et transverse rélevés, désinsérés même en dehors; 0,5', le fascia transversalis effondré, en 5' on devine le relief des vaisseaux èpigastriques : l'origine de l'artère épigastrique est indiquée en pointillé comme celle de la circonflexe; 4, 4, le cul-dc-suc péritonéal relevé. — Au fond de la plaie, on aperçoit l'artère a Sanquée en dedans de la veine v; le muscle psoas p est masqué par son aponévrose.

FaRABEUF, i' ÉDITION.

des uc.vrniŒs en i'ahticulibr.

fascia transversalîs ; mais que ce soit assez haut, près de la lèvre supérieure de la plaie, lèvre relevée par l'écarteur et formée par les muscles petit oblique et transverse (I»).

À travers la déchirure du fascia transversales, voire index gauche peut remonter (levant, l'artère, la bien sentir el en décoller facilement la graisse sous-péritonéale jusqu'au niveau du lieu d'élection de la ligature. Ce doigt creuse un étroit vagin pré-artériel, aussi profond qu'on veut et toujours assez large, tant le péritoine est peu adhérent (fig. 74).

Sa besogne faite, remplacez-le par un large et grand écarteur engagé profondément (fig. 74), pour écarter en dedans et relever la lèvre supéro-interne de la plaie et le péritoine. Abordez l'artère par le côté externe, à 3 centimètres au moins au-dessus de l'arcade. Déchirez avec une longue pince un mince feuillet aponévrotique, puis la gaine celluleuse, après avoir écarté quelques ganglions*

Dénudez sur une faible étendue et chargez dedans en dehors avec un porte-fil courbe, engagé pendant que l'un de vos doigts gauches écartera la veine (c).

1%'otes. — (a) On lie facilement l'iliaque externe avec une simple incision parallèle à l'arcade (Bogros). Mais, en recourbant un peu l'extrémité supéro-externe de l'incision, on peut atteindre le vaisseau à une plus grande profondeur, ce qui a son importance pour la formation du caillot dans le bout inférieur, à cause des origines de l'épigastrique et de la circonflexe.

(b) Il faut ouvrir le fascia Iransversalis haut, c'est-à-dire à 2 ou 5 centimètres audessus de l'arcade, pour passer au-dessus des veines circonflexes qui blessées, inonderaient de sang, même sur le cadavre. Peut-on :i i 1 1 s i ouvrir le cul-de-sac péritonéalf Non, si l'on opère avec le doigt ou les pinces comme il convient, puisque le bistouri qui, plongé en remontant, pourrait seul être dangereux, n'est pas employé. Cependant il faut s'abstenir de remonter trop haut, car c'est au moins inutile pour le moment.

(c) Le procédé que je viens de recommander appartient, dans ce qu'il a de meilleur, à A. Cooper. L'illustre chirurgien anglais avait lié l'iliaque externe neuf fuis sur le vivant au moment où il décrivait son procédé (voy. The pl'inciples and practice of surgerm cdiled by A. Lee, 1856, I, p. 22(5). Il s'y connaissait donc !

Voici son procédé : L'incision semi-lunaire commence un peu au-dessus de l'anneau inguinal extérieur, abdominal ring, elle s'approche de l'arcade pour s'en éloigna ensuite en remontant en dehors cl s'arrêter à 0m,01 en dedans de l'épine iliaque antérieure et supérieure. Malgaigne ayanl cru à tort que abdominal ring voulait dira orifice interne du canal inguinal, tout le monde s'est fié à sa traduction. De là une méconnaissance absolue du procédé d'A. Cooper et des critiques plus que légères (voy. Farabeuf, Bail. Soc. de chir., 1881, p. 282). L'aponévrose du grand ohlique étant divisée, les muscles petit oblique et transverse sont à nu. — L'instrument tranchant est mis de côté et ne servira plus. Le doigt va séparer du ligament de Boupart le bord inférieur des muscles, y compris le cordon, sentir l'anneau inguinal interne et Tarière derrière, relever davantage les muscles et le cordon, pour pénétrer enfin dans l'abdomen sous et derrière le péritoine. — De cette manière on évite sûrement le péritoine; ceux qui, plus hardis, incisent les muscles, s'exposent à le blesser, même s'ils usent de la sonde cannelée. Dans le travail de Kirmisson (Bull, et Mém. de la Soc. de chirurgie,